胸外科

去年單位員工體檢，老李到醫(yī)院拍了個(gè)胸片。本以為吃嘛嘛香，身體健康，X線胸片結(jié)果一出來，老李被嚇得半天說不出話來：原來自己肺上長(zhǎng)了一個(gè)直徑2cm的肺結(jié)節(jié)。老李的大腦瞬間一片混沌，肺癌、手術(shù)、放療……一個(gè)小小的肺結(jié)節(jié)，變成了老李這幾個(gè)月的心結(jié)。他的醫(yī)生朋友卻安慰說：“肺結(jié)節(jié)不意味著肺癌，定期復(fù)查是很重要的。讓我們一起來看看，肺結(jié)節(jié)到底是個(gè)什么東西？【何為“肺結(jié)節(jié)”】“結(jié)節(jié)”是一個(gè)影像學(xué)上的概念，表現(xiàn)為片子上密度增高的陰影。肺結(jié)節(jié)指的是肺內(nèi)直徑小于?或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形的陰影，其中直徑小于1cm者稱為肺小結(jié)節(jié)，直徑小于0.5cm叫做微小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)或多發(fā)的，邊界也有清晰或不清晰的。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度，可以將它分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)三類。?其中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)?！痉谓Y(jié)節(jié)是肺癌嗎】有些朋友一聽說肺上長(zhǎng)了東西，立刻聯(lián)想到“肺癌”。這也難怪，因?yàn)樵S多肺癌患者發(fā)現(xiàn)自己的病情，都是從拍胸片發(fā)現(xiàn)異常開始的。但這并不意味著結(jié)節(jié)都與癌癥相關(guān)。肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺膿腫、肺纖維瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤等良性病變，都會(huì)引起胸片上的肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)80%～90%都是良性的。因此，如果體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先不要驚慌，而是繼續(xù)評(píng)估結(jié)節(jié)到底是如何產(chǎn)生的，找到病因才能繼續(xù)治療。普通的X線胸片分辨率比較低，如果想要進(jìn)一步確定結(jié)節(jié)是什么，可以做肺部CT、核磁，甚至PET/CT或者穿刺活檢。不過，進(jìn)一步的檢查需要醫(yī)生給出建議，咱們沒有必要自己嚇自己噢！【肺結(jié)節(jié)需要開刀嗎】并非所有的肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)治療。決定是否需要手術(shù)治療，以及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)取決于醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷。一般而言，5mm以下的肺結(jié)節(jié)無(wú)需特殊處理，每年復(fù)查一次胸部CT，5-8mm的肺結(jié)節(jié)半年復(fù)查一次，8-10mm的結(jié)節(jié)要三個(gè)月復(fù)查一次，監(jiān)測(cè)病情的變化。如果肺結(jié)節(jié)沒有變化，就可以逐漸增加復(fù)查時(shí)間，并連續(xù)觀察兩年。如果肺結(jié)節(jié)病情有進(jìn)展，或直徑超過10mm，就建議外科手術(shù)。目前，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，這種手術(shù)方式更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快。當(dāng)明確肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療時(shí)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療的首選方案。不同于我們想象中“開膛破肚”的胸外科手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只需1~2個(gè)直徑1～1.5cm的微小切口，或是1個(gè)2～3cm的孔，采用單操作孔或單孔胸腔鏡手術(shù)，就能夠切除病灶部位。手術(shù)方式更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)也更快。在手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)給病人拍胸部CT，以此明確肺結(jié)節(jié)的位置，進(jìn)一步確定手術(shù)切除的范圍。肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)多是通過胸腔鏡進(jìn)行的，以雙孔胸腔鏡手術(shù)為例，在病人的胸壁上切出2個(gè)孔，包括1個(gè)操作孔和1個(gè)視孔。操作孔是為了方便將手術(shù)器械伸進(jìn)胸腔進(jìn)行操作，視孔則是為胸腔鏡準(zhǔn)備的。它就像一個(gè)攝像頭，幫助醫(yī)生輔助直視病灶部位，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行切除、縫合或燒灼。楔形切除結(jié)節(jié)及周圍部分組織后，為了明確結(jié)節(jié)的成分，需要把病灶組織送活檢。如果是良性的，那么手術(shù)就可以進(jìn)行到縫合階段；如果結(jié)節(jié)是惡性，還需要繼續(xù)做肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。總之，整個(gè)手術(shù)只在胸壁上開了個(gè)孔，完成對(duì)胸腔內(nèi)肺結(jié)節(jié)的探查和活檢。對(duì)于影像診斷不明確的患者，手術(shù)中的快速病理檢查可以明確診斷，采用最佳的處理辦法切除腫瘤。如果病變是良性，手術(shù)將小結(jié)節(jié)完全切除，也可以免去不必要的擔(dān)心；如果病變是惡性的，也可以進(jìn)一步進(jìn)行肺葉切除處理，保證了腫瘤早期的根治，最大限度延長(zhǎng)了病人的生命。微創(chuàng)手術(shù)具有安全、出血少，切口小，恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后傷口的疼痛也比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)輕了很多，病人大概一周后就可以恢復(fù)。這是肺結(jié)節(jié)患者目前最先進(jìn)的治療方式。在我國(guó)，無(wú)論男性還是女性，肺癌的發(fā)病率和死亡率都是排名前三的。因此，為了盡早發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)生，對(duì)于肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查就顯得格外重要。肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群介于50～74歲，且至少符合以下條件之一：（1）吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙≥30包年，但戒煙不足15年；注：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù)（2）與條件1共同生活或同室工作被動(dòng)吸煙＞20年；（3）患有慢性阻塞性肺疾?。唬?）有職業(yè)暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、鈹、鉻、鎘、硅、煤煙和煤煙灰；（5）有一級(jí)親屬確診肺癌。注：一級(jí)親屬指父母、子女及兄弟姐妹（同父母）祝大家都有一個(gè)健康的身體，沒有“肺結(jié)”，更沒有心結(jié)！

專家簡(jiǎn)介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對(duì)肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無(wú)力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。20歲的小伙劉明，最近半月來反復(fù)咳嗽，抗感染治療未見明顯好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了氣促等表現(xiàn)。前往醫(yī)院檢查，胸片提示左后縱隔腫瘤可能，CT檢查證實(shí)為左后縱隔巨大腫塊，包繞主動(dòng)脈及左側(cè)支氣管，腫瘤直徑達(dá)10厘米！什么是縱隔腫瘤，如何治療呢？縱隔這個(gè)位置對(duì)許多人來說都有些陌生，縱隔實(shí)際上是一間隙，前為胸骨，后為胸椎，上連頸部，下止于隔肌，左右兩肺之間，通俗的講就是胸口中間的區(qū)域。縱隔內(nèi)有心臟、大血管、食管、氣管、神經(jīng)、胸腺、胸導(dǎo)管、豐富的淋巴組織和脂肪結(jié)締組織。為了便于縱隔病變的解剖定位，通常將縱隔劃分為若干部分。臨床上最常見的縱隔分區(qū)方法是“四分法”，即以胸骨角與第四胸椎下緣的水平連線為界，把縱隔分成上下兩部分，下縱隔再以心包前后界分為前中后三部分。由于縱隔內(nèi)組織和器官較多，所以縱隔腫瘤種類繁多，縱隔腫瘤也有良性與惡性之分，以良性多見，但也有相當(dāng)一部分為惡性。良性的縱隔腫瘤有胸骨后甲狀腺腫、縱隔囊腫、良性胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、良性畸胎瘤、縱隔脂肪瘤、縱隔淋巴管瘤等。惡性縱隔腫瘤有惡性胸腺瘤、胸腺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、精原細(xì)胞瘤、惡性畸胎瘤、絨毛膜癌、平滑肌肉瘤、骨骼肌肉瘤、淋巴瘤等。01胸腺腫瘤胸腺瘤位于前上縱隔，年輕人多見。多為良性，部分合并重癥肌無(wú)力。胸腺癌好發(fā)于中老年。02神經(jīng)源性腫瘤多起源于交感神經(jīng)，少數(shù)起源于外圍神經(jīng)。多為良性，少數(shù)具有惡性行為。03生殖源性腫瘤生殖源性腫瘤起源于生殖細(xì)胞，多位于前縱隔，可分為表皮樣囊腫，皮樣囊腫和良性畸胎瘤。04縱隔囊腫較常見的有支氣管囊腫、食管囊腫和心包囊腫，均屬良性，邊緣界限清楚。縱隔腫瘤好發(fā)于身體好、耐受力強(qiáng)的年輕人，癥狀與腫瘤大小、部位、生長(zhǎng)速度、性質(zhì)等有關(guān)。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，常無(wú)明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，往往說明腫瘤體積很大。惡性腫瘤侵襲程度高，進(jìn)展迅速。壓迫神經(jīng)：壓迫交感神經(jīng)干時(shí)，出現(xiàn)Horner綜合征，壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫臂叢神經(jīng)出現(xiàn)上臂麻木、肩胛區(qū)疼痛及向上肢放射性疼痛，壓迫隔神經(jīng)可有隔肌麻痹。壓迫氣管或肺：可引起劇烈咳嗽、陣發(fā)性咳痰等，痰量較少，且質(zhì)地粘稠，隨著病情發(fā)展，還可能會(huì)出現(xiàn)胸悶與氣短，甚至發(fā)紺。壓迫食管：可引起吞咽困難。壓迫血管：壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)包括有面部、上肢腫脹，頸淺靜脈怒張等。特異癥狀：咳出頭發(fā)樣細(xì)毛或豆腐渣樣皮脂的為破入支氣管內(nèi)的畸胎瘤引起；腫塊隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)為胸骨后甲狀腺腫；伴重癥肌無(wú)力的為胸腺瘤等，對(duì)確診意義較大?？v隔腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般都需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開胸手術(shù)，需要鋸開胸骨或是咬斷肋骨，創(chuàng)傷大、疼痛重、恢復(fù)慢。術(shù)后并發(fā)癥多，而長(zhǎng)長(zhǎng)的切口也給患者的胸部留下了難看的疤痕。最近幾年普遍開展的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)極大的改進(jìn)了手術(shù)。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只需在全身麻醉后，在胸壁上打開1～3個(gè)小口，通過伸進(jìn)小口的鏡頭將胸腔內(nèi)的情況在電視屏幕上清晰顯示，然后通過專用器械分離切除腫瘤，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后如果腫瘤病檢結(jié)果是良性的，則術(shù)后無(wú)特殊治療，只須每年作定期檢查就可以，如果病檢結(jié)果為惡性則還需要進(jìn)一步治療等。胸外科肺結(jié)節(jié)專家門診時(shí)間：每周四上午：門診二樓呼吸與肺結(jié)節(jié)中心7號(hào)室；每周四下午：門診一樓外科門診5號(hào)室。

專家簡(jiǎn)介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對(duì)肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無(wú)力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。說到骨折大家第一時(shí)間想到的都是去骨科。那么如果是肋骨骨折了呢？也是去骨科嗎？其實(shí)，肋骨骨折應(yīng)該到胸外科！肋骨是人體數(shù)量最多的骨頭，左右胸壁各有十二根，起到支撐胸廓以及保護(hù)胸廓內(nèi)臟器的作用。因此，在受到胸部外傷時(shí)，肋骨最先受到?jīng)_擊。來自順德的劉伯，兩周前不小心摔了一跤，出現(xiàn)右側(cè)胸痛，氣短、胸悶，不能行走，也不能平躺睡覺，更不敢咳嗽。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療幾天后，病情并沒有好轉(zhuǎn)，且進(jìn)一步加重，別說起床，甚至連翻身都非常困難。為求進(jìn)一步診治，在朋友幫助下，劉伯轉(zhuǎn)入佛山市第一人民醫(yī)院胸外科求醫(yī)，入院檢查，患者右胸部有約10×5cm瘀斑，稍腫脹，壓痛明顯。CT檢查提示右側(cè)肋骨第4～8均有骨折，其中多根是多處骨折，而且合并了血胸、肺挫傷。古衛(wèi)權(quán)主任與團(tuán)隊(duì)詳細(xì)討論，認(rèn)為患者病情十分嚴(yán)重，保守治療難以緩解病情及康復(fù)，決定盡快行手術(shù)治療。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，古主任在全麻下為劉伯進(jìn)行了右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，并在胸腔鏡直視下清除了大量的胸腔內(nèi)積血。術(shù)后第2天，劉伯就可以自行起床了。復(fù)查胸部CT顯示，錯(cuò)位的肋骨都得到了完美的復(fù)位固定，胸腔積液也基本全部消失。進(jìn)過積極抗感染治療，第5天就痊愈出院了。1、什么是肋骨骨折？據(jù)古衛(wèi)權(quán)主任介紹，肋骨骨折是指由于直接或間接的暴力外傷，導(dǎo)致肋骨的完整性和連續(xù)性中斷的胸部損傷。老年人發(fā)病率較高。疼痛是典型癥狀，且隨咳嗽，深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等而加重，患者不敢咳嗽，痰潴留，容易引起下呼吸道分泌物梗阻，和肺部感染等并發(fā)癥。若胸膜穿破則會(huì)出現(xiàn)氣胸、血胸等，伴不同程度的呼吸困難。受傷的胸壁局部有時(shí)腫脹，按之有壓痛。用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重甚至產(chǎn)生骨摩擦音，即可判斷肋骨骨折，影像學(xué)檢查有助于確診。2、什么是連枷胸？多根多處肋骨骨折后，局部胸壁失去了完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁向外鼓出，這類胸廓又稱連枷胸。如果胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛，在呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡，使縱隔隨呼吸而左右來回?cái)[動(dòng)，影響靜脈血液回流，造成循環(huán)功能紊亂。3、如何治療？一般情況下，肋骨骨折是具有自我愈合的能力的，如果單純出現(xiàn)了骨裂，骨折錯(cuò)位不明顯，沒有對(duì)周圍的軟組織尤其是肺造成損傷，通過保守治療如臥床休息、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、綁胸帶臨時(shí)固定，一般可以自愈。連枷胸患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。存在血胸、氣胸的患者，應(yīng)及早進(jìn)行胸腔閉式引流，改善呼吸功能。但是，如果骨折了好幾根，已經(jīng)完全錯(cuò)位的、多發(fā)的肋骨骨折是不能夠自愈的，因?yàn)橥耆e(cuò)位的肋骨骨折其斷端是無(wú)法相對(duì)生長(zhǎng)的，放任不管只會(huì)更加嚴(yán)重，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是使骨折錯(cuò)位的肋骨達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定胸廓，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，還能夠避免骨折斷端移位引起的肋間神經(jīng)痛、血胸、氣胸等并發(fā)癥。肋骨骨折手術(shù)方式主要與使用的固定材料有關(guān)，鈦合金鎖定鋼板主要用于胸前部肋骨骨折的固定，可有效減少軟組織的剝離，縮短手術(shù)時(shí)間；髓內(nèi)固定裝置適用于手術(shù)難以顯露的位置，如肩胛骨內(nèi)側(cè)的肋骨骨折等。最后，專家提醒，平時(shí)生活中應(yīng)該盡量避免骨折意外的發(fā)生，如果出現(xiàn)了肋骨骨折的癥狀，必須及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，以免耽誤病情。肋骨骨折通過保守或手術(shù)治療可以治愈，通常在2～3個(gè)月可以愈合。