生殖醫(yī)學(xué)科

要一個(gè)健康聰明的孩子，是每一對夫婦的心愿，關(guān)系到多個(gè)家庭、甚至家族的興旺發(fā)達(dá)，是人倫大事；但對不育癥夫妻來說，這是很痛心、很無助、很迷茫的事。好在辦法總比問題多。在生殖醫(yī)學(xué)專家的幫助下，你會(huì)找到適合你的方法，首先你自己必須知道如何尋求幫助。但愿我的忠告對你有用。1.不育癥的概念是描述已婚夫婦在一定時(shí)間內(nèi)（通常是12個(gè)月），雙方?jīng)]有采取避孕措施未能獲得自然受孕者。不育可能是永久性或是不可逆的，如某些無精子癥患者被認(rèn)為是“絕對不育”；也可能是自然受孕的可能性下降，但還沒下降到零，稱為“生育力低下”。因此除了少數(shù)無精子癥患者，大部分病人應(yīng)該抱有希望，請堅(jiān)信這一點(diǎn)。不要輕信、誤信，別遭了天災(zāi)，又遇人禍。2.傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為不能生育的責(zé)任在女方。事實(shí)上，據(jù)世界衛(wèi)生組織的研究表明，50％以上的不育夫婦中，男性存在生殖功能缺陷。所以每對夫婦咨詢不育或開始就診時(shí)，對男性的評估應(yīng)隨即進(jìn)行和實(shí)施。有時(shí)確實(shí)一個(gè)巴掌拍不響。3.必須牢記男性“生育力低下”與一個(gè)或多個(gè)可以導(dǎo)致女性生育能力下降的因素相關(guān)，在治療女方不育因素的同時(shí)，也應(yīng)該對男方進(jìn)行治療。同診同治的理念由此而來。4.醫(yī)生應(yīng)該告知不育夫婦雙方的診斷程序和治療方案。目的在于減輕診治過程中，給患者帶來的緊張和焦慮。除了策略性的隱諱外，醫(yī)生必須讓你明白你下一步要干什么，最終結(jié)果如何。無厘頭地云山霧罩，對誰絕對不是好兆頭。5.治療方案的選擇應(yīng)遵守循證醫(yī)學(xué)（基于嚴(yán)格的RCT試驗(yàn)的、可信的）的原則并兼顧成本效益，同時(shí)必須考慮到夫婦雙方倫理、宗教和情感方面的因素。有關(guān)循證醫(yī)學(xué)知識，請留意我以后發(fā)表的科普文章。6.薈萃分析（循證醫(yī)學(xué)常用的分析方法）表明，目前已經(jīng)完成的對照研究、前瞻性隊(duì)列研究，尤其隨機(jī)前瞻性研究證實(shí)：男性不育的治療成功率與女性生育力明顯相關(guān)。從循證醫(yī)學(xué)角度審視生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，特別是對男性不育的診斷和處理，發(fā)現(xiàn)高度可靠的診療方案非常有限。所以診斷和治療不育癥，必須找對方案，必須要有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和手段。

男性由青春期至死亡，都可由曲細(xì)精管持續(xù)制造新的精子。精子離開睪丸后就進(jìn)入副睪。每個(gè)副睪內(nèi)有一長串高度扭曲的管子，當(dāng)精子通過時(shí)，就會(huì)經(jīng)歷成熟的過程，使精子具有前向運(yùn)動(dòng)能力。 然后，精子會(huì)進(jìn)入輸精管，每個(gè)輸精管，沿著睪丸后緣上升，穿過腹股溝管進(jìn)入骨盆腔，它們在此繞過膀胱兩側(cè)，停止在膀胱后面，連接射精管至尿道。精子匯集在輸精管內(nèi)，等待射精時(shí)，將精子推向尿道。 膀胱后面有一對射精管，它是由精囊的管和輸精管會(huì)合形成的。精囊能分泌精液中的堿性粘稠液，里面富含果糖。 膀胱正下方，包繞著尿道上部的是前列腺，外形像板栗。前列腺分泌一種酸性液體，由靠近射精管旁的管子流至尿道。 位于前列腺下方，尿道的兩側(cè)有成對的尿球腺，約豌豆般大，它能分泌粘液。 精子由睪丸移動(dòng)全靠纖毛擺動(dòng)及管子的收縮，精子在射精前不會(huì)自己游動(dòng)。精子在睪丸中孕育、到副睪中成熟、通過輸精管，整個(gè)過程約需七十四天。 當(dāng)男性有性欲時(shí)，尿球腺就會(huì)分泌粘液潤滑尿道，同時(shí)也可能會(huì)射精。因此，精子有可能出現(xiàn)在射精前的液體中。 在射精時(shí)，膀胱與尿道的開口就會(huì)關(guān)閉。此時(shí)，精子與精囊、前列腺等分泌的液體混合，就稱為精液，在性高潮、陰莖肌肉痙攣時(shí)，從尿道排出。 精液的量約一小湯勺，含有一億兩千萬至六億個(gè)精子。但即使是這么多的精子，它的體積也比一滴精液小。約三分之一的精液來自前列腺，約三分之二來自貯精囊，以及內(nèi)分泌腺體的分泌物。 精液的顏色因人而異，通?；虬?、或黃或灰色的乳狀物，稍粘稠。一旦射精后，呈液態(tài)的精液在接觸空氣的情況下，會(huì)很快就變成果凍狀。之后約5~30分鐘液化。無論何時(shí)，你覺得排尿或射精有困難或精液有所改變，都應(yīng)該去看生殖男科醫(yī)師。

根據(jù)《WHO男性不育癥標(biāo)準(zhǔn)化診斷與治療手冊》、《歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)男性不育癥診療指導(dǎo)原則》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》結(jié)合本院《男性不育癥診療常規(guī)》制定。一、病名中醫(yī)病名：求嗣<GB>西醫(yī)病名：男性不育癥（包括各種原因?qū)е碌木寒惓＃┒⒏攀觯ㄒ唬┲嗅t(yī)學(xué)觀點(diǎn)：中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主發(fā)育和生殖。腎臟精氣的盛衰直接決定人體的生長，發(fā)育及衰老，亦直接影響性功能和生殖機(jī)能。腎氣充盛促使天癸的成熟，在男子則表現(xiàn)為精氣溢瀉，能和陰陽而有子。另外，生殖之精雖由腎中精氣所化，但與五臟之精密切相關(guān)，所以五臟協(xié)調(diào)，精氣充盛 ，藏適宜，氣化有度，是維持性功能和生殖機(jī)能的重要因素，而五臟失調(diào)，精氣衰少，藏泄失宜，氣化障礙可導(dǎo)致男性不育。求嗣多源于以下因素：稟賦不足，精氣衰弱；命門火衰，精氣虛冷；痰濁瘀血，阻塞精道；酒食不節(jié)，濕熱下注；情志不遂，肝經(jīng)郁滯；久病勞倦，氣血虧虛；穢濁內(nèi)積，淫毒侵襲。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)男性不育癥可參考本篇進(jìn)行診療。（二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)本篇所指的不育癥是指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種原因?qū)е碌哪行栽?2個(gè)月內(nèi)未讓配偶懷孕。根據(jù)病因分類男性不育癥分為：性功能或射精功能障礙不育、免疫性不育、不明原因不育、單純精漿異常不育、醫(yī)源性不育、全身因素引起的不育、先天異常性不育、獲得性損害導(dǎo)致的不育、精索靜脈曲張不育、男子附性腺感染不育、內(nèi)分泌性不育、少弱畸形精子癥（ＯＡＴ）等。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)基于精液的分類，完整的病史，根據(jù)WHO關(guān)于男子不育的流程，對男子不育患者作一些必要的，檢查，以決定男子不育的診斷。（一）以下診斷需存在異常的勃起功能及射精功能性功能及射精功能障礙：包括生理性或心理性所致的勃起不足和（或）性交頻率不足、射精障礙、逆行射精。（二）以下診斷均需具備性功能及射精功能正常1.免疫不育 在至少一份精液樣本中，>50%的活動(dòng)精子被抗體包裹時(shí)，可診斷。此診斷應(yīng)該用其他附加試驗(yàn)進(jìn)行確定。免疫不育的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及抗體包裹的精子。2.不明原因不育 性功能及射精功能正常及精子和精漿檢查正常。不明原因不育的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及正常的精液。3.單獨(dú)精漿異常不育 它包括正常的精液，但精漿的物理、生化或細(xì)菌學(xué)檢查存在異常，或者血細(xì)胞數(shù)增加，或有精子凝集但免疫珠或MAR試驗(yàn)陰性。這些患者尚未達(dá)到男子附性腺感染或其他病理情況的診斷標(biāo)準(zhǔn)。作為只有精漿異常的不育癥的病因，它的臨床意義尚不清楚。單獨(dú)精漿異常不育的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及正常的精子；及異常的精漿或精子凝集或白細(xì)胞增多。（三）根據(jù)精液無精子或異常精子分類并具備一定病因的，按下列診斷分類。１．醫(yī)源性不育 當(dāng)異常的精子被認(rèn)為中由于藥物或外科原因所致，可診斷。醫(yī)源性不育的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常的精子；及可能影響生育的藥物治療病史；及或可能影響生育的外科治療病史。2.全身性因素引起的不育 如果異常精子被認(rèn)為是全身性疾病和或酗酒和或?yàn)E用藥物和或環(huán)境原因和或近期的高熱所致，或者該病人有纖毛不動(dòng)綜合征時(shí)，可診斷。全身性因素引起的不育的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常的精子；及全身性疾病史；及或過去6個(gè)月內(nèi)高熱；及或環(huán)境原因及或職業(yè)原因；及或酗酒；及或?yàn)E用藥物。3.先天性異常不育 包括睪丸下降異常的病史或臨床證據(jù)，細(xì)胞核型異常，及精囊和或輸精管的先天性不發(fā)育所致的無精子癥。先天性異常不育的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常的精子；及睪丸下降異常的病史；及或異常的睪丸位置但雙側(cè)睪丸可觸及；及或無睪丸損傷和兩側(cè)睪丸未觸及；及無睪丸切除術(shù)病史；或無精子癥且體積正常；及射精量<2ml和PH<6或輸精管未觸及（雙側(cè)）；或異常的白細(xì)胞核型。4.獲得性睪丸損害 當(dāng)異常的精子被認(rèn)為是由于腮腺炎伴隨睪丸炎或可導(dǎo)致睪丸損傷的病理情況，引起睪丸體積小于15ｍl，或者一側(cè)或雙側(cè)睪丸未觸及時(shí)，可診斷。獲得性睪丸損害的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常的精子；及可導(dǎo)致睪丸損害病理的病史；及至少一側(cè)睪丸容積＜15ｍｌ或未觸及；因腮腺炎的可導(dǎo)致睪丸損傷的病理情況的病史。5.精索靜脈曲張不育 作為不育癥的病因，它應(yīng)伴有精液分析異常。如果精索靜脈曲張患者精液分析正常，精索靜脈曲張不應(yīng)認(rèn)為是不育癥的病因，該患者應(yīng)歸入清明原因不育中去。精索靜脈曲張的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常的精子；及存在精索靜脈曲張，或者可觸及，或者亞臨床型。6.男子附性腺感染不育 如果患者有少精子精液或弱精子精液或畸形精子精液且具備下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可診斷。`（1）病史和體征：尿路感染的病史；及或附睪炎病史；及或附睪檢查發(fā)現(xiàn)增厚或觸痛；及或輸精管增粗；及或肛查異常；（2）前列腺液檢查發(fā)現(xiàn)：前列腺按摩液異常；及或前列腺按摩后尿液異常。（3）精液表現(xiàn)為：白細(xì)胞＞1×106/ｍｌ；精液培養(yǎng)出現(xiàn)致病菌顯著生長；精液檢查出現(xiàn)外觀異常和或粘度和或ｐＨ和或生化檢查異常。具備以上各項(xiàng)檢查，且存在下列任何組合，可診斷男子附性腺感染不育；前列腺炎的病史或體征；或精液檢查異常的漬史或體征；或前列腺炎表現(xiàn)伴隨射精精液異常；或在每份精液檢查中至少兩種異常。也就是：（1）中之一和（2）中之一或（1）中之一和（3）中之一或（2）中之一和（3）中之一 或在每次射精是存在（3）中之二7.內(nèi)分泌原因不育 內(nèi)分泌原因的不育癥患者可表現(xiàn)出雄激素低下的體征，但在血清ＦＳＨ不升和血漿睪酮低或催乳素值反復(fù)檢查升高的情況下方可診斷，需進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查以明確精確的病因。內(nèi)分泌原因不育的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常的精子；及血漿睪酮值低且血清ＦＳＨ沒有升高；及或重復(fù)檢查ＰＲＬ升高。（四）其他如果前述診斷中無一適用，且精液分類是少精子精液，弱精子精液，畸形精子精液或無精子精液時(shí)，可合用以下診斷。1.特發(fā)性少精子癥 如果精子密度小于20×106/ｍｌ，但大于0時(shí)可診斷。特發(fā)性弱精子癥的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常精子；少精子癥；及其他診斷中無一適用。2.特發(fā)性弱精子癥 診斷時(shí)需要存在正常的精子密度但活力低下（ａ＜25％）。特發(fā)性弱精子癥的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常精子：精子活力低下；及其他診斷中無一適用。3.特發(fā)性畸形精子癥 診斷時(shí)需要存在正常的精子密度及活力，但正常形態(tài)精子較低（a+b＜50％）。特發(fā)性畸形精子癥的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及異常精子：畸形精子增多癥；及其他診斷中無一適用。4.梗阻性無精子癥 如果精液分類是無精子精液，對睪丸體征及ＦＳＨ正常的對象作睪丸活檢，睪丸活檢提示大多數(shù)曲細(xì)精管內(nèi)存在生精過程的全部生精細(xì)胞，這些指標(biāo)也是診斷梗阻性無精子癥的依據(jù)。梗阻性無精子癥的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及無精子癥；及睪丸活檢中存在精子；及總的睪丸容積≥30ｍｌ；及血漿ＦＳＨ正常；及其他診斷中無一適用。5.特發(fā)性無精子癥 當(dāng)患者的無精子癥病因不明，也就是當(dāng)因?yàn)椴G丸容積小或ＦＳＨ值上升而沒有睪丸活檢的指征，或睪丸活檢顯示曲細(xì)精管內(nèi)無精子存在時(shí)可診斷。特發(fā)性無精子癥的診斷應(yīng)具備：性功能及射精功能正常；及無精子癥；及或血清ＦＳＨ上升；及或睪丸容積＜30ｍｌ；或睪丸活檢顯示無精子存在；及其他診斷中無一適用。具備上述（一）、（二）項(xiàng)，參考其它項(xiàng)，即可作出診斷。6.隱匿性無精子癥常規(guī)檢查無精子，離心沉淀后找到精子。