四川大學華西醫(yī)院

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疾?。? 呼吸衰竭
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快速秒判血氣分析的技巧和方法血氣分析是幫助醫(yī)生對患者病情做出判斷的重要方法，是搶救急危重患者的必備技能，因此學會正確判讀非常重要。血氣分析在臨床上最主要作用：判斷有沒有（或有怎樣的）低氧血癥、呼吸衰竭、酸堿失衡類型，以及乳酸情況。要了解有無及怎樣的低氧血癥和呼吸衰竭類型非常簡單，看氧分壓及二氧化碳分壓即可，即使是為了解乳酸、肺泡動脈氧分壓差也是可以直接一目了然，難點和重點是怎么判定酸堿失衡的類型。“六步法”最為經典和實用，能準確判斷，但該方法有些耗時及需要記住代償公式，不能快速的判斷。下面分享一種比較實用的方法。1、看PH和PaCO?的變化方向：方向相同：代謝性，方向相反：呼吸性。（即如果PH和PaCO?同時下降或同時升高，說明是代謝性酸堿紊亂；如果PH升高而PaCO?下降，或PH下降而PaCO?升高，說明是呼吸性酸堿紊亂，如下圖）。2、PaCO?、HCO??任一個指標發(fā)生原發(fā)變化，另一個指標的代償方式均是朝同一方向變化。（即PaCO?原發(fā)性升高，HCO??的代償方向也是升高；如果PaCO?原發(fā)性下降，HCO??的代償方向也是跟著下降；反之亦相同）。3、PaCO?、HCO??任一個指標發(fā)生原發(fā)變化后，另一個指標朝同一方向變化并超過代償極限值，則說明混有不同性質的不同酸堿中毒。（即如果PaCO?原發(fā)性升高，HCO??也是代償性升高，并超過代償極限值，則說明存在呼酸合并代堿；如果PaCO?原發(fā)性下降，HCO??也是代償性下降，并超過代償極限值，則說明存在呼堿合并代酸；反之亦相同）。4、PaCO?和HCO??如果呈相反方向變化，則說明混有不同性質的同一酸堿中毒。（即如果PaCO?升高，HCO??卻下降，說明肯定存在呼酸合并代酸；如果PaCO?下降，HCO??卻升高，說明肯定存在呼堿合并代堿。）5、當PH在正常范圍時，如果PaCO?和HCO??同時明顯高出正常值，說明存在呼酸合并代堿；如果PaCO?和HCO??同時明顯低于正常值，說明存在呼堿合并代酸。6、Na?-CL?-HCO??＞16，為高AG型代酸。7、存在高AG型代酸時（即符合第6條的前提下），如果Na?-CL?＞39mmol/L，則說明合并代堿。8、如果出現(xiàn)明顯呼酸或呼堿時，作為代償?shù)腍CO??指標卻在正常范圍，說明存在合并代謝性的同一酸堿中毒。（如果存在明顯呼酸時，HCO??卻在正常范圍，說明合并代酸；如果存在明顯呼堿時，HCO??卻在正常范圍，說明合并代堿。）通過血氣分析必然遵循的其中“定律”，來快速判斷兩個血氣分析病例，如果不相信，你也可以事后用傳統(tǒng)的極限代償公式方法去驗證。病例1：血氣分析：pH：7.40，PaCO?：29mmHg，HCO??：17.6mmol/L，Na?：140.5mmol/L，Cl?：113.0mmol/L，AG：13.3。即PH正常范圍，PaCO?和HCO??均明顯低于正常值，Na+-Cl-=140.5-113.0=27.5＜39。根據(jù)上述血氣分析必然遵循的第5條可以得知：當PH在正常范圍時，如果PaCO?和HCO??同時明顯低于正常值，說明存在呼堿合并代酸。而且不滿足第6條和第7條，所以不存在代堿。因此，判斷結果是：呼堿+代酸。病例2：血氣分析：PH:7.261,PaO?:48mmHg,PaCO?:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO??:26mmolL,K?:4.1mmol/L,Na?:136mmol/L,CL?:103mmol/L。根據(jù)上述的潛規(guī)則1：看PH和PaCO?的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。此例PH7.261，即PH是下降的，PaCO?79.1mmHg，即PaCO?是升高的，也就是說，PH和PaCO?的變化方向相反，所以是存在呼酸。根據(jù)上述的潛規(guī)則8：如果出現(xiàn)明顯呼酸或呼堿時，作為代償?shù)腍CO??指標卻在正常范圍，說明存在合并代謝性的同一酸堿中毒。也就是說，PH7.261那么酸，HCO??作為代償應該要升高（代堿來代償），至少大于27（HCO??正常范圍是22-27），而此病例的HCO??卻在正常范圍，說明存在代酸把HCO??往回拉，HCO??才可能在正常范圍。因此，判斷結果是：呼酸+代酸，病例3血氣分析：PH:7.361,PaO?:55mmHg,PaCO?:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO??:40mmol/L,K?:3.5mmol/L,Na?:142mmol/L，CL?:83mmol/L。第一種判定方法：根據(jù)上述的潛規(guī)則1：看PH和PaCO?的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。此例PH7.361在正常范圍，根據(jù)PaCO?或HCO??明顯異常，PH則以7.4為界的原則，所以PH是下降的；此例的PaCO?70.2mmol/l是升高的。變化方向相反，所以是存在呼酸。根據(jù)潛規(guī)則6：此病例的Na?、CL?、HCO??的實測值分別代入AG計算公式，即142-83-40=19。因為19＞16，存在代酸，而且是高AG型。根據(jù)潛規(guī)則7：存在高AG型代酸時，此病例的Na?、CL?的實測值分別代入公式，即142-83=59。因為59＞39，因此，存在代堿。因此，判斷結果是：呼酸+代酸+代堿。第二種判定方法：兩步就可以。第一步：根據(jù)潛規(guī)則5：PH7.361是在PH的正常范圍，PaCO?70.2mmHg，HCO??40mmol/L，即PaCO?和HCO??均明顯高出異常，因此，肯定有呼酸合并代堿。第二步：根據(jù)潛規(guī)則6：把此病例的Na?、CL?、HCO??的實測值分別代入AG公式，即142-83-40=19。因為19＞16，因此，存在代酸，而且是高AG型。因此，只需要兩步也可以快速得知結果是：呼酸+代酸+代堿。病例4血氣分析：pH：7.42，PaCO?：32.4mmHg，實際HCO??：20.3mmol/L，標準HCO??：21.6mmol/L，BE：-3.3mmol/L，AG：13。即PH在正常范圍，PaCO2和HCO3-均低于正常值，AG＜16。那問題來了，這個病例是否也符合上述定律的第5條呢？這句話在絕大多數(shù)情況是成立的，但實際上也有不符合這句話的“漏網之魚”的病例，就像第2條“定律”里寫的“PaCO?和HCO??任一個指標發(fā)生原發(fā)變化，另一個指標的代償方式均是朝同一方向變化”，所以如果大家足夠注意的話，第5條里用詞更為嚴謹，寫有“明顯”兩個字，也就是說，就算PH正常，如果PaCO?和HCO??同向變化不是很明顯，不一定真的存在兩種不同性質的不同酸堿失衡。遇到改變不明顯的情況，我們可以再結合實際碳酸氫根和標準碳酸氫根的大小關系、剩余堿的值來判斷。?這個病例，實際碳酸氫根小于標準碳酸氫根，提示存在呼堿影響；標準碳酸氫根小于正常范圍以及剩余堿負值離開正常范圍，提示存在代酸。?所以，綜合分析，判斷結果是：呼堿+代酸。?【總結】血氣分析病例，如果碰到：PH在正常范圍，PaCO?和HCO??同向改變的情況，其實絕大多數(shù)情況是可以遵循“PH在正常范圍時，如果PaCO?和HCO??同時低于（或高于）正常值，說明混有不同性質的不同酸堿中毒”，如果PH正常范圍，PaCO?和HCO??同時明顯改變更支持，當變化小于3以內時，需慎重，建議還要結合其他指標和因素。
高流量氧療不可忽視的幾個問題高流量氧療是指通過無需密封的鼻塞導管直接將一定氧濃度的加溫加濕后的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。一、高流量氧療的特點1、提供濕熱的空氧混合氣體；2、可以提供不同濃度的氧氣，甚至是純氧；3、可以提供超過60L/分的高流量氣體，起到不超過6cmH2O的無創(chuàng)CPAP的作用，可以沖刷呼吸道的生理死腔，輕微的改善二氧化碳潴留。二、高流量氧療的原理經鼻高流量加溫加濕氧療儀它的恒定氧濃度可以在21％～100％之間調節(jié)，流量最高可達60L／min，氣道溫度可在31、34、37℃三檔溫度之間調節(jié)，濕度也可以根據(jù)患者病情有六檔調節(jié)。高流量由流量感受器及渦輪系統(tǒng)、可加溫的濕化水罐、內置加熱線路的呼吸管、與病人連接的鼻塞組成。佩戴時根據(jù)醫(yī)囑設置合適的氣體流量，按空氧比例形成一定氧濃度，空氧混合氣體通過有加熱功能的底座及水罐加溫加濕，再由內置加熱線路的呼吸管與鼻塞連接，病人就能順利的吸入高流量氧氣。三、高流量氧療的優(yōu)勢高流量氧療有一個無創(chuàng)通氣無可比擬的優(yōu)勢，那就是舒適性和依從性。高流量氧療使用的是如下圖所示的鼻塞，不同廠家的產品會有所不同。不同于無創(chuàng)通氣使用的面罩，患者使用的鼻塞沒有幽閉感，非常柔軟,患者依從性相對于無創(chuàng)通氣來說，非常好。但是這樣的柔軟的鼻塞，極易在鼻孔內打折，機器出現(xiàn)堵塞報警，如下圖所示。如果患者在使用過程中頻繁出現(xiàn)堵塞報警，可以嘗試在鼻塞紅框標注的位置剪2個小孔。這樣即便管道打折，也能保證正常的供氣。四、高流量氧療的適應癥1.急性呼吸功能不全急性低氧性呼吸衰竭是使用高流量的首選，哮喘、心衰、肺纖維化、肺炎同樣適用。2.慢性呼吸衰竭高流量可用于慢性氣道疾病的患者，如慢阻肺和支氣管擴張；高流量或可應用于氣管切開的患者；高流量可嘗試在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSASH)患者中應用。3.其他應用在呼吸道相關的有創(chuàng)操作實施過程中，高流量可以作為一種較為便捷的支持措施。這主要包括應用在氣管插管前的氧預充和纖維支氣管鏡檢查過程中。這種鼻塞式給氧不會干擾喉鏡或氣管鏡的操作。五、高流量氧療的禁忌癥1.無自主呼吸及內環(huán)境嚴重紊亂2.伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭患者(Ⅱ型呼吸衰竭)，高流量需慎重選擇。對于慢阻肺患者要注意吸入氧濃度的設定，避免給予高濃度氧療。六、高流量氧療的參數(shù)設置高流量氧療的參數(shù)設置非常簡單，重要的參數(shù)就3個，溫度、流量、氧濃度?；颊呱蠙C后使用步驟如下：1、設定溫度設定一般接近于體溫37℃。2、使用高流量氧療的患者往往存在不同程度的呼吸衰竭，所以氧濃度先設置為純氧。3、對于成人來說30-40L/分的流速是比較常用的。如果擔心患者不能耐受也可以從更低的流速開始逐漸上調，達到30L/分以上的流速。流量固定以后再根據(jù)氧飽和度，逐漸下調氧濃度，使得氧飽和度在90-95%之間。如果一定流速下，純氧設定依然不能使得氧飽和度高于90%，可以繼續(xù)上調流速，直到患者氧飽和度好轉。一般高流量氧療可以達到的流速最高60-70L/分。七、高流量氧療的報警處理高流量氧療的報警很簡單，重要的報警會有聲音提示，包括：堵塞報警和管道脫落報警。溫度和氧濃度異常往往作為次要報警，可能不會有聲音提示，因此需要監(jiān)測氧飽和度，定期觀察機器界面，評估監(jiān)測參數(shù)有無異常。如下圖所示，溫度和氧濃度異常的紅色字體提示。部分高流量氧療機器不能通過旋鈕直接設定氧濃度高低，而是通過流量計設定。如下圖所示。其設定氧濃度的原理是，如果機器設定流量是30L/分，氧流量設定為30L/分以上，那么機器供給患者的就是30L/分的純氧。如果機器設定流量30L/分，氧流量設定為15L/分，那么機器供給患者的就是50%的空氧混合氣體，流量是30L/分。機器會適時監(jiān)測空氧混合氣體的氧濃度，如紅色方框標示。使用者只需要根據(jù)實測氧濃度的高低，調節(jié)氧流量的高低。氧流量設置多高，最終還是以患者氧飽和度為準，保證患者氧飽和度在90%以上即可。八、高流量氧療的注意事項1.保證濕化，及時添加或更換濕化液。避免濕化過度或濕化不足，密切觀察氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生。注意管路積水現(xiàn)象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，保持患者鼻塞位置的高度高于機器和管路水平，一旦報警，應及時處理管路冷凝水。2.注意溫度調節(jié)，如患者無法耐受的異常高溫，應停機檢測，避免灼傷氣道。3.建議成人最低流量最好不小于15L/min。4.防止鼻塞脫落。注意調節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷。5.注意顯示是否正常（待機、預熱中、工作中、干燥管路、關閉氧氣。）使用過程中如有機器報警，及時查看并處理，直至報警消除。6.觀察血氧飽和度和血氣變化。經鼻高流量氧療在這次應對新冠疫情中表現(xiàn)卓越，從目前已有的研究結果來看，相較于傳統(tǒng)氧療而言，主動溫濕化的經鼻高流量氧療改善氧合的效果更好；而相較于無創(chuàng)通氣而言，主動溫濕化的經鼻高流量氧療患者舒適性更好。適當應用經鼻高流量氧療具有潛在降低氣管插管的益處。對于輕中度缺氧的成人患者或姑息治療的患者來說，經鼻高流量氧療也許是一個不錯的選擇。九、高流量氧療的誤區(qū)讀者對于高流量氧療存在不少誤區(qū)，導致高流量氧療的應用不足。誤區(qū)一：二型呼衰不能使用高流量氧療教科書上常說高濃度吸氧會抑制二型呼衰患者的呼吸，所以大家對于高流量氧療應用于二型呼衰比較擔心。其實抑制呼吸的不是高濃度氧，而是高氧分壓。二型呼衰的患者吸氧濃度以患者氧飽和度為準，保證氧飽和度在90%以上，哪怕給予純氧吸入。高流量氧療≠高濃度吸氧，高流量氧療可以給很高的流量，但可以給低濃度的氧，比如21%的空氣。因此高流量氧療同樣可以用于有二型呼吸衰竭的患者，特別是當患者無法耐受無創(chuàng)呼吸機時，高流量氧療也許是一種合適的替代方案。誤區(qū)二：有V60了就可以不用高流量氧療雖然V60能夠實現(xiàn)高流量氧療的所有功能，但V60不是所有患者都能耐受。對于輕中度的ARDS患者來說，無創(chuàng)通氣療效與高流量氧療療效相近，既然如此，選擇舒適性高的高流量氧療更合適。高流量氧療和V60不是可以相互替代的。V60是比高流量氧療更高級的呼吸支持手段。對于高流量氧療不能解決的II型呼吸衰竭患者，可以升級為V60治療，無創(chuàng)通氣無效再考慮氣管插管有創(chuàng)通氣。但對于高流量氧療不能解決的I型呼吸衰竭患者來說，可能直接插管有創(chuàng)通氣會更合適。尤其是對于重度的ARDS患者來說，一味的使用無創(chuàng)通氣延遲插管時機，可能會導致更差的預后。高流量氧療舒適性高，結構、操作、報警簡單，幾乎沒有使用的禁忌癥。對于常規(guī)氧療無效的患者，可以盡可能的多嘗試。也許患者使用后效果理想，無需使用復雜的無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣了。
血氣分析，記住這5點就能「吃透」血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質進行分析的技術過程。其標本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應用最多的還是血液。血液標本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血氣分析的應用最為普遍。一、通過血氣結果區(qū)分動脈血/靜脈血二、哪些因素會影響血氣分析的結果1.血細胞的代謝（送檢時間＜15min，否則低溫）；2.白細胞竊氧：白細胞和血小板粘附電極表面，影響氧進入電機（取血后立即離心，檢測上清液血漿）；3.注射器過度肝素化：肝素屬于硫酸粘多糖，具有酸性，遇到正?；蚱珘A樣本，降低pH；遇到強酸樣本，升高pH。稀釋效應降低氧分壓和二氧化碳分壓；4.抽吸力過猛，空氣進入。三、血氣分析的臨床應用（一）判斷呼吸功能（二）診斷呼吸衰竭（三）判斷酸堿紊亂代酸、呼堿除pH外，PaCO?和HCO??均下降；呼酸、代堿除pH外，PaCO?和HCO??均升高；酸血癥或堿血癥一定有酸中毒或堿中毒；酸中毒或堿中毒不一定有酸血癥與堿血癥。不通過計算而識別原發(fā)酸堿紊亂的經驗法則：先看pH，pH值以7.40為界往哪一邊偏移，就提示哪邊是原發(fā)改變。四、血氣分析的六個步驟步驟一：看PH值定酸堿（通常這就是原發(fā)因素）PH值7.35-7.45；pH值＜7.35提示酸血癥；pH值＞7.45提示堿血；7.40＜pH值＜7.45提示偏堿；7.35＜pH值＜7.40提示偏酸；pH值正常三種情況：正常、代償性、混合性。步驟二：看原發(fā)因素判定代謝or呼吸判斷出原發(fā)因素是酸中毒或堿中毒后，選擇HCO??和PaCO?兩者中符合PH變化方向的一項作為原發(fā)因素；pH值＜7.40見有PaCO?升高，原發(fā)因素為呼酸；見有HCO??下降原發(fā)因素為代酸；pH值＞7.40見有PaCO?下降，原發(fā)因素為呼堿；見有HCO??升高原發(fā)因素為代堿。步驟三：繼發(fā)因素判定是單純性or混合性PaCO?和HCO??兩者中一旦某一項確定為原發(fā)因素，那么另一項則為繼發(fā)變化；若二者變化方向相反，必為混合性酸堿失衡。若二者變化方向相同，可以使用預計代償公式計算。步驟四：看PaO?定呼衰類型若PaO?＜60mmHg且PaCO?正?；蛳陆?，則判斷為Ⅰ型呼吸衰竭若PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，則判斷為Ⅱ型呼吸衰竭步驟五：看AG定多重計算AG值并不局限于原發(fā)性代謝性酸中毒患者，而是對所有患者均應進行AG值的計算。按陰離子間隙（AG）公式［AG=Na+–（Cl–+HCO??）］計算，其正常值為8~16mmol/L。AG＞16mmol：AG升高性代酸AG=?HCO??：AG升高性代酸?AG＜?HCO??：混合性代酸?AG＞?HCO??：代酸并代堿步驟六：看臨床符合性單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。五、臨床實例（一）血氣分析：pH7.45、PaCO?30mmHg、HCO??20mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+139mmol/L、Cl-106mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜45mmHg，可能為呼堿；HCO??20mmol/L＜22mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7.40，偏堿性，提示可能為呼堿。若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預計HCO??在19.5-24.5mmol/L，HCO??20mmol/L在此代償范圍內，結論急性呼堿。若此病人慢性起病,可按慢性呼堿公式計算，預計HCO??在16.5-21.5mmol/L，實測的HCO??20mmol/L在此代償范圍內，結論慢性呼堿。急性?HCO??=0.2?PaCO?±2.5，慢性?HCO??=0.5?PaCO?±2.5（二）血氣分析：pH7.29、PaCO?30mmHg、HCO??14mmol/L、K+5.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-112mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜35mmHg，可能為呼堿；HCO??14mmol/L＜22mmol/L，可能為代酸；但pH7.29＜7.35，偏酸性，提示可能為代酸。若按代酸預計代償公式計算，預計PaCO?在27-31mmHg，實測的PaCO?30mmHg在此代償范圍內，結論為單純代酸。PaCO?=1.5HCO??+8±2（三）血氣分析：pH7.48、PaCO?42mmHg、HCO??30mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-98mmol/L。分析：PaCO?42mmHg正常；HCO??30mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；pH7.48＞7.45，偏堿性，提示可能為代堿。若按代堿預計代償公式計算，預計PaCO?在40.4-50.4mmHg，實測的PaCO?42mmol/L在此代償范圍內，結論為單純代堿。?PaCO?=0.9?HCO??±5（四）血氣分析：pH7.28、PaCO?80mmHg、HCO??36mmol/L、K+5.3mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-94mmol/L（急性起?。?。分析：PaCO?80mmHg＞45mmHg，可能為呼酸；HCO??36mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；但pH7.28＜7.40，提示可能為呼酸。若結合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時HCO??36mmol/L＞30mmol/L提示代堿。結論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時，只要HCO??＞30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。（五）pH7.39、PaCO?70mmHg、HCO??41mmol/L、K+4.0mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L（慢性起?。?。分析：PaCO?70mmHg＞40mmHg，可能為呼酸；HCO??41mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；但pH7.39＜7.40，提示可能為呼酸。若結合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預計代償公式計算：預計HCO??在28.92-40.08mmol/L，實測HCO??41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結論：慢性呼酸并代堿。小結一重紊亂：原發(fā)紊亂+代償（pH定原發(fā)）二重紊亂：兩個原發(fā)紊亂（代償公式）三重紊亂：原發(fā)呼吸紊亂+AG代酸+代酸/代堿（AG法）