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疾?。? 三高癥
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解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R(shí)（2024年版）解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R(shí)（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個(gè)體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對(duì)三者進(jìn)行共同風(fēng)險(xiǎn)管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個(gè)性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國內(nèi)尚沒有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強(qiáng)調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時(shí)具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為“三高”。02、“三高”高危人群的識(shí)別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時(shí)存在］，或妊娠期糖尿病或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測(cè)葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間（TIR），建議血糖波動(dòng)范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時(shí)間（TTR）是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運(yùn)動(dòng)期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計(jì)算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，減少食用油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達(dá)到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)1.每周至少累計(jì)進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每次30~45min。或75~150min較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。每周運(yùn)動(dòng)量超過300min中等強(qiáng)度，或150min較大強(qiáng)度將獲得更多健康益處。2.推薦運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。前者包括步行類（快/慢跑、上下臺(tái)階、登山等）、騎行類、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無禁忌，最好每周進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒強(qiáng)烈建議戒煙并避免被動(dòng)吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無法避免飲酒時(shí)，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25g，成年女性不超過15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進(jìn)展，必要時(shí)通過量表評(píng)估，堅(jiān)持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達(dá)標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時(shí)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。4.β-受體阻滯劑：常見胃腸道不適，針對(duì)心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時(shí)后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類:?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無嚴(yán)格禁忌證時(shí)應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類、格列奈類，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時(shí)關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類降糖藥物：（1）胰島素及類似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療時(shí)，血糖不達(dá)標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對(duì)于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時(shí)伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險(xiǎn)。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時(shí)，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時(shí)，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時(shí)，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個(gè)體化選擇降脂強(qiáng)度。根據(jù)作用機(jī)制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國人群對(duì)大劑量他汀類藥物耐受性較差，建議采用中等強(qiáng)度他汀類藥物進(jìn)行治療。使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強(qiáng)度的常見降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理。???（3）抗氧化類：普羅布考常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類：可降低TG水平約30%，同時(shí)對(duì)總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類：是一種水溶性維生素B3，可通過激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級(jí)ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進(jìn)VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對(duì)心血管疾病高?；颊哂幸?，但需注意其可能增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。?圖2：常見非他汀類降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟(jì)效益。本共識(shí)結(jié)合我國人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”選擇個(gè)體化管理目標(biāo)，制定個(gè)體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號(hào)
想要遠(yuǎn)離“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意飲食？想要遠(yuǎn)離“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意飲食？如今人們吃得越來越好富貴病也隨之而來你有沒有發(fā)現(xiàn)身邊得“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”的人越來越多了？要想遠(yuǎn)離這“四高”首先要從飲食入手那些升糖快、嘌呤高、膽固醇高的食物一定要認(rèn)清，有意識(shí)地減少攝入！“四高”的影響一項(xiàng)在Cell（細(xì)胞）代謝子刊發(fā)表的基于2019全球疾病負(fù)擔(dān)研究的新分析表明，包括高血壓、高脂血癥、高血糖、高體重（超重和肥胖）在內(nèi)的“四高”，已經(jīng)成為全球冠心病死亡的主要原因。1990年，前五大危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、吸煙、高血糖、不健康飲食（飲食中全谷物較少）。到了2019年，危險(xiǎn)因素排序有所變化。高血壓和高脂血癥（高低密度脂蛋白膽固醇水平）依然排前兩位，其次是高血糖、超重或肥胖，而吸煙和不健康飲食排位下降。研究作者指出，成功降低冠心病相關(guān)死亡率的最有效、最具成本效益的策略是早期采用全人群的預(yù)防措施，即有效實(shí)施針對(duì)各種危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括控制高血壓、高膽固醇血癥、高血糖、超重或肥胖、戒煙、減鹽等等。升糖快的食物升糖指數(shù)（GI）是指攝入食物后，身體中血糖變化程度。攝取高升糖指數(shù)的食物，血糖值會(huì)急劇上升造成胰島細(xì)胞壓力過大，糖友因?yàn)橐葝u素分泌不足會(huì)出現(xiàn)高血糖。稀飯很多老年人喜歡喝熬得軟軟爛爛的稀飯，但其實(shí)比起米飯和饅頭，軟爛的稀飯更容易升高餐后血糖。因?yàn)槭澄锛庸r(shí)間越長、溫度越高則升糖指數(shù)越高。粥熬的時(shí)間長，大米中的淀粉就部分分解成了短鏈的碳水化合物，如糊精。糊精比淀粉更易消化吸收，在人體很快分解成葡萄糖，被人體吸收后，直接升高血糖濃度，即升高餐后血糖。土豆泥把土豆煮熟搗碎做成土豆泥，其釋放到血液中的糖要比薯?xiàng)l多很多。土豆和其他碳水化合物都含有大量的淀粉顆粒。通過加熱和研磨等程序，增加了食物的表面積，使其更容易被腸道吸收和消化，從而將淀粉質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖，加速釋放糖到血液中的速度。西瓜西瓜屬于高升糖指數(shù)的食物，如果一次吃得太多，可以使血糖在短時(shí)間內(nèi)明顯上升，如果在吃西瓜前，血糖就已經(jīng)比較高了，吃太多還可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。建議糖友空腹血糖不超過7mmol/L和餐后血糖不超過10mmol/L時(shí)，每天可以吃200克（不帶皮）西瓜。如果高于這個(gè)值的話最好不吃或少吃。如果近期血糖控制不佳，尤其是血糖較高時(shí)，還是等控制好以后再吃西瓜吧。嘌呤高的食物長期過多攝入嘌呤含量高的食物，造成血液中尿酸水平升高，不但會(huì)增加患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，血尿酸偏高者還會(huì)加重高血脂、高血壓、糖尿病及腎病的發(fā)病率和病情嚴(yán)重程度。根據(jù)相關(guān)測(cè)試研究發(fā)現(xiàn)，這些食物是“嘌呤大戶”：動(dòng)物內(nèi)臟研究團(tuán)隊(duì)測(cè)定了174種動(dòng)物性食物及190種植物性食物的嘌呤含量（計(jì)總嘌呤含量）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物內(nèi)臟是“嘌呤大王”，嘌呤含量極高，尤其是豬肝，達(dá)2752毫克/千克，高尿酸和痛風(fēng)患者不能食用。魚蝦蟹貝從測(cè)定結(jié)果看，各種海鮮河鮮中貽貝肉嘌呤含量很高（達(dá)4135毫克/千克，比豬肝還高），但總體來看，蝦類食物嘌呤含量最高。對(duì)于高尿酸及痛風(fēng)患者，海鮮盡量不吃，魚肉可少量食用（在不引起不適和相關(guān)癥狀的前提下）。干菌藻類食物還需要注意的是，干菌藻類和干豆類嘌呤含量普遍高于其他食品，紫菜比貽貝肉和豬肝都高，干猴頭菇等菌類嘌呤較高，盡量少吃。膽固醇高的食物膽固醇有好壞之分，“壞膽固醇”也就是低密度脂蛋白膽固醇，攝入過多會(huì)被氧化，變性后會(huì)成為誘發(fā)血管炎癥的因素之一，最終可造成沉積和動(dòng)脈狹窄，引發(fā)心血管疾病。豬、牛、羊等動(dòng)物腦據(jù)《中國居民膳食指南》，豬腦中膽固醇含量堪稱食品屆的冠軍了，每100克豬腦的膽固醇含量約為3100毫克，其次為牛腦和羊腦，分別為2670毫克，2099毫克。因此，高血脂患者應(yīng)該杜絕吃該類食品。動(dòng)物內(nèi)臟生活中，動(dòng)物內(nèi)臟被很多人喜愛，是餐桌上常見的美食。但是動(dòng)物內(nèi)臟（如：豬腰、豬肝、豬肺、豬大腸以及牛羊雞內(nèi)臟）中的膽固醇含量較高，要少吃。雖然動(dòng)物肝臟的含鐵量高，但是因?yàn)楦闻K的膽固醇含量也很高，因此膽固醇高的人并不適合通過食用動(dòng)物肝臟來補(bǔ)鐵。干制海產(chǎn)品很多人知道動(dòng)物內(nèi)臟膽固醇高，但對(duì)魷魚、鮑魚、蟶子等貝殼類和軟體類水產(chǎn)品的膽固醇含量高卻知之甚少，尤其是其干制品，膽固醇含量非常高。新鮮或泡發(fā)的鮮魷魚中膽固醇含量與動(dòng)物內(nèi)臟相當(dāng)，而魷魚干的含量則更高，食用一定要限量。脂肪量高的食物脂肪吃多了最直接的危害就是肥胖或超重，而肥胖可以說是“百病之源”。豬蹄很多人都聽說過，吃豬蹄可以補(bǔ)充膠原蛋白，從而達(dá)到美容的效果。但是從豬蹄中攝取膠原蛋白，到轉(zhuǎn)化為皮膚中的膠原蛋白，這是一個(gè)漫長的過程，最后能否“長”在臉上尚無定數(shù)。而且豬蹄中的脂肪和膽固醇含量很高。豬蹄中的脂肪含量比牛肉和羊肉都高，吃太多豬蹄不但不能美容養(yǎng)顏，反而可能會(huì)引起超重和肥胖。肥牛、肥羊吃火鍋永遠(yuǎn)少不了肥牛、肥羊。牛羊肉的平均脂肪含量是比豬肉低，但也分我們實(shí)際食用的部位，肥牛片和肥羊片都是牛羊身上比較肥的地方，屬于高脂肪肉品，脂肪含量可達(dá)30%以上。而很多人喜歡點(diǎn)的“雪花牛肉”，脂肪含量更高，白色的花紋其實(shí)就是綿密細(xì)膩的脂肪，大理石般的花紋其實(shí)就是肥肉和瘦肉融為一體呈現(xiàn)出來的。奶油不管是天然奶油，還是黃油，都是脂肪和熱量很高的食物。將全脂鮮牛奶經(jīng)離心攪拌器的攪拌，便可使奶油分離出來。得到的天然稀奶油（可加在咖啡、紅茶中）中20%~30%都是脂肪，如果制成更濃的奶油，脂肪高達(dá)50%以上。如果再將奶油進(jìn)一步用離心機(jī)攪拌，就能得到黃油，脂肪含量達(dá)80%以上，本質(zhì)上跟一塊肥肉差不多。另外，食品工業(yè)使用植物性油脂原料制造的“人造奶油”，為了能降低奶油中的飽和脂肪含量。但不管是人造奶油、植物奶油、植物黃油，其本質(zhì)都是氫化植物油，里面會(huì)有一定的反式脂肪酸，對(duì)心血管健康更不利。來源健康時(shí)報(bào)任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號(hào)