急救中心

高血壓患者應(yīng)該在什么時間量血壓？量幾次？ 初始階段：初診高血壓或初始家庭血壓測量者，應(yīng)該每天早（6:00?～9:00）和晚（18:00～?21:00）各測 1 次，每次測量 2 次，間隔 1 分鐘，取均值。連續(xù)自測 7d，去除第 1d 血壓值，就算后 6 天血壓平均值作為評估治療的參考（對于個別無法完成連續(xù) 7d 血壓測量的，建議至少連續(xù)測量 3d，以后 2d 血壓平均值作為參考值）。 治療及隨訪階段：如血壓穩(wěn)定且達(dá)標(biāo)則每周自測 1 天，早晚各 1 次；如血壓不穩(wěn)定或未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加大頻率。 隨訪階段為長期觀察，每三個月重復(fù)一次初始階段的頻率，即早晚各測 1 次，連續(xù) 7 天。 早上測血壓最好在起床后、服降壓藥和早餐前、排尿后，固定時間自測坐位血壓；晚上建議測量晚飯后、洗浴后、服藥后的「就寢前血壓」。 坐著量還是站著量？量左手還是右手？ 最常采用坐位或仰臥位，老年人及糖尿病或某些疾病患者易出現(xiàn)體位性低血壓，需要時可測量站立位血壓，站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立 3 min 后進(jìn)行。 初次測量兩側(cè)上臂（肱動脈）血壓，往后選取血壓高的一側(cè)進(jìn)行測量。 當(dāng)兩臂血壓（收縮壓）差值＞20 mmHg 時，建議進(jìn)行四肢血壓測量。 穿什么衣服測血壓才準(zhǔn)確？ 衣服會影響血壓測量的結(jié)果，因此要求測血壓的上臂衣服應(yīng)盡量脫去或厚度＜0.5 cm。衣服過厚時，隔著衣服測得的血壓要比裸露上臂高一些，而將衣袖捋起來后測得的血壓則比裸露上臂的低一些。 同時，袖帶的下緣在肘窩的上方 2～3 cm，以能塞進(jìn) 2 個指頭為松緊適度。袖帶綁得太緊，測得的血壓值偏低；綁得太松可使測得的血壓偏高。 可以邊打電話邊測血壓嗎？ 不可以！測血壓前 30 min 內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動，心緒平穩(wěn)；排空膀胱；靜坐休息，測量前至少休息 5 min。 坐在有靠背的椅子上，并將綁有袖帶的上臂放于桌面上，使上臂氣囊位置與右心房在同一水平（坐位：胸骨中部#第四肋水平；臥位：腋中線），兩腳放松、落地。（如果上臂位置低于右心房水平，測得值偏高；上臂低于心臟水平，測得值偏低） 正確識別家庭血壓的閾值及治療目標(biāo) 有客觀真實記錄的非同日 3 次家庭血壓 ≥ 135 和（或）≥ 85 mmHg 的可考慮診斷為高血壓（家庭血壓 135/85 mmHg 相當(dāng)于診室血壓的 140/90 mmHg）。 普通高血壓患者降壓治療的血壓目標(biāo)：家庭血壓應(yīng)是＜135/85 mmHg。 特殊人群、特殊狀態(tài)下血壓測量小貼士 1. 對上臂過于粗壯的肥胖者在沒有合適的袖帶選用時，可將袖帶置于前臂上部，聽診橈動脈搏動測壓。此時應(yīng)當(dāng)特別注意前臂的位置與心臟同高。 2. 如果左右上臂均不適合于血壓測量，可以考慮使用下肢。將袖帶綁于小腿下端，監(jiān)聽足背動脈血壓，95% 的患者可以測得踝部血壓。 3. 對伴有精神焦慮、抑郁或擅自改變治療方案的患者，不建議進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。

重癥胰腺炎病人病情復(fù)雜，病程長。治療與預(yù)防營養(yǎng)不良是重癥胰腺炎治療過程中臨床醫(yī)生必須重視的問題。在實施營養(yǎng)支持時，必須針對腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持的利弊，來選擇營養(yǎng)支持的方式。選擇營養(yǎng)支持方式的原則應(yīng)是既不刺激胰腺的外分泌，還可達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，甚至達(dá)到營養(yǎng)藥理學(xué)的作用。在治療重癥胰腺炎的過程，我們覺得可以按以下幾個具體方法來決定重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持方式。1 不追求完全的某一種營養(yǎng)支持方式。即不機(jī)械地追求全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)，或全腸外營養(yǎng)(TPN)。營養(yǎng)支持的早期，主張腸外營養(yǎng)支持的醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)全腸外營養(yǎng)支持；主張腸內(nèi)營養(yǎng)支持的醫(yī)生，又強(qiáng)調(diào)全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在一些醫(yī)院，腸內(nèi)營養(yǎng)由營養(yǎng)師實施，腸外營養(yǎng)由醫(yī)生實施。這就容易導(dǎo)致營養(yǎng)支持方式單一。事實上全腸內(nèi)與全腸外營養(yǎng)在臨床營養(yǎng)支持過程中各有利弊。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)重癥胰腺炎病程的不同階段與病情的變化來決定使用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)或兩者以不同比例結(jié)合的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)可以不刺激胰腺的外分泌，又可達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，是重癥胰腺炎早期較為理想的營養(yǎng)支持方式。但腸外營養(yǎng)長期使用，會導(dǎo)致膽道系統(tǒng)膽汁淤積與肝臟損害。有時進(jìn)行性加重的黃疸使得外科醫(yī)生不得不放棄腸外營養(yǎng)支持。如果此時又沒能成功開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，臨床上常陷入兩難的境地。反復(fù)發(fā)生的腔靜脈導(dǎo)管感染也是令臨床醫(yī)生頭痛的難題之一。這種腔靜脈導(dǎo)管的感染并不是單純靠外部的感染控制措施可以解決的。根據(jù)對外科重危病原人靜脈導(dǎo)管敗血癥病原菌的分析發(fā)現(xiàn)，致病菌大多是腸源性細(xì)菌。這與腸道菌群異位有關(guān)。在長期腸外營養(yǎng)的病人，由于腸道粘膜長期缺乏腔內(nèi)營養(yǎng)支持模式，腸粘膜上皮細(xì)胞缺乏粘膜營養(yǎng)物質(zhì)，腸道粘膜萎縮。從而導(dǎo)致腸內(nèi)屏障功能受損。腸道細(xì)菌經(jīng)過受損的腸粘膜屏障源源不斷進(jìn)入細(xì)菌，引起反復(fù)發(fā)生的全身感染。如果病人又長期使用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。使得重癥胰腺炎病人的感染變?yōu)楦鼮閺?fù)雜的難題。此時，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，特別是貫徹微生態(tài)免疫營養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)可能是唯一的辦法。由于腸內(nèi)營養(yǎng)符合正常生理，真正實現(xiàn)從門脈系統(tǒng)供給營養(yǎng)底物，又能滿足腸道粘膜的營養(yǎng)需要，因此腸內(nèi)營養(yǎng)是解決腸外營養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段。在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，還應(yīng)考慮腸道粘膜上皮及腸道相關(guān)淋巴組織(GALT)的特殊需要，適當(dāng)添加精氨酸、谷氨酰胺、 3多不飽和脂肪酸和膳食纖維，甚至腸道有益菌，以達(dá)到微生態(tài)免疫營養(yǎng)的目的。但在重癥胰腺炎病人實施腸內(nèi)營養(yǎng)必須注意兩個問題。一是盡量減少刺激胰腺的外分泌，即通過十二指腸以遠(yuǎn)實施腸內(nèi)營養(yǎng)。可在胃鏡輔助或在X線導(dǎo)引下將腸內(nèi)營養(yǎng)管經(jīng)鼻通過幽門，并將管尖放置于十二指腸壺腹部以遠(yuǎn)的部份，最好是高位空腸。胃鏡輔助的鼻空腸放置又分別有推入法、圈套器置入和異物鉗輔助等三種方法。此外還可經(jīng)胃鏡活檢孔放置專用的經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管。但其需要專門的腸內(nèi)營養(yǎng)管，價格稍高，操作步驟稍繁雜。使用X線導(dǎo)引放置鼻空腸管放置時，可借助血管造影用的超滑導(dǎo)絲代替腸內(nèi)營養(yǎng)管的導(dǎo)絲。這樣在熒光屏的指示下，超滑導(dǎo)絲的強(qiáng)度更易于調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)入幽門。放置成功后更易退出導(dǎo)絲。重癥胰腺炎因各種原因手術(shù)時，應(yīng)想到后期的營養(yǎng)支持難題，故在術(shù)中應(yīng)放置空腸造口管?？墒褂媒?jīng)典的隧道包埋腹壁吊置的管道空腸造口法(韋氏空腸造口法)，亦可使用穿刺空腸造口法。由于重癥胰腺炎多有不同程度的營養(yǎng)不良，組織愈合能力低下，無論使用何種方法，都應(yīng)進(jìn)行腹壁吊置，避免發(fā)生人為的空腸造口瘺。選擇管道時，不能選擇過粗的乳膠管或蕈狀管，以免造成空腸造口瘺，或術(shù)后的空腸口處狹窄。一般可選擇10～14F的橡膠管。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，以少量勻速開始，避免營養(yǎng)液返流刺激胰腺?？啥〞r抽吸胃腸減壓管，了解有無腸內(nèi)營養(yǎng)液的潴留與返留。由于整蛋白和脂肪對胰腺的外分泌刺激較強(qiáng)，在選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制品時，宜選擇短肽低脂的配方。為了補償?shù)椭哪芰咳笔Вa(chǎn)廠家可能會將腸內(nèi)營養(yǎng)配方中碳水化合物的比例提高，故此可能有引起或加重高血糖之慮。但通過皮下注射胰島素多可糾正高血糖，對臨床并不構(gòu)成很大的問題。2 強(qiáng)調(diào)適時恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)所謂適時，即不一味地追求過早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。在創(chuàng)傷特別是燒傷領(lǐng)域，有研究證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者的高代謝，減少感染并發(fā)癥，降低死亡率。所以多年來，熱心于腸內(nèi)營養(yǎng)的專家多提倡在創(chuàng)傷病人早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。并將這一結(jié)論推廣至各種疾病的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通過在大量病例積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，我們發(fā)現(xiàn)成功實施腸內(nèi)營養(yǎng)有兩個先決條件，就是病人的腸道功能必須完全或部份恢復(fù)，同時應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。過早強(qiáng)行實施確有可能，如能成功開始腸內(nèi)營養(yǎng)，其作用顯而易見，但也與風(fēng)險并存。在重癥胰腺炎早期，為了單純實現(xiàn)一個”早”字，往往得不償失。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運功能障礙。強(qiáng)行實施腸內(nèi)營養(yǎng)未嘗不可，但隨之而來就是營養(yǎng)液的潴留與返留。由此導(dǎo)致胰腺受到反復(fù)的刺激，胰腺炎癥難以盡快消退，病情可由此遷延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎癥而受損，或因手術(shù)引流了胰液、膽汁，或因胰瘺和腸瘺導(dǎo)致腸液丟失，這些均可導(dǎo)致消化功能的不全。給予的腸內(nèi)營養(yǎng)液往往難以被完全消化吸收，如果使用的是整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液，這一問題就更為嚴(yán)重。可以說，是重癥胰腺炎的運動與消化功能不全限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的過早實施。由于運動與消化功能的限制，實施腸內(nèi)營養(yǎng)可能會出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。這種癥狀除了其本身的不適與上述的危害之外，還可引起營養(yǎng)底物的丟失，導(dǎo)致能量與蛋白質(zhì)的實際供給不足。如果這時又追求全腸內(nèi)營養(yǎng)，實際上很難達(dá)到預(yù)防與糾正營養(yǎng)不良的目的，甚至因此加重營養(yǎng)不良。其實，已有研究在其他重危病人觀察到類似現(xiàn)象。據(jù)此，可能會得出腸內(nèi)營養(yǎng)難以在重癥胰腺炎實施的誤解，也會導(dǎo)致在早期一次嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)遭遇失敗后，即長時間忽視腸內(nèi)營養(yǎng)。但長期腸外營養(yǎng)所帶來的問題又使腸外營養(yǎng)難以進(jìn)行下去。這就使臨床營養(yǎng)陷入兩難的境地。3 聯(lián)合使用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)并適時調(diào)整防止上述困境出現(xiàn)的最好辦法就是，首先通過腸外營養(yǎng)解決營養(yǎng)底物的供給。在重癥胰腺炎的早期慎重實施腸內(nèi)營養(yǎng)，后期積極實施腸內(nèi)營養(yǎng)。在腸道功能部分恢復(fù)時．僅使用部分腸內(nèi)營養(yǎng)，以達(dá)腔內(nèi)營養(yǎng)與粘膜營養(yǎng)的目的，治療與預(yù)防腸道屏障功能受損。為達(dá)到這一目的，僅需通過腸道提供占總能量供給的2O 即可。能量與蛋白質(zhì)供給不足部分可由腸外途徑補充。由于經(jīng)腸外供給的糖、脂肪乳劑和氨基酸的總量減少，腸外營養(yǎng)液的滲透壓也相應(yīng)降低，再通過全合一的營養(yǎng)配制技術(shù)，營養(yǎng)液的滲透壓幾乎接近普通液體，因此也不需經(jīng)腔靜脈輸注，這就從根本上解決了導(dǎo)管敗血癥的難題。而適量的腸內(nèi)營養(yǎng)又有促進(jìn)腸道運動、消化與吸收功能的改善，從而有利于最終完全恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，對無過多并發(fā)癥的重癥胰腺炎病人，其營養(yǎng)支持的一般模式應(yīng)是全腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)和全腸內(nèi)營養(yǎng)，直至完全恢復(fù)經(jīng)口飲食。需要強(qiáng)調(diào)的是在重癥胰腺炎營養(yǎng)支持時并不能一成不變地貫徹這一模式。在病情變化時，營養(yǎng)支持方式也要做相應(yīng)調(diào)整。重癥胰腺炎病人在病程中常會出現(xiàn)腹腔膿腫或腹膜后感染、腹腔內(nèi)出血、胰外瘺和腸外瘺，甚至是多臟器功能障礙(M0D)。這些并發(fā)癥會不同程度地影響腸道功能。此時，應(yīng)客觀分析病人的腸道功能決定停止、部分或完全實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。I臨床常見到不注意病情變化，一味使用腸內(nèi)營養(yǎng)從而加重病情的現(xiàn)象。也可見到相反的現(xiàn)象，因為擔(dān)心刺激胰腺，在重癥胰腺炎病人長期使用腸外營養(yǎng)與各種抗生素導(dǎo)致感染，特別是多重耐藥菌的感染到了無藥可用的地步。對前述病人，僅僅是恢復(fù)了腸內(nèi)營養(yǎng)就可能使感染完全控制并最終消除了感染?？傊?，重癥胰腺炎病人的營養(yǎng)支持是其綜合治療過程中非常重要的一環(huán)。在其營養(yǎng)支持過程中，既不苛求單純的全腸內(nèi)與全腸外營養(yǎng)，也不拘泥于全腸外、腸外+腸內(nèi)和全腸內(nèi)的營養(yǎng)演變模式。

目前我們國家已經(jīng)開始步入了老齡化社會，國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家和地區(qū)進(jìn)入老齡化的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的人口數(shù)據(jù)：截止到2018年末，我國60周歲及以上人口已經(jīng)占總?cè)丝诘?7.9%；65周歲及以上人口已經(jīng)占到總?cè)丝诘?1.9%。隨之而來，各種老年病的診治和預(yù)防必須應(yīng)該得到大家的重視。除了高血壓、糖尿病等慢性疾病，很多老年人突發(fā)的意外，比如摔倒所致的股骨骨折，往往成了老年人去世直接的誘因。老年人普遍缺鈣、活動不便，很容易摔傷導(dǎo)致股骨骨折，我為什么提起這個疾??？是因為很多老年人就此臥床不起，一兩年后健康狀況就急轉(zhuǎn)直下，迅速變化以至于最后的離去，留給我們無盡的哀傷。那么作為家屬，我們該如何面對呢？我們建議：1、只要經(jīng)濟(jì)條件允許，就該積極治療，盡量恢復(fù)正常生活，做股骨頭置換或鋼釘固定，提高老年人生活質(zhì)量是長壽的最終保障。2、心理干預(yù)的重要性。雖是不大的疾病，但肯定屬于重大的挫折。很多老人會自怨自艾、一蹶不振，肯定不利于疾病的恢復(fù)。及早聯(lián)系心理學(xué)專業(yè)人士，對老人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，是非常關(guān)鍵的。3、家屬應(yīng)該高度重視臥床老人的營養(yǎng)和治療，爭取早日恢復(fù)正常生活，遠(yuǎn)離床鋪，否則長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥一定會擊倒老人。