關(guān)節(jié)外科

骨性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，若不積極規(guī)范治療，大部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形和功能喪失，嚴(yán)重影響勞動(dòng)力和患者的生活質(zhì)量。因此，早期、規(guī)范治療關(guān)節(jié)炎尤為重要。且治療期間應(yīng)合理選藥，注意細(xì)節(jié)，規(guī)避誤區(qū)。今天早讀就為大家詳解骨性、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療規(guī)范，值得大家學(xué)習(xí)參考！ 骨性關(guān)節(jié)炎（OA） 一 定義 以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要改變的慢性關(guān)節(jié)疾病。好發(fā)于膝、髖、手、足、脊柱等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。病理可見(jiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液。 二 臨床表現(xiàn) 1、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎 疼痛、腫大、僵硬，和進(jìn)行性的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伴有韌帶穩(wěn)定性下降以及肌肉萎縮。 2、負(fù)重關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎 會(huì)引起步態(tài)異常，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。影響外出活動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 3、X線表現(xiàn) 早期檢查正常，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形和半脫位。 三 治療 目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。 （一）非藥物治療 超重和肥胖者減重。鍛煉、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練。 物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。 輔助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矯形支具或矯形鞋。 （二）藥物治療 1、局部藥物治療 對(duì)于手和膝關(guān)節(jié)OA，在采用口服藥前，建議首先選擇局部藥物治療?？墒褂肗SAIDs 的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs 擦劑（辣椒堿等）。局部外用藥可以有效緩解關(guān)節(jié)輕-中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微。對(duì)于中-重度疼痛可聯(lián)合使用局部藥物與口服NSAIDs。 2、全身鎮(zhèn)痛藥物 依據(jù)給藥途徑，分為口服藥物、針劑以及栓劑。 （1）用藥原則：①用藥前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)。 ②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化。 ③盡量使用最低有效劑量，避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊加使用。 ④用藥3 個(gè)月，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能。 （2） 用藥方法：①OA 伴輕-中度疼痛患者通常首選對(duì)乙酰氨基酚，每日最大劑量不超過(guò)4000mg，如果有肝腎疾病、攝入危險(xiǎn)劑量酒精時(shí)、老年人，應(yīng)減半量； ②對(duì)乙酰氨基酚治療效果不佳的OA 患者，可個(gè)體化使用NSAIDs。如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用非選擇性NSAIDs 加用抑酸藥物（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）或米索前列腺等胃黏膜保護(hù)劑，或選擇性COX-2 抑制劑。 ③其他鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs 治療無(wú)效或不耐受的OA 患者，可選用曲馬多、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，或?qū)σ阴０被优c阿片類(lèi)的復(fù)方制劑。 3、關(guān)節(jié)腔注射 ①透明質(zhì)酸鈉，如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液；②糖皮質(zhì)激素。 4、改善病情類(lèi)藥物及軟骨保護(hù)劑 包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等。此類(lèi)藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀。 （三）用藥注意 1、NSAIDs可出現(xiàn)不良反應(yīng)：①胃腸道：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等； ②腎臟：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。 ③血液系統(tǒng)：外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血。 ④少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），肝功損害，以及耳鳴、聽(tīng)力下降和無(wú)菌性腦膜炎等。 2、選擇性COX-2抑制劑與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。無(wú)論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化。只有在1種NSAIDs足量使用1 ~2周后，無(wú)效才更改為另1種；避免同時(shí)服用≧兩種NSAIDs。 3、老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)，但同時(shí)應(yīng)警惕心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。 四 患者教育 1、重在預(yù)防 注意關(guān)節(jié)保暖。避免關(guān)節(jié)過(guò)度勞累，避免不良姿勢(shì)，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯。減少負(fù)重。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減體重，體育鍛煉適量。 2、早期就診 出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響，關(guān)節(jié)酸痛、關(guān)節(jié)僵硬癥狀應(yīng)重視，早期就診是治療的關(guān)鍵。 3、休息與運(yùn)動(dòng) 急性期減少運(yùn)動(dòng)，注意休息，適當(dāng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮；慢性期制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，改善或防止關(guān)節(jié)功能不全和殘障。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 一 定義 一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。 其特征是手、足多個(gè)小關(guān)節(jié)的對(duì)稱(chēng)性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。 二 臨床表現(xiàn) 1、晨僵； 2、多關(guān)節(jié)炎，特別累及手關(guān)節(jié)，對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛，關(guān)節(jié)畸形； 3、皮下結(jié)節(jié)； 4、類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體陽(yáng)性、血沉增快； 5、手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示受累關(guān)節(jié)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松； 6、RA還可有多系統(tǒng)損害改變，如間質(zhì)性肺炎、血管炎、腎損害等，需要與其他疾病鑒別； 7、關(guān)節(jié)畸形影響軀體功能，疼痛可以引起抑郁。 三 藥物治療 治療的目標(biāo)除了控制癥狀，更為關(guān)鍵的是要應(yīng)用改善病情的藥物，延緩病情發(fā)展，避免致殘。常用藥物分為五大類(lèi)：非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs)、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs)、生物制劑、糖皮質(zhì)激素和植物藥。 （一）NSAIDs 通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。包括環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。 由于NSAIDs 使前列腺素的合成減少，可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，包括胃腸道、腎臟、肝臟、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘）以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。選擇性COX-2 抑制劑（如昔布類(lèi)）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。 （二）DMARDs RA 一經(jīng)診斷即開(kāi)始DMARDs 治療。雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的療效。通常首選甲氨蝶呤，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。 1、甲氨蝶呤（MTX) 口服、肌注或靜注均有效。多采用每周1次給藥。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 2、柳氮磺吡啶（SSZ) 一般服用4~8周后起效。從小劑量逐漸加量，每日250~500mg開(kāi)始，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 3、來(lái)氟米特（LEF) 劑量為10~20mg/d。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等。服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。 4、抗瘧藥氯喹和羥氯喹兩種 起效慢，服藥3~4個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疼、瘙癢和耳鳴等。 5、青霉胺 250~500mg/d，見(jiàn)效后可逐漸減至維持量250mg/d。不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量用可出現(xiàn)腎損害和骨髓抑制等，及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。 6、金諾芬 為口服金制劑，初始劑量3mg/d，2周后增至6mg/d維持治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。 7、硫唑嘌呤（AZA) 口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/kg/日，通常100mg/d，維持量50mg/d。不良反應(yīng)有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。 8、環(huán)孢素（Cs） 用于重癥RA。常用劑量3~5mg/（kgd)。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。 9、環(huán)磷酰胺（CYC） 在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。 （三）生物制劑 1、腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑：包括依那西普、英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗。 2、白細(xì)胞介素-6（IL-6）拮抗劑：用于中~重度RA。 3、IL-1拮抗劑：阿那白滯素是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。 4、抗CD20單抗：利妥昔單抗主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。 5、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：阿巴西普（Abatacept）用于治療病情較重或TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。 （四）糖皮質(zhì)激素 能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。 小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg 或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs 起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs 療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療RA 的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。 （五）植物藥制劑 1、雷公藤：雷公藤多苷30-60mg/d，分3 次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。 2、青藤堿 3、白芍總苷 （六）用藥注意 RA治療藥物多種，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意前述每類(lèi)藥物的作用機(jī)制及不良反應(yīng)，詳見(jiàn)前文各類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，尤其注意血象、肝腎功能、大便潛血情況，要在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律使用，定期隨診。 四 患者教育 1、RA是一種慢性、以關(guān)節(jié)癥狀為主的全身性炎癥性疾病，需要早期治療、長(zhǎng)期治療，避免致殘； 2、需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能；定期就診，評(píng)估病情，調(diào)整治療方案。同時(shí)預(yù)防骨質(zhì)疏松。

雖然人工關(guān)節(jié)，特別是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，達(dá)到20年使用壽命的已經(jīng)達(dá)到了90％以上，但一個(gè)無(wú)法避開(kāi)的問(wèn)題仍然困惑著大家。人工關(guān)節(jié)是由金屬、高分子聚乙烯構(gòu)成，長(zhǎng)期使用一定會(huì)出現(xiàn)磨損，同時(shí)磨下來(lái)的細(xì)小材料顆粒還會(huì)刺激身體內(nèi)的巨噬細(xì)胞(一種專(zhuān)門(mén)清除體內(nèi)異物的細(xì)胞)，分泌出很多炎性因子，逐漸分解掉人工關(guān)節(jié)周?chē)墓穷^。所以，人工關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期存在松動(dòng)并且有再次手術(shù)的可能。而45歲以下的年輕病人的預(yù)期壽命較長(zhǎng)，手術(shù)后也比那些年紀(jì)大的老人有更高的活動(dòng)要求，活動(dòng)多，磨損也必然會(huì)多。因此，年輕病人如果換了關(guān)節(jié)，很有可能這輩子還要換第二次。單純從技術(shù)上來(lái)講，手術(shù)次數(shù)越多，手術(shù)的效果也就越受影響，并且術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加。所以一般45歲以下的年輕病人，如果關(guān)節(jié)疾患通過(guò)軟組織松解、截骨術(shù)、滑膜切除術(shù)等能解決問(wèn)題，就盡量不要換人工關(guān)節(jié)。另外對(duì)人工關(guān)節(jié)材料的革新和技術(shù)的改進(jìn)一直在進(jìn)行著，上述問(wèn)題正在逐步得到解決，因此推遲幾年手術(shù)，也為年輕病人換來(lái)了享受新技術(shù)的機(jī)會(huì)。對(duì)一些特殊病人，如幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，他們有些不到10歲關(guān)節(jié)就開(kāi)始發(fā)病，這時(shí)骨骺發(fā)育不成熟，最好等待年齡大些，骨骺閉合、骨骼變粗，而且患者能較好地配合術(shù)后康復(fù)時(shí)再手術(shù)，此時(shí)效果更好。很多年輕病人無(wú)法接受換人工關(guān)節(jié)手術(shù)的原因是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件的限制，無(wú)法承擔(dān)高昂的定制人工關(guān)節(jié)的費(fèi)用。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上提供的人工關(guān)節(jié)都是以正常成人骨頭的尺寸為標(biāo)準(zhǔn)制造的，因此很難找到大小合適的假體。我們的醫(yī)生也同時(shí)強(qiáng)調(diào)，對(duì)一些確實(shí)需要換關(guān)節(jié)治療的年輕病人，只要假體合適，換了人工關(guān)節(jié)為他們帶來(lái)的好處會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大干潛在并發(fā)癥的危害。除改善功能、糾正畸形外，最大的好處是能使這些年輕病人能在生命力最旺盛的時(shí)期與同齡人一樣上學(xué)、就業(yè)和結(jié)婚，提高生活質(zhì)量并使生命更有價(jià)值。

李XX，女性，71歲。20年前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，變形的情況，當(dāng)時(shí)因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)情況和醫(yī)療條件的限制一直沒(méi)有到醫(yī)院正規(guī)的治療?，F(xiàn)在膝關(guān)節(jié)已經(jīng)明顯變形，因?yàn)樘弁礋o(wú)法行走，目前正常的生活都不能離開(kāi)子女?；颊呓?jīng)過(guò)親戚和朋友介紹來(lái)到我們科室就診。 入院后檢查發(fā)現(xiàn)老人家兩側(cè)膝關(guān)節(jié)都長(zhǎng)了很多骨刺，并且兩側(cè)膝關(guān)節(jié)都變形了。最嚴(yán)重的是右側(cè)的膝關(guān)節(jié)，變形程度很重，而且是外翻畸形，也就是老百姓所說(shuō)的X型腿。通常情況下，老年人得關(guān)節(jié)炎都伴隨有內(nèi)翻畸形（俗稱(chēng)O型腿），像這樣的外翻畸形還是比較少見(jiàn)的。做這種畸形這么嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)手術(shù)難度特別大。經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備以后，我給這位老人家做了膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。 手術(shù)很成功，術(shù)后老人家腿變直了，疼痛癥狀也明顯緩解了。這種嚴(yán)重畸形的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度是非常大的，手術(shù)當(dāng)中需要對(duì)兩側(cè)的韌帶平衡做仔細(xì)認(rèn)真的處理。建議廣大的中、老年朋友如果膝關(guān)節(jié)有疼痛的癥狀還是及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，盡量不要把毛病拖得這么嚴(yán)重才來(lái)做手術(shù)。