精神（心理）臨床康復中心

父母首先必須清楚地了解孩子的身體健康狀況和學校情況。1. 必要時進行一次全面的身體檢查:拒絕上學的孩子經常訴頭痛、腹痛或其他軀體癥狀,此時有必要進行一次身體檢查。2. 樹立上學的信心:如果您對孩子就讀的學校產生懷疑，我們建議您與學校的相關人員接觸和討論。當您堅定了孩子上學的信心時,他/她對上學也就有信心了。父母安排拒絕上學孩子的策略多數(shù)情況下，父母安排拒絕上學孩子的努力會招致孩子的哭鬧、逃避和發(fā)脾氣。孩子之所以有此表現(xiàn),主要是因為孩子恐懼上學。因此，問題的關鍵在于幫助您的孩子面對和戰(zhàn)勝恐懼。1、減少“家”的吸引力：一個孩子在家里學習和生活時，不可避免地得到一些“利益”，他們可以逃脫“可怕”的學校環(huán)境回到熟悉的家中，還可以獲得“獎品”，如看電視、玩電腦、使用冰箱、寵物、游戲和玩具等，因此嚴禁在上學時間使用和接觸以上物品。2、給予孩子清晰的上學命令：幫助孩子上學時要有一個強有力的方法。清晰而冷靜的指令如“起床” 、“穿衣服”等是幫助孩子的強有力的方法之一，堅定而關愛的方式能夠增強您孩子的安全感。3、忽視抱怨疾病、哭鬧和反抗：當您強硬要求您孩子上學時，隨時可能會出現(xiàn)以上各種情況，這時您必須忽視孩子以任何方式回避上學的行為，譬如您的孩子可能更大聲的反抗、發(fā)脾氣，甚至耍賴等。但是，要讓孩子看到您的信心：他/她有能力學好！這樣，他/她毫無疑問就會上學了！4、增強您孩子的信心：父母是孩子生活中重要的榜樣。當父母表現(xiàn)出放松、冷靜，很好地自我控制時，孩子會模仿父母，這樣可以幫助他戰(zhàn)勝恐懼和焦慮。5、上學前的準備：在上學的前一個晚上，鼓勵孩子準備好書包和校服，同時確保按時上學?？梢越o孩子一個鬧鐘幫助他/她按時起床，如果您的孩子拒絕起床，您可以采取適當?shù)男袆樱缋_窗簾、揭開被子等。6、陪伴孩子上學：最理想的方法是兩位成人同時陪同孩子上學，最好是父母、也可以是家庭成員或朋友。當然孩子可能會反抗，但是可以忽視他/她而堅定地安排上學。7、將孩子留在學校：按時到達學校并將孩子交給有關老師。簡短、堅定而冷靜地表達您對孩子可以獨立面對（上學）困難的信心。說“再見”，然后冷靜地離開。如果您的孩子緊張、哭泣或者乞求您不要離開，保持鎮(zhèn)靜，堅定離開。8、處理逃跑：如果您的孩子逃跑，關鍵是立即讓他/她回到學校。如果父母無法讓孩子回到學校，可以依靠親屬或朋友共同參與，幫助孩子立即回到學校。9、有效地溝通方式和恰當?shù)恼Z氣可以幫助孩子樹立信心，反之會直接影響您對孩子面對困難和恐懼的自信心。不恰當?shù)姆绞角‘數(shù)姆绞介L時間地說教簡短和清晰的語句（不超過10個字）責備（你讓我煩！）采用解決問題的語氣（我相信你可以完成的，我們可以做好的?。┩{和嚇唬（如果你遲到，班上人都會看著你？如果你不上學，你的前途完了）采用解決問題的語氣（盡管你很緊張，我相信你可以面對它?。┠：恼Z氣（砍掉！敲下來）直接而具體的語氣(請起床)負性的質問（你為什么總是這樣做？我還要叫你多少次？）直接而具體的語氣（你有5分鐘的時間穿衣服）羞辱和諷刺（我煩死你了！你這個懶鬼！笨蛋！蠢豬?。┲苯佣唧w的語氣（我們可以準時到學校的！我可以幫助你的?。┡f事重提（我還記得以前你就是這樣的?。╆P注此地、此時、此刻。太多的建議（你必須做……你應該做…….）直接而具體的語氣

（轉載中日友好醫(yī)院李子勛醫(yī)生的文章）“我們能成為生活中的朋友嗎？我真希望有你這樣的朋友。做個朋友吧?！?很多求助者，都希望能夠和心理醫(yī)生做好朋友，就是能夠在咨詢外保持朋友關系，如現(xiàn)實生活中的朋友交往，有個心理醫(yī)生做朋友，感覺自己的問題就萬事ok了。所以很想請心理醫(yī)生吃飯，或者去公園談心，或者送禮物，希望得到一份咨詢關系以外的情感建立，希望得到一份永久的友誼。 這份心愿是好的，但是我們往往得到心理醫(yī)生的拒絕，一開始建立咨詢關系，心理醫(yī)生就確立了和求助者的職業(yè)關系，就是說只是一種職業(yè)關系，咨詢結束，關系結束。很多人不太理解，感覺心理醫(yī)生太清高了，太商業(yè)化了。這里面真的是大家所想的那樣嗎？為什么心理咨詢強調職業(yè)關系，對咨詢關系有情感的限制，而不能發(fā)展私下的感情呢？這里面有著一定的科學意義。我想在這里討論一下這個問題。 第一，心理醫(yī)生是普通人，有自己的煩惱和困惑。 心理醫(yī)生本身會有自己現(xiàn)實生活中的矛盾和困惑，每個人心窗的背后都有著自己的傷感和人生，心理醫(yī)生也依然。作為一個心理醫(yī)生，需要不斷的調節(jié)自身的心理狀態(tài)，調節(jié)內心的矛盾和沖突，使得保持內心的和諧和安寧，這樣才能更好的在咨詢當中以正性積極的心態(tài)面對自己的求助者，才能夠更好的提供心理學的專業(yè)幫助。咨詢室內外每個心理醫(yī)生都需要不斷的維護自身的心理平衡，不斷的超越自我，不斷的完善自我。保持良好的心態(tài)，穩(wěn)定的情緒，洞察心理的敏銳和理解能力，才能夠在預約好的時間內，給予求助者最好的心理學的幫助。 第二，人無完人，心理醫(yī)生也有著自己的優(yōu)點和缺點。 從世界的這端到那端，我們無法找到完美，心理醫(yī)生也有著她的缺點，性格方面，生活方面，家庭方面，成長經歷，等等都有著她自身的優(yōu)勢和劣勢。 并不是說醫(yī)生是智慧的化身，是完美的生命個體。醫(yī)生是普通生活中的真實一員，有著她真實的現(xiàn)實生活。咨詢室內外，她有著她特色的生活。 以上兩點，咨詢室外和心理醫(yī)生一旦成了生活中的朋友，心理醫(yī)生的狀態(tài)和生活會給求助者帶來暗示和影響。心理醫(yī)生無意的言談和隨意的認知觀念，都有可能傷害到求助者。咨詢室外的心理醫(yī)生是職業(yè)外的自我，是隨意的，當把心靈的交流放大到現(xiàn)實生活中去，咨詢就成了閑聊，就成了無病呻吟。 第三，咨詢關系拓展到咨詢室外發(fā)展，會使心理醫(yī)生失去中立態(tài)度。 心理醫(yī)生要求保持一種中立的態(tài)度，才能夠對求助者的問題有著客觀的看法和理解，當你和心理醫(yī)生走得很近時，她對你就失去了意義，對你的問題她就變得非常地弱智。由于你和她是朋友，她很在意你，就很容易被你的情緒卷入，侵襲，最后她會和你一起陷入心身憔悴中。 這一點我們在現(xiàn)實生活中能夠真實的體驗到。比如一個失去工作的男人，回家告訴妻子，自己在單位犯了個錯誤，被辭退了。妻子很難平靜下心來聽他傾訴，因為失去工作，就意味著生活經濟的窘迫，她會自然的卷入自己的情緒和觀念，對丈夫責備和抱怨。而無法保持中立的態(tài)度，來先聽聽到底發(fā)生了什么事情？丈夫處理的方式反映了他什么樣的心理特點？一個妻子是很難做到這些的。 如果這個男人的好朋友聽到這個事情，這個朋友會直接給這個男人建議，告訴他該如何如何，很難平靜的去幫他分析問題。而所給的建議都是朋友自己的觀念，沒有人真正從這個男人的角度去聽聽他的心靈之音。 這就是為什么在心理醫(yī)生面前，可以真正敞開心扉的真實原因，心理醫(yī)生保持一種非評價的中立態(tài)度，關注的是求助者面對困惑的心理過程，分析求助者的心理特點，她使你感覺到安全、舒適、被愛、被尊重、被接納與認同，你很放松，不用忌諱什么。她會引發(fā)你傾訴的欲望，卻又引導你去思索、自我分析和節(jié)制。好的心理醫(yī)生像水一樣隨你流動，像玻璃一樣透明，把你的防御和阻抗都化解于無形。當你抱怨別人的時候，他會沉默，不扇陰風也不點鬼火，當你反思自己的時候，他的眼睛會閃射出愉悅的光輝。她聽得很多，說話很少，但每句話可能都是一種新視覺，給你一種新體驗，讓你感覺到一片新的天和地。 所以，你與心理醫(yī)生的關系越簡單，心理醫(yī)生就越能發(fā)揮她的技術， 第四，心理醫(yī)生需要自我保護。 咨詢室內，醫(yī)生與求助者間有著一種和諧與信任的關系，離開診室，這種關系立即消失，醫(yī)生也會迅速的遺忘掉你（自我保護）。在咨詢的每個時間段，心理醫(yī)生會高度的精神集中，會投入到求助者的世界中去，每天都聆聽著無數(shù)的痛苦和眼淚。離開咨詢室，心理醫(yī)生要快速忘掉咨詢中求助者的負性情緒，回到自己現(xiàn)實的生活中來，忘掉不快樂，忘掉痛苦，這樣才能使心理醫(yī)生保持自身的心身健康，保持積極的心態(tài)，以迎接明天的工作。 如果和心理醫(yī)生做朋友，畢竟情緒是有傳染性的，你的痛苦會一直感染著心理醫(yī)生，心理醫(yī)生會失去自己的生活，會在你的痛苦黑夜里和你一起失去方向和道路，會使雙方弄的精神疲憊，對你的問題她會失去耐心，會感覺承受不了精神的負荷，會最終失去一個心理醫(yī)生的作用。 第五，和心理醫(yī)生做朋友，不利于求助者的獨立成長。 求助者和心理醫(yī)生做了朋友，有問題隨時聯(lián)系她，問她，依靠她，就會失去求助者獨立解決問題，面對問題的能力。會形成對心理醫(yī)生的依賴，會把求助者自己的問題都推到醫(yī)生的身上，全盤抓住求命稻草，自己不想努力和付出辛苦了。這樣不利于求助者人格的完善，獨立的成長。第六,避免對心理醫(yī)生產生移情。 心理學上把移情分為正移情和負移情。 正移情： 心理醫(yī)生是世界上最好的傾聽者，最好的心靈共鳴者，在這個心理協(xié)助過程中，求助者很容易把生活中失去的愛，轉移到醫(yī)生身上來，比如通過心理咨詢，對母愛或者父愛的尋覓和補償，對戀人的尋覓或者依戀，這些感情一旦轉移到心理醫(yī)生身上，發(fā)生了愛憐或者依賴，這意味著咨詢關系的終止和結束，也意味著咨詢的失敗。必須考慮轉診。這也是每個心理醫(yī)生，在長期工作中非常忌諱和防御的事情?！拔覑凵狭宋业尼t(yī)生”，一旦產生了移情，必須結束咨詢，終止咨詢。 負移情：把對現(xiàn)實生活中，或者從小成長中的憎恨和仇恨，轉移到心理醫(yī)生身上。 保持心理咨詢中的職業(yè)關系，這是有著一定科學意義的。所以當你喜歡和一個心理醫(yī)生交往時，一個成熟的心理醫(yī)生會讓你選擇：“你愿意得到一個（不怎么好的）朋友，還是愿意繼續(xù)擁有一個好醫(yī)生？二者不得其兼”。

Presentation and Treatment of School Refusal吳 歆1 綜述 劉 芳2 審校（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心理康復中心 廣西 南寧市 530021；2.河北石家莊白求恩國際和平醫(yī)院 兒科 河北 石家莊市 050082）【摘要】拒絕上學(school refusal、SR)是因情緒障礙，特別是焦慮和抑郁，導致患者上學發(fā)生困難，并出現(xiàn)回避上學行為的一種心理疾病，干擾學齡兒童青少年患者的學習和成長，擾亂他們的個人、家庭以及社會功能。近年來，國內臨床發(fā)現(xiàn)拒絕上學的學齡兒童不斷增加，但是對其的診斷和治療存在分歧，本文通過查尋近年來國外與SR的相關文獻，復習其臨床特點、分類和功能損害方式，探討其診斷以及臨床治療方法。【關鍵詞】拒絕上學；認知行為治療；氟西汀一個世紀以來，隨著社會的發(fā)展和進步，兒童青少年教育越來越受到世界各國的重視，學齡兒童青少年的不上學問題尤其受到廣泛關注。自六十年代初開始，一些專家達成共識，采用拒絕上學(school refusal、SR)定義那些由于心理或精神因素造成的不上學行為，一直沿用至今。本文通過Medline、PsycInfo查尋近年來與SR相關文獻，探討其臨床表現(xiàn)、分類、功能損害方式和治療進展，為今后的研究、診斷和治療提供理論依據(jù)。臨床表現(xiàn)和診斷分類 目前雖然拒絕上學不是“美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊”（DSM-Ⅳ），國際疾病分類（ICD-10）下的一種精神疾病，但是一些專家對此作出了如下定義：SR是指由于情緒障礙，特別是焦慮和抑郁，導致患者上學發(fā)生困難，并出現(xiàn)回避上學行為的一種心理疾病【1,2】。一些學者【2】概括其為在父母和校方知情的情況下⑴拒絕進入學?；?和⑵不能維持在學校整天的學習生活，不上學期間逗留在家中。根據(jù)定義SR包括：完全不上學；在上課時間中途離開學校；出現(xiàn)回避上學的行為表現(xiàn)，比如：持續(xù)的焦慮狀態(tài)、早晨起床時發(fā)脾氣、哀求父母不讓其上學、出現(xiàn)軀體化癥狀（頭痛、腹痛和呼吸困難等）。據(jù)其嚴重程度可分為7個等級【2】：⑴威脅或哀求不上學；⑵早上反復出現(xiàn)回避上學行為；⑶早上反復“耍賴”，需要陪同上學；⑷偶爾不上學或缺課；⑸反復交替出現(xiàn)不上學、缺課或上學；⑹在一個學期中一段時間完全不上學；⑺完全長期不上學。隨著SR引起不上學時間的延長，最終可以導致輟學（drop out）。SR需要與逃學進行鑒別。SR特征是父母知情的情況下，上課時間逗留在家中不上學，對上學感到巨大壓力，父母強迫其上學的努力無效，但是其行為尚可理解而沒有反社會行為【1】。逃學則是不上學的同時向父母掩蓋其不上學的事實。逃學帶有明顯欺騙性質，父母不完全清楚問題所在【1】，常伴有反社會行為，如說謊、偷盜和破壞公物行為等。逃學也不是DSM－Ⅳ分類下的一種精神疾病，但是它與診斷品行障礙有關。一些學者【3】建議根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標準將SR分為社交恐怖癥、特定恐怖癥（學校）和分離焦慮癥三個亞型。分離焦慮癥是患者在與依戀對象（父母或主要看護者）分離或即將分離時，表現(xiàn)為過度的與兒童發(fā)育階段不相符的焦慮狀態(tài)。社交恐怖癥以過分害怕和回避一些可能導致其難堪的社交場合為主要特征，如過分害怕在學校不好的表現(xiàn)（如被同學嘲笑或被老師批評等）而回避上學。如果患者過分害怕的目標與學校某些設置有關（如廁所、操場或教室等），考慮為特定恐怖癥，部分學者也將其稱為學?？植腊Y。除以上三種亞型，還有一部分SR的患者表現(xiàn)有嚴重的抑郁癥癥狀，符合重性抑郁癥（MDD）或心境惡劣(DD)的診斷標準，被認為是SR的另一個亞型。值得注意的是，臨床發(fā)現(xiàn)往往不能用單一亞型來判斷SR，有時在同一患者中會同時存在兩個或兩個以上的亞型，如某些SR的患者可能同時共病有抑郁癥和焦慮癥【4】。流行病學及影響 SR是一種嚴重干擾學齡兒童青少年學習和成長的心理疾病。學齡兒童青少年中有1%SR患者，而在來醫(yī)院就診的學齡兒童青少年中，至少有5%患SR,男女兒童的發(fā)病率幾乎一致，發(fā)病高峰期在6－7歲和10－12歲，其發(fā)病率與患者的經濟和社會地位無關【5】。SR的短期影響：干擾患者情緒和學業(yè)、擾亂家庭或與同學或朋友之間關系。幾乎所有SR的兒童青少年同時患有一種和一種以上符合DSM-IV或ICD-10診斷標準的精神或心理疾病【3，6】，這些將會直接地影響其個人和家庭，導致學習成績下降、社會功能紊亂、家庭關系紊亂等。SR的長遠影響：導致青年和成年時期的教育和就業(yè)問題，也是以后罹患精神疾病的高危因素【5】。一些學者認為SR是兒童青少年患嚴重焦慮的前兆【5】，而兒童期的焦慮是成人抑郁癥、自殺、廣場恐懼癥和驚恐發(fā)作的先兆癥狀【7】。有效治療SR可以幫助提高患者今后的身心健康，一個歷時7年的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)有效的治療可以降低隨后精神和心理疾病如物質濫用、抑郁癥【7】的發(fā)病率。研究還發(fā)現(xiàn)大約31%－69%的SR有共病情感障礙（同時患有兩種或以上精神或心理疾病稱為共病或共病障礙Comorbidity），其中同時具有共病抑郁癥和焦慮癥的患者比共病焦慮癥者的治療效果差【4】，甚至很可能在成人期繼續(xù)罹患精神或心理疾病【8】。功能損害的方式SR與其他精神和心理疾病一樣會導致患者全面功能（個人、社會功能和家庭功能等）的損害。SR對患者的功能損害往往不是單一而是多方面的，對其功能損害的方式進行分析可以為診斷和治療提供依據(jù)。一些學者【3】將SR的功能損害方式描述為以下四種：1． 回避導致其害怕和擔心的特定場合，如面對老師、火警、操場、學校等，這些患者被診斷為特定恐怖癥。2．回避在學校的一些社交場合，如與有沖動行為的同學接觸、向同學或老師解釋不上學的原因和參加考試等。這些患者被診斷為社交恐怖癥。3．試圖尋求解決辦法的行為。如哭鬧、“耍賴”或不愿意動、夸張的頭痛或腹痛要求留下和父母在一起，不愿意上學。這些患者被診斷為分離焦慮癥。4．尋求正性刺激，這些患者認為不上學是因為在學校之外有更加讓其快樂的事情，如看電視、看影碟、賭博、游戲成癮、網絡成癮和瘋狂購物等。在此時很容易和逃學混淆，要注意鑒別。調查發(fā)現(xiàn)【3】大約27%的SR患者承認校外有更好的機會參與有興趣的事情是SR的首要原因，而情緒原因為第二位，僅占13%。治療進展：有效治療兒童時期SR可提供一個預防和控制嚴重精神和心理疾病發(fā)生的機會。當前國際上治療兒童SR的方法包括心理治療，心理治療+藥物治療兩個方面。心理治療：常用的一些耗時的治療比如心理劇治療、精神動力學治療和系統(tǒng)家庭治療正在研究中，目前療效還不清楚【9】。認知行為治療（CBT）是一種新的心理治療方法，由貝克等人在70年代末和80年代初提出，由于其科學的設計和靈活性治療方式，被近十年的廣泛臨床實踐證實有效，已成為了心理干預焦慮癥、抑郁癥等很多精神和心理疾病的主要手段。一些研究拒絕上學的專家【3】推薦在CBT治療SR時，要根據(jù)其不同的功能損害方式和不同的類型采用不同的治療策略。如果SR與學校的設置導致患者害怕和擔心有關，對患者采用放松訓練、逐級暴露或想像脫敏的辦法可以幫助返校。當SR患者回避在學校的社交場合時，可以采用行為預演暴露和認知重組的辦法，目標在于提高患者社交技巧，減少社交焦慮，和/或改變歪曲的認知，幫助患者上學。當SR患者引起其他人（如父母）的關注和擔心時，采用家庭式的CBT治療可以幫助患者及父母建立治療目標，通過父母管理患者行為，鼓勵患者上學。對那些有在校外尋求正性刺激行為的SR患者，同樣可以采用家庭式的CBT治療，通過家教指導限制患者不正當行為，同時進行自信訓練使患者學會處理在校的沖突和壓力，達到返校的目的。一些隨機對照研究已經顯示CBT能有效治療兒童SR。一項研究【10】發(fā)現(xiàn)（n＝34）應用CBT有效，采用返校率、焦慮和抑郁自評等多種評估方法證實療效明顯好于對照組。另一項研究(N=61)對照單獨對患者CBT治療、家庭式的CBT治療和兩者聯(lián)合治療三種方法治療SR【10】，發(fā)現(xiàn)所有的治療方法有效，治療20周后約60%的SR患者返校，各個治療組療效沒有顯著差異，在長期跟蹤發(fā)現(xiàn)69%的SR患者的抑郁和焦慮癥狀消失。聯(lián)合治療：當前還沒有研究發(fā)現(xiàn)可以專用于治療SR的藥物，但已有研究顯示聯(lián)合CBT和藥物治療可能會提高SR患者的返校率，減少復發(fā)。2000年伯恩斯坦【4】發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥-丙米嗪可增加CBT治療SR的療效。由此作者提出聯(lián)合藥物可能提高CBT治療SR的療效，尤其對共病抑郁癥及青春后期的SR者。前者的原因可能與藥物可以治療SR患者的共病有關。對后者差異，作者認為可能與青春期內分泌引起的心理變化有關。盡管伯恩斯坦【4】的研究表明丙米嗪能提高CBT治療SR的有效率，然而三環(huán)類抗抑郁藥有潛在的毒副作用，限制了其臨床應用。氟西汀（Fluoxetine），為5－羥色胺再攝取受體抑制劑（SSRIs），是目前美國FDA正式通過的唯一可用于兒童青少年的抗抑郁癥/焦慮藥物，可以有效治療焦慮癥和抑郁癥，以及共病障礙【11】。研究表明氟西汀能有效治療6－17歲兒童青少年與SR有關的各種焦慮癥。一個國際性的多中心研究—“兒童青少年抑郁癥治療小組”的研究表明氟西汀+CBT治療優(yōu)于單獨使用氟西汀或單獨CBT治療兒童青少年抑郁癥的療效【12】。該研究共有439位12－17歲的門診抑郁癥患者參加，隨機對照單獨氟西?。?0mg－40mg/日）治療、氟西汀（10mg－40mg/日）＋CBT治療、單獨CBT治療、和安慰劑治療的研究，發(fā)現(xiàn)氟西?。獵BT治療明顯好于單獨氟西汀和單獨CBT治療，單獨氟西汀治療好于單獨CBT治療，所有的治療組療效均好于安慰劑治療組。以全面臨床印象量表（CGI）評分評斷的有效率為:氟西汀＋CBT治療71%、單獨氟西汀61%，單獨CBT治療43%、安慰劑治療35%。該研究表明氟西汀有可能增加CBT治療與SR有關的抑郁癥的療效，因此，從理論上認為聯(lián)合氟西汀和CBT能有效治療SR，但還需要在今后的臨床研究中進一步證實。小結：SR是指由于情緒障礙，特別是焦慮和抑郁，導致患者上學發(fā)生困難，并出現(xiàn)回避上學行為的一種常見心理疾病【1,2】，它嚴重干擾學齡期兒童青少年學習和成長，通過不同的方式全面影響患者的個人功能、社會功能和家庭功能，它也是日后患者罹患精神疾病的高危因素。有效治療學齡期兒童青少年SR可提供一個預防和控制嚴重精神和心理疾病發(fā)生的機會。有證據(jù)表明CBT能有效治療SR[10],CBT+氟西汀可能會增加CBT治療SR的療效[4]，但尚需要進一步的大樣本臨床證實。參考文獻1. 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