泌尿外科

患者男，58歲，主因“發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石1年余，左側(cè)腰部酸脹2周”就診。進(jìn)一步行CT提示：“雙腎多發(fā)結(jié)石，左腎為著，較大結(jié)石位于左腎盂開(kāi)口處，38x36x20mm，左腎輕度積水”；靜脈腎盂造影提示：“左腎多發(fā)結(jié)石、左側(cè)輸尿管下段結(jié)石并左腎積水；左腎功能差”。予提前2周行左側(cè)輸尿管鏡下置入輸尿管DJ管?，F(xiàn)在為進(jìn)一步行輸尿管軟鏡腎碎石取石術(shù)入院。完善相關(guān)檢查后，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備在手術(shù)室全麻下行左輸尿管軟鏡下腎碎石取石。我們采用輸尿管軟鏡下碎塊法聯(lián)合快速套石法處理巨大結(jié)石（直徑＞3cm）獲得良好的效果。該病例所示術(shù)后第一天腎區(qū)所見(jiàn)結(jié)石粉末化。術(shù)后3周復(fù)查KUB提示“原左腎結(jié)石已經(jīng)消失，左側(cè)輸尿管支架管位置良好”。臨床診療指南指出，對(duì)于>2cm腎結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)（PCNL）作為推薦的首選治療方法。PCNL結(jié)石清除率高，治療效果確切。在臨床上，對(duì)于較大的腎結(jié)石，目前絕大部分的泌尿外科醫(yī)生會(huì)選擇PCNL術(shù)。但PCNL手術(shù)需要在腎穿一個(gè)通道，皮膚有傷口。PCNL術(shù)的大出血及尿源性膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥是臨床醫(yī)生的主要擔(dān)憂。而且對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的結(jié)石，多次PCNL顯然不合適，會(huì)對(duì)腎臟造成無(wú)法挽回的腎功能喪失。特別對(duì)于那些既往有開(kāi)放手術(shù)取石或PCNL手術(shù)史的患者，再次PCNL不可避免增加對(duì)腎臟組織的損傷。對(duì)于直徑>2cm腎結(jié)石是否可以采用輸尿管軟鏡碎石來(lái)處理一直存在爭(zhēng)議，大體積腎結(jié)石軟鏡碎石后的大量結(jié)石碎片是否可以徹底清除，長(zhǎng)時(shí)間的腔內(nèi)碎石是否帶來(lái)術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)，一直是困擾臨床泌尿醫(yī)生的難題?，F(xiàn)實(shí)臨床中，幾乎所有的醫(yī)院均采用盡量粉末化的方式來(lái)處理輸尿管軟鏡下的腎結(jié)石。對(duì)于不同成分及質(zhì)地的結(jié)石要做到粉末話，難，往往是大成不大不小的碎塊，套又困難沖又沖不出，結(jié)石自己拍又會(huì)堵塞輸尿管形成石街，導(dǎo)致相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥。但，我們采用輸尿管軟鏡下碎塊法聯(lián)合快速套石法處理巨大結(jié)石（直徑＞3cm），激光功率采用40-60W的激光，大大提高碎石效率。我們的經(jīng)驗(yàn)是，結(jié)石表層的結(jié)石較脆，可用粉末法粉碎結(jié)石。減負(fù)后剩下核心結(jié)石采用碎塊法，而且是分次碎塊法。大約將結(jié)石分三等份。每一等份結(jié)石碎塊法處理后采用套石網(wǎng)籃套取結(jié)石。這樣大大提高碎石效率及提高結(jié)石清除率。避免大量不大不小的結(jié)石堆積在輸尿管形成石街。?????同時(shí)需要指出的是，對(duì)于準(zhǔn)備做輸尿管軟鏡碎石的病人，我們均首先要求提前置入輸尿管支架管進(jìn)行輸尿管梗阻的解除及進(jìn)行輸尿管的擴(kuò)張。這樣大大降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率及手術(shù)質(zhì)量。其次，必須把輸尿管軟鏡鞘置入到腎盂或接近腎盂，讓出水順暢。第三，術(shù)中綜合運(yùn)用結(jié)石挪動(dòng)法，避免刁鉆角度下碎石，提高碎石效率及成功率大大降低鏡體損耗。從我們積累的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，輸尿管軟鏡處理直徑大于3cm結(jié)石可行，且效果良好，清石率滿意。主診：前列腺、膀胱及腎臟腫瘤、泌尿系結(jié)石等???????出診時(shí)間地點(diǎn)：周三上午，深圳市保健辦，負(fù)責(zé)干部診療保健工作。?????????????????????周四及或周六全天，深圳市人民醫(yī)院泌尿外科。????????????????建議提前在“深圳市人民醫(yī)院微信公眾號(hào)”上預(yù)約掛號(hào)

首先解釋一個(gè)誤區(qū)，許多人以為機(jī)器人手術(shù)就是機(jī)器人來(lái)做手術(shù)，其實(shí)并不是，而是我們手術(shù)者操作機(jī)器人設(shè)備來(lái)為患者行手術(shù)，這種方式更加視野更清晰、手術(shù)操作更靈活精準(zhǔn)與精細(xì)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快?；颊?，女性，36歲。因10天前體檢彩超發(fā)現(xiàn)右腎實(shí)質(zhì)性占位病變，進(jìn)一步行增強(qiáng)CT檢查提示“1.右腎占位，輕度強(qiáng)化；性質(zhì)待定，擬腫瘤性病變可能，腎癌（乳頭狀腎細(xì)胞癌）？建議結(jié)合臨床相關(guān)性實(shí)驗(yàn)室檢查?！?。為進(jìn)一步手術(shù)治療入院。術(shù)前為患者行全息影像重建做好手術(shù)規(guī)劃，考慮腫瘤局限，適合行腎癌部分切除術(shù)（單純切除腫瘤而保存大部分健康的腎臟實(shí)質(zhì)）?；颊呋謴?fù)良好，術(shù)后4天出院。術(shù)后病理提示右腎嫌色細(xì)胞癌。該病例為一右腎癌，外生性生長(zhǎng)。我們團(tuán)隊(duì)采用機(jī)器人輔助下腹腔鏡技術(shù)，入路選用腹膜后途徑。我們醫(yī)院是全國(guó)最早引入手術(shù)機(jī)器人的單位，目前已經(jīng)更新迭代到最新一代機(jī)器人。機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科已經(jīng)廣泛開(kāi)展,機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在腎腫瘤方面的治療療效不斷被驗(yàn)證。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)比,機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)療效相當(dāng),且具有許多優(yōu)勢(shì)，尤其在腎腫瘤腎部分切除術(shù)的應(yīng)用上。對(duì)手術(shù)者來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求較高,學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng),而在這種復(fù)雜的重建和高級(jí)的切除手術(shù)中,機(jī)器人可為術(shù)者提供3D視覺(jué)、7個(gè)活動(dòng)度的仿腕型器械、移動(dòng)縮放和減少震顫。簡(jiǎn)化手術(shù)操作,縮短學(xué)習(xí)曲線。常規(guī)來(lái)說(shuō)，腎癌部分切術(shù)需要阻斷腎動(dòng)脈，這樣會(huì)導(dǎo)致腎缺血，而且缺血時(shí)間越長(zhǎng)腎功能受損越嚴(yán)重。我們團(tuán)隊(duì)充分利用達(dá)芬奇機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)采用了零缺血?jiǎng)?chuàng)新術(shù)式，也就是不阻斷腎動(dòng)脈的情況下來(lái)做腎癌部分切除術(shù)。從后腹腔入路,借助于機(jī)器人手臂靈活的自由度,從腫瘤顯露到切除、縫合腎臟一氣呵成。同時(shí)切除腫瘤精準(zhǔn),減少了陽(yáng)性切緣以及術(shù)后尿瘺的發(fā)生。????主診：前列腺、膀胱及腎臟腫瘤、泌尿系結(jié)石等???????出診時(shí)間地點(diǎn)：周三上午，深圳市保健辦，負(fù)責(zé)干部診療保健工作。?????????????????????周四及或周六全天，深圳市人民醫(yī)院泌尿外科。????????????????建議提前在“深圳市人民醫(yī)院微信公眾號(hào)”上預(yù)約掛號(hào)

等離子前列腺剜除術(shù)由劉春曉教授開(kāi)創(chuàng)，本人認(rèn)為該法是前列腺增生手術(shù)最佳最科學(xué)的手術(shù)方式。具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中水吸收少，出血極少，甚至達(dá)到“零出血”的效果。術(shù)后患者留置尿管時(shí)間短，住院時(shí)間短，達(dá)到快速康復(fù)的目的。 這例患者59歲，有高血壓病、腹主動(dòng)脈夾層支架植入術(shù)后、一直服用阿司匹林。前列腺大小106g，術(shù)前最大尿流率3.7ml/s。手術(shù)時(shí)間總共一小時(shí)左右(為傳統(tǒng)前列腺電切術(shù)的1/2-1/3)，術(shù)后血色素從144g/l下降至138g/l，血鈉變化不大。切除組織稱(chēng)重70g。術(shù)后三天測(cè)得最大尿流率17.3ml/s(較術(shù)前提高了13.6ml/s)。 患者周五手術(shù)，周六拔除尿管，周一出院。術(shù)后無(wú)尿失禁發(fā)生。