肝膽胰外科

肝膽系統(tǒng)包括肝臟、膽管和膽囊。“膽”是中醫(yī)里面的詞，譬如“肝膽互為表里”就是大家熟悉的中醫(yī)術(shù)語，意思是肝和膽是相互聯(lián)系、密不可分的。 在西醫(yī)的概率里，沒有單獨(dú)“膽”這一個(gè)詞，只有膽囊、膽管和膽汁這幾個(gè)詞，區(qū)分的比較嚴(yán)格。膽汁是肝臟分泌的，不是膽囊分泌的。肝臟、膽管、膽囊、膽汁分別是怎樣的關(guān)系呢？ 因此，我們通俗語言說的“膽”其實(shí)包括膽管、膽囊和膽汁。行膽囊切除手術(shù)，只是把“膽”的一部分去掉，也不是從此之后沒“膽”了，只是沒有膽囊。膽囊切除之后，肝臟和膽管還保留，因此膽汁的分泌和排泄是沒有變的。

最近一段時(shí)間發(fā)現(xiàn)來咨詢的患者最多的話題是關(guān)于保膽取石的，關(guān)于這個(gè)問題醫(yī)療界目前沒有定論，各個(gè)醫(yī)院所采取的標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，對(duì)于膽囊結(jié)石患者，我院的對(duì)保膽取石持慎重態(tài)度，即是在嚴(yán)格控制手術(shù)指征的情況下有選擇的進(jìn)行保膽取石術(shù)，對(duì)于下列膽囊結(jié)石病人我們采取保膽取石術(shù)（1）體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石年輕病人（一般小于40歲）；（2）既往無嚴(yán)重結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)或急性發(fā)作史；（3）膽囊功能測(cè)試示膽囊收縮功能良好（>30%）；（4）病人有強(qiáng)烈的保膽意愿；（5）腹腔鏡探查示膽囊外形充盈飽滿，分離鉗推之有彈性，膽囊壁薄、與周圍無粘連，打開膽囊后見膽囊粘膜光滑，無大量結(jié)石附壁。而對(duì)于反復(fù)急性發(fā)作膽囊結(jié)石、充滿型膽囊結(jié)石、膽囊分隔、壁厚、膽囊萎縮、膽囊腫瘤性息肉、膽囊已無功能、膽囊管不通暢，術(shù)中探查膽囊壁厚、炎癥重、與周圍粘連的病人，我們是極力主張行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。我們認(rèn)為，任何治療手段都不是完美無缺的，作為治療方案的決策者，我們要根據(jù)病人的具體情況，采取個(gè)體化原則，根據(jù)病人的具體情況選擇不同的治療方案，最大范圍的使病人獲益。

重視肝癌的早期診斷 媒體報(bào)道：著名演員傅彪，肝右葉多發(fā)性腫塊，最大者約13cm x 12cm x 10cm，左肝還有數(shù)個(gè)小病灶，盡管遍尋名醫(yī)，做了兩次肝移植手術(shù)，最終未能起死回生，從確診到離開人世剛好一年！媒體報(bào)道：香港演員羅家英，2004年12月經(jīng)核磁共振檢查確診為肝癌，據(jù)稱腫瘤足足有3cm3cm，像一個(gè)乒乓球那么大，隨后做了部分肝切除手術(shù)，至今活躍在藝壇。 同樣都是肝癌，為什么結(jié)局不一樣，其實(shí)此“肝癌”非彼“肝癌”，一個(gè)如“拳頭”大小, 一個(gè)像“乒乓球”大小，但從預(yù)后而言就是“差之毫厘，失之千里”了。近來醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為肝癌的自然病程可分為4個(gè)階段，它們依次是：①早期亞臨床階段：即由發(fā)病到亞臨床診斷成立（通過驗(yàn)血診斷）這個(gè)階段。此階段通常為10個(gè)月，此時(shí)除血清中的甲胎蛋白（簡(jiǎn)稱AFP）低濃度升高外無其他任何異?？砂l(fā)現(xiàn)，即使有腫瘤也多在1cm以內(nèi)，很難被目前的影像學(xué)檢查所發(fā)現(xiàn)。②亞臨床期：即由亞臨床診斷成立至病患者有癥狀出現(xiàn)這個(gè)階段。此期通常為8－9個(gè)月，腫瘤通常在1－3cm左右大小，確診主要靠對(duì)AFP的絕對(duì)值和動(dòng)態(tài)變化的聯(lián)合分析及影像學(xué)檢查，此期得到確診的患者約90％可獲得手術(shù)切除，手術(shù)后生存5年的機(jī)會(huì)（即醫(yī)學(xué)上說的5年生存率）可高達(dá)60％－70％。③中期：由癥狀體征出現(xiàn)至有黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此期約4個(gè)月，此時(shí)除明顯的癥狀及體征外，各項(xiàng)檢查多有異常，因此很容易診斷，但只有20％左右的病人可以獲得手術(shù)切除，而且手術(shù)后的5年生存率僅為20％左右，雖經(jīng)各種綜合治療措施能適當(dāng)延長(zhǎng)生存期，但僅少數(shù)有根治的可能。④晚期：指出現(xiàn)黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至死亡。此期通常為2個(gè)月，此時(shí)已缺乏有效延長(zhǎng)病人生命的治療辦法。由此可見，只有在中期，亦即病人沒有出現(xiàn)任何癥狀以前發(fā)現(xiàn)的肝癌才有較多的完全治愈的機(jī)會(huì)，否則，即便尋遍了世間靈丹妙藥，也難保卿卿性命！可見及時(shí)發(fā)現(xiàn)尚處在早期的肝癌是何等得重要。那么如何發(fā)現(xiàn)早期肝癌呢？處在“早期亞臨床階段”和“亞臨床階段”的肝癌雖然多數(shù)病人都沒有任何自覺的不適，一般的化驗(yàn)檢查也都在正常范圍，但是“要想人不知，除非己莫為”，相當(dāng)多的肝癌患者只要肝癌在萌動(dòng)，他們血清中的甲胎蛋白就已經(jīng)開始升高，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就是抓住這一些蛛絲馬跡對(duì)早期肝癌進(jìn)行診斷的。接下來的問題是哪些人要定期到醫(yī)院接受血清甲胎蛋白的檢測(cè)？多長(zhǎng)時(shí)間去一次？因?yàn)榧词乖诟伟┑母甙l(fā)地區(qū)，普通人群發(fā)生肝癌的機(jī)會(huì)也才60－90／10萬左右，很難想像每一個(gè)普通人都定期到醫(yī)院去檢測(cè)AFP，這不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，也沒有必要。如何做到有的放矢，提高普查的效率呢？任何病都有些易感人群，亦即患這種病的高危人群，多年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)有肝病背景，尤其是有乙型病毒性肝炎病史的人，他們患肝癌得機(jī)會(huì)是普通人的5倍之多，因此目前明確將“年齡35－65歲，有肝炎病史5年以上和（或）乙肝表面抗原（HBsAg）陽性者”確定為肝癌的高危人群，應(yīng)每6個(gè)月對(duì)他們進(jìn)行一次AFP和肝臟超聲波的檢查，結(jié)果證明在這部分高危人群中檢出的肝癌是普通人群的34倍，而且查出的多數(shù)是可以手術(shù)切除的亞臨床肝癌和小肝癌。 現(xiàn)在很明確了，早期肝癌與晚期肝癌的預(yù)后有著天壤之別，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期肝癌非常重要，那些易患肝癌的高危人群應(yīng)每6個(gè)月到醫(yī)院去進(jìn)行一次AFP和肝臟超聲波的檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)尚處在早期階段的肝癌，將它扼殺在搖籃之中。