中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院

簡稱: 盛京醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 乳房重建術(shù)
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乳房重建術(shù)科普知識 查看全部

乳腺癌假體重建好不好？優(yōu)缺點如何？乳房重建適合于因各種原因準備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因為保乳手術(shù)導致乳房明顯變形的患者。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形、輪廓、解剖標志，恢復身體外形的完整性，并盡量實現(xiàn)兩側(cè)乳房外形基本對稱。一、乳房重建的類型乳房重建的類型：根據(jù)重建的時機，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類。1.即刻重建：乳房重建可以在全乳切除的同時，通過一次麻醉過程完成。其優(yōu)點主要有：可以保留乳房原有的重要解剖結(jié)構(gòu)，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術(shù)費用，患者不會經(jīng)歷失去乳房的痛苦。2.延期重建：乳房重建也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進行。延期重建中受區(qū)的組織條件相對較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對乳房重建有明確需求和心理準備，通常不會影響乳腺癌的治療；但是需要多次手術(shù)，才能達到理想的美容效果。3.分期即刻乳房重建：如果乳房全切術(shù)前無法確定是否術(shù)后需要放療，可先植入擴張器，根據(jù)術(shù)后病理學診斷和輔助治療等情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過兩個階段完成的乳房重建。二、植入物乳房重建法（假體重建法）植入物乳房重建占所有乳房重建手術(shù)的66%。優(yōu)點：手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復快，沒有供區(qū)瘢痕，且對于外科醫(yī)生的技術(shù)要求低于自體組織重建。缺點：是重建后乳房的輪廓、質(zhì)地不夠自然，對稱性不理想，對放療的耐受性較差等。植入物乳房重建分為：一步法重建和擴張器-假體置換兩步法重建。一步法：重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的病人。兩步法：乳房重建適應證較廣，應用率遠高于一步法。隨著醫(yī)學材料的發(fā)展,脫細胞真皮（ADM）、鈦網(wǎng)等補片也在植入物重建中得到廣泛使使用。一步法與兩步法相比孰優(yōu)孰劣仍需要臨床驗證。Dikmans等開展了一項前瞻性隨機對照研究，探究一步法ADM聯(lián)合植入物重建和兩步法重建的安全性，結(jié)果顯示一步法有更高的手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)及植入物取出發(fā)生風險。傳統(tǒng)的植入物重建是將假體置于胸大肌后方。近年來，胸肌前植入物重建也迅速普及。將假體用ADM或Tiloop等合成補片包裹后直接置于胸大肌前方，能夠完整保留胸大肌，減少術(shù)后疼痛和肌肉異常收縮，降低包囊攣縮率，但目前仍缺乏大樣本長期安全數(shù)據(jù)。總體來說，胸肌前植入物重建是一種安全易行、個體化乳房重建技術(shù)，術(shù)前審慎選擇病人，并充分告知植入物和各類補片的優(yōu)缺點，術(shù)中準確判斷皮瓣質(zhì)量，選擇匹配的假體和材料等都是胸肌前植入物重建成功的重要因素。三、乳房假體安全嗎？1.硅凝膠是安全的嗎？我國市場上的硅膠乳房假體填充物都是硅凝膠，硅凝膠是醫(yī)學領(lǐng)域中研究最深入的材料之一，并已通過了嚴格的安全性試驗，廣泛運用于醫(yī)、藥學和食品工業(yè)及許多醫(yī)用儀器中，例如起博器、心臟瓣膜、縫合材料、潤滑劑、皮下縫針及注射器和血袋的表層。在日常生活中，部分食品、護膚化妝品和嬰兒護理產(chǎn)品中也含有硅凝膠成分。所以，現(xiàn)在乳房重建使用的假體，長期植入人體是安全的。2.硅凝膠影響復查嗎？有患者朋友擔心硅凝膠假體植入后可能影響乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，科學家們也做了相應的研究。Nedumpara等研究了乳腺重建術(shù)組和常規(guī)乳房切除術(shù)組的兩組病人，術(shù)后發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶的中位時間距離手術(shù)的間隔分別為25個月和22個月，結(jié)果顯示即使腫瘤復發(fā)，重建術(shù)也沒有耽誤復發(fā)的發(fā)現(xiàn)。目前研究結(jié)果證實只要定期復查，并選擇合適的檢查設(shè)備進行隨訪，這種危險是很低的。3.一點國內(nèi)暫未出現(xiàn)過的風險近年來文獻報道一種與乳房硅膠假體相關(guān)的罕見T細胞淋巴瘤（后面會講），稱為間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），國內(nèi)尚未見報道；如果患者在假體重建多年后出現(xiàn)突發(fā)的乳房疼痛、腫塊、腫脹，應予以重視。四、假體重建是否影響后續(xù)治療假體重建一般不影響后續(xù)乳腺癌的綜合治療。正常情況下，后續(xù)治療都能如期順利進行，對乳腺癌的預后也不造成影響。但是假體可能影響后續(xù)的胸部X射線檢查：中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院副主任醫(yī)師王克明認為：乳房假體是不能夠放療的。由于硅凝膠假體其分子量較大，呈膠凍狀，并且手感比較接近人體正常組織。但其實硅膠及硅凝膠的乳房假體影響X線的穿透，故用其隆乳后，對乳房及胸部的X線檢查會有所影響。五、放療是否影響假體？在《乳腺癌術(shù)后乳房重建中國專家共識（2019版）》中提到：當計劃行乳房重建時，重建手術(shù)可延遲至放療結(jié)束后進行，也可在乳房切除時置入組織擴張器，待放療結(jié)束后再取出擴張器并更換假體完成重建（二步法）。在《中國浸潤性乳腺癌診治臨床實踐指南（2022版）》中提到：放療與乳房重建順序備受爭議，不同的治療順序各有利弊，專家組認為腫瘤安全性應該作為制定治療決策的第一考量要素。下面是部分專家的研究，不過不是專家共識，但是也可以參考，我按照時間的前后順序來說明：吉林省腫瘤醫(yī)院的劉天博等2019年11月發(fā)表在《智慧健康》（是由中華人民共和國工業(yè)和信息化部主管、主辦的中央國家級專業(yè)期刊）的結(jié)論乳腺癌術(shù)后進行乳房重建與放射治療不會出現(xiàn)矛盾，對改善患者的生存質(zhì)量有較好的幫助。研究病例的樣本為80例?更多細節(jié)講起來就多了。大家主要知道結(jié)論就好，簡單易懂。大連市中心醫(yī)院放射治療科?丁田貴，等發(fā)表在《中華腫瘤防治雜志》（這個雜志是國家衛(wèi)健委主管,是中華預防醫(yī)學會優(yōu)秀期刊）２０１９年３月，題為《硅膠假體隆乳后乳腺癌保乳術(shù)后放射治療療效評估》的研究結(jié)論是：目前臨床資料顯示，保留假體不影響保乳術(shù)后調(diào)強放療質(zhì)量，未增加放射反應發(fā)生率。樣本是276例。六、假體能用多久？1.乳房假體植入體內(nèi)后多久會破裂？目前并沒有明確的答案。符合手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范的新植入的正規(guī)假體，在沒有發(fā)生嚴重外力擠壓及其他強烈暴力因素情況下，發(fā)生破裂的幾率很小。但是，隨著假體植入時間的延長，假體在體內(nèi)逐漸發(fā)生老化，假體的破裂幾率就會明顯增加。FDA的調(diào)查數(shù)據(jù)明確顯示，乳房硅凝膠假體在移植10年以后，發(fā)生破裂的幾率明顯增加。另外，如果是劣質(zhì)的不正規(guī)的假體產(chǎn)品，破裂的風險則會更高。2.假體有破裂風險，是不是應該在一定時限取出？美國FDA在假體隆胸相關(guān)指南中明確指出，乳房假體并不是終生植入物，并且任何假體的生產(chǎn)廠家在其產(chǎn)品說明中均未保證假體可在體內(nèi)放置終生，所以，假體可能無法伴隨終生。但是，目前沒有任何國家的醫(yī)療管理機構(gòu)或者是假體生產(chǎn)廠家對植入體內(nèi)的硅凝膠乳房假體提出明確的年限規(guī)定，也沒有給出一個必須取出假體的明確時間期限。這就使得醫(yī)生們一直無法解答乳房假體到底在植入多久后應該被取出。但可以肯定的是，一旦假體破裂，或者發(fā)生其他假體植入相關(guān)并發(fā)癥，引起不適，是建議取出假體或置換新的假體的。3.術(shù)后應該怎么避免加速假體破裂？首先，當然是要注意不要暴力損傷假體，比如大力按摩或撞擊乳房等。然后，要充分認識到假體老化是隨時間推移的必然現(xiàn)象，認真做好術(shù)后復查，及時發(fā)現(xiàn)假體破裂，并采取措施是十分必要的。美國FDA在其2020年指南中提出，對于假體植入后無不適的患者，建議應在硅凝膠乳房假體植入后的5到6年進行常規(guī)的磁共振成像或超聲掃描，篩查破裂，之后每2到3年定期篩查一次。在實際臨床工作中，我們建議術(shù)后早期1月、3月、6月、1年常規(guī)復查，對于長期植入假體的患者，尤其是植入年限較長者，盡量每年進行系統(tǒng)的復查，以及時排查假體破裂及其他并發(fā)癥的可能。七、乳腺癌術(shù)后植入假體多久能適應？乳腺癌手術(shù)后植入假體一般3-6個月能適應。乳腺癌手術(shù)中植入假體的適應期一般取決于個人體質(zhì)和術(shù)后護理等多種因素。如果自身身體狀況良好，術(shù)后注意局部護理，適應期會相對較短，大約三個月。如果自身身體素質(zhì)相對較差，術(shù)后不注意局部護理則適應時間將相對較長，約為六個月。保持健康的心理狀態(tài)和樂觀的情緒有利于調(diào)節(jié)正常的內(nèi)分泌活動，為防止感染，需要及時換藥。八、假體重建的常見并發(fā)癥假體重建的并發(fā)癥發(fā)生概率比較低。一般而言，主要有術(shù)后感染、積液、皮瓣壞死及切口裂開，假體移位、假體破裂、包膜攣縮及假體取出等。大多數(shù)并發(fā)癥，都能通過及時處理而恢復，僅有極少部分不能恢復而影響外形或傷口愈合，會面臨假體取出。九、重要并發(fā)癥：包膜攣縮1.什么是包膜攣縮??包膜是在假體植入后人體在假體周圍產(chǎn)生的一層膜性組織，它是人體對異物的一種自然反應，對于限制假體移位、將假體與身體隔離有很重要的作用。包膜的厚薄與彈性對隆乳術(shù)的手感起著決定性作用。對大多數(shù)人來說包膜本身很薄，基本不影響手感。如果人體對假體的反應過大，包膜會不斷增生，變得很厚并壓縮假體使手感變差，造成乳房外觀畸形、疼痛、手感硬，這種情況便是包膜攣縮。2.隆乳術(shù)后Baker分級診斷標準Ⅰ級：乳房柔軟Ⅱ級：輕度變硬，可觸及乳房假體，但外表不明顯Ⅲ級：中度變硬，易觸及乳房假體，并能從外表看出Ⅳ級：嚴重變硬，疼痛敏感，假體扭曲3.引發(fā)包膜攣縮的原因引發(fā)包膜攣縮的原因：一般認為與血腫、感染、剝離腔隙過小、假體質(zhì)量不佳及自身體質(zhì)有關(guān)，或是綜合性因素引發(fā)。假體豐胸包膜攣縮的原因，就是因為手術(shù)過程中，創(chuàng)傷大出血多。有的豐胸假體十幾萬、二十幾萬，但是仍然無法防止包膜攣縮，術(shù)后手感不好，究其原因，就是由于手術(shù)操作粗暴，血腫機化所造成。根據(jù)假體的質(zhì)量及性狀研究發(fā)現(xiàn)：毛面型乳房假體包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于光面型乳房假體。毛面假體形成的生物微孔間隙呈無規(guī)則排列，能夠促進細胞在假體表面的間隙內(nèi)部和周圍的生長，在這樣的環(huán)境中，收縮力相互抵消，這樣可以大大降低包膜縮小的可能性。另外，放療也可能導致假體包膜攣縮，還可能導致重建后的假體取出，Ⅳ度的假體包囊攣縮接近30%，假體取出的比例接近10%。4.包膜攣縮的修復針對包膜攣縮的修復，通常要取出并置換假體，或者取出但不置換假體。但修復時，再次取出假體，取出包膜重新放入假體，乳房同樣還是硬。針對包膜攣縮的修復，或者說在第一次豐胸手術(shù)時，就應該減小創(chuàng)傷，避免出血，防止血腫機化，形成新的包膜攣縮。應用內(nèi)窺鏡修復薄膜攣縮技術(shù)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)操作下修復包膜攣縮，采用其微創(chuàng)技術(shù)通過腋窩切口，手術(shù)在可視下進行，攣縮包膜組織剝離切除完善，假體放置腔隙分離精確，創(chuàng)傷小，止血徹底，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法經(jīng)乳暈或下皺襞切除攣縮包膜的再次創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復快。十、乳房假體相關(guān)的間變性大細胞淋巴瘤乳房假體相關(guān)的間變性大細胞淋巴瘤（BIA-ALCL）。間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）是一種罕見的T-細胞淋巴瘤，在普通人群里發(fā)病率很低。癥狀包括紅腫熱痛、乳房和腋窩處出現(xiàn)腫塊，如果有植入假體，假體周圍可能有腫脹和積液。FDA在2011年才開始發(fā)現(xiàn)，如果隆胸用的假體表面是粗糙有紋理的，就可能引發(fā)這種癌癥。倘若假體表面是光滑的就不會引起。假體內(nèi)部是硅膠還是鹽水則無關(guān)緊要。很多人之所以選擇粗糙表面的植入假體，是因為組織會長到這些粗糙的紋理中去，這樣有助于固定假體。光滑的假體則比較可能滑動，看起來會有點奇怪。研究人員估計，在歐洲和美國，植入粗糙假體的人有三萬分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。在澳大利亞則風險更高，植入粗糙假體的人有萬分之一到千分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。癌癥一般在植入手術(shù)8年后開始發(fā)作。目前也有人植入2年后就查出了癌癥，有人則是28年后查出了癌癥。引起癌癥的具體機制還不明確，這里就不過多闡述。十一、重建會引起乳腺癌的復發(fā)嗎？許多學者對乳腺癌術(shù)后乳房重建的患者進行了一系列的回顧性研究，結(jié)果表明重建術(shù)后局部復發(fā)率為1.7%～9.0%，與單純?nèi)榉壳谐g(shù)術(shù)后局部復發(fā)率差別并不大。所以，乳房重建術(shù)本身不會增加乳腺癌患者術(shù)后局部復發(fā)率。十二、放療與自體/假體，那些要注意的地方首先要說明一下：對于乳房重建的患者，無論是即刻自體乳房重建還是假體重建，術(shù)后放療均有可能增加重建的相關(guān)并發(fā)癥，影響乳房重建的美容效果。與自體重建相比假體重建后放療的并發(fā)癥率更高，對美容效果的影響更大。但是，NCCN指南首選推薦即刻組織擴張器置入后永久假體置換的分階段重建。不能因為重建乳房或者擴張器的存在，耽誤術(shù)后放療的介入時機和改變靶區(qū)設(shè)定原則。另外，曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法，而應該首選自體組織皮瓣。另外，還有3點很重要：1.當考慮進行組織擴張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴張器，在放療開始前或結(jié)束后更換為假體。2.假體置換手術(shù)在放療前完成，能夠降低切口相關(guān)的并發(fā)癥和放療期間的擴張器破裂風險。3.如果組織擴張器置換為假體在放療結(jié)束后進行，建議在放療后6個月左右，待放療導致的皮膚反應緩解后為妥；采用這一策略，可能改善最終的重建乳房美觀效果。
乳房再造方法的優(yōu)點和缺點乳房是女性形體美的重要標志，最重要的第二性征,也是性感的代名詞。女性如果出現(xiàn)乳房缺失的情況，不僅會給生活帶來很多不便，而且非常容易出現(xiàn)心理和精神上的問題。最常見也是最容易出現(xiàn)的情況是：焦慮（anxiety)、失眠（insomnia)、情緒低落（depressiveattitudes)、差恥、無用感（feelingofshameandworthlessness)。導致乳房缺失的原因主要是乳癌根治、保乳手術(shù)和先天性乳房缺失。乳腺癌在女性惡性腫瘤中排第一位。美國每8名婦女一生中就會有1人患乳腺癌。中國女性發(fā)病率為42.55/10萬。但是隨著診斷與治療技術(shù)的進步，使乳腺癌的5年及10年生存率大量提升。后期治療的關(guān)注點是如何提高生活質(zhì)量，因此乳癌手術(shù)后的乳房重建已成為乳癌治療的重要組成部分。傳統(tǒng)乳房再造方法：假體植入和自體組織瓣移植基于假體的乳房再造，主要適用于保留皮膚的乳癌根治。保留皮膚根治術(shù)+補片的應用，提高了手術(shù)效果。主要用于一期再造。成為最常用再造方法。保留皮膚的乳癌根治（skinsparingmastectomy+假體植入BR。優(yōu)點：簡便、沒有供區(qū)、微創(chuàng)、不增加額外瘢痕、恢復期快。假體植入乳房再造的并發(fā)癥缺點：并發(fā)癥多、假體破裂、感染、移位、外露、包膜攣縮等。Allergan調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約24.6%假體植入乳房再造患者發(fā)展成包膜攣縮，部分病人因胸部緊縮感要求取出假體。水波紋、不對稱、手感也是假體植入乳房再造存在的風險性，假體植入再造的乳房不會隨著體重的變化而發(fā)生改變。二：自體組織瓣乳房再造：包括腹部皮瓣移植（TRAMDIEP）、背闊肌皮瓣移植（LDM）、臀部皮瓣移植（Glutealregion）自體組織瓣乳房再造優(yōu)點：形態(tài)自然、動感，乳房體積隨體重變化而變化、效果較假體法好、遠期需修整的比例少、適應征廣、再造乳房外形自然，遠期并發(fā)癥少。BREAST-Q量表測量，患者滿意度好于假體植入。缺點：供區(qū)和受區(qū)疤痕明顯、創(chuàng)傷大、恢復期長。以上兩種乳房再造的方法雖然比較成熟，但是還是很多患者不接受創(chuàng)傷大、風險高、疤痕明顯、異物感明顯等問題。那么有沒有一種創(chuàng)傷小、風險低、恢復快、沒有疤痕、形態(tài)自然、手感逼真的方法呢。脂肪移植乳房再造的方法結(jié)合了兩者的優(yōu)點，避免了相應缺點。我從2012年應用自體脂肪移植全乳再造，取得了很好的臨床效果，同時也獲得了患者的認可。下面給大家簡潔扼要的介紹一下自體脂肪移植乳房再造。1．自體脂肪移植全乳再造的方法的適應癥：（1）胸部皮膚軟組織充足、移動好、未放療、對側(cè)乳房?。ˋ杯或B杯）、有足夠的脂肪。（2）胸壁皮膚軟組織緊但可移動、胸壁有放療病史、對側(cè)乳房大的患者，可應用BRAVA預擴張結(jié)合脂肪移植；或者健側(cè)乳房縮小/提升。2．禁忌癥：胸壁皮膚軟組織緊、移動性差、無足夠的皮下脂肪。這種情況就不適合采用自體脂肪移植全乳再造。自體脂肪移植乳房再造手術(shù)前根據(jù)患者的脂肪分布及意愿選擇供區(qū)。受區(qū)以健側(cè)乳房為模板，設(shè)計脂肪注射的范圍。供區(qū)通過吸脂的方法獲取脂肪，經(jīng)過清洗、提純、濃縮后獲得移植再造所需的脂肪。供區(qū)和受區(qū)都是通過1—2個針眼獲取脂肪和把脂肪移植注射到再造乳房的區(qū)域，沒有明顯疤痕。如果受區(qū)遇到有疤痕黏連的問題可以通過三維網(wǎng)狀松解的方法松解黏連的組織，同時進行自體脂肪移植乳房再造。根據(jù)患者個人情況不同，一般需要經(jīng)過3—5次手術(shù)可以再造出完整的乳房。再造手術(shù)完成后可以根據(jù)個人的具體情況再進一步進行乳頭的再造或下皺襞的重塑。對于健側(cè)較大的情況，可以考慮采用兩種手術(shù)方式。一是患側(cè)可以采用Brava結(jié)合AFG乳房再造的方法?；紓?cè)在術(shù)前一個月開始佩戴Brvav，通過機械牽拉，產(chǎn)生新的皮膚，同時擴大了空間，并形成了血供豐富的支架（Scaffold)，使受區(qū)更有利于移植脂肪的成活。二是健側(cè)乳房非常大，在完成乳房再造后，健側(cè)的乳房還是明顯大于再造的乳房，可以進行健側(cè)乳房縮小手術(shù)，達到雙側(cè)乳房基本對稱的效果。自體脂肪移植全乳再造案例：四次脂肪移植全乳再造脂肪移植全乳再造后進行乳頭和下皺襞重建。后乳房核磁檢查脂肪移植成活良好，沒有結(jié)節(jié)、油囊及腫塊。自體脂肪移植乳房再造優(yōu)點：自體組織移植，無排異，再造乳房外形、手感自然微創(chuàng)，手術(shù)風險小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復快不增加額外瘢痕，同時吸脂區(qū)域形態(tài)改善，提高了患者滿意度。胸部皮膚感覺部分恢復缺點：主要缺點是需要3~5次手術(shù)，兩次之間間隔4~6個月對側(cè)乳房大于B杯或伴有明顯下垂，單純脂肪移植很難取得較好的效果，需要對健側(cè)乳房行對稱性手術(shù)不適用于脂肪少的患者手術(shù)效果取決于醫(yī)生（surgeondependent)有一個較長的學習曲線總結(jié)：自體脂肪移植乳房再造是理想的乳房再造方式:操作簡便，創(chuàng)傷小、恢復快、對軀體完整性影響小，自體組織，遺留瘢痕少。再造乳房形態(tài)和手感自然。