肝膽胰外科

腫瘤患者的營養(yǎng)問題，到底有多重要？ 惡性腫瘤的病因尚未完全明確，目前已研究發(fā)現(xiàn)癌癥細(xì)胞的十大特征之一就是細(xì)胞能量的代謝異常，癌細(xì)胞能量代謝異常和代謝方式的改變，可影響體內(nèi)基因組的穩(wěn)定性及癌細(xì)胞微環(huán)境的改變。因此，可以認(rèn)為，營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的代謝異常與腫瘤的發(fā)生有一定的關(guān)系。 在腫瘤的治療過程中，營養(yǎng)物質(zhì)扮演著重要的角色。手術(shù)及化療的患者，治療前首先要評(píng)估患者的耐受性，比如：有無貧血，體力狀況評(píng)分（主要是指患者活動(dòng)的能力，患者走動(dòng)及從事體力活動(dòng)的能力，這個(gè)能力的基礎(chǔ)來自于機(jī)體骨骼肌肉的狀況，而肌肉的主要成分是水和氨基酸組成的蛋白質(zhì)），心肺功能的評(píng)估（支撐心肺功能的主要組織結(jié)構(gòu)是心肌和呼吸?。? 臨床常用的某些化療藥物也是一些營養(yǎng)物質(zhì)的類似物，比如，肺腺癌患者首選的一線化療藥物培美曲塞注射液，為葉酸的類似物，必須補(bǔ)充葉酸和維生素B12才能更好的發(fā)揮療效和降低化療毒副作用。因此，營養(yǎng)物質(zhì)在腫瘤的治療過程中承擔(dān)著很大的作用。 一 患有惡性腫瘤，怎么評(píng)估自己的營養(yǎng)狀況？ 警惕一些癥狀的存在 1.食欲、進(jìn)食量：最近一周內(nèi)的食欲及進(jìn)食量有無下降； 2.體重：近一個(gè)月到三個(gè)月內(nèi)乃至半年內(nèi)體重有無下降； 3.頭暈乏力：是否貧血； 4.疼痛：長期疼痛影響食欲及進(jìn)食； 5.長期發(fā)熱：發(fā)熱伴有代謝消耗增加； 6.吞咽困難、哽咽感：進(jìn)食的質(zhì)和量會(huì)下降； 7.胸、腹腔積液：伴有體內(nèi)蛋白質(zhì)的丟失； 8.惡心嘔吐超過一周，伴隨進(jìn)食量的下降； 9.雙下肢水腫：常因低蛋白血癥所致； 10.長期的便秘腹瀉等。 二 評(píng)估后，如何進(jìn)行營養(yǎng)治療？ 首先排除一些營養(yǎng)誤區(qū) 餓死腫瘤：腫瘤是餓不死的，患者在饑餓的狀態(tài)下腫瘤依然從身體獲得養(yǎng)分 ，營養(yǎng)不良的情況下，患者本身的免疫力會(huì)下降，抗腫瘤的能力也是下降的 。餓死腫瘤有一定的理論依據(jù)，但不是單純不進(jìn)食或少進(jìn)食，而是特定的營養(yǎng)膳食配比。 盲目相信補(bǔ)品如海參、冬蟲夏草、靈芝孢子粉、燕窩、腦白金、核桃粉等，尚無充足的證據(jù)證實(shí)這些補(bǔ)品的抗腫瘤作用，主要還是做好基礎(chǔ)營養(yǎng)，即生理功能及日?；顒?dòng)需要的基本能量需求，在此基礎(chǔ)上可以錦上添花。 正確看待營養(yǎng)湯，煲湯味道鮮美，可以改善食欲，但是大部分營養(yǎng)物質(zhì)，特別是蛋白質(zhì)仍在肉里，建議合理的方式應(yīng)將湯和肉一起吃。 “發(fā)物”指加重或誘發(fā)一些過敏性疾?。ㄏ?、蕁麻疹、急癥或肝炎）的食物，如果不是過敏體質(zhì)，沒有上述疾病，是可以吃的 。認(rèn)為“不能吃發(fā)物”“只能吃堿性食品”缺乏科學(xué)依據(jù)。 錯(cuò)誤認(rèn)為白蛋白是營養(yǎng)液，其實(shí)白蛋白是血漿提取物，在急性重癥時(shí)考慮應(yīng)用，不能作為一個(gè)營養(yǎng)液輸注。 錯(cuò)誤理解輸液才是營養(yǎng)，營養(yǎng)吸收最好的部位是胃腸道，經(jīng)口或胃腸道給予的腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理需要，保護(hù)腸道菌群，除非無胃腸道功能或胃腸道不能利用，才會(huì)考慮輸注腸外營養(yǎng)。 無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，不推薦營養(yǎng)治療 1保持樂觀，良好的積極向上的心態(tài)； 2維持標(biāo)準(zhǔn)體重或適量增加體重； 3合理營養(yǎng)為基礎(chǔ)，平衡膳食為原則，每日的飲食內(nèi)容應(yīng)包括： a) 滿足能量需要的70%以上，維持體重不下降，能量主要來源為谷類食品；適量的油脂類和富含豐富維生素、礦物質(zhì)的新鮮水果和蔬菜以及適量的膳食纖維； b) 滿足100%蛋白質(zhì)需要，每公斤體重1.2至1.5克，攝取富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的蛋、奶、魚、肉、大豆類； c) 把一日三餐合理搭配好，每餐飲食品種要豐富； d) 可吃一些防癌抗癌食品，如：鮮蘆筍、香菇、洋蔥、蒜頭、番茄、大豆及其制品、胡蘿卜、蒜苗、綠葉蔬菜、海帶、多脂魚（鮭魚、金槍魚、鱒魚、鯡魚、鯖魚）、山藥、香蕉、橙、柚、紫色提子、等，海藻類中含硒最高，它可使機(jī)體免疫得到改善，硒和維生素E可對(duì)加強(qiáng)免疫起協(xié)同作用，麥胚油、豆油、玉米油等維生素E最為豐富； e) 還可經(jīng)常飲紅茶、綠茶，它可使血清中的抗氧化能力明顯提高。 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要營養(yǎng)干預(yù) 首先制定目標(biāo)：維持機(jī)體生理需要及活動(dòng)所需的能量，所需要的蛋白質(zhì)量。評(píng)價(jià)消化道功能，選擇營養(yǎng)干預(yù)手段，看專業(yè)的營養(yǎng)師或醫(yī)師。 膳食指導(dǎo)：如果患者每日膳食攝入不足，給予合理的膳食指導(dǎo)及飲食搭配。 腸內(nèi)營養(yǎng)：因各種原因每日膳食達(dá)不到目標(biāo)量時(shí)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，途徑有口服即口服營養(yǎng)素補(bǔ)充，放置鼻胃管、鼻空?qǐng)龉堋⒒蚪?jīng)皮胃造瘺。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者胃腸道的耐受情況選擇不同的腸內(nèi)營養(yǎng)劑類型。 腸外營養(yǎng)：如果經(jīng)胃腸道進(jìn)食無法達(dá)到目標(biāo)量或無胃腸道功能或不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食者，考慮腸外營養(yǎng)，即靜脈給藥營養(yǎng)素。 三 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要營養(yǎng)干預(yù) 1 食欲不振。少食多餐，提供高熱量、高蛋白飲食。用餐前適當(dāng)活動(dòng)或使用少許開胃、助消化的食物如山楂、鴨肫、麥芽、蘿卜、山藥、酸奶等。必要時(shí)處方增加食欲的藥物，或補(bǔ)充適量的維生素、礦物質(zhì)。 2 口腔潰瘍。清淡，易消化，可進(jìn)食少渣半流質(zhì)或質(zhì)軟食物。避免酸味強(qiáng)的或粗硬生硬食物。必要時(shí)可利用吸管吸吮液體食物。吃高蛋白質(zhì)、高熱量的食物，以加速愈合過程。

導(dǎo)語 總有一些人拿到體檢報(bào)告后，被報(bào)告顯示的身體某個(gè)部位的小息肉而弄得十分焦慮。 來源：健康時(shí)報(bào) 有些息肉，可能就是腫瘤的前期征兆，也有些可能是良性的，不用過多在意。 那么到底哪個(gè)該切，哪個(gè)可以置之不理？ 1.腸息肉：越早切除越好 腸息肉是腸道黏膜上所有隆起性的病變。一般而言，腸息肉分為非腫瘤性息肉和腺瘤性息肉兩類。非腺瘤性息肉如炎癥性息肉、增生性息肉等，與腸癌的發(fā)病關(guān)系不大。 而腺瘤性息肉是公認(rèn)的癌前病變，有研究表明，95%以上的結(jié)腸癌來自結(jié)腸腺瘤，相當(dāng)于一個(gè)“定時(shí)炸彈”。當(dāng)然，腺瘤性息肉是否癌變還與患者年齡、息肉數(shù)量、大小有關(guān)。 一般來說，單個(gè)、兩個(gè)息肉癌變概率不高，但數(shù)量越多，癌變機(jī)會(huì)越高；息肉越大癌變率也越高。1厘米以下的息肉癌變率為1%~3%；1厘米~2厘米的息肉，癌變率為20%；2厘米以上的息肉癌變率則為50%。 一般情況下，發(fā)現(xiàn)有腸息肉，應(yīng)盡早切除，以免帶來一些其他疾病，甚至于惡化成大腸癌。 但是，多數(shù)腸息肉患者沒有臨床癥狀，只有很少一部分會(huì)出現(xiàn)便血、黏液便、腹痛、大便次數(shù)增多、便秘、腸套疊甚至腸梗阻等異常。因此，一旦出現(xiàn)上述癥狀就應(yīng)立即到醫(yī)院做腸鏡檢查。 如果發(fā)現(xiàn)腸息肉，可通過內(nèi)鏡切除，再送病理檢查，明確治療。 此外，腸息肉易復(fù)發(fā)，一定要定期復(fù)查。平時(shí)多食用蔬菜水果，遠(yuǎn)離煙酒。對(duì)于有家族史的人群，應(yīng)該2年至3年進(jìn)行一次腸鏡檢查。 2.胃息肉：發(fā)現(xiàn)就得切 胃息肉是生長在人體胃腸黏膜表面上的贅生物，不易被察覺，因此人們對(duì)胃息肉比較陌生。出現(xiàn)癥狀時(shí)常表現(xiàn)為上腹隱痛、消化不良，少數(shù)可出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥。 “有許多人發(fā)現(xiàn)了胃息肉，但因?yàn)闆]有不適而不愿意切除，其實(shí)是縱虎歸山！”中山六院消化科副主任醫(yī)師郅敏建議，胃息肉一旦發(fā)現(xiàn)就要切除。 胃息肉可以分為較為常見胃底腺息肉，慢性炎癥刺激引起的增生性息肉，以及癌變風(fēng)險(xiǎn)較大的腺瘤樣息肉等。 醫(yī)生建議，一旦發(fā)現(xiàn)胃息肉，即使是小腺瘤，也要及時(shí)切除。因?yàn)殡S著腺瘤息肉體積的長大，其癌變率也隨之增加，所以建議及早的進(jìn)行切除。 目前，對(duì)胃息肉的治療主要是內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療。 多數(shù)胃息肉多出現(xiàn)在50歲以上的人群中，推薦對(duì)50歲以上人群進(jìn)行大便潛血和內(nèi)鏡檢查。 在日常生活中，良好的飲食習(xí)慣可以預(yù)防胃息肉的發(fā)生。合理安排每日飲食，多吃新鮮水果、蔬菜等含有豐富的碳水化合物及粗纖維的食物，適當(dāng)增加主食中粗糧、雜糧的比例。 特別是對(duì)于慢性炎癥刺激引起的增生性息肉，應(yīng)該多吃清淡的食物，盡量減少腌制食品的攝入。 3.膽囊息肉：看具體情況再議 膽囊息肉就是膽囊黏膜上隆起的一個(gè)“肉疙瘩”，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉。膽囊息肉的隱蔽性強(qiáng)，有相當(dāng)數(shù)量的人沒有任何癥狀，體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 目前膽囊息肉的病因尚不清楚，長期飲酒，高脂飲食，不吃早餐、壓力大、熬夜及生活不規(guī)律者，容易得膽囊息肉。 膽囊息肉以良性息肉更為多見，但也要預(yù)防癌變。因?yàn)槟懩蚁⑷饪赡軐?dǎo)致膽囊功能異常；位置靠近膽囊管的息肉長大堵塞管道后，可能造成膽囊積液和膽囊炎；長期慢性炎癥刺激，有可能導(dǎo)致癌變。所以，千萬不可掉以輕心。一旦發(fā)現(xiàn)就要定期復(fù)查。 如果符合以下手術(shù)指征，建議盡早手術(shù)治療。 如膽囊單發(fā)息肉直徑超過1厘米以上，蒂粗大者，尤其是基底寬，位于膽囊頸部，年齡超過50歲；膽囊多發(fā)息肉合并膽囊結(jié)石且有癥狀；膽囊息肉直徑小于5毫米，無癥狀，要每3~6個(gè)月隨訪，迅速增大或癥狀明顯等。 4.鼻息肉：不大的話可先用藥觀察 鼻息肉常出現(xiàn)在上頜竇、篩竇、中鼻道、中鼻甲等處，是一種良性小腫瘤。鼻息肉患者常有鼻塞感，如果息肉持續(xù)長大，鼻塞感會(huì)加重。 如果息肉阻塞咽鼓管，可能會(huì)導(dǎo)致患者耳鳴，聽力減退，還可引起打鼾、鼻竇炎、慢性咽炎等耳鼻咽喉并發(fā)癥，更致命的是可引發(fā)癌變。 因此，一旦出現(xiàn)鼻塞感加重癥狀，建議到醫(yī)院做鼻窺鏡檢查。如果確診是鼻息肉，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療。 在治療上，如果息肉患者病情不重，可用皮質(zhì)激素噴鼻劑噴鼻，并持續(xù)觀察；如果息肉較大、癥狀較重，則要手術(shù)治療，并在術(shù)后做活檢明確診斷。 5.宮頸息肉：不大的話先用藥觀察 宮頸息肉是慢性宮頸炎長期刺激的結(jié)果，大多為良性，無明顯癥狀，少部分患者會(huì)有與月經(jīng)類似的出血癥狀。 因?qū)m頸息肉會(huì)產(chǎn)生有炎性刺激的分泌物，所以會(huì)破壞陰道生理環(huán)境，降低精子活力，息肉也會(huì)形成黏液栓，阻礙部分精液進(jìn)入子宮，影響受孕。如果在孕期發(fā)現(xiàn)宮頸息肉，息肉會(huì)慢慢長大出血，影響孕期健康。 因此，女性應(yīng)定期做婦科檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有宮頸息肉，應(yīng)盡早治療。若息肉較小時(shí)，可先藥物消炎。如果超過黃豆粒大小，可微創(chuàng)手術(shù)切除。 術(shù)后應(yīng)進(jìn)行病理檢查，確診息肉性質(zhì)。若病理檢查有惡變，要進(jìn)一步治療。若無惡變，因?qū)m頸息肉易復(fù)發(fā)，術(shù)后也要定期復(fù)查。 6.聲帶息肉：看情況而異 聲帶息肉在臨床上比較常見，病因尚不十分清楚，可能與長期發(fā)聲不當(dāng)、長期不良刺激或慢性炎癥有關(guān)。主要表現(xiàn)為聲嘶，嘶啞程度因息肉大小和部位不同而異，輕者僅有輕微聲音改變，重者嘶啞明顯甚至發(fā)聲困難。 聲帶息肉不僅可影響正常生活和工作，若息肉較大阻塞喉腔，可引起呼吸困難。聲帶息肉的致命殺傷力在于突發(fā)癌變。但很多息肉在癌變后，患者并沒有很強(qiáng)的不適感，息肉就不知不覺發(fā)展，不知不覺癌變。 要注意，早期喉癌與聲帶息肉癥狀相似，較難用肉眼鑒別，需要做活檢區(qū)分。 因此，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞、喉部異物感、咽喉干癢疼痛，建議立即到醫(yī)院做纖維喉鏡明確診斷，必要時(shí)也可在醫(yī)生建議下做手術(shù)摘除。 預(yù)防聲帶息肉的辦法是不要連續(xù)講話時(shí)間太長，注意休息，吃一些潤喉藥，少吃酸辣食品，少喝酒。

用于鑒別是急性感染、或已經(jīng)根除、或是慢性感染的常用血清標(biāo)志物是乙肝表面抗原、核心抗體和乙肝表面抗體。乙肝病毒e抗原和e抗體的檢測用于慢性乙肝病毒感染者的治療評(píng)價(jià)。由于乙肝病毒核心抗原在血液中含量極少，所以乙肝標(biāo)志物的檢查不包含乙肝病毒核心抗原。 血清乙肝表面抗原首次陽性提示急性乙肝病毒感染。只要乙肝表面抗原陽性就應(yīng)該認(rèn)為存在乙肝病毒感染。在新感染的頭3-5周只能檢測到乙肝表面抗原。從暴露到檢測出乙肝表面抗原的平均時(shí)間是30天（6-60天）。 在檢測出表面抗原的前10-20天，采用PCR技術(shù)可以檢測到血清HBV DNA 。據(jù)報(bào)告，在注射乙肝疫苗18天內(nèi)可檢測到乙肝表面抗原陽性，這種短暫的陽性過程無臨床意義。 急性乙肝病毒感染時(shí)，患者可突然出現(xiàn)癥狀或肝功異常，并出現(xiàn)乙肝病毒核心抗體陽性，核心抗體會(huì)伴隨終身。檢測核心抗體IgM可以鑒別是否為急性感染（或新近感染），急性乙肝肝炎，核心抗體IgM持續(xù)6個(gè)月。慢性乙肝病毒感染者，在病毒低復(fù)制過程中核心抗體IgM可以持續(xù)存在，但在美國不用此法對(duì)慢性乙肝進(jìn)行評(píng)價(jià)。核心抗體IgM檢測用于急性乙肝的診斷僅限于有急性肝炎的臨床證據(jù)或流行病學(xué)證據(jù)的情況下，因?yàn)閷?duì)于無癥狀者，這一試驗(yàn)的陽性率是非常低的。 急性乙肝病毒感染，通常在3-4個(gè)月內(nèi)乙肝表面抗原從血液中被清除，并產(chǎn)生表面抗體。表面抗體的出現(xiàn)提示對(duì)乙肝病毒感染有免疫力。一種血清型的乙肝病毒感染所產(chǎn)生的免疫針對(duì)所有的血清型。另外，在注射了乙肝免疫球蛋白數(shù)月內(nèi)也可檢測到乙肝表面抗體。乙肝病毒感染自然恢復(fù)者，一般都能同時(shí)檢測到表面抗體和核心抗體，而針對(duì)乙肝疫苗的反應(yīng)只有表面抗體。慢性感染者，表面抗原和核心抗體持續(xù)陽性，一般伴隨終身。每年約有0.5%-2%的慢性感染者表面抗原消失檢測不到，在這些人群中絕大多數(shù)可能會(huì)出現(xiàn)表面抗體陽性。 在一些核心抗體陽性的個(gè)體，血清標(biāo)志物只能檢測到HBV DNA。乙肝病毒感染恢復(fù)，但表面抗體微弱者可以檢測到核心抗體陽性。一些只有核心抗體陽性的慢性感染者血液中可以檢測不到表面抗原。核心抗體陽性者，血液中檢測到HBV DNA的人群比率為