血管外科

鎖骨下動脈竊血綜合征的外科處理(附四例報道) 王曉天 胡何節(jié) 鄧福生由于鎖骨下動脈或無名動脈自椎動脈起始部向近端高度狹窄或閉塞，導(dǎo)致健側(cè)椎動脈或頸動脈的血流經(jīng)患側(cè)鎖骨下動脈流入血壓低下的患側(cè)上肢動脈，從而引起腦供血不足的現(xiàn)象稱為鎖骨下動脈竊血綜合征。該病在臨床上較為少見。我院近二年來共收治四例，現(xiàn)報告如下:一、臨床資料病例1：男性、70歲、右上肢無力5年余，近2年反復(fù)出現(xiàn)眩暈、活動后有時出現(xiàn)黑朦并摔倒。頭顱CT檢查無異常。體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋動脈、肱動脈及橈動脈無搏動，右頸動脈搏動減弱。左上肢及左頸動脈搏動良好。DSA檢查提示：右鎖骨下動脈起始部閉塞，造影劑自右椎動脈流入右鎖骨下動脈。診斷為右鎖骨下動脈硬化性閉塞伴竊血綜合征。介入治療失敗后，用直徑8mm帶支撐環(huán)PTFE人造血管行腋--腋動脈搭橋術(shù)。術(shù)后右橈動脈搏動恢復(fù)，眩暈癥狀消失。出院后一直服用華法林2.5mg/日。隨訪半年癥狀未出現(xiàn)。病例2：女、36歲、十年前因頭昏、視物模糊等癥狀，在我院診斷為頭臂型大動脈炎，給予激素治療。近一年來癥狀逐漸加重，有時黑朦并摔倒。體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腋動脈、肱動脈、橈動脈無搏動，右側(cè)正常，左側(cè)頸動脈較對側(cè)弱。DSA檢查提示：左鎖骨下動脈自起始部閉塞，雙側(cè)頸動脈均有長段性狹窄，左椎動脈有返流。用直徑8mm帶支撐環(huán)PTFE人造血管行腋--腋動脈搭橋術(shù)。術(shù)后左橈動脈搏動恢復(fù)，頭昏、視物模糊等癥狀消失。3個月后因自行加大華法林劑量，出現(xiàn)月經(jīng)時出血不止，停藥后血止。之后又因大劑量服用激素感染病毒性腦炎入住我院，行經(jīng)顱超聲檢查，腦組織供血基本正常，無返流。病例3: 男 、55歲、三年前出現(xiàn)頭暈，視物模糊。有高血壓病及腦梗塞史。入院時體檢；左頸部可聞及血管雜音，左側(cè)橈動脈搏動減弱。彩超檢查提示：左鎖骨下動脈起始部狹窄，左椎動脈反向血流，左橈動脈流速明顯降低。DSA提示：右鎖骨下動脈及右頸總動脈無異常，左鎖骨下動脈起始部狹窄，左椎動脈逆向顯影。診斷為左鎖骨下動脈硬化性狹窄，右鎖骨下動脈竊血綜合癥。用Seldinger技術(shù)置管通過左鎖骨下動脈狹窄部，球囊擴張后，放入支架。術(shù)后左側(cè)橈動脈搏動恢復(fù)正常。頭暈及視物模糊癥狀消失。隨訪一年，癥狀未再出現(xiàn)，橈動脈搏動有力。病例4：女 49歲 6個月前出現(xiàn)頭痛、視物模糊，平臥時好轉(zhuǎn)。體檢發(fā)現(xiàn)左橈動脈博動微弱，右足背及脛后動脈博動微弱。彩超檢查提示：左椎動脈反向血流，左橈動脈流速明顯降低。DSA提示：左鎖骨下動脈閉塞，左椎動脈逆向顯影，右腎動脈閉塞，右股淺動脈局部閉塞。我院診斷為混合性大動脈炎，考慮患者無高血壓及間歇性跛行不明顯，右腎動脈及右股淺動脈暫不需處理。用直徑8mm帶支撐環(huán)PTFE人造血管行腋--腋動脈搭橋術(shù)。術(shù)后左橈動脈搏動恢復(fù)， 頭痛、視物模糊等癥狀消失。出院后一直服用華法林2.5mg/日。二 討論引起鎖骨下動脈或無名動脈狹窄或閉塞而導(dǎo)致鎖骨下動脈竊血綜合征的原因很多,主要是動脈硬化,其他還有大動脈炎、先天性血管畸形、外傷、縱隔腫瘤或炎癥等。我們治療的病人中2例為動脈硬化、2例為大動脈炎。竊血綜合征在臨床癥狀上有典型的腦缺血表現(xiàn)及一側(cè)上肢無動脈搏動的體征，因此作出診斷并不困難。但要確定是哪一支顱外血管的病變則需要進行動脈造影檢查,用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈,置管至主動脈弓依次造影觀察兩側(cè)頸動脈及椎動脈,如果有近端鎖骨下動脈或無名動脈有嚴重狹窄或閉塞者,延長攝影時間發(fā)現(xiàn)椎動脈或頸內(nèi)動脈返流即可確診，為手術(shù)的選擇提供依據(jù)。竊血綜合癥的治療目的在于恢復(fù)椎動脈或頸動脈順行性血流，以解決腦組織的低灌注及由此而產(chǎn)生的癥狀。只有手術(shù)或介入治療才能達到治療目的。因頭臂型大動脈炎引起的竊血綜合癥，最好選擇在穩(wěn)定期手術(shù)以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。介入治療近年發(fā)展較快，現(xiàn)在對于鎖骨下動脈或無名動脈狹窄的患者，多選擇經(jīng)皮經(jīng)股動脈鎖骨下、無名動脈成形術(shù)（PTA）。該方法具有損傷小、操作簡單且復(fù)發(fā)后不影響再手術(shù)的優(yōu)點。但其遠期通暢率低于搭橋手術(shù)，對于閉塞的患者血管介入成形術(shù)的成功率很低，且有穿破血管的風(fēng)險，因此閉塞者應(yīng)避免使用PTA。本組即有一例鎖骨下動脈狹窄患者成功行PTA術(shù)，術(shù)后療效滿意。但也有一例因?qū)Ыz不能通過閉塞處而失敗。竊血綜合癥的手術(shù)治療方法較多，主要有頸動脈—鎖骨下動脈搭橋術(shù)、經(jīng)胸?zé)o名動脈或鎖骨下動脈內(nèi)膜切除術(shù)、腋—腋動脈搭橋術(shù)等。經(jīng)胸?zé)o名動脈或鎖骨下動脈內(nèi)膜切除術(shù)，因手術(shù)創(chuàng)傷大，死亡率高，目前已很少使用。頸動脈—鎖骨下動脈搭橋術(shù)是在通暢的頸動脈與閉塞遠端的鎖骨下動脈間用人造血管進行搭橋，有資料認為此處搭橋人造血管的通暢率要明顯高于大隱靜脈。該術(shù)式要求頸動脈無狹窄，否則會出現(xiàn)頸動脈竊血，因此術(shù)前造影時一定要了解清楚。同時該手術(shù)要求操作熟練，盡量縮短頸動脈的阻斷時間，避免出現(xiàn)腦缺血損傷。腋—腋動脈搭橋手術(shù)相對簡單，且無須阻斷頸動脈，手術(shù)較安全，臨床上使用較多。其缺點是使用人造血管較長且跨過胸骨，因此要使用帶支撐環(huán)的人造血管以避免受壓后人造血管變形狹窄，該術(shù)式的遠期通暢率可能要稍低于頸動脈—鎖骨下動脈搭橋術(shù)。本組手術(shù)的3例均采用腋—腋動脈搭橋術(shù)，經(jīng)3個月和1年的隨訪，近期效果良好。無論是介入治療還是手術(shù)，均不能忽視術(shù)后的抗凝。它直接影響到患者的遠期效果。由于低分子肝素不僅可抗凝而且具有抑制血管內(nèi)膜增生的作用,為防止術(shù)后人造血管以及原動脈狹窄部位血栓形成或內(nèi)膜過度增生，我們術(shù)后給予低分子肝素0.4ml皮下注射，每12小時一次，持續(xù)1—2周。病人出院后改為口服華法林或波力維6個月，華法林首劑5mg，以后每日2.5mg。使用華法林的過程中一定要定期檢查凝血象，以避免出現(xiàn)其他部位的出血。本組即有一例因自行加大華法林劑量且未定期檢測凝血象（PT、PT-INR），出現(xiàn)月經(jīng)時大出血。波力維在使用過程中相對安全，但費用較昂貴。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的情況來決定。

傷不起的糖尿病足，不警惕可能截肢最近處理的二個糖尿病足患者。第一個患者糖尿病足小腳趾壞疽行截趾術(shù)，術(shù)后2年創(chuàng)面一直難以愈合，詢問患者是否檢測血管是否存在閉塞，患者自述沒有醫(yī)生告知需檢查血管是否通暢?；颊咝醒荛_通后3個月創(chuàng)面完全愈合。第二個患者糖尿病足，3個月前擦傷導(dǎo)致腳背皮膚破潰，未予以注意，1個月后發(fā)展成整個腳背發(fā)黑。就診各個醫(yī)院內(nèi)分泌，創(chuàng)面門診均無法控制，最后去北京醫(yī)院行中藥治療，3天前出現(xiàn)發(fā)熱，抽血檢查嚴重感染，患者入院時已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克癥狀，檢查血管嚴重閉塞，這時候開通血管會導(dǎo)致腳部感染向全身蔓延，只能行截肢術(shù)。因此覺得有必要做一個糖尿病足的科普。糖尿病足是導(dǎo)致我國糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，治療困難，花費巨大。在病變早期，由于癥狀輕微或不典型，患者往往難以察覺或引不起重視，但這恰恰又是糖尿病足防治的最佳時期。糖尿病足是指下肢遠端神經(jīng)異常和不同周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和深層組織破壞。是一種高發(fā)病率、高截肢率、高死亡率的糖尿病并發(fā)癥。糖尿病足的病因包括周圍神經(jīng)病變、動脈疾病和感染。除了這三個因素外，創(chuàng)傷也參與了糖尿病足的發(fā)病。最常見的創(chuàng)傷原因是使用不合適的鞋或鞋墊、剪腳趾引起腳趾周圍皮膚破潰。糖尿病足的5個早期癥狀：1）足部感覺遲鈍或喪失伴有下肢皮膚麻木、刺痛、感覺遲鈍者，因感覺神經(jīng)受損，即便是皮膚出現(xiàn)擦傷、磨破或燙傷起皰往往渾然不知，容易發(fā)生糖尿病足。2）足部皮膚干裂或浸漬發(fā)白由于自主神經(jīng)受損，有的糖尿病患者出汗少，下肢尤其是足部皮膚容易干燥皸裂。有的糖尿病患者的鞋既擠腳又不透氣，腳趾縫間皮膚浸漬發(fā)白，容易引起足部潰瘍。3）足部胼胝（老繭）足部胼胝（俗稱老繭）是糖尿病足部潰瘍的獨立高危因素，可增加足底局部的壓力，胼胝下正常組織由于過度持續(xù)的擠壓而發(fā)生足潰瘍。4）下肢發(fā)涼、疼痛下肢發(fā)涼是血運不好的早期表現(xiàn)，隨后可表現(xiàn)為“間歇性跛行”：患者走一段路出現(xiàn)下肢肌肉疼痛被迫停下來，休息一段時間后癥狀逐漸緩解，往往被迫走走停停。隨著病情的進一步發(fā)展，可出現(xiàn)下肢“靜息痛”，即使在休息時也會出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，這是下肢血管嚴重阻塞的標志，是導(dǎo)致糖尿病足的高危因素。一般來說出現(xiàn)第四中癥狀的時候就需要到醫(yī)院內(nèi)分泌科或者血管外科就診。糖尿病足的防治原則是“預(yù)防重于治療”。所以在日常生活中，自我觀察和自我護理是預(yù)防糖尿病足最關(guān)鍵的措施。1）嚴格控制血糖高血糖是所有糖尿病并發(fā)癥產(chǎn)生的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計，當糖尿病病程超過5年而血糖控制不佳者，糖尿病足的發(fā)生率就明顯提高。多吃些有助于維持腸道功能的食物，如有助于控糖的蔬菜、雜糧和豆類食物。嚴格控制總脂肪攝入量，多攝入不飽和脂肪酸，避免高膽固醇飲食。每日定時定量，避免暴飲暴食。2）選擇合適的鞋子不要赤足行走，也不能赤足穿鞋，以免受傷。選擇柔軟、透氣性好的鞋子。穿鞋時，檢查鞋內(nèi)有無異物，保持鞋內(nèi)干燥，內(nèi)襯平展。不宜穿尖頭及高跟鞋，避免因局部受壓、摩擦而造成皮膚受損。3）吸煙可以引起血管收縮，降低血液的含氧量，吸煙嚴重者容易有周圍血管病變。4）規(guī)律運動對于改善病情十分重要。每次最好維持在30分鐘左右，但不宜長時間運動。需根據(jù)自身的體質(zhì)和健康情況選擇運動種類，推薦做有氧運動，如：散步、慢跑、騎自行車、踢腿、打太極拳等，這些運動既可改善下肢血液循環(huán)，又有助于降低血糖。5）若出現(xiàn)腳趾破潰難以愈合，行走后小腿疼痛及時就診，避免出現(xiàn)大面積壞死需行截肢手術(shù)。

1 簡要病史：女性，52歲，因“月經(jīng)淋漓不凈”至婦科就診，住院期間胸片提示胸主動脈擴張，行CTA提示胸主動脈瘤，遂轉(zhuǎn)入血管外科。病程中無胸痛、胸悶等不適，既往有高血壓病史多年。2 本病特點：患者為中年女性，檢查提示降主動脈起始部呈瘤樣擴張，并累及左鎖骨下動脈，瘤體近端距左頸總動脈距離約1cm，測量瘤體最大直徑約6.5cm。由于瘤頸過短，無法行常規(guī)的單純覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。3 治療過程：患者術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)心內(nèi)科會診協(xié)助植入起搏器后，再行手術(shù)治療。術(shù)中在氣管內(nèi)麻醉下先取直徑6mm ePTFE人工血管行右頸總動脈－左頸總動脈旁路術(shù)，再行胸主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。術(shù)中造影示主動脈峽部一假性動脈瘤，直徑6cm，長約8cm，瘤體偏向左上方，左鎖骨下動脈向左上推擠，左椎動脈顯示不清，右側(cè)椎動脈增粗。近頭臂干左緣置入直徑30mm覆膜支架覆蓋主動脈弓及降主動脈，最后造影顯示支架形態(tài)良好，頸－頸旁路通暢，無明顯左鎖骨下動脈返流造成的Ⅱ內(nèi)漏。術(shù)后經(jīng)對癥處理后，恢復(fù)良好。4 病例回顧：本病的難點在于瘤體已累及左鎖骨下動脈起始部，瘤體近端距左頸總動脈距離約1cm，因此我們在治療過程中主要關(guān)注了一下幾點：⑴ 手術(shù)方式的選擇。本病例可以選擇傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療，但開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多等缺點。術(shù)前經(jīng)仔細測量，可以通過封閉左頸總動脈獲得足夠長度的近端錨定區(qū)，因此我們決定采用雜交手術(shù)治療。⑵ 近端錨定區(qū)的延長及內(nèi)漏的預(yù)防。由于瘤體已累及左鎖骨下動脈起始部，且瘤體近端距左頸總動脈距離不足1cm，造影提示瘤體近端距頭臂干約2cm，遂考慮行右頸總動脈－左頸總動脈-左椎動脈旁路手，左鎖骨下動脈近端結(jié)扎術(shù)來延長近端錨定區(qū)及避免Ⅱ內(nèi)漏的發(fā)生。⑶ 術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于瘤體的推擠，在左鎖骨近端后側(cè)無法游離出左鎖骨下動脈，考慮到造影提示左椎動脈顯影不清楚，右椎動脈為優(yōu)勢動脈，所以術(shù)中決定暫不行左鎖骨下動脈旁路，術(shù)后根據(jù)有無內(nèi)漏及椎動脈竊血癥狀，再決定是否行左鎖骨下動脈近端栓塞及旁路手術(shù)。本病例術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏及明顯的椎動脈竊血癥狀，故未做進一步手術(shù)處理。