消化腫瘤外科

作者： 姜超 姚學(xué)權(quán)癌癥會播撒保護(hù)性醫(yī)療，由來已久，說來話長，醫(yī)生對病人談話，要有分寸。有時候，病人難得糊涂也是一種境界，可最近，知情同意又占上風(fēng)，究竟說到什么程度？是不是要區(qū)別對待，是點到為止，還是和盤托出，家屬的意思是不說，醫(yī)生怎么好開口？假作真時真亦假，無為有處有還無。這是曹雪芹《紅樓夢》中的對聯(lián)，生活中其實也是真真假假，假假真真，真假難辨。真真假假由保護(hù)性醫(yī)療說開來提倡“保護(hù)性醫(yī)療制”，由來已久，說來話長，即醫(yī)生對病人談話，要有分寸，尤其是關(guān)于他們的真正病情，不一定都清楚地告訴病人自己，特別是那些患有絕癥的病人。大家都知道，病人在得病和治病的過程中，精神因素很重要，思想沒有負(fù)擔(dān)的，生命力可能更強(qiáng)，思想負(fù)擔(dān)重者，很可能疾病本身尚無致命之處，病人自己先嚇?biāo)懒?，也時常見之報端。我們面對著腫瘤疾病的診治，常常碰到類似的問題，處理起來，有時候有點難。那些年月，對保護(hù)性醫(yī)療制強(qiáng)調(diào)得很嚴(yán)格。記得在尚沒使用外文記錄病歷時，病人的床號牌上，即便是癌癥，以前也只用兩個字母記錄（Ca），病人和家屬都看不懂。可是時間過去了這么久，現(xiàn)在不識英文的有，可是不認(rèn)識這兩個字的真是少之又少，現(xiàn)在不懂可以上網(wǎng)，一查便知。查房時，不能在病人床前，講病情，即使是癌，也只能問問診斷是否明確？化療說成治療，術(shù)后化療說成鞏固治療，免得引起病人和家屬的誤會，或是對疾病喪失信心。談癌色變醫(yī)生的一舉一動，一言一行，病人都記在心頭。多年以后，你肯定都記不得了，他還會跟你講起當(dāng)年你說過的話，你的一個眼神，他都能夠如數(shù)家珍。電視劇看多了，大家也都知道Ca就是癌。一看到這個字，那還得了，談癌色變的年代，嚇得魂不附體?？墒轻t(yī)生不說，患者也猜出個八九不離十，否則為什么要住到消化系腫瘤外科，或者腫瘤內(nèi)科或者放療科？有時候，心里疑惑歸疑惑，這要醫(yī)生不說，他也懶得將這層窗戶紙捅破，有時候，難得糊涂也是一種境界。原來是有診斷的護(hù)士寫床頭牌，不敢寫癌，現(xiàn)在干脆不寫診斷?，F(xiàn)在不寫診斷了從真相中發(fā)現(xiàn)謊言的蛛絲馬跡病理報告本來就是一份，可是有的病人識字，要看，怎么辦？孝順的兒女，出一份假的，假作真時真亦假，可憐天下兒女心。癌，沒有多少人不認(rèn)識保護(hù)性醫(yī)療你想要的也在這保護(hù)性醫(yī)療，肯定是一件好事情，但是，好事情背后也有很多無奈和擔(dān)憂。得了腫瘤，很多家屬和子女，出于本能，都不告知患者，總是希望醫(yī)生也不告知真相。說謊很難，圓謊更難。都說一個謊言，需要無數(shù)個謊言來掩蓋?，F(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)的快速發(fā)展，人們獲取知識和信息，來得更快捷，更高效，謊言，遲早被戳穿。出院小結(jié)，醫(yī)生不能交到患者手中。謊言開始了要開刀，從何開始？謊言開始的地方門診來了一位胃癌患者釐（li）老叔，家屬要求保密，不要醫(yī)生告知真相，就說是胃潰瘍，需要開刀?？墒乾F(xiàn)在好多潰瘍，服藥就能治愈，釐老叔都懂，因為你這個潰瘍比較大，在出血，那么加點制酸藥物、止血藥物不就行了？跟釐老叔的交流還是用交鋒更貼切。釐老叔的回答很肯定，斬釘截鐵，不手術(shù)。怎么辦？回去經(jīng)過交涉，請來了家里最權(quán)威的人士，商量好了，又來醫(yī)院找到姚博士，說，同意手術(shù)了。胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)但手術(shù)需要做全胃切除，家屬要求就說半胃切除，卻堅持不告知釐老叔。釐老叔再三追問，姚博士，究竟切了多少胃？為什么吃一些東西就有飽脹感？在他一再追問下，醫(yī)生只好把部分實情，詳細(xì)都告訴他。這樣有意思嗎？兢兢業(yè)業(yè)的中國好醫(yī)生后續(xù)治療，怎么開始，怎么開口？你不肯說，誰說？術(shù)前說是胃潰瘍，病理報告，怎么說是胃癌早期，早期為什么還要化療？化療為什么還要6個療程？謊言在延續(xù)。老外的癌癥，是這樣的拒絕謊言，靠近真相化療開始吧手術(shù)做好了，回去休養(yǎng)，一月后，釐老叔在家屬簇?fù)碇拢f是到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查在門診就可以完成，可為什么要住院呢？奧，住院好報銷，復(fù)查怎么還掛水？一掛還要掛5天，有沒有搞錯?。酷t(yī)生不會搞錯，謊言在蔓延。從外周靜脈流向全身的化療知情同意問題來了，知情同意，究竟說到什么程度？是不是要區(qū)別對待，是點到為止，還是和盤托出？家屬的意思是不說，醫(yī)生怎么好開口？因為除了復(fù)查，還要后續(xù)治療，化療或者放療？謊言再寫續(xù)篇？如何平衡知情同意你想要的也在這簽或不簽？都在這里不看了，還是簽吧保護(hù)性醫(yī)療，多少年來，醫(yī)生和家屬對患者隱瞞患癌的實情，這種做法叫保護(hù)性醫(yī)療。目的按，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，毫無疑問，有很多好處，事實上在執(zhí)行的過程中也有很多無奈尷尬，有些弊端，值得反思，涉及道德與法律。好多好多信息隨著病人權(quán)利意識的增強(qiáng)，對知情權(quán)的要求，將會越來越多，這本身也是合理的要求，醫(yī)生群體本身也越來越傾向于告知患者本人實情。但由于中國的文化特點，家屬在醫(yī)療決策中仍然占據(jù)的主要地位，使得家屬仍然是被告知實情的主體。所以，醫(yī)生的兩難之三是醫(yī)生面對的患者和家屬之間的不一致，使得醫(yī)生在告知的對象上存在困惑。中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，第二十六條，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?？墒窃谂R床工作中，不乏治療效果不好的病例，當(dāng)患者本人找到醫(yī)生的時候，醫(yī)生怎么說？醫(yī)生需要2種版本的回答，真是難為醫(yī)生了。真正知情有幾位？平衡不易

馬云都跟我說了，其實跟你也說了，＂如果你發(fā)現(xiàn)朋友圈有人長期做一件事，你觀察他幾年，如果他還在做，你也剛好有需求，你就找他吧＂如果他沒有實力，早就出局了，如果他不專業(yè)，早就不做了，如果他是騙子，早都消失了，長期做下來的，都是靠譜的！行走在行醫(yī)的路上，不忘初心，傳播醫(yī)學(xué)知識，傳播正能量，為腫瘤患者療傷，為他們打開心結(jié)，讓他們回歸社會，找回往日的歡樂，這是醫(yī)生的情懷。結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家意見討論稿（2017）我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤的前列，而腹膜作為其常見轉(zhuǎn)移部位，發(fā)病率高，早期診斷困難，并且預(yù)后很差。但是目前結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷水平參差不齊，也尚未形成規(guī)范化的治療模式。因此為了規(guī)范結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷和治療，及早發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，制定合理有效的多學(xué)科綜合治療方案，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威專家，制定《結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治中國專家意見討論稿》（以下簡稱《意見》），旨在提高我國結(jié)直腸腫瘤的整體診治水平，延長結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存時間并改善生活質(zhì)量。背景介紹結(jié)直腸癌作為一種常見的消化道惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類的健康。全世界每年約有 120 萬新發(fā)病例，約 60 萬人死于該疾病。根據(jù)中國國家癌癥中心在 2015 年發(fā)表的中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居前5位，其中新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是晚期結(jié)直腸癌患者死亡的主要原因之一常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移以及腹膜轉(zhuǎn)移等。腹膜轉(zhuǎn)移腹膜轉(zhuǎn)移，指結(jié)直腸癌原發(fā)灶癌細(xì)胞經(jīng)血行、淋巴或腹膜直接種植生長。約有 17% 的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌有腹膜播散，4~19%的患者在根治術(shù)后隨訪期發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移，2% 的患者腹膜播散是唯一的轉(zhuǎn)移方式。相比于沒有腹膜播散的患者，存在腹膜播散者往往預(yù)后較差，無疾病進(jìn)展生存期和總生存期都很短，并且腹膜轉(zhuǎn)移程度越高，生存期越短。結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的途徑主要包含以下兩個方面：1. 腫瘤細(xì)胞突破漿膜后脫落至腹腔，繼而在腹膜進(jìn)一步生長；2. 醫(yī)源性因素，切斷的血管及淋巴管瘤栓隨血流和淋巴液流入到腹腔內(nèi)，手術(shù)過程中對腫瘤組織牽拉及擠壓，以及腫瘤細(xì)胞隨腸液經(jīng)腸腔殘端流入腹腔等均可導(dǎo)致術(shù)中腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)的種植。目前結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，“種子土壤”學(xué)說是相對認(rèn)可度較高的發(fā)生機(jī)制理論，該理論認(rèn)為腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生取決于腫瘤細(xì)胞和腹膜的微環(huán)境。腫瘤細(xì)胞分泌的一系列細(xì)胞因子參與細(xì)胞外基質(zhì)的生成與成熟，最終促使游離癌細(xì)胞的浸潤及黏附；腹膜自身特異性結(jié)構(gòu)也容易造成游離癌細(xì)胞的定植。腹膜轉(zhuǎn)移的診斷與分期影像學(xué)檢查由于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床癥狀多樣且無特異性表現(xiàn)，所以給診斷造成了很大困難。臨床上通過典型征象確診者多已屬晚期，大約 40% 的患者可以通過 X 線計算機(jī)斷層攝影（computedtomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging,MRI）、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography,PET-CT）以及超聲被診斷，而有 8% 的患者是在手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)的。雖說如此，影像學(xué)檢查仍然是腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的重要手段。推薦 CT 作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的主要影像學(xué)檢查手段。CT 診斷結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的敏感度為25~100%，特異度為78~100%。但是 CT 對于體積較小的腹膜結(jié)節(jié)的診斷存在一定的局限性，對于直徑小于 5 mm 的腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，CT診斷的敏感度僅為11~48%。典型CT表現(xiàn)包括：腹膜呈條狀增厚強(qiáng)化，包括肝周、膈下、腹腔前、側(cè)壁腹膜增厚；大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀、條狀、云絮狀增厚并強(qiáng)化；腸管不對稱增厚或不規(guī)則狹窄并強(qiáng)化；小腸系膜呈結(jié)節(jié)狀增厚并強(qiáng)化；腹腔及腸間隙積液。結(jié)合 CT 表現(xiàn)，可估算術(shù)前 CT-PCI 評分，用于判斷患者腫瘤的播散程度。除了常規(guī) CT 檢查外，還可以考慮進(jìn)行 PET-CT 檢查，但是必須認(rèn)識到PET-CT 并不能發(fā)現(xiàn)所有的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，其敏感度和特異度分別為 78~97% 和 55~90%。MRI 也可作為增強(qiáng) CT 檢查禁忌患者的備選手段，在低張和呼吸訓(xùn)練控制運(yùn)動干擾的前提下可顯示腹膜結(jié)構(gòu)，并建議應(yīng)用擴(kuò)散加權(quán)功能成像（diffusion weightedfunction imaging，DWI）以輔助小轉(zhuǎn)移灶的檢出，敏感度及特異度分別分 90% 和 95.5%。此外動態(tài)影像學(xué)檢查方面，如果結(jié)直腸癌伴發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移，多伴有腸管腫瘤的播散，腸管蠕動能力下降，因此可行胃腸道動態(tài)造影檢查，觀察腸管蠕動、分布狀況及造影劑通過各段小腸時間，判斷胃腸動力、腸管是否梗阻及腸系膜攣縮情況。血液學(xué)檢查除常規(guī)血液學(xué)和生化檢查外，血清腫瘤標(biāo)志物的檢測對結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移具有重要的輔助判定和監(jiān)測的意義，推薦采用CEA、CA125、CA19-9聯(lián)合檢測。CEA 可以輔助判斷腫瘤的侵襲程度；CA19-9 可以輔助判斷腹水中或原發(fā)灶癌細(xì)胞的增生活性；CA125 腹膜間皮細(xì)胞在受到腫瘤侵犯時可以釋放CA125 入血，可以輔助判斷腹水形成和腹膜癌腫瘤負(fù)荷程度，并且 CA125 的陽性預(yù)測值顯著高于其他標(biāo)志物。需要注意的是，并不是所有出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的患者都會伴有血清學(xué)指標(biāo)的升高。因此，血清標(biāo)志物檢測僅可作為輔助診斷，不作為腹膜轉(zhuǎn)移診斷的依據(jù)。另外細(xì)胞角蛋白20（CK20）在細(xì)胞發(fā)生化生、惡變、腫瘤轉(zhuǎn)移、體外培養(yǎng)等異常時，這種表達(dá)持續(xù)存在，作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的評估有一定意義。診斷性腹腔鏡檢查檢查診斷性腹腔鏡探查在腹膜轉(zhuǎn)移中是安全有效的方法。對于血液學(xué)檢查和影像學(xué)檢查高度懷疑腹膜轉(zhuǎn)移的患者，常規(guī)行診斷性腹腔鏡檢查，對腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評估明確腹腔轉(zhuǎn)移灶分布情況、重要神經(jīng)血管受累情況等，來更好地評估腹腔器官受累情況，并獲得明確的組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)證據(jù)，用于指導(dǎo)制定臨床治療策略，進(jìn)而評估治療療效及監(jiān)測疾病進(jìn)展。腹水或腹腔灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然其敏感性較低，但有助于發(fā)現(xiàn)肉眼無法識別的微轉(zhuǎn)移。一般可在診斷性腹腔鏡檢查應(yīng)同時進(jìn)行腹腔游離癌細(xì)胞檢查。結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療（一）腹膜轉(zhuǎn)移的治療原則及腫瘤負(fù)荷評估對于大多數(shù)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者其治療目標(biāo)是姑息性治療的而不是治愈。但是能達(dá)到 R0 切除的局限孤立的腹膜轉(zhuǎn)移病灶，可考慮手術(shù)治療。目前研究結(jié)果顯示對合適的患者進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）聯(lián)合腹腔內(nèi)加壓溫?zé)峄煟╤yperthermic intraperitonealchemotherapy，HIPEC），能最大程度消滅腹腔內(nèi)的原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移灶，明顯提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存期，并且可降低術(shù)后長期復(fù)發(fā)的可能。研究結(jié)果顯示，CRS 聯(lián)合 HIPEC 治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌 3 年生存率為 21~40%，5 年生存率為 11~30%，其效果優(yōu)于單純?nèi)砘煛?014 年國際腹膜癌大會正式提出了《腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療的國際建議》，將CRS＋HIPEC治療策略作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移癌的推薦治療。本共識推薦在充分評估腫瘤負(fù)荷程度的基礎(chǔ)上，可在有經(jīng)驗的中心有選擇地采用細(xì)胞減滅術(shù)和/或 HIPEC來治療可達(dá)到R0 切除的結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者。對結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)化評估推薦采用Sugarbaker分期系統(tǒng) 。這項指標(biāo)總結(jié)性描述了腹、盆腔 13 個區(qū)域中，腫瘤種植結(jié)節(jié)的大小及分布情況，量化了腹膜表面腫瘤的嚴(yán)重程度，可作為評估手術(shù)減瘤可能性的參考。（二）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見癌組織，一般包括包括：壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。對于轉(zhuǎn)移腫瘤體積較大的患者，應(yīng)該在進(jìn)腹前從腹膜外層次行腹前壁腹膜切除術(shù)，經(jīng)平面解剖到兩側(cè)的結(jié)腸旁溝，然后從側(cè)面進(jìn)腹。進(jìn)而安全有效地完成前壁腹膜切除術(shù)，并且避開粘連并減少腸管損傷。進(jìn)腹后首先對腹前壁進(jìn)行全面探查，切除所有肉眼可見的腫瘤。為了保證 HIPEC 時灌注液的循環(huán)，對于所有患者都要切斷并完全切除鐮狀韌帶和圓韌帶。一般 CRS 的探查及操作順序為：肝圓韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側(cè)壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜。此外為了保證最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅，應(yīng)對壁層腹膜行區(qū)域性采取整片剝脫原則，對臟層腹膜和腸道器官進(jìn)行病變腸管切除術(shù)，并積極處理易形成腫瘤種植的膽囊窩、脾窩、直腸子宮陷凹等部位，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行膽囊、脾臟、直腸及子宮附件等器官的切除。在徹底的粘連松解過程中，術(shù)者可以繼續(xù)對病變范圍進(jìn)行評估，并選擇下一步的治療策略。（三）腹腔熱灌注化療與全身化療相比，HIPEC有明顯的藥代動力學(xué)優(yōu)勢：由于腹膜血漿屏障的存在，腹腔灌注應(yīng)用化療藥物濃度可以達(dá)到同一時間血漿藥物濃度的20~1 000 倍。與此同時熱療對于腫瘤細(xì)胞有具有一定殺傷作用和化療增敏作用，并能增加化療藥物對腫瘤組織的穿透力。術(shù)中應(yīng)用灌洗能夠均勻地將熱量和化療藥物傳遞到腹腔的各個部分，可減少腹腔內(nèi)殘余游離腫瘤細(xì)胞。因此對于結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的患者，如果能進(jìn)行 R0 切除或者最大程度地達(dá)到腫瘤細(xì)胞減滅，并且無遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移時，在如下情況可以考慮完成 CRS 后進(jìn)行 HIPEC：1. 年齡 20~75 歲；2.KPS 評分大于 70 分；3. 腹腔內(nèi)游離細(xì)胞檢測陽性；4.PCI小于20；5.對于T4期腫瘤，或伴有腫瘤穿孔，或完全腸梗阻等具有腹膜潛在播散危險因素的患者。完成 CRS 后，可選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療，置管完成后用 43 ℃生理鹽水沖洗腹盆腔，再將化療藥加入 6 L 溫?zé)嵘睇}水或 5% 葡萄糖，加熱至 44~45 ℃后，開始腹腔灌注，灌注速度為 100 ml/min，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持（43±0.5）℃，持續(xù) 60~90 min，最后用 2~3 L 生理鹽水清洗腹腔。目前結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常用化療藥物包括順鉑、奧沙利鉑、絲裂霉素、洛鉑和多西他賽等，根據(jù)目前臨床試驗結(jié)果來看，在預(yù)后和術(shù)后并發(fā)癥方面，上述藥物之間沒有明顯差別。（四）全身系統(tǒng)化療CRS ＋ HIPEC 方案后系統(tǒng)的全身化療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、延長患者生存時間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。全身系統(tǒng)化療是晚期結(jié)直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療。對于能夠耐受高強(qiáng)度治療的轉(zhuǎn)移性患者，推薦以下化療方案作為初始治療的選擇：FOLFOX，F(xiàn)OLFIRI，CapeOX， 輸 注 5-FU/LV 或卡培他濱，或 FOLFOXIRI，聯(lián)合或不聯(lián)合靶向藥物。目前，臨床常用的 5-FU 類聯(lián)合鉑類的兩藥方案，其療效優(yōu)于單藥方案，毒性小于三藥方案。此外，疾病一旦進(jìn)展，其治療決策則取決于既往的治療。對曾經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)初始化療方案后進(jìn)展的患者，專家組不推薦單藥或聯(lián)合使用卡培他濱、絲裂霉素、α干擾素、紫杉烷類、氨甲喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄羅替尼或吉西他濱作為救援治療。（五）對癥治療對于腹膜播散廣泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手術(shù)的患者，則不推薦進(jìn)行高強(qiáng)度的治療手段，主要采用一系列對癥治療措施，以求減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。此外，存在外科急癥如腸梗阻、出血、頑固性腹水等，多學(xué)科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）討論后，可以考慮通過姑息性手術(shù)緩解相關(guān)癥狀。而惡性腸梗阻是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生后的主要臨床表現(xiàn)之一，目前臨床主要的處理原則是對癥治療。除了手術(shù)、營養(yǎng)支持以及必要的藥物治療外，對于部分患者可采用自擴(kuò)張金屬支架，目前被認(rèn)為是腹腔轉(zhuǎn)移癌所致結(jié)直腸梗阻的首選治療 。但對于多部位梗阻及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的患者，則不建議采用此方法。另外，某些研究顯示免疫治療以及中醫(yī)中藥治療在結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療中也有一定的作用，但目前樣本量較小，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較低，其有效性和安全性仍有待進(jìn)一步證實。危險因素及預(yù)防措施結(jié)直腸癌發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括：1. 結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔；2. 伴發(fā)同時性卵巢轉(zhuǎn)移；3. 原發(fā)灶非 R0 切除；4.TNM 分期 T4 和 / 或N ＋；5. 術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足 12 枚。此外也有研究證實發(fā)病年齡小，分化級別低，黏液腺癌以及急診手術(shù)也是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素，但仍有待于進(jìn)一步證實。以上均為結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的客觀因素（患者因素）。此外，某些醫(yī)源性因素也是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的重要原因，因此術(shù)者在手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守腫瘤外科操作的基本原則。及早地識別并結(jié)直腸癌患者腹膜轉(zhuǎn)移的潛在高危狀態(tài)，有助于更快地采取一系列的預(yù)防措施，降低腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。主要的措施包括：1. 對于可切除患者，在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無瘤規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴(kuò)散，并可根據(jù)情況進(jìn)行蒸餾水腹腔灌洗，腹腔內(nèi)化療，或者腹腔內(nèi)緩釋化療等；2. 術(shù)后通過系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，可是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段。目前，主要推薦卡培他濱單藥或 CapeOX 或 FOLFOX 作為術(shù)后輔助化療方案；3. 目前 HIPEC 作為預(yù)防性手段的臨床證據(jù)不足，仍需進(jìn)一步探索。對于具有較高腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險因素的患者，通過術(shù)前 MDT 討論，有選擇地進(jìn)行預(yù)防性 HIPEC 治療。小結(jié)提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移早期診斷和規(guī)范化治療水平是本《意見》的出發(fā)點所在。從當(dāng)前研究結(jié)果來看該疾病的診斷困難，病情進(jìn)展程度評定困難，以及療效判定困難是本疾病目前面臨的最主演的幾個問題。雖然目前相關(guān)文獻(xiàn)和指南均將 CRS 聯(lián)合HIPEC 作為治療部分結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的推薦方法，但我們必須認(rèn)識到，這種方法仍需進(jìn)一步的臨床試驗和更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。當(dāng)前對于該疾病的治療仍建議使用多學(xué)科綜合治療的模式。治療開始時應(yīng)對治療過程進(jìn)行預(yù)先規(guī)劃，包括在患者無進(jìn)展或出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展情況下可能出現(xiàn)的計劃外更改治療策略，以及針對出現(xiàn)某種特定毒副作用的治療調(diào)整的計劃。除了《意見》中提到的治療方法，一些生物標(biāo)志物（如外泌體，miRNA）和全新的技術(shù)（如熒光影響診斷技術(shù)）也能一定程度上提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷效率，與此同時某些新型的生物制劑（如靶向藥物，免疫治療藥物等）也可能是治療該疾病的潛在治療方法，其療效和不良反應(yīng)也有待進(jìn)一步驗證。隨著更多高級別的臨床研究公布，本《意見》也會及時進(jìn)行更新和補(bǔ)充，進(jìn)而提高我國結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移診治整體水平。來源于：中華結(jié)直腸疾病電子雜志 2017 年 10 月 第 6 卷 第 5 期 Chin J Colorec Dis ( Electronic Edition ) , October 2017, Vol.6, No.5微信掃一掃和我保持聯(lián)系這是我在好大夫在線的個人網(wǎng)站有問題可以詳細(xì)咨詢?yōu)橄滥[瘤防與治搭建溝通交流平臺關(guān)注：姚學(xué)權(quán)博士公眾號 : yxqbs2017

中國有句古話，“醫(yī)者不自醫(yī)”，況且，老楊還不是醫(yī)生，更不是外科醫(yī)生，自己給自己療傷，尤其是用刀子在自己的肌膚上切開口子的情景恐怕在影視作品中見過，但在山東老楊家記者親眼見到了老楊給自己開刀。從他腹部的刀痕來看可以猜測出他絕對不止給自己開過一次刀，是很多次。是什么原因讓老楊在醫(yī)療技術(shù)如此發(fā)達(dá)的今天，還自己給自己開刀，這其中究竟有怎樣的隱情……問：老楊經(jīng)受那么多痛苦都是因為七年前膽囊摘除手術(shù)，在什么情況下需要把膽囊摘掉？答：膽囊是消化器官，主要功能是儲存膽汁，在膽囊有炎癥時沒有功能，要把它摘除。問：摘掉膽囊之后會都像老楊這樣不能吃油、菜、肉嗎？答：膽囊切除術(shù)一般不會造成這樣的后果，膽囊切除術(shù)是臨床常見手術(shù)，主要治療慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石以及膽囊腫瘤。術(shù)后三天就可恢復(fù)胃腸道功能，一個星期左右可以拆線回家休息，老楊的情況可能是膽囊切除術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥。問：膽囊手術(shù)后人的體重會發(fā)生很大變化嗎？答：正常膽囊切除后，早期功能可能不是很正常，有時會引起短時間的問題，但是時間長了都能夠代償，而且跟正常人一樣，可以進(jìn)食油類食物。問：膽囊的位置在哪里？答：膽囊在肝臟下面，跟胃跟結(jié)腸互相毗鄰，所以在膽囊沒有炎癥的情況下，都能互相分開，在手術(shù)中很容易把膽囊顯露出來，膽囊大概是60到80毫升左右。問：腸子怎么會漏一塊呢？答：老楊的膽囊手術(shù)復(fù)雜一些，除了摘除膽囊還做了膽總管探查手術(shù)，而且老楊在90年還做過一次胃大部切除術(shù)。術(shù)后由于解剖或手術(shù)復(fù)雜，造成了腹腔感染，感染后引起腸瘺。問：正常腸子里包容的是什么東西？答：正常的胃腸道跟腹腔不相通，里面有消化完全或未完全的食糜，到大腸里形成糞便，并且糞便含有大量細(xì)菌，平時在腸道里運(yùn)行沒有關(guān)系，但是如果腸道產(chǎn)生了異常通道，就會漏到腹腔里，帶來污染的后果。問：消化液、食物殘渣、細(xì)菌都流到腹腔中，會產(chǎn)生什么后果？答：如果流入腹腔會引起腹腔感染，嚴(yán)重的話可以延伸到全身，甚至引起感染性休克，老楊發(fā)燒到42度就是嚴(yán)重的感染狀態(tài)，如果不及時處理最后會影響到病人的生命。問：老楊一直吃不下東西，為什么腸瘺會影響進(jìn)食？答：正常進(jìn)食的情況下胃腸道要保持通暢，有炎癥感染腸道功能受到影響，腸道的運(yùn)行出現(xiàn)了障礙，一方面不能吃東西，另一方面腸道出現(xiàn)腸瘺后，周圍的腸液流到腹腔里，流出后導(dǎo)致癥狀加重。所以老楊吃東西后，胃腸液分泌增多，產(chǎn)生糞便，如果不能夠及時引流走，會癥狀加重，而且病人對疼痛的恐懼也會造成不敢進(jìn)食，因為進(jìn)食以后癥狀加重。人的主要營養(yǎng)是從飲食中得到，一旦不能吃東西，肯定就要消瘦，營養(yǎng)不良。問：老楊后來發(fā)生刀口紅腫、發(fā)燒，跟腸瘺有沒有關(guān)系？答：腹腔跟外面一般沒有細(xì)菌感染，但是如果發(fā)生腸瘺，消化液跑到腹腔會腐蝕腸壁，導(dǎo)致腹膜炎，使患者的癥狀加重，癥狀就是膿腫和發(fā)燒。問：你們接觸到腸瘺的病人多不多？答：腸瘺是并發(fā)癥，腸瘺發(fā)生的原因有疾病引起，外傷引起和術(shù)后造成的，作為術(shù)后并發(fā)癥一般發(fā)生率還是比較低。我們遇到的病人不是很多，但是我們曾經(jīng)治療過很多這樣的病人，這些病人有各種各樣的表現(xiàn)，老楊也是其中之一。問：腸瘺容易解決嗎？答：腸瘺一旦發(fā)生早期要控制感染，維持正常代謝平衡，后期要采取措施保證營養(yǎng)，保證肌體正常的功能狀態(tài)，以后再做決定性手術(shù)，使病人恢復(fù)正常人體的功能。問：腸瘺患者在找到你們之前，會不會經(jīng)過很漫長的尋醫(yī)過程？答：是的，因為腸瘺病人絕大部分都是手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的，治療非常困難，因為它不僅是局部問題，而且會導(dǎo)致全身性的代謝改變。另外因為消化吸收的問題，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，最后導(dǎo)致治療困難，而且發(fā)病率比較低，各個醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)知度不一樣，很多醫(yī)院早期處理還可以，但是選擇什么時間做手術(shù)，如何做手術(shù)，一般還是比較困難，所以給治療帶來了很大難度。問：老楊的腸子為什么反反復(fù)復(fù)總漏？答：腸瘺在治療上有一定難度，費(fèi)時費(fèi)力費(fèi)錢，很多人得了腸瘺后傾家蕩產(chǎn)，包括老楊也走了很多地方，特別早期發(fā)生腸瘺死亡率比較高，后期形成瘺以后，有時會有糞便流出來，一旦流不出來就要感染。問：為什么補(bǔ)來補(bǔ)去都補(bǔ)不?。看穑阂驗槟c子愈后有幾個因素，一是血液供應(yīng)，血液的循環(huán)好壞影響腸子的愈合；二是腸子有沒有張力，要保證沒有張力，如果有張力就會影響腸子愈合；三周圍有沒有感染，如果周圍有感染也會影響切口愈合，最后造成瘺，所以都是很復(fù)雜的原因。問：你們第一次看到老楊肚皮上的刀口是什么印象？答：老楊已經(jīng)漏了七年，所以久病成良醫(yī)，他自己知道什么時候發(fā)燒，原因是什么，有漏的東西形成膿腫流不出來，他自己就割個小口子，把小管子插進(jìn)去把膿性分泌物吸出來，所以他自己采取措施，這也是在醫(yī)院的醫(yī)生指導(dǎo)下他做這項工作的。劉福坤教授帶領(lǐng)陳德軒博士、孫正醫(yī)生為患者更換雙套管答：老楊剛開始到我們醫(yī)院時，對我們的治療能否成功也是將信將疑，甚至帶有一點抵觸情緒，但是在后來的治療過程中，畢竟我們是專業(yè)，比他自己處理帶來的效果要好，他逐漸也樹立了治療的信心。問：老楊的腸子到什么狀況了？答：老楊剛到醫(yī)院時，感染控制的不是很好，局部炎癥很明顯，另一方面飲食不好，營養(yǎng)不良也很嚴(yán)重，比較瘦，不能走路，到醫(yī)院治療后，很快能夠站起來活動了。問：你們?yōu)槔蠗疃ǖ氖鞘裁词中g(shù)方案？答：檢查發(fā)現(xiàn)老楊漏的時間比較長，周圍感染的炎癥經(jīng)過處理已經(jīng)消退，這時經(jīng)過詳細(xì)的檢查制定了預(yù)案，考慮可能漏的部位和形成的管道走向，有目標(biāo)的做手術(shù)。問：腸子哪個地方發(fā)生了漏口？答：手術(shù)打開腹腔后發(fā)現(xiàn)他有兩個漏口，這兩個漏口比較復(fù)雜，漏的部位主要在大腸、結(jié)腸的肝區(qū)，另外一個漏口在吻合口，就是上次手術(shù)時把這段腸子切掉以后再做的吻合。李為蘇主任繪制的手術(shù)過程示意圖問：怎樣解決老楊腸子上發(fā)生的兩個漏洞？老楊自己購置的吸引設(shè)備、從醫(yī)院帶回去的引流管、雙套管，自己動手，沒能夠徹底解決。答：通過手術(shù)把漏的這段腸子切掉，再把正常的小腸和大腸結(jié)起來。問：之前老楊也縫過但是又漏了，你們怎么保證結(jié)好的腸子以后不發(fā)生漏洞？答：首先要保證這段腸子的血液供應(yīng)要正常，同時要保證接口地方?jīng)]有張力，把污染清洗干凈，不要造成術(shù)后感染，而且術(shù)后及時提供營養(yǎng)物質(zhì)，使老楊的腸子很快長好。問：保證手術(shù)徹底成功的決定因素是什么？答：決定因素既需要縫合技術(shù)也需要手術(shù)技巧，有時手術(shù)中沒有做得很仔細(xì)，技巧不是很成熟也會造成小漏，重要的是保證腸子的健康狀態(tài)。問：老楊術(shù)后終于能夠痛快的吃一頓飽飯了，今后他的身體狀況還會不會發(fā)生變化，會不會又重蹈覆轍？答：我們觀察了老楊4個月，一般不會再發(fā)生瘺，再發(fā)生瘺原因一是腸道本身如果有炎性疾病，可以再發(fā)生瘺；二如果遠(yuǎn)端不通暢也會再發(fā)生瘺。我們已經(jīng)把老楊的問題都解決了，一般情況下不可能再發(fā)生瘺，他可以像正常人一樣生活。中央電視臺張寧導(dǎo)演在山東老楊家拍攝江蘇省中醫(yī)院徐凱在山東現(xiàn)場采訪江蘇省中醫(yī)院消化系腫瘤外科，咨詢電話:025-86600460、86617141轉(zhuǎn)90801或者90800。作為長期從事腫瘤外科的一名醫(yī)生，更知道同為草根的患者疾苦和難處，寫這種形式的公眾號內(nèi)容，可能對你們有一絲幫助和啟發(fā)！作為長期從事腫瘤外科的一名醫(yī)生，更知道同為草根的患者疾苦和難處，寫這種形式的公眾號內(nèi)容，可能對你們有一絲幫助和啟發(fā)！