山東大學齊魯醫(yī)院

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疾?。? 闌尾炎
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闌尾糞石需要手術治療嗎闌尾炎是一種常見的急性腹部疾病,如果不及時治療,可能會導致嚴重并發(fā)癥,如闌尾穿孔、腹膜炎等。闌尾糞石是指在闌尾內形成的堅硬的糞便結石。它們是導致闌尾炎的常見原因之一,因此需要引起重視。闌尾糞石可能會堵塞闌尾,導致闌尾內壓力升高,引發(fā)炎癥和疼痛[1][2]。闌尾糞石的臨床影響1.闌尾糞石的存在與較高的闌尾炎并發(fā)癥的發(fā)生率相關。?一項回顧性研究發(fā)現,存在闌尾糞石的闌尾炎患者中53%發(fā)生并發(fā)癥，而無糞石患者中僅23%發(fā)生并發(fā)癥[3]。另一項研究顯示,闌尾近端存在糞石是成人復雜闌尾炎非手術治療失敗的獨立風險因素[4]。如果不及時治療,可能會導致闌尾穿孔或腹膜炎等并發(fā)癥[5].2.導致復發(fā)性右下腹痛???即使沒有明顯的闌尾炎癥,闌尾糞石也可能引起周期性的右下腹痛[6]。檢查發(fā)現闌尾糞石應該怎么治療。1．對于無癥狀的闌尾糞石患者，可考慮保守治療或密切隨訪。根據一項回顧性研究[7]顯示，在74名未接受手術的闌尾石患者中，70%的患者在隨訪期間未出現闌尾癥狀，無需進一步治療。該研究結論支持，闌尾糞石的存在本身并不意味著需要進行闌尾切除術。但對于出現可能闌尾癥狀的患者，需要密切隨訪并及時就醫(yī)。對于存在闌尾糞石但無明顯癥狀的患者，平時應該避免吃刺激性食物，不要飲酒，不要受涼。增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、全谷類食物等，有助于促進腸道蠕動，預防便秘，從而減少闌尾糞石的形成。另外需要適度運動，避免久坐，助于促進腸道蠕動，預防糞石形成。2?對于直徑≤5mm且C反應蛋白（CRP）濃度≤5.36mg/dL的闌尾糞石患者，可以考慮非手術治療。對于直徑>10mm或CRP濃度>10mg/dL的闌尾糞石患者，建議進行手術治療。一項回顧性研究分析了479例急性闌尾炎患者的記錄，其中214例（44.6%）通過計算機斷層掃描確認存在闌尾糞石。研究結果顯示，直徑≤5mm的闌尾糞石和CRP濃度≤5.36mg/dL可預測非手術治療的成功。這項研究發(fā)表于2022年8月，為我們提供了較新的證據[8]。這一發(fā)現為臨床醫(yī)生提供了一個具體的參考標準，可以幫助識別適合非手術治療的闌尾石患者。同樣基于上述回顧性研究的結果，研究發(fā)現CRP濃度>10mg/dL和糞石直徑大于10mm則與闌尾穿孔顯著相關[8]。這一發(fā)現強調了對于較大直徑的闌尾糞石或伴有較高炎癥指標的患者，手術治療可能是更安全和有效的選擇，以降低闌尾穿孔的風險。3對于存在闌尾糞石且伴有闌尾炎癥狀的患者，建議及時接受闌尾切除術。?一項回顧性研究發(fā)現，存在闌尾糞石的患者術后癥狀復發(fā)率(5%)顯著低于無糞石患者(48%)[9]。另一項研究指出，闌尾糞石可能導致右下腹疼痛，即使沒有明顯闌尾炎癥，闌尾切除術可有效緩解疼痛[10]。一項病例對照研究也發(fā)現，49%的急性闌尾炎患者存在糞石，且多數與闌尾壞死或穿孔相關[11]。一項前瞻性研究納入113名復雜闌尾炎患者,結果顯示闌尾近端存在糞石是非手術治療失敗的獨立風險因素(比值比20.5,95%CI4.37-95.7,P<0.001)[12]。因此，存在闌尾糞石且伴有癥狀的患者應及時接受手術治療。4對于兒童闌尾炎患者，如影像學檢查發(fā)現存在闌尾糞石，建議盡早進行闌尾切除術。一項回顧性研究發(fā)現，存在闌尾糞石的兒童患者中57%發(fā)生闌尾穿孔，明顯高于無糞石患者(36%)[13]。此外，糞石患者的闌尾穿孔發(fā)生時間也顯著提前。該研究結論支持，對于影像學證據顯示存在闌尾糞石的兒童患者，應盡早進行闌尾切除術以避免并發(fā)癥。5內鏡逆行闌尾炎治療(ERAT)是一種新興的非手術方法,可用于清除闌尾糞石。對于單純闌尾糞石，或者非復雜性闌尾炎可以考慮，但仍需更多研究證實其有效性和安全性[14][15][16]。綜上所述,對于存在闌尾糞石存在闌尾炎癥狀的的患者,及時手術可能是更安全的選擇,因為它可以降低并發(fā)癥的風險，對于無癥狀的闌尾糞石可以保守治療，嚴密隨訪。請務必與您的醫(yī)生討論具體情況,了解更多個性化的治療建議。醫(yī)生會根據您的具體病情、影像學檢查結果等,為您制定最佳的治療方案。文獻來源：[1]TranN,EmuakhagbonVS,BakerBT,HuertaS.Re-assessingtheroleofthefecalithinacuteappendicitisinadults:casereport,caseseriesandliteraturereview.JSurgCaseRep.2021Jan29;2021(1):rjaa543.doi:10.1093/jscr/rjaa543.PMID:33542806;[2]RaahaveD,ChristensenE,MoellerH,KirkebyLT,LoudFB,KnudsenLL.Originofacuteappendicitis:fecalretentionincolonicreservoirs:acasecontrolstudy.SurgInfect(Larchmt).2007Feb;8(1):55-62.doi:10.1089/sur.2005.04250.PMID:17381397.[3]LeeMS,PurcellR,McCombieA,FrizelleF,EglintonT.Retrospectivecohortstudyoftheimpactoffaecolithsonthenaturalhistoryofacuteappendicitis.WorldJEmergSurg.2023Mar14;18(1):18.doi:10.1186/s13017-023-00486-8.PMID:36918986;PMCID:PMC10012716..[4]AndoT,OkaT,OshimaG,HandaK,MaedaS,YuasaY,AikoS.FecalithintheProximalAreaoftheAppendixisaPredictorofFailureofNonoperativeTreatmentforComplicatedAppendicitisinAdults.JSurgRes.2021Nov;267:477-484.doi:10.1016/j.jss.2021.06.015.Epub2021Jul9.PMID:34246841.[5]MorisD,PaulsonEK,PappasTN.DiagnosisandManagementofAcuteAppendicitisinAdults:AReview.JAMA.2021Dec14;326(22):2299-2311.doi:10.1001/jama.2021.20502.PMID:34905026.?[6]HernigouJ,CondatB,GiaouiA,CharlierA.Resolutionofappendicealcolicfollowingmigrationofanappendicolith.JViscSurg.2014;151(4):323-325.doi:10.1016/j.jviscsurg.2014.04.008[7]ChadBRabinowitz,etal.EmergRadiol.2007.14(3):161-5.PMID:17457624[8]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[9]CarisGrimes,etal.AnnRCollSurgEngl.2010.92(1):61-4.PMID:20056064[10]JHernigou,etal.JViscSurg.2014.151(4):323-5.PMID:24999228[11]DennisRaahave,etal.SurgInfect(Larchmt).2007.8(1):55-62.PMID:17381397[12]TomofumiAndo,etal.JSurgRes.2021.267:477-484.PMID:34246841[13]DiyaIAlaedeen,etal.JPediatrSurg.2008.43(5):889-92.PMID:18485960[14]Qiao-MeiLi,etal.WorldJClinCases.2024.12(4):801-805.PMID:38322691[15]MuhammadZulqarnain,etal.FrontImmunol.2022.13:1020393.PMID:36798521[16]AarushiSudan,etal.ACGCaseRepJ.2024.11(7):e01430.PMID:39006052
如何掌握腹腔鏡闌尾切除手術技術！隨著腹腔鏡器械在較多基層醫(yī)院的普及，腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopicappendectomy，LA)已成為普外科和腔鏡外科常見的腹腔鏡手術之一。闌尾系膜及血管如何處理更牢靠，闌尾根部如何處理才能避免殘端漏，殘端使不使用包埋，如何進行腹腔膿腫的沖洗，都成為臨床醫(yī)生關注的問題。闌尾系膜的處理闌尾系膜的處理實際上是處理闌尾動脈，闌尾動脈是回結腸動脈的終末分支，經回腸末端后方進入闌尾系膜沿系膜游離緣走行至闌尾尖端，沿途發(fā)出2、3個分支至闌尾，闌尾靜脈與動脈伴行。LA術中如果試圖解剖闌尾系膜，尋得闌尾動靜脈后再單獨處理血管可能不是明智之舉，因為那樣闌尾動脈經常會回縮出血。腹腔鏡手術中能可靠處理闌尾系膜的方法有以下幾種:(1)以切割吻合器或Endoloop以及Ligsure處理闌尾系膜后電凝離斷;切割吻合器等處理牢靠，但費用高。(2)以鈦夾或可吸收夾以及Ham-e-lok夾閉闌尾系膜血管后電凝離斷;鈦夾使用起來操作簡便，費用低，易于在手術中使用，但遇到闌尾系膜明顯水腫、增厚時，會出現鈦夾一次不能完全夾閉系膜血管或出現切割作用等情況，導致術中活動性出血，急忙中多次上夾止血，則增加副損傷機會，這種情況下筆者的體會是使用多枚鈦夾從系膜邊緣呈階梯狀鉗夾，一邊鉗夾，一邊切斷，直到闌尾根部。但鈦夾留置體內對日后CT、MRI的影響及鈦夾引起的消化道穿孔并發(fā)癥也有報道。(3)以腹腔鏡下縫合、結扎技術結扎闌尾系膜后電凝離斷;腔鏡下縫合、結扎技術對術者技術要求稍高，也最經濟、實用，但要記住腔鏡器械打結一般較松，結扎二道可以很好的確保安全，結扎線長度取8cm最適合。(4)以超聲刀直接處理闌尾系膜;超聲刀切割精度高，凝血可控制，可以直接處理直徑0.5mm至3mm的血管，闌尾系膜血管直徑<2.5mm，超聲刀可以直接切開和凝固，而且也減少了由熱傳導引起的副損傷，縮短了手術時間，其應用效果是安全可靠的，但費用不菲，其最大優(yōu)點是無任何金屬異物殘留，是處理闌尾系膜的最佳選擇。有一些醫(yī)生沿闌尾管腔邊緣鉗夾組織，直接電凝切斷闌尾系膜，不做其他處理，一般認為此法欠妥，尤其術后患者血壓升高、血栓脫落將造成嚴重后果。二闌尾根部的處理闌尾根部的處理是LA術中最重要的一個環(huán)節(jié)，它的處理失敗將導致嚴重后果，尤其是術中認為處理牢靠，但術后卻發(fā)生腸漏，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。最好根據闌尾根部具體情況分別處理:(1)對于炎癥不重、韌性較好的闌尾根部應用套扎器或自制Roeder結套扎處理較好，也可應用7號線腔內打結。一般不應用鈦夾、可吸收夾和Ham-e-lok處理，因為它們能夾閉的組織較少以及對組織的壓榨作用較大，這樣會導致術后闌尾殘端脫落引發(fā)穿孔。為了防止打結時線結滑動而達不到闌尾根部的情況發(fā)生，我們可以用帶線縫針在闌尾根部漿膜下淺縫一針再結扎，另外，先用分離鉗在根部系膜開窗引線結扎根部后再處理闌尾系膜，這樣也能保證結扎時結扎線不至滑離闌尾根部。一般結扎1~2道(結扎2道相距不能太大，否則兩道結扎線之間闌尾黏膜分泌可能會在術后產生闌尾殘株炎癥狀)，于結扎線遠側0.5cm剪斷，先剪斷部分闌尾壁，顯露出闌尾腔后用電凝燒灼闌尾殘端黏膜后完全切斷，在剪斷處遠側0.5cm處應用鈦夾夾閉闌尾標本殘端以防污染。殘端一般不用包埋。(2)對于闌尾根部水腫嚴重、糜爛穿孔者用Prolene線行“8”字縫合，縫合欠牢靠者荷包包埋。荷包包埋時縫針沿左上、右上、右下、左下順序距離闌尾殘端1~1.5cm結腸漿肌層縫入，打結時應用外科結，第一個結先稍收緊后將殘端包入，再將結收緊。當闌尾根部有糞石嵌頓時將闌尾切開，掏出糞石，用分離鉗輕輕鉗夾擠壓將根部可能存在的糞石或其他異物擠出或擠入結腸，然后用Prolene線行“8”字縫合，酌情行荷包包埋。三、闌尾穿孔的處理對于闌尾穿孔所致的彌漫性腹膜炎，腹腔沖洗徹底與否是降低腹腔殘余感染的決定性因素。然而國外學者有報道稱，LA腹腔膿腫的發(fā)生率較開腹闌尾切除術(Openappendectomy,OA)高，他認為過多的腹腔沖洗液可以使得原本局限于右骼窩和盆腔的膿液擴散至全腹，不易吸盡積液造成感染液的殘留，這可能是LA腹腔膿腫較OA高的原因之一。筆者體會是沖洗前先將腹盆腔膿液盡可能的吸盡，如果腹腔膿液主要集中在右下腹時用吸引器吸除大部分膿液后可用濕的紗布條拭盡即可，避免不必要的沖洗，確實需要沖洗時先調整患者體位，將沖洗部位放在低位后再沖洗，且每次的液體不易太多，范圍不宜過大，以免沖洗液流向其他部位導致腹腔污染，術后及時足程聯合應用抗生素。沖洗后一般放置引流，引流管尖端要直達道格拉斯窩。四、手術意外的處理如腹腔鏡操作技術不熟練，有時在插入輔助操作孔時會損傷到膀胱，應注意避免，并在腔鏡下仔細探查腹腔特別是盆腔，除可及時發(fā)現套管穿刺損傷外還有助于發(fā)現潛在的其他疾患，避免再次手術治療。在顯露闌尾，分離粘連、處理系膜及闌尾根部時，有時會引起腸管損傷(戳傷、撕裂、熱損傷)，此時可置入小塊生理鹽水紗布適當壓迫，仔細觀察損傷程度，必要時縫合處理甚至中轉開腹。五、各種問題的處理1.闌尾顯露問題闌尾難以顯露的主要原因是盲腸后位及腸內有氣體。充氣腸祥遮蓋了盲腸和闌尾，而尾端回腸由于覆蓋在闌尾基部導致闌尾系膜剝離和結扎闌尾困難。處理闌尾顯露困難的問題，成功的做法是患者頭低腳高位大約15度，適度左傾10度，此體位腸鉗能有效地撥開左側小腸，易顯露闌尾，倘若闌尾顯露還不滿意，還可用無損傷鉗將闌尾提出，同時右手持電凝鉤分離以達到闌尾顯露的目的。2.闌尾系膜出血問題多數情況下，闌尾系膜在炎癥作用下會有腫脹現象，或是闌尾系膜脂肪肥厚。在手術中很難分辨闌尾動脈，手術又需要一次性電切組織較多，操作中未及時將動脈切面加以凝固而出血。由于闌尾動脈干與系膜緣接近，為防出血，術者初期可階梯式鈦夾上夾法或是利用超聲刀精準關閉系膜，如果有條件，還可單極電凝小束夾持系膜凝固3~5秒至系膜變白。術者還要有嫻熟的腹腔鏡下打結的技術，方法是用分離鉗在系膜基部撐開，以雙線結扎后再行切割系膜。有條件的可以使用切割吻合器在系膜基部直接切斷，這種方式比前面一種方法更精準，操作時間更短，但費用偏高。3.闌尾周邊粘連這一問題常出現在急性闌尾炎發(fā)作的患者，從各種報道的病例來看，闌尾與系膜粘連程度不一，有些病例記載闌尾被粘連帶包裹、固定，剝離困難，要小心切開周邊粘連組織才能游離出闌尾。具體處理方法是用彎鉗撐開粘連帶內間隙，再提起闌尾末端用電凝鉤分批挑起粘連帶切開，分別從兩側交替切開直至闌尾基部。在此操作過程中要特別小心保護周圍腸管，避免誤傷組織。4.闌尾根部壞疽此類問題多見于壞疽性闌尾炎和闌尾穿孔患者，也存在闌尾提起發(fā)生斷裂的情況，在斷裂后導致殘端太短結扎困難等問題，對于這類問題處理的方法也較多，可采用絲線結扎、鈦夾封閉、切割吻合器、套扎法等。從筆者的手術經驗來看，可先游離，后離斷闌尾系膜，最后達到完全顯露闌尾基部，切割闌尾后以帶線小圓針將闌尾尾部作“八”字形縫合，也可以在縫合后再縫一次使殘端包埋。總的來說，遇到上述問題時，只要術者懂得開腹手術規(guī)程，且腹腔鏡操控技術嫻熟，能耐心細致均能得到妥善解決，其治療的效果好。如若在與腹腔臟器存在重度粘連，且解剖結構不清的情況下，發(fā)現闌尾惡性腫瘤、盲腸腫瘤、麻痹性腸梗阻導致的腸脹氣，應立刻轉為開腹手術。