四川大學(xué)華西醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 小兒股骨頭壞死
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大齡兒童股骨頭缺血壞死預(yù)后很差，怎么辦？1）發(fā)生原因不太明確，有時可能和孩子長期、高強(qiáng)度運(yùn)動相關(guān)的反復(fù)輕微外傷有關(guān)。發(fā)生機(jī)制可能和局部微循環(huán)障礙、股骨頭血供不足有關(guān)；2）大齡兒童股骨頭缺血壞死進(jìn)展非常迅速，和Perthes相比，自然病程進(jìn)展變化更迅速，更需要及時、有效干預(yù)，避免錯失寶貴時機(jī)；3）導(dǎo)致股骨頭缺血壞死屬于“內(nèi)因”，目前并沒有特別好的“控制”措施；4）股骨頭缺血壞死后會逐漸修復(fù)，但是，在這個過程中，股骨頭可能會逐漸變形，并且定型，股骨頭變形、髖臼-股骨頭不匹配會大大增加髖關(guān)節(jié)退行性變的風(fēng)險；5）在碎裂期，經(jīng)常在髖臼外緣處出現(xiàn)“縱向裂隙”/節(jié)裂，提示病程發(fā)展變化和股骨頭包容不良、應(yīng)力集中、力學(xué)環(huán)境有關(guān)；6）股骨頭包容不良屬于“外患”，是外科醫(yī)生需要干預(yù)也是能夠干預(yù)的；7）就干預(yù)時機(jī)來說，需要及時/盡快干預(yù)，改善包容；8）干預(yù)的手段比較多，例如外展支具保守治療、跨髖關(guān)節(jié)外固定架、骨盆/股骨近端截骨術(shù)，跨髖關(guān)節(jié)外固定架是沒有辦法的辦法，可以實(shí)現(xiàn)“關(guān)節(jié)牽開”的效果，類似于長期“免負(fù)重”，不過對改善髖關(guān)節(jié)包容作用相對有限。并且，這種外架護(hù)理起來非常困難，孩子、家長以及主治醫(yī)生都會非常困難/痛苦；9）對已呈現(xiàn)包容不良的情況，首選“骨盆Chiari骨盆內(nèi)移截骨術(shù)”，護(hù)理簡單，恢復(fù)快速，多數(shù)恢復(fù)還不錯。根據(jù)TJPO經(jīng)驗(yàn)，對于大齡兒童股骨頭缺血壞死，是性價比最高的治療選擇；10）在病程變化過程中，做好免負(fù)重以及長期免負(fù)重相關(guān)副作用的影響，同樣需要重視。
兒童為什么會股骨頭壞死？聊聊Legg–Calvé–Perthes病背景Legg-Calvé-Perthes?。↙CPD）的特征是單側(cè)或雙側(cè)股骨頭壞死（FH）。這會影響髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，患者通常主訴受累髖關(guān)節(jié)疼痛，在活動期間和之后疼痛加劇。另一方面，跛行或蹣跚步態(tài)是他們前來就診的主要病因。發(fā)病率不定，在<15歲的兒童中，發(fā)病率從0.4/10萬~29.0/10萬不等。盡管LCPD在上個世紀(jì)初首次被描述，并且已經(jīng)被研究了超過100年，但對其病因的了解依舊有限。在阿根廷、捷克、意大利和中國發(fā)現(xiàn)了與LCPD相關(guān)的骨骸，這表明這種疾病在很遙遠(yuǎn)的時間就出現(xiàn)過。1909年至1910年間，放射學(xué)的進(jìn)步使LCPD與其他疾病得到了區(qū)分，比如骨折、佝僂病、感染性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。而且，LCPD在不同國家?guī)缀跬瑫r被描述；由ArthurLegg、JacquesCalvé、GeorgPerthes和HenningWaldenstr?m分別獨(dú)立報道。1922年，Waldestr?m提出將該疾病分為四個階段：骨壞死期、碎裂期、再骨化期和愈合期。這種分類在今天仍然有指導(dǎo)意義。然而，盡管在整個歷史中使用了不同的診斷方法和治療方法，LCPD的病因仍然未知。盡管如此，仍有學(xué)者提出環(huán)境、代謝和遺傳因素是該病的致病因素。方法??回顧有關(guān)LCPD病因的文獻(xiàn)，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床報道或臨床前結(jié)果的研究。與LCPD的病因或發(fā)病機(jī)制相關(guān)，無論證據(jù)水平如何。此外，由于該主題的信息有限，因此我們決定將所有被接受和或已發(fā)表時間不到25年的文章也包括在內(nèi)。從PubMed成立之日到2021年10月1日，該研究小組對其進(jìn)行了快速搜索。為了最大限度地提高搜索結(jié)果的適用性，我們將Perthes疾病或LCPD或兒童股骨頭缺血性壞死與診斷或治療或病因作為關(guān)鍵詞或MeSH術(shù)語進(jìn)行了組合。流行病學(xué)LCPD的發(fā)病率在不同國家、城市和種族之間差異很大，從0.4/10萬?~29.0/10萬不等。LCPD通常出現(xiàn)在3~12歲之間，5~7歲時發(fā)病率最高。男孩發(fā)病率是女孩的3~5倍，10~24%的患者雙側(cè)發(fā)病，約8~12%的患者患有遺傳性疾病。LCPD的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。從機(jī)械角度來看，當(dāng)施加到股骨頭（FH）上的力大于其抵抗變形的能力時，F(xiàn)H將發(fā)生變形。動物模型顯示，壞死降低了FH、關(guān)節(jié)軟骨和骨骼的機(jī)械和支撐性能。有人認(rèn)為，由于疾病不同階段發(fā)生的各種機(jī)制，梗死骨的力學(xué)性能受到損害。首先，在無血管階段，壞死骨中的鈣增加使其更容易發(fā)生微損傷，從而損害FH的機(jī)械性能。壞死會導(dǎo)致骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的衰變，導(dǎo)致微骨折無法識別和/或無法修復(fù)。而且，在血運(yùn)重建階段，壞死的骨將被再吸收，進(jìn)一步損害力學(xué)性能。髖關(guān)節(jié)是主要的承重關(guān)節(jié)之一，因此必須考慮施加到關(guān)節(jié)上的力，因?yàn)樗鼈儠绊慒H的畸形程度。從放射學(xué)角度來看，缺血和隨后的骨修復(fù)過程可分為幾個階段。識別每個階段對治療至關(guān)重要。每個階段的持續(xù)時間非常不穩(wěn)定，但一般來說，壞死和碎裂期持續(xù)約六個月；再骨化期持續(xù)18個月~3年不等，直到骨骼成熟。也有其他學(xué)者認(rèn)為，碎裂期大約持續(xù)1年，再骨化期持續(xù)3~5年。診斷由于缺乏信息，LCPD的診斷可能很困難；然而，有一些重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)放射學(xué)檢查，必須考慮不同的診斷，包括：先天性髖關(guān)節(jié)炎、Meyer發(fā)育不良(股骨頭骨骺發(fā)育不良)、骨骺發(fā)育不良、脊柱骨骺發(fā)育異常、軟骨母細(xì)胞瘤、青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、藥物性股骨頭壞死、Gaucher's病、鐮狀細(xì)胞貧血、地中海貧血、軟骨發(fā)育不全和Klinefelter綜合征。分型方法為了預(yù)測預(yù)后并指導(dǎo)采用適當(dāng)?shù)闹委?，根?jù)壞死的區(qū)域和面積，學(xué)者們制定了一些分期方法。1971年，Caterall根據(jù)骨骺損傷的程度將該疾病分為4期：I型0-25%；II型：25-50%；III型：>50%；IV型：100%（圖3）。1984年，Salter和Tompson描述了兩型分期法（A組和B組），根據(jù)疾病早期軸向射線照片上可見的軟骨下骨折程度來確定，其中一個不足之處是，并非所有患者都能早期診斷（圖3）。虛線將股骨頭分為內(nèi)側(cè)柱、中央柱和外側(cè)柱?；疑摼€大致表示外側(cè)柱的中間位置，它的虛線輪廓是壞死區(qū)域。鋸齒線表示軟骨下骨折的大?。╢s）。a）健康的股骨頭。b）壞死面積達(dá)到股骨頭總面積的25%，其不連續(xù)輪廓為壞死區(qū)，并有軟骨下骨折（fs）。c）總面積損失50%，壞死面積增加，軟骨下骨折大小增加，外側(cè)柱高度損失<50%。d總面積損失>50%，fs增加，外側(cè)柱高度損失50%。d）全頭壞死，面積近100%，軟骨下?lián)p傷最大，外側(cè)柱損傷>50%。最近的分期由Herring于1992年提出。他基于FH骨骺在疾病碎裂期的外側(cè)柱高度，將其分為三期：A：外側(cè)柱未受累，骨骺保持其全高；B：高度損失<50%；C：高度損失>50%。Herring分類在疾病早期的預(yù)測中價值更高。最近，有學(xué)者在B和C之間提出了第四組分類方法，即其中外側(cè)柱狹窄、骨化不良或維持其高度的50%（圖3）。治療LCPD的主要癥狀是跛行和髖關(guān)節(jié)局部疼痛，可輻射到大腿和膝蓋；盡管如此，一些病例表現(xiàn)出無痛性跛行。常見的是外展和內(nèi)旋受限，以及大約20°的屈曲受限。在某些情況下，患肢出現(xiàn)短縮。這些癥狀大多與髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸不全有關(guān)（圖4）。由于FH畸形的程度在患者之間差異很大，治療需要根據(jù)具體情況來決定。現(xiàn)有的治療包括從隨訪到股骨和髖關(guān)節(jié)外科手術(shù)的術(shù)后觀察。所有治療的目的都是預(yù)防FH塌陷、頭臼不匹配和早期骨性關(guān)節(jié)炎。??由于機(jī)械損傷，股骨頭塌陷以及股骨頸短縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸不全，出現(xiàn)LCPD的特征性癥狀根據(jù)者的影像學(xué)特征決定治療的選擇。一般來說，早期患者不需要手術(shù)治療，因?yàn)樗麄兊捏y關(guān)節(jié)活動范圍充分且無痛，并且從放射學(xué)角度來看，F(xiàn)H風(fēng)險較低，如Caterall‘sI級或II級患者以及Salter和TompsonA組患者。髖關(guān)節(jié)疼痛或僵硬的患者應(yīng)該休息5~7天，并且可以予處方藥物非甾體類抗炎藥口服來減少一些癥狀。對休息后癥狀緩解不明顯的患者需要來住院治療，并在7~10天內(nèi)進(jìn)行雙側(cè)皮膚牽引，然后進(jìn)行漸進(jìn)性外展，以固定關(guān)節(jié)。無法恢復(fù)運(yùn)動的關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)造影術(shù)。需要注意的是，如果FH的畸形阻止了髖關(guān)節(jié)外展，則需要考慮其他治療方法。經(jīng)皮髖外展肌松解術(shù)可用于外展時出現(xiàn)攣縮但仍保持其形狀的關(guān)節(jié)。一旦獲得最大的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍，對預(yù)后不良的放射組就應(yīng)考慮遏制治療，但這種治療的效果因治療病例的不同而異。BenjaminJoseph等基于改良Waldenstr?m分期，按治療對預(yù)后的影響程度，將治療干預(yù)分為三大類，即干預(yù)性治療（preventiveintervention），補(bǔ)救性治療（remedialsurgery）及挽救性治療（salvagesurgery），并以醒目的綠、黃和紅色進(jìn)行區(qū)分。（本圖來源：天津小兒骨科張中禮）FH壞死面積較大的患者可能需要手術(shù)治療，如骨盆截骨術(shù)或髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)，以保持股骨頭盡可能與骨盆一致。對于8歲以上的兒童或CatterallIII和IV級的兒童，建議使用髖臼造蓋成形術(shù)。對于那些髖關(guān)節(jié)不可控制且有活動性疾病患者，或那些髖關(guān)節(jié)外展時疼痛進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)康復(fù)的患者，則可能是髖關(guān)節(jié)外展延長截骨術(shù)的適應(yīng)癥。骨骼發(fā)育成熟的患者可以通過cheilectomy（股骨頭隆突切除術(shù)）手術(shù)進(jìn)行治療。股骨截骨術(shù)比骨盆截骨術(shù)更常用；然而，在北美、澳大利亞和南美，骨盆截骨術(shù)更為常用，而在歐洲、亞洲和非洲，股骨截骨術(shù)則更為常用。然而，我們根據(jù)自己有關(guān)LCPD的經(jīng)驗(yàn)制定了一種不同的診斷流程。預(yù)后LCPD患者在40歲后出現(xiàn)的后遺癥很少，60%~80%的患者長期隨訪提示預(yù)后良好。影響LCPD的預(yù)后因素有很多種，比如發(fā)病年齡和診斷、性別、髖關(guān)節(jié)活動范圍和疾病分類。一般而言，5~7歲患者的預(yù)后優(yōu)于比他們年紀(jì)大的患者，而青春期患者預(yù)后較差。就女性而言，據(jù)報道，她們的預(yù)后往往更差；然而，Guille等報告稱，男性和女性的預(yù)后可能是相似。最后，雙側(cè)發(fā)病的患者預(yù)后也很差。損傷的嚴(yán)重程度、患者的分類、骨骺損傷區(qū)域和面積的大小和使用的治療方法必須被考慮到。病因LCPD的病因尚不清楚。雖然目前已經(jīng)提出了不同的病因，然而，LCPD可能是由多種致病因素引起的，而這些致病因素形成了共同的最終致病途徑。一個新的觀點(diǎn)是LCPD是一種由環(huán)境、代謝和遺傳因素綜合引起的多因素疾病。然而，在診斷過程中，需要考慮到不同的病因。關(guān)于種族（表3），LCPD在白種人中的發(fā)病率較高，亞洲人群的發(fā)病率下降，而黑種人的發(fā)病率更低。不同地理區(qū)域LCPD的發(fā)病率差異很大。另一方面，由于LCPD主要影響男性，性別也可被視為另一個因素（表3）。一些研究描述了緯度之間的聯(lián)系以及疾病的發(fā)病率，提出氣候、日照時間等因素可能是引發(fā)LCPD的因素。其他研究表明，在較低的社會經(jīng)濟(jì)水平（表3），LCPD的發(fā)病率有所增加，因此可以推測患者的營養(yǎng)狀況可能與疾病的發(fā)展有關(guān)。還有一些研究表明，LCPD與接觸煙草和木材煙霧之間存在相關(guān)性（表3）。已經(jīng)有發(fā)現(xiàn)表明，LCPD與生長障礙和出生時低體重三者之間存在微妙的相關(guān)性。Neal等報告稱LCPD患者的肥胖率很高，因?yàn)樗婕岸喾N危險因素，如營養(yǎng)不良、炎癥和機(jī)械負(fù)荷增加。力學(xué)上的過載似乎易患LCPD，因?yàn)橛醒芯恳呀?jīng)表明，重復(fù)的體操訓(xùn)練和錯誤的技術(shù)動作可能會對FH血管壞死的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。動物模型顯示，關(guān)節(jié)負(fù)重過載后，與LCPD相似的FH變化是明顯的。另一個重要方面是，注意力缺陷多動障礙的兒童往往更活躍，患LCPD的風(fēng)險會增加。生化改變通過多種因素影響骨骼發(fā)育：肥胖、腹圍、高密度脂蛋白（HDL）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-1和IL-6）以及脂質(zhì)代謝缺陷。這些因素對骨代謝有影響，因此被認(rèn)為是骨壞死和LCPD的危險因素。在LCPD患者的血清中發(fā)現(xiàn)了高濃度瘦素和脂蛋白A，這是受肥胖影響很大的蛋白質(zhì)，這種疾病通常與血栓形成或高凝狀態(tài)的改變有關(guān)（表?3），如凝血因子V突變、FVIII和凝血酶原的過度活躍、天然抗凝劑如蛋白C和S的改變、低纖溶和選擇素的增加（E和P）；然而，數(shù)據(jù)也表明，炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞可能是LCPD發(fā)生的重要因素。1910年，除了美國的ArthurThorntonLegg、法國的JacquesCalvé和德國的GeorgPerthes等三位醫(yī)生外，最早描述Perthes病疾病演變、不同階段有不同影像學(xué)表現(xiàn)的是瑞典的HenningWaldenstr?m醫(yī)生（1909年，patho-histologicevaluationandradiographicstaging）。有意思的是，當(dāng)時這幾名醫(yī)生對該病的發(fā)病原因解釋各不相同。Legg認(rèn)為與創(chuàng)傷有關(guān)，Perthes認(rèn)為是“葡萄球菌的感染”，Calvé考慮屬于骨發(fā)育異?；蜓舆t，Waldenstr?m醫(yī)生則認(rèn)為源于結(jié)核感染。3~10歲兒童的股骨頭骨骺的血供，來源于股骨頸和骨骺板周圍的血管。凡是能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)腔壓力升高的因素，諸如暫時性滑膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)腔積血，以及影響滑液循環(huán)的伸展內(nèi)旋等非生理性體位，均可造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供。有人在尸檢中發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的患兒股骨頸基底血管環(huán)內(nèi)下方血管形成血栓。但血栓形成的時間距死亡時間較近，尚不能說明血栓形成就是股骨頭缺血性壞死的直接原因。Trueta提出兒童股骨頭缺血性壞死的發(fā)生與兒童股骨頭血供特點(diǎn)有關(guān)。他研究發(fā)現(xiàn)，4~8歲兒童只有一條血管即外骺動脈供應(yīng)股骨頭的血液，且在某種特殊體位，容易遭受外旋肌群的壓迫。當(dāng)這種壓迫超過血管的彈性，可使惟一的血供中斷產(chǎn)生股骨頭壞死。血管造影也發(fā)現(xiàn)外骺動脈閉塞和旋股內(nèi)動脈深支（升支）閉塞相對多見。輕微的外傷也可造成其斷裂而發(fā)病。8歲以后由圓韌帶血管和外骺動脈兩條血管提供血運(yùn)，因而發(fā)病率明顯下降。青少年期骺板閉合，干骺端血管進(jìn)入股骨頭則為成人型血管分布，所以不患此病。炎癥對骨骼生長和重建有影響；事實(shí)上，有人提出IL-6、G-174C/G-597突變的雜合子更有可能發(fā)展成LCPD。Kamiya等人觀察到LCPD患者滑液中IL-6增加。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比是亞臨床炎癥的一個標(biāo)志，它隨著FH損傷的擴(kuò)大而增加；因此，可以認(rèn)為，炎癥對LCPD的出現(xiàn)及其嚴(yán)重程度有影響。無血管化（缺血）在LCPD的病因中起著關(guān)鍵作用。危險因素，比如高血壓、脂蛋白A升高、血管結(jié)構(gòu)異常、Gill直徑減小和血流速度降低等都已經(jīng)在LCPD患者描述過了，這表明心血管系統(tǒng)可能以多種方式受損。一些作者報道了與FH的不同干骺端變化相關(guān)的突變，這些變化改變了II型膠原的結(jié)構(gòu)。這些改變會導(dǎo)致血管周圍基質(zhì)的局部塌陷，當(dāng)出現(xiàn)骨壞死的早期跡象時，這會促進(jìn)發(fā)育過程中的供血不足。這些研究描述了一個以上受影響成員的家庭，這證明了LCPD可能涉及遺傳機(jī)制，并提出了從常染色體隱性到多基因的遺傳模式。然而，在感染率較高的家庭中，似乎存在常染色體顯性遺傳模式，發(fā)現(xiàn)一級、二級和三級親屬中LCPD的發(fā)生率為1:39，兄弟姐妹中為1:26等，分別是普通人群的35倍和50倍；LCPD與不同的遺傳性疾病有關(guān)，如Alagille綜合征、Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良癥和三鼻趾骨綜合征，其特征是顱面畸形和骨骼畸形。表觀遺傳學(xué)變化可能LCPD的發(fā)病有關(guān)，正如Zheng等人所報告的，由于LCPD患者的甲基化水平較低，因此這種情況會以多種方式影響骨骼和軟骨的發(fā)育。由于高凝狀態(tài)可能與LCPD的起源有關(guān)，因此有研究將因子VLeiden的突變、凝血酶原（PT）和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的多態(tài)性與患LCPD疾病的風(fēng)險聯(lián)系起來（表3）。炎癥在LCPD的發(fā)展過程中也被認(rèn)為是重要的。Azarpiraetfi等人報道，內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）多態(tài)性894G>T和-786fiT>C增加了LCPD的風(fēng)險（表3），并且多態(tài)性TNF--308G>A和TNF--238C>T不能與LCPD直接相關(guān)，但可能與FH的骨壞死發(fā)展有關(guān)（表33）。此外，eNOS參與許多生理過程，包括血管生成、血栓形成、凝血和纖維蛋白溶解，最近，eNOS基因中的G894T突變被描述為LCPD的風(fēng)險因素。討論盡管LCPD的發(fā)病率很低，但它是一個重要的全球健康問題，因?yàn)樗绊懥耸澜缛丝诘暮艽笠徊糠?。LCPD的特點(diǎn)是跛行、疼痛和髖關(guān)節(jié)活動受限，所有這些癥狀都是FH缺血性壞死的結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)，該疾病的治療和預(yù)后是根據(jù)每個患者的特點(diǎn)來確定的。如發(fā)生壞死股骨頭的年齡、性別、類型和大小。關(guān)于該疾病病因的有限信息是LCPD的主要問題。從這個意義上說，因?yàn)樵谑澜绮煌貐^(qū)描述了多個家庭，其中有一個以上的成員受到了影響。此外，已經(jīng)考慮了各種證據(jù)，這些證據(jù)表明存在可遺傳的遺傳因素，這些因素在LCPD的發(fā)生中起著重要作用。另一方面，股骨頭周圍缺血在疾病的發(fā)展中起著核心作用。不同的作者提出了與血管系統(tǒng)相關(guān)的改變，其中包括血栓前狀態(tài)的觸發(fā)因素。所提出的機(jī)制涉及微血栓的形成，該微血栓阻斷了供應(yīng)股骨頭血管中的血流，導(dǎo)致缺血甚至無血。這種理論已經(jīng)證實(shí)與不同的情況有關(guān)，例如LCPD患者群體中FVL突變的存在和不同的血栓改變，同樣其和環(huán)境因素的關(guān)系也密切相關(guān)，例如暴露于煙草煙霧與LCPD的發(fā)展之間也存在一定聯(lián)系。再一方面，炎癥可能在骨骼破壞和重塑中發(fā)揮核心作用，它導(dǎo)致LCPD的發(fā)病，甚至其他更嚴(yán)重的疾病。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，環(huán)境因素，如營養(yǎng)不良、肥胖、機(jī)械過載和其他相關(guān)的因素，將通過不同的途徑加劇上述機(jī)制和LCPD的出現(xiàn)。結(jié)論LCPD的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，因此其發(fā)病程度是可變的。盡管病因尚不清楚，但現(xiàn)有的證據(jù)表明，LCPD具有多因素病因，可能涉及多種環(huán)境、代謝和遺傳因素。