天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

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疾?。? 高血壓腎病
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高血壓腎病的診斷及治療?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿，或出現(xiàn)腎功能損害等臨床表現(xiàn)；2、有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相對正常的尿沉渣，鏡檢時有形成分少；4、除外其他病因?qū)е履I病的可能；5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化。?在沒有明確病史的情況下，高血壓和CKD因果關(guān)系的判定存在很大難度，腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是，雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認(rèn)為是高血壓腎病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在病理基礎(chǔ)上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現(xiàn)為腎小動脈內(nèi)膜增厚和/或細(xì)小動脈玻璃樣變，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷，臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現(xiàn)：高血壓腎病的病理表現(xiàn)缺乏特異性，腎活檢的價值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據(jù)。高血壓導(dǎo)致的腎損傷有兩種類型:良性小動脈性腎硬化癥和惡性小動脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理：3.1：血壓的控制目標(biāo)：尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進(jìn)一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標(biāo)<130/80mmHg；高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以進(jìn)一步控制收縮壓水平<120mmHg；年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg；血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定血液透析患者的血壓目標(biāo)值；一項(xiàng)臨床研究指出，年齡>45歲透析患者嚴(yán)格血壓控制反而增加了患者的死亡風(fēng)險,當(dāng)血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時，患者的死亡風(fēng)險最低。因此，2015年《中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南》推薦透析患者血壓控制目標(biāo)為收縮壓<160mmhg，（含藥物治療狀態(tài)下)。?對于一般高血壓患者，各個指南的降壓目標(biāo)較為一致，普遍為血壓<140/90mmHg（最新國內(nèi)的降壓目標(biāo)為<130/80mmhg），能耐受者的患者可進(jìn)一步降至130/80mmhg。?3.2：血壓監(jiān)測與管理(1)診室血壓的精確測量(in-officebloodpressuremonitoring)：是醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行的血壓測量。目前推薦使用有經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)方法驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓設(shè)備。標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量方法，包括以下步驟：①患者適當(dāng)放松，靜坐5min以上；②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點(diǎn))的水平；③使用觸診的橈動脈脈搏閉塞壓力的估計(jì)值來估算收縮壓，將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽診測量血壓水平；④正確記錄準(zhǔn)確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測：是指個人在家中或診所以外的其他地方定期測量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1：治療前評估4.2：生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d，并根據(jù)24h尿鈉進(jìn)行評估和調(diào)整。?4.3：降壓藥的選擇：4.3.1：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB)：高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB，但當(dāng)血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時,會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開始使用并監(jiān)測血生化指標(biāo)，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯(lián)合ARB使用。4.3.2：直接腎素抑制劑：由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限，聯(lián)合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3：醛固酮受體拮抗劑(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時，建議可聯(lián)用非甾體與MRA，但應(yīng)注意對eGFR的評估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測。4.3.4：利尿劑：推薦容量負(fù)荷增加的高血壓腎病患者聯(lián)用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5：CCB：推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者：聯(lián)用CCB類藥物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6：β受體阻滯劑：心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯(lián)用CCB類藥物。如無禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7：α受體阻滯劑：除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8：新型降壓藥：在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥：包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達(dá)格列凈、恩格列凈等。4.4：高血壓腎病進(jìn)展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進(jìn)展和防治相關(guān)并發(fā)癥（例如糾正腎性貧血、改善電解質(zhì)和骨代謝異常，防治心血管病并發(fā)癥等）。需要強(qiáng)調(diào)的是，高血壓腎病患者一旦出現(xiàn)CKD進(jìn)展，治療目標(biāo)為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??