江蘇省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 多系統(tǒng)萎縮
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多系統(tǒng)萎縮科普知識 查看全部

不典型的多系統(tǒng)萎縮最近，我遇到了一位特殊的患者。這位患者在北京，上海和廣州多家三甲醫(yī)院被診斷為多系統(tǒng)萎縮，但仔細觀察后，我發(fā)現(xiàn)他的癥狀并不完全符合這一診斷。雖然有些癥狀確實吻合，比如步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、多汗、便秘、尿潴留，但還有一些癥狀，如記憶力下降明顯與多系統(tǒng)萎縮這一診斷格格不入。為了進一步明確診斷，我建議進行了基因檢測。結(jié)果令人驚訝，檢測顯示患者存在朊蛋白基因V1801型變異，這表明他實際上患的是遺傳性朊蛋白病。隨后，我向患者咨詢了家族史，果然，患者的家人也有自主神經(jīng)功能紊亂的情況。遺傳性朊蛋白病是一種由朊蛋白基因突變引起的疾病，其中V180I型變異是一種較為罕見的類型。這種疾病會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)逐漸退化，患者會出現(xiàn)多種癥狀，如步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、多汗、便秘、尿潴留、記憶力下降、失眠和情緒不穩(wěn)定等。目前，針對這種疾病，我們可以進行神經(jīng)科進一步評估，包括MRI、腦電圖和RT-QulC檢查。同時，定期隨訪記錄癥狀變化，進行康復(fù)訓(xùn)練和心理干預(yù)也是很重要的。對于尚未發(fā)病的家庭成員，建議進行基因咨詢與檢測，維持規(guī)律的生活方式，避免誘因。如果有生育計劃，可以考慮輔助生殖與PGT技術(shù)，以降低后代患病風(fēng)險。故而，為這個患者做了如下的一個宣教圖片。
眼球運動評估系統(tǒng)對帕金森病和多系統(tǒng)萎縮的鑒別診斷價值摘要簡介：帕金森病的臨床診斷仍具有挑戰(zhàn)性，多系統(tǒng)萎縮(MSA)的診斷生物標(biāo)志物稀缺。本研究旨在探討聯(lián)合眼動測試對帕金森病(PD)患者和MSA患者的診斷價值。方法：我們招募了96名PD患者、33名MSA患者（18名患有MSA-P和15名患有MSA-C）和40名健康對照者，并測量了他們的水平眼球運動。定性分析了記憶引導(dǎo)掃視(MGS)的多步模式、反射性掃視的眼距過短/過長、平滑追蹤運動(SPM)中的異常掃視、凝視誘發(fā)的眼球震顫和凝視保持測試中的方波抽搐。還定量分析了反射性掃視參數(shù)和SPM增益。結(jié)果：MGS測試顯示，與對照組相比，兩種診斷的患者多步模式的發(fā)生率顯著較高（PD、MSA和對照組分別為68.6%、65.2%和2.5%，p<.05）。反射性掃視測試顯示，MSA患者的異常掃視發(fā)生率（63.6%，包括眼位過低和眼位過高）顯著高于PD患者和對照組（分別為33.3%、7.5%，眼位過低）（p<.05）。SPM測試顯示，PD患者的增益輕度下降，其中28.1%的患者出現(xiàn)“掃視干擾”；MSA患者的增益顯著下降，51.5%的患者出現(xiàn)“追趕性掃視”（p<.05）。只有MSA患者在凝視保持測試中表現(xiàn)出凝視誘發(fā)眼球震顫(24.2%)和方波抽搐(6.1%)(p<.05)。結(jié)論：一組眼球運動測試可能有助于區(qū)分PD和MSA。掃視眼球運動中同時存在眼距過短和眼距過高、平滑追蹤運動增益受損和“追趕性掃視”、凝視誘發(fā)眼球震顫、凝視保持測試中的方波抽搐以及MGS中的多步模式可能為MSA的診斷提供線索。1引言PD的臨床診斷主要依據(jù)靜止性震顫、運動遲緩、僵硬和姿勢反射喪失等主要體征的組合（Postuma等人，2015年）。相比之下，多系統(tǒng)萎縮(MSA)患者的診斷和治療，尤其是在患病的最初幾年內(nèi)，在臨床上具有挑戰(zhàn)性。MSA的特點是明顯的帕金森病，還有其他特征，包括小腦性共濟失調(diào)、早期自主神經(jīng)功能障礙和錐體束征。目前，區(qū)分MSA和PD的常用方法是等待觀察病情進展，MSA的進展速度比PD更快。此外，小腦癥狀和體征的存在支持MSA的診斷。一些實驗室檢查可能為PD和MSA提供鑒別診斷線索，例如成像技術(shù)、基因檢測和生物標(biāo)志物測量。此外，睡眠障礙、神經(jīng)行為癥狀、嗅覺障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)等檢查也有助于疾病的診斷（Waragaietal,2013）。然而，MSA的診斷生物標(biāo)志物較少，尤其是在早期階段（Fanciullietal,2019）。最近，眼球運動評估憑借其非侵入性優(yōu)勢，為了解某些神經(jīng)退行性疾病的潛在神經(jīng)機制提供了見解，并被視為帕金森病的潛在診斷生物標(biāo)志物（Anderson等人，2008年；Anderson和MacAskill，2013年；Gorges等人，2014年；Pinkhardt和Kassubek，2011年；Termsarasab等人，2015年；White等人，1983年）。特別是，小腦眼球運動異常的發(fā)現(xiàn)，例如定位下跳性眼球震顫、凝視誘發(fā)性眼球震顫、斜視偏差和宏方波抽搐，強烈指向MSA而非PD，即使在疾病早期也可以通過床邊臨床檢查檢測到（Anderson等人，2008年）。視頻眼科檢查(VOG)可以進一步促進精確和準(zhǔn)確的眼球運動記錄，并在計算機控制模式下量化眼球運動記錄，使其成為一種比床邊臨床檢查更敏感的檢測細微眼球運動病變的檢查。在PD患者中發(fā)現(xiàn)了掃視病變，例如輕度掃視運動不足、反射性掃視中的多個掃視步驟模式以及SPM增益略有下降（Anderson等人，2008年；Anderson和MacAskill，2013年；Gorges等人，2014年；Termsarasab等人，2015年；White等人，1983年）。另一方面，在MSA患者中，最近的研究報告了輕度至中度的掃視眼位過低和/或眼位過高，以及SPM增益輕度至中度降低、定位下跳性眼球震顫、凝視誘發(fā)性眼球震顫以及宏觀方波抽搐（Anderson等人，2008年；Anderson和MacAskill，2013年；Pinkhardt和Kassubek，2011年；Pinkhardt等人，2009年）。Kimmig等人和Blekher等人報告了記憶引導(dǎo)掃視(MGS)中的多步模式，這是PD患者與正常對照組相比的一個獨特現(xiàn)象（Blekher等人，2009年；Kimmig等人，2002年）。然而，多步模式是否是PD所特有的仍有待闡明。除了掃視測試外，平滑追蹤測試也在PD和MSA患者中進行了檢查，PD患者表現(xiàn)出反復(fù)穿插的“預(yù)期掃視”或疊加“掃視侵入”（Gorges等人，2013；Gorges等人，2014；Pinkhardt等人，2008；Pinkhardt和Kassubek，2011）；而MSA患者在掃視中也表現(xiàn)出“多個小步伐”，SPM被描述為必需的“追趕掃視”（Anderson等人，2008；Pinkhardt等人，2009）。此外，以小腦性共濟失調(diào)為主型（MSA-C）的患者通常表現(xiàn)為小腦眼部體征，例如凝視誘發(fā)性眼球震顫、位置性下跳性眼球震顫和反跳性眼球震顫，而以小腦性共濟失調(diào)為主型（MSA-P）的患者則表現(xiàn)為方波抽動增加（Anderson&MacAskill，2013）。到目前為止，大多數(shù)既往研究僅檢測了反射性掃視和/或平滑追蹤測試、凝視保持測試，而關(guān)于一組不同的眼球運動測試（包括MGS）是否可以提高鑒別PD與MSA的診斷效率的研究有限（Anderson等，2008；Pinkhardt等，2009）。在此，我們旨在探討眼球運動測試組合在PD和MSA患者中的潛在價值。2材料與方法2.1對象和臨床評估本回顧性研究的所有參與者均來自2018.06至2019.12期間在北京大學(xué)第一醫(yī)院運動障礙門診就診的病例。樣本包括（1）特發(fā)性PD患者（n=96）；（2）MSA患者（n=33，其中18例MSA-P，15例MSA-C）；（3）健康個體（健康對照，n=40）。三位運動障礙神經(jīng)科醫(yī)生（ZXW、JC、WS）根據(jù)運動障礙協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)和MSA診斷共識聲明（Gilman等，2008；Postuma等，2015）進行診斷。我們收集了所有參與者的臨床資料，包括發(fā)病年齡、病程、發(fā)病癥狀和并發(fā)癥。使用統(tǒng)一帕金森病評定量表（運動障礙協(xié)會，2003）對PD患者進行評估。健康對照者均未服用與運動障礙相關(guān)的疾病藥物，也未出現(xiàn)任何其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀和體征，沒有藥物濫用或依賴，也沒有根據(jù)DSM-V標(biāo)準(zhǔn)患有任何精神疾病、前庭系統(tǒng)疾病或白內(nèi)障。使用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評估認(rèn)知功能。無法配合完成眼動測試或眼動數(shù)據(jù)質(zhì)量差的嚴(yán)重癡呆患者被排除在外。本研究經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究參與者均已獲得并簽署了書面知情同意書。PD受試者、MSA受試者和對照組的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征如表1所示。大多數(shù)PD參與者受到輕度至中度影響，平均H&Y為1.72±0.78（范圍1-4）。所有參與者均未同時患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重精神障礙（即躁郁癥、精神分裂癥）或酗酒或吸毒史（Association，2013）。所有參與者的視力均正?；蛞殉C正，且未報告與眼睛相關(guān)的重大不適。95%的PD患者正在服用藥物治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病；他們被指示繼續(xù)服藥。MSA患者在需要時接受適當(dāng)?shù)闹委?。?.?三個研究組的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征縮寫：F，女性；HC，健康對照者；M，男性；MMSE，最低限度精神狀態(tài)檢查；MSA，多系統(tǒng)萎縮；PD，帕金森??；UPDRS，統(tǒng)一帕金森病評定量表。p＜.052.2記錄使用雙目EyeLink系統(tǒng)（寶潤通研究有限公司，中國）進行視頻眼動記錄。測量在我們專用的眼動實驗室進行。所有參與者都舒適地坐在黑色半圓柱屏幕的中心（眼睛到屏幕的距離約為120厘米）。受試者需要保持頭部靜止，同時根據(jù)指示移動眼睛。所有任務(wù)都在暗室中進行測試。屏幕上的目標(biāo)是紅色LED燈。眼球運動測試在30分鐘內(nèi)完成。2.2.1測試程序我們按固定順序執(zhí)行四項眼動任務(wù)。任務(wù)開始時校準(zhǔn)設(shè)備。每項任務(wù)之前，考官都會口頭指導(dǎo)參與者并完成練習(xí)演示以確保參與者正確理解口頭指示。MGS：指示參與者注視中心點2秒，然后同時呈現(xiàn)水平外圍刺激（“目標(biāo)”）3秒。參與者需要保持對中心點的注視直到目標(biāo)關(guān)閉，并且參與者需要繼續(xù)注視中心點，中心點會在2秒延遲后關(guān)閉。當(dāng)中心點消失時，參與者需要立即向記住的目標(biāo)位置掃視并注視記憶的位置3秒。當(dāng)中心點重新出現(xiàn)時，參與者需要將目光固定在中心點上進行下一個測試（圖S1）。目標(biāo)位于屏幕上的±15°、±20°和±25°處，每個位置重復(fù)測試五次。反射性掃視：要求參與者注視中心點（0°）。主要目標(biāo)與外圍LED的照明同時熄滅。水平LED的時間（1.0-1.5秒）和位置（±5°、±10°、±15°、±20°、±25°和±30°的2次）隨機出現(xiàn)在屏幕上。指示參與者盡可能快地視覺跟蹤目標(biāo)光，以便每個目標(biāo)步驟都與前一步一起進行。SPM：要求參與者平穩(wěn)地注視正弦移動的目標(biāo)。目標(biāo)以0.2Hz（6個周期=30秒）的頻率在水平方向（幅度±15°）移動。凝視保持測試：要求參與者注視中心位置的目標(biāo)，然后以水平方向±15°的偏心率注視，每個位置注視10秒。2.2.2眼球運動測量反射性掃視：被試完成測試程序后，進行交互式計算機分析，量化反射性掃視任務(wù)的主要掃視測量值。對每個掃視角度的潛伏期（目標(biāo)呈現(xiàn)和掃視開始之間的間隔）、峰值速度和準(zhǔn)確度/增益（掃視幅度與目標(biāo)幅度的比率）進行量化（Blekher等人，2009；R.JohnLeigh，2015）。SPM：計算機分別計算左右方向的SPM（眼球速度/目標(biāo)速度）增益，即每個方向各自半周期值的平均值（圖S2）（R.JohnLeigh，2015）。增益為1.0表示實際眼球運動與移動目標(biāo)完全一致。定性測量反射性掃視中的眼位過低/眼位過高和掃視干擾：定義為準(zhǔn)確度降低或增加10%的幅度(Gorges等人，2013；R.JohnLeigh，2015)。MGS中的多步模式：計算了參與者至少有一次凝視轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，該凝視轉(zhuǎn)移由3次或更多次朝同一方向進行的掃視組成，并且記憶掃視中眼動記錄的曲線轉(zhuǎn)動角度為90°（經(jīng)典的“多步模式”）(Blekher等人，2009)。不必要的掃視被定義為MGS中不需要的反射性掃視或在觀察到指令之前的高級掃視。SPM中的預(yù)期掃視、追趕性掃視和掃視干擾。預(yù)期性掃視：在SPM中預(yù)測未來的目標(biāo)位置。追趕性掃視：掃視通?？梢约m正有缺陷的SPM。掃視干擾：不適當(dāng)?shù)膾咭曔\動，使視線遠離注視對象：幾乎標(biāo)準(zhǔn)的SPM曲線疊加掃視。（Gorges等人，2013年；Gorges等人，2014年；R.JohnLeigh，2015年；Pinkhardt等人，2009年）。凝視誘發(fā)性眼球震顫、方波抽搐、凝視保持測試中的宏觀方波抽搐：當(dāng)凝視偏向右側(cè)或左側(cè)時，會出現(xiàn)凝視誘發(fā)性眼球震顫。方波抽搐：成對的小水平掃視（通常<2°），將視線從目標(biāo)移開，然后在200毫秒內(nèi)返回；通常以一系列方式發(fā)生。宏觀方波急動：大范圍（5-15°）掃視侵入，使視線從目標(biāo)移開并在70-150毫秒內(nèi)返回。（R.JohnLeigh，2015年）。2.3?統(tǒng)計分析對于偏態(tài)變量（例如患者病程），反射性掃視的潛伏期、準(zhǔn)確度和速度以及SPM增益以平均值（SD）或中位數(shù)[四分位距(IQR)]表示。使用方差分析(ANOVA)比較上述數(shù)據(jù)的平均水平，如果存在顯著差異，則比較每兩組的參數(shù)?？ǚ綑z驗用于評估不同疾病對分類變量分布的差異（例如，多步模式的發(fā)生率、SPM中的異常掃視）。計算了從PD到MSA的組合眼動診斷靈敏度和特異性。p值<.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。3?結(jié)果3.1?記憶引導(dǎo)掃視(MGS)多步模式的發(fā)生率在PD患者中為68.6%(66/96)，MSA患者為65.2%(15/23，MSA-P患者為14；表2)，在健康對照者中為2.5%(1/40)（圖1）。PD與對照者之間以及MSA與對照者之間均存在顯著差異(χ2=51.62，p=.001)。然而，PD與MSA之間沒有顯著差異(χ2=0.11，p=.74)。圖1.記憶引導(dǎo)掃視中的多步模式。(a)一名64歲的男性PD患者(H&Y1)在MGS中表現(xiàn)完全正常。目標(biāo)位于水平右側(cè)20°。黑線為目標(biāo)參考曲線，彩線為實際眼球運動。(b)一名38歲的男性健康對照者表現(xiàn)出多步模式。(c)一名64歲的女性PD患者(H&Y1)在任務(wù)結(jié)束時掃視到中心目標(biāo)時表現(xiàn)出多步模式。(d)一名61歲的女性PD患者(H&Y1)不僅在掃視到記憶目標(biāo)時表現(xiàn)出多步模式，而且在任務(wù)結(jié)束時掃視到中心目標(biāo)時也表現(xiàn)出多步模式。(e)一名54歲的男性PD患者(H&Y1)在MGS中表現(xiàn)出多步模式和不必要的掃視。(f)一名54歲的男性PD患者(H&Y1)在任務(wù)結(jié)束時向中心目標(biāo)掃視時表現(xiàn)出多步模式。(g)一名64歲的男性PD患者(H&Y2)在向記憶目標(biāo)掃視時表現(xiàn)出多步模式。(h)一名51歲的女性MSA患者在MGS中表現(xiàn)出典型的多步模式。(i)一名59歲的女性MSA患者在任務(wù)中表現(xiàn)出眼球過大。(j)一名47歲的女性MSA表現(xiàn)出眼球過大和多步模式。(k)一名64歲的女性MSA患者表現(xiàn)出非典型的多步模式，多步角度小于90°（粗箭頭）。并且在任務(wù)結(jié)束時可以看到掃視錯誤，掃視方向與記憶方向相反。多步模式：實線箭頭，眼球過大：虛線箭頭PD和MSA患者均能完成MGS測試。在PD患者的單次MGS試驗中，不僅在掃視記憶目標(biāo)時出現(xiàn)多步模式，而且在任務(wù)結(jié)束時掃視中心目標(biāo)時也出現(xiàn)多步模式。MSA患者在MGS檢查中也可出現(xiàn)典型的多臺階型，另外17.4%(4/23)MSA患者MGS可伴有眼球增高（3例MSA-C患者，1例MSA-P患者伴有小腦臨床表現(xiàn)），或多臺階型曲線轉(zhuǎn)折角度小于90°（10/23，4例MSAC患者），表現(xiàn)為非典型多臺階型，類似眼球震顫。表2.所有參與者的眼球運動記錄3.2反射性掃視32名PD患者（32/96，33.3%）和21名MSA患者（21/33，63.6%）出現(xiàn)反射性掃視病理，顯著高于健康對照組（3/40，7.5%；χ2=9.86p=.002，χ2=25.82，p<.001；表2）。PD患者（33.3%）和MSA患者（60.6%）可見眼球縮小，但僅MSA-C患者（15.2%）可見眼球擴大（圖2）。圖2.所有參與者的反射性掃視。（a）一名31歲的男性健康對照組表現(xiàn)出完美的表現(xiàn)。黑線是目標(biāo)參考線，彩線是實際的眼球運動。（b）一名63歲的女性PD患者（H&Y1）表現(xiàn)出眼球過小。（c）一名56歲的女性MSA患者表現(xiàn)出眼球過小和眼球過大。眼球過?。簩嵕€箭頭，眼球過大：虛線箭頭比較不同組間反射性掃視的潛伏期、準(zhǔn)確度和各角度速度。PD患者在+10°、?15°、±20°、±25°和±30°位置的縮短潛伏期與健康對照組相比有顯著差異（p<.05；表3）。17名PD患者（17/96，17.7%）和8名MSA患者（8/33，24.2%）出現(xiàn)掃視侵入，高于健康對照組（3/40，7.5%）（p>.05；表2）。表3.?PD、MSA和HC的反射性掃視參數(shù)3.3?SPM與健康對照組相比（眼球向左和向右方向運動分別為：0.79±0.10和0.76±0.10），PD患者的SPM增益略有下降（左和右：分別為：0.76±0.12和0.73±0.12），MSA患者的SPM增益降低（左和右：分別為：0.65±0.11和0.61±0.15）（表2）。MSA患者的SPM增益顯著低于PD患者（向左和向右，分別為t=?4.64，p<.001和t=?4.64，p<.001）和健康對照者（向左和向右，分別為t=?5.69，p<.001和t=?5.10，p<.001），但PD患者與健康對照者（向左和向右，t=?1.39，p=.17左=右）之間無顯著差異。43.8%的PD患者（42/96）、60.6%的MSA患者（20/33）和10.0%的健康對照者（4/10）的SPM掃視異常。28.1%的PD患者、18.2%的MSA患者（PD對比MSA，χ2=1.27，p=.35）和10.0%的健康對照者（χ2=5.27，p=.03）發(fā)現(xiàn)存在“掃視干擾”。51.5%的MSA患者和6.3%的PD患者（MSA對比PD，χ2=34.34，p<.001）出現(xiàn)“追趕性掃視”。健康對照者均未出現(xiàn)“追趕性掃視”。14.6%的PD患者、12.1%的MSA患者和5%的健康對照者（χ2=0，p=1.0）出現(xiàn)預(yù)期性掃視（表2、圖3、圖S3、圖S4）。圖3.記錄了參與者在跟蹤正弦水平目標(biāo)運動時的SPM。黑線是目標(biāo)參考線，彩線是實際的眼球運動。（a）一名25歲的女性健康對照者表現(xiàn)出完美的表現(xiàn)。（b）一名70歲的女性PD患者（H&Y3），患病時間為9年，在“預(yù)期掃視”的時間點之間“切換”，SPM增益略有降低。（c）一名74歲的女性PD患者（H&Y2.5），患病時間為2年，僅表現(xiàn)出“預(yù)期掃視”（長箭頭）來跟蹤目標(biāo)和“掃視侵入”（短箭頭）。（d）一名47歲的女性MSA患者，患病時間為3年，表現(xiàn)出規(guī)律的“追趕性掃視”序列3.4?凝視保持試驗與PD患者和健康對照者相比，僅MSA患者有異常的凝視誘發(fā)眼球震顫（8/33，24.2%）和方波抽搐（2/s，2/33，6.1%）（p<.05），所有受試者均未發(fā)現(xiàn)宏觀方波抽搐（表2）。3.5PD與MSA的鑒別與PD患者相比，MSA患者表現(xiàn)出眼球縮小和眼球擴大，“追趕性掃視”的平滑追蹤運動增益下降，凝視誘發(fā)眼球震顫，凝視保持試驗中的方波抽搐，以及MGS中的多步模式。上述異常體征對MSA與PD的診斷性能的敏感性為72.7%（24/33），特異性為98.9%（95/96）4?討論由于帕金森綜合征之間的眼球運動癥狀相似且有相當(dāng)大的重疊性，該領(lǐng)域的大多數(shù)權(quán)威人士認(rèn)為，僅通過眼球運動測試來區(qū)分PD和MSA的眼球運動診斷優(yōu)勢相當(dāng)有限，尤其是在早期階段（Anderson等人，2008年；Anderson和MacAskill，2013年；Pinkhardt等人，2008年）。然而，根據(jù)最近的一項研究（Blekher等人，2009年），多步模式被認(rèn)為是PD的潛在生物標(biāo)志物。Pinkhardt等人的研究還表明，PD和MSA之間的SPM差異足以保證將其用作區(qū)分這兩種疾病的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，因為小腦驅(qū)動的追趕性掃視是MSA的唯一特征，而PD則不同，即使VOG表現(xiàn)為亞臨床性(Pinkhardt等人，2009)。我們的數(shù)據(jù)顯示，MGS的多步模式不僅可能發(fā)生在PD患者中，也可能發(fā)生在許多MSA患者中。然而，單獨對反射性掃視參數(shù)的定量分析并不那么明顯。盡管如此，MGS中的一系列小腦眼球運動特征，包括視物模糊、平滑追蹤運動和“追趕性掃視”、凝視誘發(fā)的眼球震顫、方波抽搐和多步模式，可以為區(qū)分MSA和PD提供潛在線索。良好的詳細眼球運動床邊臨床檢查對于檢測眼部異常非常有用。此外，與床邊臨床檢查相比，VOG可以使眼球運動記錄成為一種更靈敏的檢查，可以檢測出細微的眼球運動病理。Blekher等人報告稱，MGS任務(wù)的多步模式在區(qū)分PD患者和對照組方面表現(xiàn)出良好的靈敏度(87%)和出色的特異性(96%)(Blekher等人，2009)。然而，在我們的研究中，PD中多步模式的發(fā)生率并不高。此外，我們的研究表明，PD(68.6%)和MSA患者(65.2%)中多步模式的發(fā)生率幾乎同樣高，這表明多步模式并非PD所獨有。在PD中，多步模式的出現(xiàn)歸因于基底神經(jīng)節(jié)多巴胺能網(wǎng)絡(luò)、丘腦底核(STN)或大腦功能連接的功能障礙(Gorges等，2013；Harting&Updyke，2006；Rivaud-Péchoux等，2000)。我們推斷在MSA中，可能存在與PD類似的腦病理，從而導(dǎo)致MGS的典型多步模式，因為Halliday等曾報道，神經(jīng)元丟失和膠質(zhì)細胞質(zhì)內(nèi)含物可能發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)中，這是MSA病理的一部分(Halliday等，2011)。然而，進一步分析發(fā)現(xiàn)，與PD患者相比，MSA患者也表現(xiàn)出非典型特征。我們推測這可能是基底神經(jīng)節(jié)和小腦受損相互作用的結(jié)果，因為先前的研究表明，小腦輸入和輸出通路的損傷也會導(dǎo)致SCA患者為了達到視覺目標(biāo)而進行多次短潛伏期低步長掃視（Kheradmand&Zee，2011；Ruckeretal，2006）。此外，MSA中不典型的多步模式可能是由于掃視控制神經(jīng)元的不匹配和與小腦相關(guān)的神經(jīng)整合器的輸出信息受損所致（Kheradmand&Zee，2011）。但在MGS任務(wù)中，患者掃視到記憶位置時沒有視覺反饋，這與SCA患者的反射性掃視不同。因此，該現(xiàn)象的具體機制有待進一步研究闡明。既往研究發(fā)現(xiàn)PD患者反射性掃視檢查發(fā)現(xiàn)有輕度眼球縮小，MSA患者有輕度至中度眼球縮小和/或眼球擴大（Anderson等，2008；Anderson&MacAskill，2013；Gorges等，2014；Pinkhardt等，2009；Termsarasab等，2015）。本研究發(fā)現(xiàn)MSA患者眼球縮小的發(fā)生率明顯高于PD患者，眼球擴大僅發(fā)生于MSA患者，這與Gorges等報道一致（Gorges等，2014）。PD患者的眼球收縮過小可能與腦干全腦神經(jīng)元的不規(guī)則搏動或皮層功能障礙有關(guān)，而MSA患者的眼球收縮過小和眼球收縮過大則主要與小腦功能受損有關(guān)(Gorgesetal,2018;Gorgesetal,2013;R.JohnLeigh,2015)。因此與PD患者相比，眼球收縮過小和眼球收縮過大可能是MSA患者特有的眼部改變。但定量分析反射性掃視任務(wù)的參數(shù)發(fā)現(xiàn)，PD患者和MSA患者的準(zhǔn)確度和速度均呈不規(guī)則變化，而PD患者與健康對照者相比，潛伏期有縮短的趨勢，這與Gorgesetal,2016的結(jié)果不一致。這可能是由于反射性掃視的皮層通路主要位于頂葉，頂葉可直接向腦干發(fā)出沖動，引發(fā)眼球運動（Sharmaetal，2011），且本研究中的PD患者多為早期患者，因此我們推測頂葉皮層或腦干突發(fā)神經(jīng)元的功能可能存在代償性增強，尚需進一步研究。與之前的研究不一致的是，我們的研究還表明，PD患者的SPM測試增益略有下降，并且MSA患者的增益下降比PD和健康對照組更明顯（Anderson等人，2008年；Anderson和MacAskill，2013年；Gorges等人，2014年；Pinkhardt等人，2008年、2009年；White等人，1983年）。與文獻一致，PD患者反復(fù)進行穿插的“預(yù)期掃視”和“掃視侵入”，而MSA顯示出明顯較低的增益并需要“追趕性掃視”（Gorges等人，2013年；Gorges等人，2014年；Pinkhardt等人，2009年）。根據(jù)Pinkhardt等人的研究，MSA中的掃視干預(yù)可能歸因于腦橋核和小腦蚓部和小腦絨球的病變，而PD患者在抑制SPM中的不良掃視方面存在相當(dāng)大的困難，這可能主要歸因于位于背外側(cè)前額皮質(zhì)以及紋狀體投射的高級功能（Pinkhardt&Kassubek，2011；Pinkhardt等人，2009）。因此，這種差異模式似乎可以區(qū)分MSA和PD中的SPM病理，盡管詳細的病理學(xué)仍需進一步研究。此外，考慮到本研究中部分參與者存在輕度認(rèn)知功能障礙（MMSE評分低于26），不能排除認(rèn)知功能對其眼部運動表現(xiàn)的影響，尤其是在記憶引導(dǎo)的掃視和平滑追蹤運動方面（Fukushima等，2013；Pierrot-Deseilligny等，2002）。凝視誘發(fā)眼球震顫、凝視保持試驗中的方波抽搐可能是MSA小腦功能障礙的線索。在這里，我們發(fā)現(xiàn)MSA患者中只有24.2%的凝視誘發(fā)眼球震顫和6.1%的方波抽搐，低于Anderson的結(jié)果，分別為52%和90%（Anderson等人，2008年）。我們推測我們研究中的患病時間（4年）短于Anderson的研究（6.6年）。因此，需要對眼球運動進行長期隨訪。在我們的研究中，PD中MGS的多步模式敏感性不如Blekher的結(jié)果。我們推測我們研究中的PD患者受到的影響為輕度至中度（H&Y1~2.592.7%），這也是觀察到的差異的原因之一。SPM中的多步模式或掃視干預(yù)等眼動異常是否會在其他運動相關(guān)疾病中出現(xiàn)，以及這些異常是否能很好地區(qū)分它們，目前尚不明確。另外，本研究存在以下局限性：這些眼球運動障礙與PD或MSA運動功能障礙嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)尚不明確，且未比較MSA-P和MSA-C的眼動異常，需要擴大樣本進一步分析。5結(jié)論我們的研究證實，MSA中也可能出現(xiàn)多步模式。PD和MSA在SPM中的眼球運動圖上表現(xiàn)出色，在MGS中表現(xiàn)出類似的表現(xiàn)。聯(lián)合眼科檢查可作為協(xié)助PD和MSA鑒別診斷的有效手段。掃描下方二維碼下載原文：（下載論文僅用于學(xué)術(shù)交流，如有版權(quán)保護請聯(lián)系刪除。）