感染科

ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）水平是評估肝臟炎癥活動(dòng)最常用的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。因此ALT水平正常的慢乙肝患者常常被忽略，患者往往認(rèn)為自己肝臟病變并不嚴(yán)重。然而，大量研究表明慢乙肝患者肝臟炎癥的嚴(yán)重程度并不總是與ALT水平一致，臨床上發(fā)現(xiàn)這部分人群仍有肝組織學(xué)進(jìn)展。 近日，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院吳超教授團(tuán)隊(duì)在Hepatology Communications上發(fā)表了一項(xiàng)研究（該研究也發(fā)表在近期AASLD2021摘要上 (poster718)），結(jié)果表明ALT正常、HBV DNA可檢測到且無顯著肝纖維化的慢乙肝患者存在顯著肝臟炎癥的比例仍然較高。 自2004年11月至2020年10月，從南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院和淮安市第四人民醫(yī)院兩個(gè)醫(yī)療中心納入接受肝活檢時(shí)HBV DNA可檢測到的慢乙肝患者，并對這些患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性橫斷面研究。 在進(jìn)行肝活檢前兩周內(nèi)獲取患者的ALT、AST、GGT、PLT以及HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平，計(jì)算FIB-4和APRI。根據(jù)AASLD指南，男性ALT的ULN為35 U/L，女性為25 U/L。通過Scheuer評分評估肝臟炎癥和纖維化情況：G0-G1、G2和G3-4分別被定義為無或輕度、中度和重度肝臟炎癥；肝纖維化分為無顯著肝纖維化（S0-S1）、中度肝纖維化（S2-S3）和肝硬化（S4）；G ≥ 2為顯著肝臟炎癥，S ≥ 2為顯著肝纖維化。 在最終納入的581例慢乙肝患者中，中位年齡為38.0歲（IQR：30.0-46.0），約68.2%為男性，54.4%為HBeAg陰性，68.3%存在顯著肝臟炎癥，58.5%存在顯著肝纖維化。ALT ＜ 1x ULN、1-2 x ULN、＞ 2 x ULN的比例分別為30.8% 、35.3% 和33.9% ，HBV DNA ＜ 3、3-5 、5-7 和 ＞ 7（log10IU/mL）的比例分別為10.8%、32.7%、28.4%和28.1%。有顯著肝纖維化的患者有中度炎癥和重度炎癥的比例也高于無顯著肝纖維化的患者。 研究結(jié)果如下： ALT正常、HBV DNA可檢測到且無顯著肝纖維化的慢乙肝患者中約30%仍存在顯著肝臟炎癥。 中等HBV DNA水平是ALT正常且無顯著肝纖維化的慢乙肝患者存在顯著肝臟炎癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 ALT ＞ 2 × ULN的慢乙肝患者存在顯著肝臟炎癥的比例較高 。

現(xiàn)在丙肝治療的方案很多，有很多藥物可以選擇。有一些方案對多種基因型都有良好效果的。因此導(dǎo)致現(xiàn)在有一個(gè)不好的現(xiàn)象，就是無論青紅皂白，就給一些泛基因型的治療方案給患者吃，由于是患者自購藥，也不會(huì)給予很好的監(jiān)測、管理，患者吃藥就像吃自助餐一樣。 這種“自助餐”式的治療風(fēng)險(xiǎn)很大。因?yàn)?，?jīng)治和初治不一樣，肝功能失代償和肝功能代償不一樣，腎功能好和腎功能不好也不一樣，還有同時(shí)服用了其他的藥物與丙肝藥物相互作用的問題等等，都需要考慮。最起碼這些方案的療效不是百分之百療效，效果也是應(yīng)該檢測的。

談?wù)劧魈婵f和利巴韋林男性乙肝患者如果近期準(zhǔn)備生育，能不能用恩替卡韋呢？男性丙肝患者，如果治療方案有利巴韋林，能不能近期生育呢？ 如果大家去咨詢一圈兒，大多數(shù)回答會(huì)是有影響，不建議。如果問到我，我也會(huì)說：啊，這個(gè)，呵呵，呵呵，不推薦，不反對^_^。 為什么不推薦呢？是因?yàn)榧韧凶C據(jù)？證明男性使用恩替卡韋期間生育是不對的。為什么不反對呢？因?yàn)檫@是真理——實(shí)際情況就是這兩個(gè)藥對于男性生育沒有太大影響。 我們看看男性在生育過程當(dāng)中，到底起了多大作用呢？？在受孕過程中，男性只起到提供精子的作用，關(guān)鍵內(nèi)涵是精子頭部的染色體。如果精子里面的染色體沒有畸形，卵能夠正常受孕，剩下的事情似乎和男方就沒有什么關(guān)系了。所以簡單的說，藥物對男性生育的影響，在于能否影響性功能？能否影響精子活力？能否導(dǎo)致染色體畸形？ 先看一下恩替卡韋。恩替卡韋在當(dāng)年申報(bào)過程當(dāng)中，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生腫瘤。它不會(huì)導(dǎo)致激素水平異常，不會(huì)使染色體異常。因此男性使用恩替卡韋擬生育時(shí)，在國際的乙肝指南里面是沒有做限制的。 再看看利巴韋林，它可以影響胚胎發(fā)育、組織分化，容易導(dǎo)致胚胎畸形。女性使用后半年內(nèi)不宜妊娠，但是對于男性就沒有必要限制半年了，如果使用一下利巴韋林就能導(dǎo)致男性精子永久畸形或染色體畸變，那真可以用作生化戰(zhàn)爭了。 所以我個(gè)人的觀點(diǎn)認(rèn)為，男性在治療過程當(dāng)中使用恩替卡韋時(shí)不用太過于擔(dān)心生育的風(fēng)險(xiǎn)；使用利巴韋林以后兩周左右就可以考慮正常生育了。 本文系葉一農(nóng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。