邳州市中醫(yī)院

概述腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓引起的一系列癥候群。又稱遲發(fā)型正中神經(jīng)麻痹。易發(fā)人群：多見于30～60歲女性，男女比為1：2～1：5。易發(fā)部位：腕管內(nèi)，多為單側(cè)。引起腕管綜合癥相關(guān)癥狀的原因是。由于包在腕管內(nèi)的那根正中神經(jīng)受到了壓迫。正中神經(jīng)是一條混合神經(jīng)，也就是說該神經(jīng)既有感覺功能，同時(shí)也能傳導(dǎo)大腦發(fā)出的運(yùn)動(dòng)信號(hào)來支配肌肉的運(yùn)動(dòng)。正中神經(jīng)負(fù)責(zé)拇指、食指、中指以及環(huán)指的感覺和動(dòng)作。任何使得腕管內(nèi)空間縮小的因素都可能導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓。這些因素或病因是多種多樣的，比較少見的病因如骨刺，最為常見的病因是腕管內(nèi)韌帶以及韌帶潤滑層(滑膜)的腫脹與增厚。腕管內(nèi)壓力增大腕管容積減小腕管內(nèi)容物增多解?剖1、正中神經(jīng)的走行：自臂叢內(nèi)外側(cè)束發(fā)出后沿肱動(dòng)脈外側(cè)下行，在肘窩處位于肱二頭肌腱膜深面，然后在旋前圓肌兩頭之間進(jìn)入前臂，沿前臂深淺二肌群間下行，至腕部變淺緊貼掌長肌深面，指淺屈肌淺面，通過腕橫韌帶內(nèi)入掌。2、正中神經(jīng)的分支：在前臂遠(yuǎn)端，與橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心及魚際皮膚；入掌后發(fā)出魚際支（返支）和3條指掌側(cè)總神經(jīng)。圖示：左-上肢前面的神經(jīng)；右-手掌面的神經(jīng)3、正中神經(jīng)的支配：前臂大部屈肌群。手掌：大魚際的三個(gè)魚際肌-拇對(duì)掌肌、拇短展肌、拇短屈肌淺頭，及第1、2蚓狀肌。4、感覺：手掌側(cè)拇、示、中及環(huán)指橈側(cè)半，手背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)。5、運(yùn)動(dòng)：魚際支癱瘓-拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。圖示：上肢神經(jīng)損傷的手形。左-“爪形手”（尺神經(jīng)損傷）；中-“猿手”（正中神經(jīng)損傷）；右-“垂腕”（橈神經(jīng)損傷）6、腕管的解剖：由腕骨構(gòu)成底及兩側(cè)壁，其上為腕橫韌帶，形成一個(gè)骨-纖維隧道；有：拇長屈肌肌腱，2～4指的屈指深、淺肌腱，正中神經(jīng)。（9條肌腱，1條神經(jīng)）。拇長屈肌腱被橈側(cè)滑囊包裹，其他肌腱被尺側(cè)滑囊包裹，正中神經(jīng)最為表淺，位于腕橫韌帶和肌腱之間。臨床表現(xiàn)及診斷患者常見的臨床表現(xiàn)?感覺異常最常見的癥狀，拇指、食指、中指等橈側(cè)的三個(gè)手指有蟻行感、麻木、腫脹痛，夜間或清晨明顯；還常有難以形容的燒灼痛，并有腫脹與緊張感。手指麻木橈側(cè)三個(gè)半指異樣感及麻木感，有時(shí)累及五指，開始為間歇性；患手活動(dòng)不靈，執(zhí)行精細(xì)動(dòng)作時(shí)手感笨拙，甚至嚴(yán)重功能障礙。肌肉軟弱約44%患者有輕度拇短展肌的軟弱，約21%有嚴(yán)重拇短展肌、拇對(duì)掌肌消瘦。營養(yǎng)改變拇指和食指嚴(yán)重發(fā)紺，指尖出現(xiàn)營養(yǎng)性潰瘍，嚴(yán)重者壞死，間隙性發(fā)白和發(fā)紺。相關(guān)檢查1、查體：感覺減退（主要為痛覺減退）——以示、中指末節(jié)掌面為多。肌力減退和肌萎縮——以拇指展肌肌力減退為主，大魚際的肌肉萎縮。2、特殊試驗(yàn)斐倫氏試驗(yàn)法：病人保持自己的手腕處于完全和強(qiáng)迫屈曲狀態(tài)保持60秒。拇指、食指和中指的燒灼感或麻刺呈陽性結(jié)果。提內(nèi)耳氏試驗(yàn)：沿正中神經(jīng)在腕中的走向叩診。拇指、食指和中指日益惡化的麻刺感呈陽性結(jié)果。杜拉坎氏試驗(yàn)：沿腕管按其拇指并按壓30秒。拇指、食指和中指的疼痛或麻刺感呈陽性結(jié)果。3、輔助檢查：X線片——是否有骨性的壓迫。電生理檢查——比較敏感、可靠的指標(biāo)。MRI檢查腕管內(nèi)壓力測(cè)定超聲檢查——超聲測(cè)量正中神經(jīng)的截面積是診斷腕管綜合征的可靠方法。治療1、非手術(shù)治療?（1）支具制動(dòng)：常用的支具佩戴后腕關(guān)節(jié)被控制在背伸30度位。但這樣的背伸角度會(huì)增加腕管內(nèi)壓力。有研究證實(shí)，腕管綜合癥患者腕管內(nèi)壓力增高，腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)壓力進(jìn)一步增加?？刂瓢Y狀的最有效體位是中立位，可以降低腕管內(nèi)壓力，但最利于手功能發(fā)揮的腕關(guān)節(jié)位置是背伸30度位?？紤]到中立位不利于手工能發(fā)揮，因此，一般的建議是白天不固定，晚上用支具將腕關(guān)節(jié)固定在中立位。（2）口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物：口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物治療的成功率報(bào)道不一。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)激素注射可能存在并發(fā)癥，如損傷正中神經(jīng)等。通過嚙齒類動(dòng)物試驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)，即使將地塞米松直接注射到神經(jīng)內(nèi)部，也不會(huì)損傷神經(jīng)。所有其它類固醇藥物注射到大鼠坐骨神經(jīng)內(nèi)時(shí)，都會(huì)損傷神經(jīng)。因此，盡管可以暫時(shí)緩解癥狀，但皮質(zhì)類固醇注射不建議常規(guī)應(yīng)用。2、手術(shù)治療??非手術(shù)治療2周無效，急性的CTS，腕管內(nèi)占位性病變的，癥狀較重的。（1）常規(guī)手術(shù)治療——切斷腕橫韌帶，解除對(duì)正中神經(jīng)的壓迫。優(yōu)點(diǎn)是松解徹底，適應(yīng)癥廣泛，還適應(yīng)于繼發(fā)性病例。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、痛苦多，病人恐懼心理。常規(guī)的手術(shù)方法即沿大魚際皮紋尺側(cè)作弧形切口，向近側(cè)延伸至腕關(guān)節(jié)掌腕皮紋，切開腕橫韌帶松解正中神經(jīng)，該術(shù)式已在臨床運(yùn)用多年，療效肯定。常規(guī)做正中神經(jīng)外膜松解。除非有明顯神經(jīng)受損的證據(jù)，否則不宜盲目做正中神經(jīng)束間松解，以免損傷神經(jīng)纖維。腕管內(nèi)注射潑尼松龍，減輕炎性反應(yīng)，減少瘢痕及粘連。（2）微型鉤刀治療：微型鉤刀治療腕管綜合征具有皮膚切口小、組織創(chuàng)傷輕、手術(shù)時(shí)間短、臨床癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。方法在掌長肌腱尺側(cè)，距腕橫紋近側(cè)1cm作1cm長的橫切口,分離到深筋膜并切開，插入槽型擴(kuò)張導(dǎo)管，在槽的導(dǎo)引下插入微型鉤刀，從遠(yuǎn)至近把腕橫韌帶完全鉤割開。（3）關(guān)節(jié)鏡治療——?jiǎng)?chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不僅能用于治療還能進(jìn)行診斷等。但只能用于是治療特發(fā)性的病例，而對(duì)繼發(fā)性病例不能選用。①掌腕前臂部切開松解減壓近端取腕橫紋掌長肌尺側(cè)沿魚際紋向遠(yuǎn)端偏橈側(cè)至魚際紋中點(diǎn)作弧形切口。切開屈肌支持帶增厚及遠(yuǎn)端掌腱膜部，松解正中神經(jīng)主干并尋找返支。②小切口減壓麻醉：采用臂叢神經(jīng)阻滯，上臂扎止血帶。入路：于掌長肌尺側(cè)、腕橫紋以遠(yuǎn)作一長1.5～2cm的橫切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，暴露掌長肌及腕橫韌帶近緣。緊貼掌長肌深面，由近向遠(yuǎn)分離掌筋膜及腕橫韌帶。暴露尺動(dòng)脈，勿損傷。切開腕橫韌帶：直視下縱行切開腕橫韌帶近緣1cm，分別屈患者手指，將患者指深淺屈肌腱一一挑起，切除水腫的肌腱滑膜。將患者手腕屈曲，以小圓剪緊靠掌長肌尺側(cè)緣完全切開腕橫韌帶。術(shù)中可見正中神經(jīng)卡壓。探察除根：探察腕管底部，有囊腫和骨性突起者予延長切口后切除。腕橫韌帶增厚嚴(yán)重者予部分切除腕橫韌帶?？p合：檢查正中神經(jīng)無卡壓后，松止血帶。徹底止血，分層縫合。術(shù)后：石膏托腕關(guān)節(jié)功能位固定2周，期間活動(dòng)手指，防止粘連。③內(nèi)窺鏡“微創(chuàng)”腕管松解雙入路（Chow法）：雙入路為在腕管近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各切開一個(gè)約1cm的小切口，在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下，用小鉤刀切開屈肌支持帶。單入路（Agee法）：單入路則只從腕管近側(cè)切開一個(gè)小切口，在內(nèi)窺鏡的治療。

1、老年人便秘：由于老年人活動(dòng)減少，膳食中缺少纖維素，且多伴有全身性疾病如糖尿病、尿毒癥。常服用多種藥物，如抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑、利尿藥等，都是促發(fā)便秘的因素。在臨床上往往表現(xiàn)為排便費(fèi)力和次數(shù)減少，過分用力排便會(huì)誘發(fā)短暫腦缺血發(fā)作或排便暈厥，甚至在原有基礎(chǔ)疾病上并發(fā)心肌梗死和腦血管疾病。故更應(yīng)慎選通便藥。臨床一般先選用乳果糖類藥物，中藥選用六味安消膠囊短期調(diào)整，待便秘緩解后改用聚乙二醇，中藥選用麻仁膠囊或潤腸丸維持治療，逐漸減量服用。2、兒童便秘：一般說來，兒童不宜應(yīng)用瀉藥。如確有大便硬，難于排出的情況，首選高纖維飲食和充分的水分?jǐn)z人。如果無效、便秘嚴(yán)重或已形成大的堅(jiān)硬糞塊的可選用緩瀉劑，乳果糖、聚乙二醇、麻仁膠囊或潤腸丸或麻仁潤腸丸均為較安全的臨床常用于治療幼兒便秘的藥物，但劑量應(yīng)酌減。對(duì)糞便嵌塞患兒予清潔灌腸或結(jié)合短期使用刺激性瀉劑（果導(dǎo)）以解除嵌塞，然后再選用膨松劑（或保健食品：膳食纖維類，開胃消食等），以保持排便通暢。3、懷孕期間便秘由于子宮增大壓迫直腸，并使直腸的生理曲度發(fā)生變化，更易導(dǎo)致便秘，而孕婦用藥更應(yīng)相當(dāng)謹(jǐn)慎，因?yàn)橛盟幉划?dāng)會(huì)影響胎兒的生長，嚴(yán)重者可導(dǎo)致畸形及流產(chǎn)等，目前，較安全的孕婦用藥為乳果糖類中的杜秘克，先予小劑量，如效不顯時(shí)再加量，以免導(dǎo)致腹瀉。4、便秘治療中應(yīng)注意的問題治療便秘，應(yīng)該首選非藥物治療，瀉藥只能救一時(shí)之急，經(jīng)常服用會(huì)令自身的排泄功能退化，易造成習(xí)慣性便秘。臨床發(fā)現(xiàn)：果導(dǎo)、番瀉葉等瀉藥，長期服用會(huì)造成電解質(zhì)紊亂、低血鉀、維生素缺乏、腸道炎癥，嚴(yán)重的可誘發(fā)結(jié)腸黑變等癌前病變和神經(jīng)源性假性梗阻。長期濫用瀉劑，勢(shì)必造成頑固性便秘。因此，使用瀉劑切忌濫用和長期使用，對(duì)已有依賴性的患者，應(yīng)立即改換通便藥，停用刺激性瀉劑，改用緩瀉劑，如乳果糖、聚乙二醇、麻仁潤腸丸、六味安消膠囊或保健食品等，待便秘好轉(zhuǎn)后減量服用，這樣的患者需要調(diào)整的時(shí)間更長一些。