深圳市人民醫(yī)院

患者老年女性，左肺結(jié)節(jié)行胸腔鏡下切除，右肺仍有小結(jié)節(jié)隨診期間稍有增大，考慮多原發(fā)早期肺癌，行CT引導(dǎo)下微波消融治療。右肺小結(jié)節(jié)微波消融針準(zhǔn)確穿刺病灶并進(jìn)行消融治療。治療結(jié)束消融范圍覆蓋病灶，提示腫瘤完全滅活，無(wú)明顯氣胸。點(diǎn)評(píng)：肺小結(jié)節(jié)消融多數(shù)情況下比較簡(jiǎn)單，甚至可算是舉手之勞。但是這個(gè)案例比較特殊，一方面病灶被肋骨阻擋，且緊靠脊柱，要準(zhǔn)確穿刺難度較大，另一方面病灶靠近骨骼，微波消融疼痛劇烈，如何避免疼痛及嚴(yán)重的胸膜損傷都需要長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)積累才能順利完成手術(shù)。

說(shuō)到飲水降壓這個(gè)事情，還是要感激王光義教授。王光義教授是貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科主任。我這輩子都很感激他，每逢教師節(jié)和過(guò)年必定要和老師送上祝福。 在2008年，當(dāng)時(shí)我還在上大學(xué)本科，我們把研究飲水防治高血壓的如上想法告訴了王教授。他詳細(xì)地詢問了我們?yōu)槭裁凑J(rèn)為飲水可以防治高血壓。當(dāng)時(shí)還是大學(xué)四年級(jí)的學(xué)生，我滔滔不絕地把中醫(yī)的那一套腎水濟(jì)心火論，西醫(yī)的增加尿量以利于排除收縮血管物質(zhì)論夸夸而談起來(lái)，現(xiàn)在想起來(lái)那些瘋狂的日子我真是囂張。王教授聽完以后，悠閑地點(diǎn)了支煙（吸煙有害健康）：“不錯(cuò)，很好。我也看過(guò)有飲水治療胃潰瘍的報(bào)道。研究稱病人每日早上起來(lái)先喝1000ml溫水，不用吃藥，數(shù)月之后部分胃潰瘍病人被治療好了。你的想法有道理。有道理的，我就信?！敝?，他和我聊了一些如何在工作期間開展研究的細(xì)節(jié)問題，以及可能會(huì)遇到的困難。我是去討點(diǎn)經(jīng)費(fèi)的，因?yàn)橄胫搅藢?shí)習(xí)地點(diǎn)，給高血壓患者送一個(gè)有刻度的口杯不是很好么。王光義教授從他的口袋里直接掏現(xiàn)金給我們（當(dāng)時(shí)和同學(xué)楊梅一起去拜訪的）。還交待說(shuō)：“研究是否成功事小，去醫(yī)院好好實(shí)習(xí)是大?！边@讓我感動(dòng)一輩子。 哲學(xué)上對(duì)于新事物的觀點(diǎn)之一，當(dāng)一個(gè)老教授肯定一個(gè)新論點(diǎn)，常常是對(duì)的；當(dāng)老教授以經(jīng)驗(yàn)去否定一個(gè)新論點(diǎn)時(shí)，常常是錯(cuò)誤的。在為相關(guān)理論四處碰壁的經(jīng)歷中，我深刻體會(huì)了王教授的與眾不同，接受新事物并賦予敏銳理性分析的能力。 圖：回到母校和同學(xué)一起看望王光義教授（王光義：左起第4位）；其余是大學(xué)同學(xué)，左起第2位是貴州省人民醫(yī)院兒科王紅醫(yī)生（每次中秋節(jié)前都寄了很多貴陽(yáng)省醫(yī)網(wǎng)紅云腿月餅）；右起第2排站著那位為貴州省郵電醫(yī)院高海軍醫(yī)生（每次去貴陽(yáng)，高醫(yī)生與他夫人都熱情接待）；感謝貴陽(yáng)的這些老師、同學(xué)們，還有很多...... 其次，在這個(gè)事情上面，我要非常感激兩位梅子：楊梅（我的大學(xué)同學(xué)）和楊小梅（在黔東南州認(rèn)識(shí)的一位菇?jīng)觯?。我們最初的想法是不僅用飲水（生理需要量），還與口渴了才飲水（飲水不足）的兩組高血壓病人作對(duì)比，而且要用飲水組和服用降壓藥物的對(duì)比。如果條件允許的話，這種研究方法是非常正確的。但是事實(shí)上當(dāng)我們瞄準(zhǔn)在醫(yī)院及附近的老年人主動(dòng)迎上去，說(shuō)：“大爺給您量下血壓好嗎？” 答曰：“不用、不不不，給別人量去吧?！焙芏鄷r(shí)候主動(dòng)去給人測(cè)量血壓，會(huì)讓人家覺得我們有所圖，是個(gè)“騙子”。 在凱里黔東南州人民醫(yī)院實(shí)習(xí)只有6個(gè)月實(shí)習(xí)時(shí)間，這樣下去，這個(gè)課題是沒有辦法研究了。一個(gè)晴朗的下午，同在凱里另一家醫(yī)院（418醫(yī)院、貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）實(shí)習(xí)的楊梅說(shuō)她的帶教老師鄒兵醫(yī)生是黔東南本地人。師生關(guān)系不錯(cuò)，鄒兵醫(yī)生建議帶我們到苗寨去。那里比較偏遠(yuǎn)，可以篩選到?jīng)]有用藥的高血壓村民。鄒兵醫(yī)生還組織其他3個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)給我們認(rèn)識(shí)。人多力量大，這讓我們激動(dòng)不已。現(xiàn)在回想起來(lái)，我們這給想法會(huì)得到鄒兵醫(yī)生的支持，肯定是梅子和他細(xì)細(xì)解說(shuō)，讓他對(duì)我們的研究產(chǎn)生了興趣。 我們?nèi)チ藙P里的鴨塘鎮(zhèn)中壩村。那是一個(gè)神奇的苗寨。鄒兵醫(yī)生的老家就在那里。我們乘坐7路公交車。當(dāng)時(shí)是5角/人。道路崎嶇不平，山路蜿蜒，好在不太遠(yuǎn)，大約一個(gè)小時(shí)，我們到達(dá)了中壩村。是7路公交車的終點(diǎn)站。下車后遇上了一個(gè)胖乎乎，50多歲的男性，是當(dāng)?shù)匦W(xué)校長(zhǎng)。他邀請(qǐng)我們?nèi)ズ染疲鞘且粋€(gè)人們非常愛喝酒的地方）。鄒兵醫(yī)生被拉了去。梅子說(shuō)我們還要抓緊時(shí)間做工作，便婉言謝絕了。這讓我非常感激梅子。良好的開始是成功的一半。如果我們從第一天開始就貪圖玩樂，那么結(jié)果勢(shì)必一敗涂地。事實(shí)證明第一次是無(wú)比的成功。那一天，我們篩選到9個(gè)患有高血壓的村民。 那時(shí)候的苗鄉(xiāng)有木質(zhì)的灰色老屋，有山、有水，有淳樸的人。在此刻回憶的時(shí)候，令我心馳神往。也不知道10年過(guò)去了，那里怎么樣了。苗族人很愛喝酒。他們稱喝酒為“吃酒”，敢情飲酒是和飯一樣吃的。在我們做研究的日子里，尤其是春節(jié)期間（也逢上了2008年特大自然災(zāi)害雪凝天氣），每到一家，常常被拉著“吃酒”，品嘗臘肉。有位患有高血壓的大媽本來(lái)有血壓高引起的頭痛癥狀明顯，未曾就醫(yī)。我們建議飲生理需要量的水后，血壓完全正常了，頭不痛了，見我們幾個(gè)年輕人沒出急匆匆來(lái)，急匆匆走她總想招待一下?？墒俏覀兛傁胫ゾo時(shí)間。有一次去他家回訪，她老伴不緊不慢地拉著我們坐下，和她說(shuō)著苗族話，我們也聽不明白。大媽在屋里忙著點(diǎn)什么，恁是不出來(lái)。我們當(dāng)時(shí)有點(diǎn)不耐煩地問：“忙什么呢？能先復(fù)查了血壓再忙嗎？我們還有好多家要跑啊?！彼f(shuō):“來(lái)了，很快就好?！笔畞?lái)分鐘后，她從廚房出來(lái)，端出香噴噴的臘肉，倒上白酒，硬是讓我們多吃一些。其實(shí)，我們雖然到每家那么辛苦，但是從不在人家吃東西的原因就是怕讓人誤以為我們是有所圖謀。山路走的那么多，那時(shí)候是窮學(xué)生，又累又餓。吃了幾口臘肉，甘香爽口。嘴上不好說(shuō)，心底里一陣陣溫暖，感激那老鄉(xiāng)民。我都很多年以后，每次吃到臘肉，會(huì)想起此事，也會(huì)鼻子一酸。 在中壩村7組，我們認(rèn)識(shí)了一個(gè)小姑娘，1米5的小巧個(gè)子，臉蛋白白，白里透紅。見她時(shí)，真在屋里看書，冬日的陽(yáng)光從窗外她照著她鮮艷的紅色棉襖。她當(dāng)時(shí)是一個(gè)護(hù)士學(xué)校的學(xué)生。所以我們認(rèn)識(shí)之后，可能因?yàn)槎际轻t(yī)學(xué)生比較聊得來(lái)。她家門口有棵楊梅樹。她的爺爺給她取名楊小梅。而我的拍檔叫楊梅。他們兩個(gè)后來(lái)以姐妹相稱。世間竟有如此巧合，楊梅—楊曉梅—楊梅樹。每次見到她，她都?xì)g樂的笑著。小梅幫了我們很多忙。因?yàn)樵S多苗族的婦女聽不懂普通話，他就當(dāng)了我們的翻譯。陪著我們?nèi)チ硪粋€(gè)村子量血壓。有時(shí)候遇見她的同學(xué)也顧不上寒暄。最讓我難堪的是有些人誤解，辱罵我們，而我們并未聽懂，她就拉著我們離開。 那些日子，走的路太多、腳太痛、腿太酸，路上常常停下了休息幾分鐘。記得一次只有我和梅子去一個(gè)村子。山路漫漫。而且冰雪消融的小路更是泥濘不堪。那山路是把山劈開，一側(cè)是山，另一邊是沒有欄桿的懸崖。我突然內(nèi)急，尋了一處竹林去里面解決。梅子開心地坐在路邊歇歇。我們約莫隔著10多米遠(yuǎn)，可以邊歇邊聊天。梅子說(shuō)她會(huì)寫點(diǎn)文字記錄那些日子。我當(dāng)時(shí)覺得沒有必要。不知道她寫了沒有。她是一個(gè)大大咧咧的女生，在班上人緣很好，實(shí)習(xí)期間有很多工作，考試，回到貴陽(yáng)又有找工作、吃散伙飯等事情，我估計(jì)她沒有時(shí)間寫罷。這世界有很多精彩的事情，每天有很多的新事情發(fā)生。熱愛生活，每天都會(huì)很精彩。歷史怎么會(huì)記載得了那么多？ 就像我常常想的那樣，只有簡(jiǎn)單的血壓，而沒有體面的分子生物學(xué)證據(jù)，也就難登核心期刊的大雅之堂了。時(shí)隔那么多年，但很多事情歷歷在目，恍如隔日，也有些事情依稀模糊。想起在王光義主任的辦公室里，我夸夸而談飲水防治高血壓的情形。也記得在黔東南州人民醫(yī)院心血管科實(shí)習(xí)期間，當(dāng)我對(duì)帶教王志忠醫(yī)生、王芳醫(yī)生、唐克強(qiáng)主治醫(yī)生說(shuō)出想法后，他們對(duì)我的不斷鼓勵(lì)。難以想象梅子是如何說(shuō)服他的帶教老師鄒兵醫(yī)生的。非常感激這些能夠接受、容納新觀點(diǎn)的醫(yī)生。這是我們?cè)谑澜绲囊粋€(gè)角落里發(fā)出的呼聲。

在開始之前，我們簡(jiǎn)單了解一下什么是“骨巨細(xì)胞瘤”骨巨細(xì)胞瘤是原發(fā)交界性骨腫瘤，具有較高局部侵襲性和少見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性，主要好發(fā)于長(zhǎng)骨的骨端，也會(huì)發(fā)生于較難治療的隱匿部位如骨盆、骶骨和脊柱。骨巨細(xì)胞瘤的病理基礎(chǔ)是由分泌表達(dá)RANKL的梭形基質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)和促進(jìn)表達(dá)RANK的類破骨前體細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞發(fā)揮溶骨作用，從而導(dǎo)致病理性骨質(zhì)破壞。作為局部侵襲性腫瘤，局部的控制率成為骨巨細(xì)胞瘤治療最重要的療效指標(biāo)，目前常用手術(shù)的方法，切除腫物，然而，大量研究發(fā)現(xiàn)，骨巨細(xì)胞瘤具有兩個(gè)重要特性，一個(gè)是“術(shù)后復(fù)發(fā)率高”，第二個(gè)是“不可切除性”?！靶g(shù)后復(fù)發(fā)率高”是指手術(shù)之后，仍有較高的復(fù)發(fā)率，特別是對(duì)于一些難治性的部位如骶骨、脊柱，局部復(fù)發(fā)率更高，這部分患者是臨床診治的難點(diǎn)，甚至無(wú)法手術(shù)的局部進(jìn)展期腫瘤可成為患者最后的致死原因?！安豢汕谐浴笔侵笩o(wú)法通過(guò)外科手術(shù)將腫瘤徹底切除。其原因可能包括：（1）腫瘤巨大、位置深在、解剖復(fù)雜、腫瘤侵犯重要結(jié)構(gòu)、如重要主干血營(yíng)、垂髓或馬尾神經(jīng)、內(nèi)臟等，如果切除，勢(shì)必造成死亡；（2）遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法徹底切除所有病灶；（3）原發(fā)病變廣泛或復(fù)發(fā)后腫瘤，即使考慮局部截肢，術(shù)前也難以從臨床和影像上辨別侵及范圍：(4)患者不接受或者不愿意進(jìn)行手術(shù)治療。那么，地舒單抗這個(gè)武器是如何在骨巨細(xì)胞瘤中發(fā)揮作用的呢？地舒單抗是人源化RANKL的抗體，可阻斷多核巨細(xì)胞的形成，從而抑制骨巨細(xì)胞瘤溶骨破壞的病理過(guò)程，恢復(fù)成骨，臨床證實(shí)對(duì)骨巨細(xì)胞瘤具有良好的抑瘤作用，在中國(guó)于2019年5月獲批有條件上市。1.地舒單抗在骨巨細(xì)胞瘤中的應(yīng)用價(jià)值地舒單抗可顯著減小腫瘤的體積，抑制骨破壞，阻斷病理發(fā)展，因此，非常適用于不可切除的骨巨細(xì)胞瘤的治療。而且，使用后抑制破骨同時(shí)伴新生骨形成，腫瘤變小邊界變清楚，為將不可切除變?yōu)榭汕谐齽?chuàng)造了二次手術(shù)的條件，因此，地舒單抗在一些情況下被用于術(shù)前新輔助治療骨巨細(xì)胞瘤，從而達(dá)到外科降期的目的。2.現(xiàn)目前我國(guó)地舒單抗的應(yīng)用情況在骨巨細(xì)胞瘤的治療方法中，地舒單抗獲批的藥物使用方法為：?jiǎn)未纹は伦⑸鋭┝?20mg，建議第1個(gè)月的第1、8、15天各120mg作為負(fù)荷劑量，如需要繼續(xù)使用，之后為每個(gè)月1次。對(duì)于不可切除的骨巨細(xì)胞瘤，可使用地舒單抗藥物治療。對(duì)于復(fù)發(fā)的骨巨細(xì)胞瘤，不管之前是否應(yīng)用過(guò)地舒單抗，都可以再次給予地舒單抗藥物治療。對(duì)于不可切除的骨巨細(xì)胞瘤，沒有手術(shù)機(jī)會(huì)的，可考慮長(zhǎng)期使用地舒單抗治療，用于控制疾病進(jìn)展、緩解或消除癥狀。簡(jiǎn)介：彭松林，醫(yī)學(xué)博士（M.D)、哲學(xué)博士(Ph.D)，深圳市人民醫(yī)院(南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)脊柱外科副教授、副主任醫(yī)師、博士后導(dǎo)師，香港大學(xué)博士畢業(yè)，從事脊柱外科臨床工作10多年，獲得“深圳市孔雀計(jì)劃海外高層次人才”稱號(hào)。曾在美國(guó)哥倫比亞大學(xué)和南加州大學(xué)深造學(xué)習(xí)。目前是中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（COA）基礎(chǔ)學(xué)組青年委員，NASS、ASBMR、ORS會(huì)員。擅長(zhǎng)脊柱退行性疾?。ㄑ祷?、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、頸椎病等疾?。┑奈?chuàng)和開放手術(shù)，骨質(zhì)疏松脊柱骨折的微創(chuàng)手術(shù)?？蒲袌F(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事骨質(zhì)疏松及骨折的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。在NatureMedicine,NatureCommunications,Small,JBMR,Bone,JOR等權(quán)威期刊發(fā)表SCI論文40余篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金等各類科研基金近15項(xiàng)。彭博士門診時(shí)間地點(diǎn)：每周三全天；深圳市人民醫(yī)院（二門診）門診大樓12樓5號(hào)診室深圳市人民醫(yī)院地址：深圳市羅湖區(qū)東門北路1017號(hào)（地鐵3號(hào)線翠竹站D出口）掛號(hào)電話：0755-82297791