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疾病： 蛛網(wǎng)膜下腔出血
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蛛網(wǎng)膜下腔出血 — 臨床管理推薦意見(jiàn)導(dǎo)語(yǔ)蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見(jiàn)的出血性腦血管病，多合并復(fù)雜嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損殘留，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。1診斷和程度評(píng)估診斷突發(fā)的迅速達(dá)到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑SAH，患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進(jìn)一步檢查。CTA是SAH病因診斷的首選檢查方式，DSA可作為探查病因診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可進(jìn)一步用于評(píng)估治療，如介入治療或評(píng)估手術(shù)。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次進(jìn)行DSA檢查。臨床診斷流程圖嚴(yán)重程度評(píng)估臨床分級(jí)系統(tǒng)如Hess-Hunt分級(jí)、WFNS分級(jí)等可用于對(duì)SAH患者進(jìn)行臨床嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估；較為簡(jiǎn)易的Fisher分級(jí)或改良Fisher分級(jí)可用于對(duì)患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。2患者管理對(duì)于SAH患者的急性期管理，指南給出了明確流程，并對(duì)血壓、血糖、頭痛給出了處理意見(jiàn)?；颊吖芾砹鞒虉D血壓管理收縮壓降低至160mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的，但血壓＜130mmHg可能有害。靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當(dāng)?shù)难獕核健１３峙疟阃〞?，避免用力及過(guò)度搬動(dòng)重物，可能減少血壓波動(dòng)。血糖管理SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)；嚴(yán)格控制血糖并不會(huì)改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖。頭痛管理積極預(yù)防血管痙攣及再發(fā)出血，對(duì)于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對(duì)癥治療。預(yù)防再出血及止血治療大部分破裂動(dòng)脈瘤患者，應(yīng)盡早通過(guò)介入治療或開(kāi)顱手術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行干預(yù)（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于同時(shí)適合介入治療和開(kāi)顱手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤患者，有條件者可首選介入治療。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級(jí)4～5級(jí)的患者，首選介入治療。對(duì)于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動(dòng)脈、胼周動(dòng)脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動(dòng)脈瘤，可進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)治療?？估w維蛋白溶解藥物雖能降低動(dòng)脈瘤性SAH后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提高患者的總體預(yù)后。若患者有顯著的再出血風(fēng)險(xiǎn)，又不可避免地需延遲動(dòng)脈瘤閉塞治療，且無(wú)絕對(duì)禁忌證，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進(jìn)行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦對(duì)已行動(dòng)脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物。并發(fā)癥管理存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療；存在意識(shí)障礙且影像學(xué)證實(shí)急性腦室積水的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦室外引流治療，亦可積極實(shí)施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療。推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平。使用他汀類藥物對(duì)預(yù)防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物。法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對(duì)于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平。腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果。持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)。克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時(shí)需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特。硫酸鎂、西洛他唑、依達(dá)拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療。病程中較高的血紅蛋白水平提示預(yù)后更好，但不推薦常規(guī)靜脈輸注袋裝紅細(xì)胞。對(duì)于遲發(fā)性腦梗死發(fā)生或進(jìn)展的預(yù)防，不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物誘導(dǎo)血壓升高（新增）。疑似血管痙攣發(fā)生時(shí)，盡早開(kāi)展血管內(nèi)治療可能是有益的，包括動(dòng)脈內(nèi)藥物治療及球囊血管成形術(shù)，可減少遲發(fā)性腦梗死發(fā)生，改善臨床預(yù)后（新增）。對(duì)于嚴(yán)重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術(shù)。不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會(huì)增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。對(duì)于合并動(dòng)脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或凸面SAH），若無(wú)禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤治療是合理的。對(duì)于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長(zhǎng)時(shí)程抗癲癇預(yù)防治療。SAH患者發(fā)生肺炎，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)。高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級(jí)較重、需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高。SAH患者易發(fā)生無(wú)癥狀深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，且與預(yù)后不良及住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。男性、長(zhǎng)期臥床、重癥SAH及合并動(dòng)脈瘤手術(shù)的SAH患者，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。若無(wú)禁忌證，對(duì)深靜脈血栓高危患者予以皮下或靜脈肝素預(yù)防性抗凝治療可能是有效的。不推薦常規(guī)應(yīng)用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益。對(duì)于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進(jìn)行中心靜脈監(jiān)測(cè)、緩慢補(bǔ)鈉、限制補(bǔ)液量。3預(yù)后及復(fù)發(fā)針對(duì)SAH不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預(yù)后。