中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 湘雅二醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 心衰
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心臟亂跳 + 氣喘？警惕這對(duì)“難兄難弟”——房顫與心衰的糾纏，早查BNP和心超是關(guān)鍵！在門診，經(jīng)常會(huì)遇到兩種看似不同、實(shí)則緊密相連的心臟問(wèn)題患者：一種是感覺(jué)心臟“亂跳”、“心慌慌”的（心房顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱房顫）；另一種是“走幾步就喘”、“腳踝水腫”的（心力衰竭，簡(jiǎn)稱心衰）。6月6號(hào)是“中國(guó)房顫日”，和大家聊聊這對(duì)“難兄難弟”——房顫與心衰，它們常常相伴相生，相互加重，而早期發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)評(píng)估（特別是通過(guò)腦鈉肽BNP和心臟超聲檢查）和規(guī)范治療是打破惡性循環(huán)、守護(hù)心臟健康的重中之重。心衰是房顫的“溫床”：心衰意味著心臟泵血能力下降。心臟長(zhǎng)期“疲勞”工作，心房會(huì)被拉大、心肌纖維化，就像給心臟電路布滿了“短路”的隱患，極易誘發(fā)房顫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過(guò)三分之一的心衰患者最終會(huì)發(fā)展成房顫。房顫是心衰的“加速器”：房顫時(shí)，心房失去規(guī)律收縮，變成“亂哆嗦”（顫動(dòng)）。這帶來(lái)兩大危害：★泵血效率下降：心房的“助力泵”作用消失，心臟整體泵血能力下降約20-30%，這對(duì)本已脆弱的心衰患者無(wú)疑是雪上加霜?！镄奶^(guò)快且亂：房顫時(shí)心室率（心跳）往往又快又亂。長(zhǎng)期過(guò)快的心跳就像讓心臟一直在“百米沖刺”，心肌過(guò)度勞累、耗氧增加，會(huì)直接損害心臟功能，顯著加速心衰的惡化。結(jié)果：房顫和心衰一旦“聯(lián)手”，會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán)：心衰誘發(fā)或加重房顫→房顫進(jìn)一步損害心臟功能、加重心衰→更嚴(yán)重的心衰又使房顫更難控制，最終導(dǎo)致患者的癥狀（如氣短、乏力、水腫）會(huì)明顯加重，住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)都大大增加。要打斷這個(gè)惡性循環(huán)，早期識(shí)別房顫患者是否存在心衰，或者評(píng)估心衰患者是否新發(fā)了房顫及其嚴(yán)重程度至關(guān)重要！這時(shí)，兩項(xiàng)檢查扮演著無(wú)可替代的角色：1.?血液檢測(cè)：腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）——心臟的“求救信號(hào)彈”★它是什么？當(dāng)心臟壓力增高或過(guò)度拉伸時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)釋放出BNP或NT-proBNP到血液中。它們的水平高低，是反映心臟承受壓力和心功能狀態(tài)非常敏感和特異的指標(biāo)。★為什么對(duì)房顫患者重要？篩查隱匿性心衰：有些房顫患者早期可能沒(méi)有典型的心衰癥狀（如胸悶、氣喘、乏力、腳腫），但BNP/NT-proBNP升高（房顫時(shí)BNP≥105ng/L或NT-proBNP≥365ng/L），就像心臟提前發(fā)出的“求救信號(hào)”，提示我們患者可能已經(jīng)存在心臟功能損害或早期心衰，需要立即干預(yù)。評(píng)估心衰嚴(yán)重程度：BNP/NT-proBNP數(shù)值越高，通常意味著心臟負(fù)擔(dān)越重，心功能越差。指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后：BNP/NT-proBNP水平是醫(yī)生選擇治療方案（如是否需要更強(qiáng)效的抗心衰藥物）和預(yù)測(cè)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)（如再住院、死亡風(fēng)險(xiǎn)）的重要參考。治療后BNP下降，往往提示治療有效。2.?影像學(xué)檢查：心臟超聲（心超）——心臟的“高清透視眼”★它是什么？?無(wú)創(chuàng)觀察心臟結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)的檢查，是評(píng)估心臟功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。★為什么對(duì)房顫患者不可或缺？核心指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是衡量心臟泵血能力最關(guān)鍵的指標(biāo)，對(duì)選擇后續(xù)治療方案（尤其是心衰藥物）有決定性影響。評(píng)估心房大?。鹤笮姆繑U(kuò)大是房顫發(fā)生和持續(xù)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，也是預(yù)測(cè)房顫治療效果（如導(dǎo)管消融成功率）和卒中風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。心超能精確測(cè)量心房大小。發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)問(wèn)題：能清晰顯示心臟瓣膜是否有狹窄或關(guān)閉不全、心肌是否肥厚、心包有無(wú)問(wèn)題等，這些都是導(dǎo)致或加重房顫和心衰的潛在病因。重要提示：BNP/NT-proBNP和心超不是二選一，而是相輔相成、缺一不可！BNP提供敏感的生化信號(hào)，心超提供直觀的結(jié)構(gòu)功能影像，兩者結(jié)合才能更全面、準(zhǔn)確評(píng)估房顫患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心衰的存在和性質(zhì)。一旦確診房顫，尤其是合并心衰或存在心衰風(fēng)險(xiǎn)（如BNP升高、心超異常），治療目標(biāo)不僅是控制癥狀，更要著眼于改善預(yù)后，打破房顫-心衰的惡性循環(huán)。主要策略包括：1.?心率控制：讓心跳“慢下來(lái)、穩(wěn)下來(lái)”★目標(biāo)：將過(guò)快且不整齊的心室率控制在相對(duì)平穩(wěn)、合理的范圍，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心功能。這是合并心衰的房顫患者最基礎(chǔ)的治療策略?！锓椒ǎ菏褂盟幬锶绂率荏w阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類藥物。藥物選擇需由醫(yī)生根據(jù)患者心功能、血壓等個(gè)體化制定。2.?節(jié)律控制：爭(zhēng)取讓心跳“重回正軌”★目標(biāo)：盡可能恢復(fù)并維持正常的竇性心律（正常心跳）。這對(duì)改善癥狀、提升生活質(zhì)量、以及改善心功能有優(yōu)勢(shì)?！锓椒ǎ核幬飶?fù)律/維持竇律：使用抗心律失常藥物（如胺碘酮、決奈達(dá)隆、普羅帕酮等）。需醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益，部分藥物在心衰患者中應(yīng)用受限。電復(fù)律：用電流瞬間“重置”心臟節(jié)律，使其恢復(fù)正常。適用于藥物無(wú)效或緊急情況。導(dǎo)管消融術(shù)：這是目前最有效、且推薦級(jí)別越來(lái)越高的節(jié)律控制方法，對(duì)于合并心衰的房顫患者，導(dǎo)管消融已被證實(shí)能顯著改善心功能、降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者具體情況評(píng)估是否適合。3.?抗凝治療：預(yù)防中風(fēng)——重中之重！★為什么是核心？房顫時(shí)心房血流瘀滯，極易在心房（尤其是左心耳）內(nèi)形成血栓。血栓一旦脫落，隨血流堵塞腦動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的腦卒中（中風(fēng)）。房顫患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)是非房顫者的5倍！合并心衰則風(fēng)險(xiǎn)更高。★關(guān)鍵點(diǎn)：是否需要抗凝不取決于是否有癥狀，而主要取決于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（常用CHA?DS?-VASc評(píng)分）。大多數(shù)房顫患者（尤其是評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性）都需要終身抗凝治療，除非有禁忌癥?！锼幬镞x擇：傳統(tǒng)抗凝藥：華法林-效果確切，價(jià)格較低，但需要定期抽血監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）以調(diào)整劑量，受食物藥物影響大。新型口服抗凝藥：利伐沙班、達(dá)比加群酯、艾多沙班-療效不劣于甚至優(yōu)于華法林，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低，使用方便（固定劑量，一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)），藥物食物相互作用少。目前是大多數(shù)患者的首選，具體選擇需醫(yī)生根據(jù)患者腎功能、年齡、合并疾病等決定。4.治療并存的危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病：積極控制高血壓、糖尿病、血脂異常。治療冠心病、心臟瓣膜病等。?戒煙限酒、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)（在心功能允許下）、低鹽飲食、管理睡眠呼吸暫停（打鼾嚴(yán)重者）等生活方式干預(yù)同樣重要。這對(duì)改善心衰、減少房顫復(fù)發(fā)都至關(guān)重要。房顫vs心衰房顫與心衰，常?！袄仟N為奸”，嚴(yán)重威脅健康。對(duì)于房顫患者，千萬(wàn)不能只盯著“心慌”本身！務(wù)必重視：1.?早期篩查心衰：腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）血液檢查是發(fā)現(xiàn)隱匿性心衰（心衰B期）和評(píng)估嚴(yán)重程度的靈敏“警報(bào)器”。2.?精準(zhǔn)評(píng)估心臟：心超是明確心功能（LVEF）、心臟結(jié)構(gòu)（心房大小、瓣膜情況）、尋找病因的“金標(biāo)準(zhǔn)”影像學(xué)工具。3.?規(guī)范綜合治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合“心率/節(jié)律控制（藥物或?qū)Ч芟冢?抗凝治療（預(yù)防中風(fēng)）+心衰規(guī)范化藥物管理+控制危險(xiǎn)因素和健康生活方式”，多管齊下，才能有效打破惡性循環(huán)，保護(hù)心臟功能，降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。如果您或家人有房顫，請(qǐng)務(wù)必定期復(fù)查，遵醫(yī)囑進(jìn)行BNP和心超等檢查，并堅(jiān)持規(guī)范化治療。早發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)評(píng)估、強(qiáng)干預(yù)，是戰(zhàn)勝這對(duì)“心臟殺手”組合的關(guān)鍵！
心衰患者可以活幾年心衰是一種致命的疾病，是心臟病發(fā)展到終末期的一種危重狀態(tài)！常規(guī)心衰患者的壽命，一般5年生存率不超過(guò)50%，經(jīng)過(guò)幾輪的強(qiáng)心利尿治療、病情反復(fù)發(fā)作以后，大部分病人都會(huì)快速死亡！為什么會(huì)這樣？有沒(méi)有破解的辦法？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，強(qiáng)心利尿治療是心衰的權(quán)威治療模式，幾十年來(lái)一直被各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用，然而在這種醫(yī)療模式治療后的病人，最終大部分3—5年的壽命，很少有達(dá)到8年以上的。而且這種情況已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)人員和患者無(wú)奈的接受！治療效果不好的原因，是因?yàn)檎w治療模式中，沒(méi)有針對(duì)病因的治療措施，也就是通常說(shuō)的不去根！其實(shí)，心衰的病因在于心肌細(xì)胞的損害，損害的原因包括1.心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死.2.藥物中毒、酒精中毒、病原體損害。正常的強(qiáng)心利尿治療模式，沒(méi)有針對(duì)上面兩種情況的治療，當(dāng)然也就不能徹底消除心衰的原因，其結(jié)果就可想而知了。在形成心衰的幾種原因中，最主要、最廣泛的就是心肌細(xì)胞缺血壞死，在心肌細(xì)胞損害后，收縮功能下降，我們傳統(tǒng)治療是用藥強(qiáng)迫損害的心肌細(xì)胞收縮，進(jìn)一步加重了心肌細(xì)胞的損害。相當(dāng)于鞭打病牛。當(dāng)然會(huì)越治療越嚴(yán)重，幾次治療后，心肌細(xì)胞死亡光了，人就死亡了。如何能解決這個(gè)致命的問(wèn)題呢？怎么能破解心肌細(xì)胞缺血壞死的病因呢？常規(guī)用藥擴(kuò)張冠脈血管效果為什么不好？我們大量的研究發(fā)現(xiàn)，引起心臟冠脈血管狹窄的原因，是特定的神經(jīng)損害，是神經(jīng)介導(dǎo)的心臟冠脈微循環(huán)損害，目前還沒(méi)有任何一種藥物可以治療這種心臟血管狹窄，所以以往藥物治療無(wú)效。既然沒(méi)有藥物可以解決心衰，那么我們就被動(dòng)等死嗎？現(xiàn)在，突破性的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展出現(xiàn)了，有一種神經(jīng)調(diào)控治療模式，可以解除心臟冠脈微循環(huán)收縮，消除心肌細(xì)胞缺血損害，從根本上解決心衰！臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)觀察病情，強(qiáng)心利尿治療5年生存率37.3%，神經(jīng)調(diào)控治療模式5年生存率78.3%，有些病人甚至可以達(dá)到臨床治愈的程度！那么，就沒(méi)有五年生存率的說(shuō)法了！
心衰患者夏天如何有效控制心衰癥狀發(fā)作？心衰患者夏天如何有效控制心衰癥狀發(fā)作夏季高溫悶熱的環(huán)境，對(duì)心衰患者來(lái)說(shuō)是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。高溫會(huì)使人體血管擴(kuò)張、出汗增多，心臟負(fù)擔(dān)加重，容易誘發(fā)心衰癥狀發(fā)作。以下從生活習(xí)慣、飲食調(diào)理、藥物管理、監(jiān)測(cè)與就醫(yī)等方面，為心衰患者提供夏季控制心衰癥狀的實(shí)用建議。一、生活習(xí)慣：科學(xué)防暑，規(guī)律作息（一）做好防暑降溫夏季室內(nèi)外溫差大，心衰患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境中。室內(nèi)可使用空調(diào)將溫度控制在24-26℃，但要注意避免空調(diào)風(fēng)直吹身體，以免引發(fā)感冒。外出時(shí)，盡量選擇早晨或傍晚氣溫較低的時(shí)段，避開(kāi)正午陽(yáng)光最強(qiáng)烈的時(shí)候。同時(shí)，務(wù)必做好防曬措施，如佩戴遮陽(yáng)帽、太陽(yáng)鏡，穿著透氣吸汗的衣物，并隨身攜帶防暑藥品，如藿香正氣水等。若外出時(shí)間較長(zhǎng)，可使用隨身攜帶的小風(fēng)扇增加散熱。（二）保持規(guī)律作息充足的睡眠對(duì)心衰患者至關(guān)重要。夏季晝長(zhǎng)夜短，患者應(yīng)盡量保持每天7-8小時(shí)的睡眠時(shí)間，中午可適當(dāng)午休30分鐘左右，但要避免午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響夜間睡眠。規(guī)律的作息有助于維持身體的生物鐘，穩(wěn)定心臟功能。睡前避免飲用咖啡、茶等刺激性飲品，也不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或觀看刺激性的電視節(jié)目，可通過(guò)溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式放松身心，提高睡眠質(zhì)量。（三）適度運(yùn)動(dòng)鍛煉心衰患者夏季運(yùn)動(dòng)需格外謹(jǐn)慎，應(yīng)選擇溫和的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳、瑜伽等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以微微出汗、不感到疲勞為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好選擇在清晨或傍晚，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在30分鐘左右，每周運(yùn)動(dòng)3-5次。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要密切關(guān)注自身身體狀況，如出現(xiàn)心慌、氣短、胸痛等不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并采取相應(yīng)的措施。運(yùn)動(dòng)前后要注意補(bǔ)充水分，但不要一次性大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。二、飲食調(diào)理：清淡少鹽，均衡營(yíng)養(yǎng)（一）控制鈉鹽攝入鈉鹽攝入過(guò)多會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留，增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重心衰癥狀。心衰患者夏季應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，每天食鹽攝入量不宜超過(guò)5克（約1啤酒瓶蓋的量）。同時(shí)，要注意避免食用腌制食品、醬菜、火腿、香腸等高鹽食物，以及含鹽量較高的零食，如薯片、餅干等。在烹飪食物時(shí)，可使用醋、檸檬汁、香草、香料等代替部分食鹽，以增加食物的口感。（二）保證水分?jǐn)z入但避免過(guò)量夏季出汗較多，心衰患者需要適當(dāng)補(bǔ)充水分，但要注意避免一次性大量飲水。一般來(lái)說(shuō)，每天飲水量應(yīng)控制在1500-2000毫升左右（包括食物中的水分），可每隔1-2小時(shí)飲用100-150毫升溫水。如果患者同時(shí)伴有腎功能不全，飲水量應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行調(diào)整。避免飲用含酒精、咖啡因的飲品，以及過(guò)冷或過(guò)熱的水，以免刺激心臟。（三）多吃富含鉀、鎂的食物鉀和鎂對(duì)維持心臟正常功能具有重要作用。夏季可多食用一些富含鉀的食物，如香蕉、橙子、柚子、菠菜、毛豆等；富含鎂的食物，如小米、燕麥、堅(jiān)果、豆類等。這些食物有助于調(diào)節(jié)心臟節(jié)律，減輕心臟負(fù)擔(dān)。此外，還應(yīng)多吃新鮮的蔬菜和水果，保證維生素和膳食纖維的攝入，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，因?yàn)楸忝貢r(shí)用力排便會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)。（四）避免暴飲暴食夏季人們的食欲可能會(huì)受到影響，但心衰患者仍需注意飲食規(guī)律，避免暴飲暴食。每餐以七八分飽為宜，可采取少食多餐的方式，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有助于穩(wěn)定血糖和血壓。三、藥物管理：按時(shí)服藥，定期復(fù)查（一）嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥藥物治療是控制心衰癥狀的關(guān)鍵。心衰患者夏季必須嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)、按量服藥，不得擅自增減藥量或停藥。常用的治療心衰的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、正性肌力藥物等。利尿劑可幫助排出體內(nèi)多余的水分，減輕水腫，但夏季使用利尿劑時(shí)要注意觀察尿量和電解質(zhì)情況，防止出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。（二）注意藥物相互作用夏季可能會(huì)因其他疾病需要服用一些藥物，心衰患者在服用其他藥物前，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師，避免藥物之間發(fā)生相互作用，影響治療效果或加重心臟負(fù)擔(dān)。例如，某些非甾體類抗炎藥（如布洛芬、阿司匹林等）可能會(huì)減弱利尿劑的作用，增加水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)，心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（三）定期復(fù)查心衰患者夏季應(yīng)定期到醫(yī)院復(fù)查，包括心電圖、心臟超聲、血生化（如電解質(zhì)、肝腎功能等）等檢查，以便醫(yī)生及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。一般來(lái)說(shuō)，病情穩(wěn)定的患者可每1-2個(gè)月復(fù)查一次，病情不穩(wěn)定或有其他并發(fā)癥的患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議增加復(fù)查次數(shù)。四、監(jiān)測(cè)與就醫(yī)：關(guān)注身體信號(hào)，及時(shí)處理（一）自我監(jiān)測(cè)心衰患者應(yīng)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，每天測(cè)量體重、血壓、心率，并記錄下來(lái)。如果短時(shí)間內(nèi)體重突然增加（如1-2天內(nèi)體重增加2-3公斤），可能提示體內(nèi)有水分潴留，應(yīng)及時(shí)調(diào)整利尿劑的用量或聯(lián)系醫(yī)生。同時(shí)，要注意觀察自己的癥狀變化，如是否出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽、咳痰增多（尤其是粉紅色泡沫痰）、下肢水腫加重、乏力、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)警惕心衰發(fā)作，及時(shí)采取措施。（二）及時(shí)就醫(yī)如果心衰患者出現(xiàn)以下情況，應(yīng)立即就醫(yī)：1.呼吸困難嚴(yán)重，不能平臥，口唇發(fā)紫。2.胸痛持續(xù)不緩解，或伴有大汗淋漓。3.心率明顯加快或減慢，節(jié)律不齊。4.意識(shí)模糊、暈厥等。夏季是心衰患者需要特別警惕的季節(jié)，但只要做好以上幾個(gè)方面的管理，科學(xué)防暑、合理飲食、規(guī)范用藥、密切監(jiān)測(cè)病情，就能有效控制心衰癥狀發(fā)作，提高生活質(zhì)量，平安度過(guò)夏季。心衰患者要保持積極的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，與醫(yī)生密切配合，共同管理好自己的健康。本科普文章由石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科張國(guó)瑞副主任醫(yī)師創(chuàng)作，內(nèi)容僅供科普參考，若有不適癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，具體診療請(qǐng)遵醫(yī)囑。