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作者：嚴家新中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》已于今年1月29日正式發(fā)布。該指南在前言中特別強調(diào)，該指南的制定曾“參考世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的技術(shù)指南”。在對正式發(fā)布的該指南進行初步審讀后，卻發(fā)現(xiàn)其中至少有兩處對WHO相關(guān)文件的明顯的誤解，而且涉及的是狂犬病防治中的兩個重要的原則性問題：1)關(guān)于判斷動物傳播狂犬病風險的“十日觀察法”；2)關(guān)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序。本人是該指南的5名審核專家之一(另4位專家是唐青、扈榮良、董關(guān)木和俞永新)。在去年此指南編制期間，恰逢我在美國探親，未能參加相關(guān)會議與專家們一起當面討論該指南，僅書面提過一些意見和建議。我于去年9月5日曾針對該指南的初稿中的相關(guān)問題提出過明確的修改意見，但我提出的重要修改意見卻并未被接受，以致明顯的誤解仍出現(xiàn)在正式發(fā)布的指南中。中國CDC于今年2月1日將正式發(fā)布的該指南電郵給我，我于2月4日曾給與該指南相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)和專家群發(fā)了一封回信，對該指南提出了“兩點意見”。（至今我尚未收到任何領(lǐng)導(dǎo)和專家的任何回復(fù)。）我提出的“兩點意見”的具體內(nèi)容如下：中國CDC狂犬病指南（2016版）存在對WHO相關(guān)文件的兩處明顯的誤解：1)關(guān)于”十日觀察法”2)關(guān)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序1）關(guān)于”十日觀察法”本人作為該指南的審讀專家，去年9月5日對初稿提出的修改意見之一：本指南(初稿)明確肯定（提及）十日觀察法，是一大進步。但指南內(nèi)有一段對十日觀察法進行補充說明的話，將①實驗室檢測，和②狗曾兩次接種疫苗等誤解為十日觀察法的先決條件，顯然是錯誤的。十日觀察法與“實驗室檢測”以及“狗曾兩次接種疫苗”，是三種獨立（可互為補充）的判斷標準?？煞謩e獨立進行，可獨立作出判斷。該指南第47頁表3.狂犬病暴露后免疫預(yù)防處置[6,18,19,22]中，對十日觀察法有如下說明（注意：紅色標記的為可能出問題的關(guān)鍵部分）：e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。如果傷人動物在10日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實驗室使用恰當診斷技術(shù)證明該動物未患狂犬病，則可以終止免疫接種。WHO及美國CDC均推薦10日觀察法[6,18,19,22]，但也同時明確指出：①10日觀察法僅限于家養(yǎng)的犬、貓和雪貂，且傷人動物需有2次明確記載有效的狂犬病疫苗免疫接種史；②10日觀察法要考慮眾多因素，如：暴露地區(qū)的動物狂犬病流行病學、傷口類型、暴露嚴重程度、傷人動物的臨床表現(xiàn)及其免疫接種狀況、傷人動物進行隔離觀察的可能性以及實驗室診斷的可獲及性等。③暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始，如有可能，應(yīng)對可疑動物進行識別，隔離觀察（外觀健康的犬或貓）或安樂死后進行實驗室檢測，在等待實驗室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進行疫苗的暴露后預(yù)防接種。如實驗室檢測陽性，應(yīng)立即進行回顧性風險評估以確定所有可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動物無法進行實驗室檢測或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，如果動物經(jīng)適當?shù)膶嶒炇覚z測證實未感染狂犬病則暴露后預(yù)防可以終止。當健康且接受過正確的疫苗接種（至少兩次有效的狂犬病疫苗接種記錄）的家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時，如易于進行10日觀察，尤其是當傷者在過去的3個月內(nèi)曾經(jīng)接受過暴露前預(yù)防或暴露后預(yù)防免疫治療時，在確保給予傷者恰當?shù)膫谔幚砬疤嵯?，可推遲加強免疫接種。本人的評論：新指南能將十日觀察法寫入，是一個巨大的進步。但在簡單定義十日觀察法法的一小段話之后的一大段補充說明，明顯是反對十日觀察法的人胡攪蠻纏、邏輯混亂的一段話，應(yīng)刪減或重新梳理。這里有一個常見的認識誤區(qū)：如果有條件馬上進行實驗室檢測，或能確認狗曾兩次接種疫苗,就不用再采用十日觀察法了，可立即直接利用實驗室檢測的結(jié)果或狗的免疫狀況決定是否需要接種疫苗。實驗室檢測以及狗曾兩次接種疫苗并不是采用十日觀察法的先決條件，這三者是獨立、并列的關(guān)系。可三者選一，而不是必須同時選三。①如能進行實驗室檢測，即能立即殺死動物進行檢測，檢測結(jié)果可當即決定是否需要接種疫苗，則用不著十日觀察法（狗已處死還怎么觀察？）。②如能確認狗曾兩次接種合格疫苗，則原則上可肯定被咬的人不必接種疫苗,則十日觀察法也是多余的。這一段關(guān)于十日觀察法的補充說明，應(yīng)當只講十日觀察法要特別注意的事項，與實驗室檢測無關(guān)，最好不要再提實驗室檢測，以免引起混淆或誤解。歐美國家提倡在可能的情況下，優(yōu)先采用實驗室檢測方法；而在絕大多數(shù)情況下，在我國由于受到檢測條件、醫(yī)療水平的限制，目前要通過實驗室檢測立即判斷犬是否“健康”是不現(xiàn)實的。WHO的“十日觀察法”（美國CDC的相關(guān)說明）:美國CDC《Rabies postexposure prophylaxis guide—United States,2008》其中的表3包含如下內(nèi)容：Animal type：Dogs,cats,and ferrets.Evaluation and disposition of animal：Healthy and available for 10 days observation,…Postexposure prophylaxis recommendations：Persons should not begin prophylaxis unless animal develops clinical signs of rabies.*如果動物在10天c的觀察期內(nèi)保持健康或經(jīng)可靠的實驗室使用恰當診斷技術(shù)證明該動物未患狂犬病，則停止治療。C此觀察期僅適用于犬和貓。除瀕臨滅絕的物種之外，其他懷疑患有狂犬病的家養(yǎng)和野生動物均應(yīng)當實施安樂死并使用恰當?shù)膶嶒炇壹夹g(shù)對其組織進行狂犬病抗原檢查。當家養(yǎng)的犬、貓或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正確接種過疫苗（至少用有效疫苗接種過兩次的記錄）并易于進行10日觀察的情況下，應(yīng)確保恰當?shù)膫谔幚矶訌娒庖呓臃N可以推遲（注：即在上述情況下原則上可以不接種疫苗，或十日觀察法并非必須，僅作為雙保險而使用。實際上在上述情況下最終結(jié)果是絕大多數(shù)案例根本不用接種疫苗），特別是當患者曾經(jīng)接受過暴露前預(yù)防或此前的暴露后預(yù)防是在過去的3個月內(nèi)（按：此類人實際上根本不用接種疫苗，十日觀察法只是為了雙保險）。在歐美等已消滅狗群中的狂犬病的國家，其實被狗咬原則上不用接種狂犬病疫苗，十日觀察法并不“適用”（實際上用不著，沒必要）。十日觀察法最適用的正是中國這樣的狂犬病疫區(qū)。2)關(guān)于再次暴露后狂犬病疫苗接種程序本指南第55頁有如下的提法：3．再次暴露后的處置（2）疫苗接種2013年WHO更新的《狂犬病專家磋商會（第二版報告）》中建議[6]：…使用神經(jīng)組織疫苗等效力不確定的疫苗受種者，未接受過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種者，以及III級暴露者（無論是否曾接受過全程免疫），均應(yīng)再次接受全程暴露后免疫和被動免疫制劑注射。這里的意思很明確，所有的III級暴露者（無論是否曾接受過全程免疫），均應(yīng)再次接受全程暴露后免疫和被動免疫制劑注射。這顯然是完全違背WHO的原意的。《WHO狂犬病專家磋商會第二次報告》相關(guān)部分的原文和翻譯：8.3暴露后預(yù)防8.3 Post-exposure prophylaxis8.3.4Short post-exposure prophylaxis for previouslyvaccinated individualsPeople with category III exposure who have received complete pre-or postexposure prophylaxis with a vaccine of unproven potency,including nerve tissue vaccines,or an incomplete course of pre-or post-exposure prophylaxis should receive a full post-exposure vaccination course,including rabies immunoglobulin.WHO網(wǎng)站上對此段的中文翻譯：使用效力不確定的疫苗，包括神經(jīng)組織疫苗，曾經(jīng)進行過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種的III級暴露者，或者沒有完成暴露前和暴露后的全程預(yù)防接種，應(yīng)給予全程暴露后疫苗接種，包括狂犬病免疫球蛋白。（此中文翻譯也有些含糊。）正確的解讀應(yīng)該是：再次暴露的III級暴露者，原則上也只需要加強2針，不需要接種免疫球蛋白。III級暴露者只有在同時滿足一定的條件下才需要給予全程暴露后疫苗接種，包括狂犬病免疫球蛋白。這兩種附加條件分別是：1）III級暴露者，曾經(jīng)使用效力不確定的疫苗，包括神經(jīng)組織疫苗，進行過全程暴露前或暴露后預(yù)防接種。2）或者III級暴露者，使用效力確定的疫苗,但沒有完成暴露前和暴露后的全程預(yù)防接種。本文來自嚴家新科學網(wǎng)博客。鏈接地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-959739.html

高血壓病離我們并不遙遠，最新統(tǒng)計，中國人高血壓病發(fā)病率大于30%，相當于每三個人當中就有一個高血壓病患者，65歲以上老年人更是近一半人患有高血壓病。年輕的你現(xiàn)在或許沒有，但是以后的你或者你身邊的人很有可能就是高血壓病患者。一、什么是高血壓?。坑捎谑苤嗅t(yī)傳統(tǒng)的影響，中國人認識疾病是中西醫(yī)思維并存。比如我們常說的上火，這就是個典型的中醫(yī)名詞；炎癥，這就是個西醫(yī)名詞。高血壓病是西醫(yī)的名詞，從1957正式作為一個疾病名稱出現(xiàn)，到現(xiàn)在只有60年的歷史。所以，如果有人宣稱有祖?zhèn)髅胤街委煾哐獕翰〉?，那都是扯淡。要了解高血壓病，首先還要搞明白什么是血壓？血壓就是血液對血管壁的壓力，源自于心臟搏動，包括收縮壓和舒張壓。我們知道，人體的血液循環(huán)是由心臟搏動提供動力，一個心跳周期包括心臟收縮和舒張兩個過程，心臟收縮時的壓力叫收縮壓，心臟舒張時的壓力叫舒張壓。血壓的數(shù)值是通過血壓計測量出來的。血壓的計量單位是毫米汞柱（mmHg），血壓的記錄方法是 收縮壓/舒張壓，老百姓習慣上把寫在斜杠前的收縮壓叫做高壓，把寫在斜杠后面的舒張壓叫做低壓。高壓的正常范圍是90-140mmHg，低壓的正常范圍是60-90mmHg。簡單說，高血壓病就是血壓高于正常的病。二、高血壓病的危害高血壓會影響全身的動脈血管，導(dǎo)致動脈硬化。人體的重要器官都有動脈血管分布，哪個器官的動脈發(fā)生硬化，就會導(dǎo)致這個器官的疾病。比如腦的血管硬化會引發(fā)腦梗塞、腦出血等腦血管病，心臟血管硬化會導(dǎo)致冠心病，腎臟血管硬化會導(dǎo)致腎病，等等。三、導(dǎo)致高血壓病的原因絕大多數(shù)高血壓的具體原因不明確，但跟遺傳、肥胖、高鹽飲食、精神緊張、睡眠缺乏、a疾病等因素有關(guān)。四、高血壓病的診斷在未用高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷。高血壓患者容易罹患心血管疾病，根據(jù)患者心血管疾病危險因素的不同，又將高血壓患者風險水平進行分層。注：心血管危險因素包括：1、男性＞55歲，女性＞65歲2、吸煙3、肥胖4、高血脂5、糖尿病6、早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男<55歲，女＜65歲 一級親屬是一個人的父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）7、高同型半胱氨酸8、靶器官損傷：包括左心室肥厚，蛋白尿和/或血肌酐輕度升高，動脈粥樣斑塊，視網(wǎng)膜病變9、伴其它疾?。喊ㄐ呐K疾病、腦血管疾病、腎臟疾病、血管疾病、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。五、高血壓病病的癥狀：高血壓常見的癥狀是頭暈、頭痛、頸部不適、疲勞感、心悸等。也有的人沒有明顯不適，體檢才發(fā)現(xiàn)血壓高，癥狀上是因人而異。六、高血壓的治療一般高血壓患者要求血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，最好是降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以低一點。1、非藥物治療 非藥物治療包括改變不健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，包括一些生物反饋治療儀，非藥物治療有明確的輕度降壓效果。對于高血壓患者，不論是否接受藥物治療，均需進行非藥物治療。2、藥物治療：對于非藥物治療不能控制的高血壓，需要藥物治療。（1）治療原則①小劑量開始：采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。對2級以上的高血壓患者，為了降低風險，快速控制血壓，起始就可以使用常規(guī)劑量。②盡量用長效藥：積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。能每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，可以有效防止靶器官損害，也能提高病人的服藥依從性。若使用中短效藥，必須按照藥物作用持續(xù)時間分在不同時段給藥，確保藥物24小時內(nèi)均能起效，血壓穩(wěn)定控制目標范圍內(nèi)。③聯(lián)合用藥：為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。④個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。要考慮到患者的經(jīng)濟情況、依從性、身體健康情況等因素。（2）降壓藥物的種類當前降壓藥物的主要種類有以下5類：鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），噻嗪類利尿劑（D）、β-受體阻滯劑（BB）。（3）降壓藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇初始治療和維持治療藥物，首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇合適該患者的藥物。大多數(shù)患者需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合治療才能達標。①、建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?。②、對血壓水平大于160/100mmHg，或血壓水平高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療。③、 治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。（4）降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整①長效降壓藥一般每天早服用一次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每天用2-3次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時間或晚間謹慎加服藥物。②血壓達標穩(wěn)定且無不良反應(yīng)者，一般予以長期維持治療，不要隨意調(diào)換藥物。③血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)者，一般原藥加大劑量，或加另一類藥物，或開始兩種藥聯(lián)合治療或固定復(fù)方制劑。④出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，可將藥物適當減量；如有明顯不良反應(yīng)的則應(yīng)停用原藥，換其他類降壓藥。七、中國人需要重視的一種高血壓——高同型半胱氨酸血癥高血壓高血壓的患者醫(yī)院就診，醫(yī)生除了檢測血壓外一般會要求查個血同型半胱氨酸。同型半胱氨酸升高也是導(dǎo)致高血壓、冠心病、腦血管意外等心腦血管疾病的一個重要因素。伴有同型半胱氨酸升高的高血壓也叫H型高血壓，中國成年高血壓患者中，H型高血壓約占75%（男性占91%，女性占60%)，高于世界平均水平，這也是我國高血壓病的一個特點。H型高血壓患者除了規(guī)律服用降壓藥物外還要服用葉酸降低同型半胱氨酸，否則血壓很難控制到理想水平。我國現(xiàn)在市面上有依那普利葉酸復(fù)方制劑-依那普利葉酸片，葉酸含量為0.8 mg，降同型半胱氨酸作用最強，而且安全。如果血壓控制不佳伴同型半胱氨酸升高，可以選用這個藥物。

南京市江寧區(qū)淳化街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科劉飛鵬幽門螺桿菌是細菌界的“菌堅強”，醫(yī)學上抗菌治療輕易不主張抗生素聯(lián)合用藥，但是對于幽門螺桿菌，已經(jīng)常規(guī)用上了抗生素二聯(lián)方案，甚至有三種抗生素聯(lián)用的伴隨療法或者貫序療法，平均根治率仍然只有80%左右，且有逐年下降的趨勢，臨床上根治失敗的案例并不少見。一、根治失敗的原因1、 幽門螺桿菌根治失敗的主要原因是細菌耐藥性。研究顯示，四聯(lián)方案中如果對兩種抗生、素中的一種耐藥，則根除率可降至50%~60%；如果對兩種抗生素有雙重耐藥，則根除率僅約10%。相關(guān)文獻報道，幽門螺桿菌對根治方案中的一些抗生素耐藥率很高，克拉霉素為20%~50%，甲硝唑為 40%~70%，左氧氟沙星為 20%~50%，阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。2、 根治方案選用不科學。前面說到了根治方案里備選抗生素的耐藥率問題，但是考慮到副作用等一些因素，臨床上仍較多的選用了含耐藥率高的抗生素方案。3、 患者依從性差有些患者重視不夠，不嚴格遵照醫(yī)囑服藥，隨意更改劑量，隨意停藥、不按規(guī)定方法服藥；服藥期間抽煙、喝酒等。4、 藥物副反應(yīng)有些根治藥物會有一定的副反應(yīng)，如克拉霉素導(dǎo)致的口苦；鉍劑的舌苔發(fā)黑，大便發(fā)黑；甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮引起的惡心、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。有些患者不能耐受，中斷治療或者更改方案。5、 根治前用藥的干擾根治前兩周內(nèi)有質(zhì)子泵抑制劑用藥史，四周內(nèi)有相關(guān)抗生素或者鉍劑用藥史，可能會導(dǎo)致幽門螺桿菌球形變，對根治方案里的藥物反應(yīng)不敏感，降低根治成功率。鑒于以上原因，根治過程中選用耐藥性率低、副反應(yīng)可控的抗生素，對患者充分宣教，根治前兩周內(nèi)避免使用質(zhì)子泵抑制劑，四周內(nèi)避免使用相關(guān)抗生素和鉍劑，可以降低根治失敗率。二、根治失敗后怎么辦？初次根治失敗后，幽門螺桿菌雖然未被殺滅，但是很有可能發(fā)生了球形變，對抗菌藥物的敏感性降低，需要2-3個月才能恢復(fù)活性，恢復(fù)對抗菌藥物的敏感性。為了讓幽門螺桿菌恢復(fù)對藥物的敏感性，根治失敗后應(yīng)當?shù)韧Ｋ?-3個月，再根據(jù)當?shù)氐挠拈T螺桿菌耐藥情況選擇與第一次根治方案不同的方案繼續(xù)殺菌。如果二次根治失敗，就屬于難治性幽門螺桿菌感染，需要做幽門螺桿菌培養(yǎng)及耐藥試驗，根據(jù)試驗結(jié)果，選用含敏感抗生素的方案再次治療。