重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 前列腺增生
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前列腺增生剜除術(shù)后可能會遇到的問題及應(yīng)對措施（持續(xù)更新，歡迎各位患者朋友留言補(bǔ)充）我的患者是行前列腺MR影像融合引導(dǎo)“下剜上修”式等離子前列腺剜除術(shù)，術(shù)后2天拔除導(dǎo)尿管，95%以上患者即刻尿控，不存在尿失禁的情況。1血尿：術(shù)后三個月內(nèi)避免坐硬板凳，騎自行車，保持大便通暢不干燥（非常重要）。由于手術(shù)創(chuàng)面的原因，部分患者會有血尿，如果排尿通暢，繼續(xù)觀察，如果排尿困難，需要留置導(dǎo)尿管一周。2尿失禁：術(shù)后最常見的為壓力性尿失禁，隨著肌肉力量恢復(fù)一般在1個月內(nèi)會恢復(fù)，術(shù)后拔除尿管即推薦患者行前列腺術(shù)后漏尿，尿失禁凱格爾運動的做法（stepbystep）。有些患者拔除尿管后排尿即自控，但還是推薦做2-3個月的凱格爾運動提升盆底肌力量。另外，術(shù)后3個月內(nèi)會造成盆底肌力下降的運動是不推薦做的，包括跑步，干農(nóng)活，負(fù)重運動，過度走路都不建議。術(shù)后以休息為主，運動微微出汗即可，不能過度疲勞。如果一年排尿還沒有恢復(fù)正常，往往需要手術(shù)干預(yù)。少數(shù)患者因為前列腺巨大，手術(shù)創(chuàng)面大，或者服用抗凝藥物，術(shù)后需要留置1周尿管，部分反復(fù)尿潴留，嚴(yán)重尿頻患者因為膀胱功能原因術(shù)后會發(fā)生急迫性尿失禁。3拔除尿管后出現(xiàn)尿頻較術(shù)前加重：切除前列腺后可能會誘發(fā)膀胱迷走神經(jīng)反射加重，導(dǎo)致出現(xiàn)急迫性尿失禁，尿頻的現(xiàn)象，可以門診來開立藥物治療。同時繼續(xù)凱格爾運動鍛煉盆底肌。4拔除尿管后無法排尿：原因為尿道水腫沒有完全消退，再次插入導(dǎo)尿管1周后拔除可恢復(fù)正常排尿。5排尿變的很細(xì)或者只能一滴滴往下滴：為留置尿管導(dǎo)致的尿道外口或者膀胱頸口與陰莖膜部尿道狹窄所致。處理原則是要正確的判斷是尿道外口狹窄還是膀胱頸口處狹窄，需要到我門診來咨詢就診，不可在外院輕易處理。6術(shù)后無正常排便：前列腺增生患者高齡患者偏多，本身腸道功能不是很好。麻醉后腸道蠕動會進(jìn)一步下降，導(dǎo)致無法排便。遇到這種情況，患者可以到當(dāng)?shù)叵崎T診對癥治療一下。另外有些患者術(shù)后心情壓抑，飲食較術(shù)前明顯減少，是飲食減少導(dǎo)致的沒有大便。7帶尿管時尿道口有尿液溢出：帶尿管的正常現(xiàn)象，只要確保尿管引流通常，尿袋里持續(xù)有尿液即可。部分患者帶尿管會有下腹部一陣陣抽痛，我們醫(yī)學(xué)上稱之為膀胱痙攣，需要解痙鎮(zhèn)痛對癥處理，嚴(yán)重的要到門急診就診。8尿管邊上有膿液，帶尿管或者拔除尿管后發(fā)熱：有的時候患者發(fā)現(xiàn)尿管近尿道口會有膿性液體溢出，這時候已經(jīng)有尿路感染了，可以及時告知醫(yī)生并經(jīng)驗性使用對大腸桿菌敏感的抗生素治療。如果發(fā)熱超過38.5度，建議靜脈使用碳青霉烯類藥物治療一周并及時在好大夫上聯(lián)系我給予治療建議或者電話至醫(yī)生辦公室咨詢（附在出院記錄）。9術(shù)后病理為前列腺癌：部分患者術(shù)前psa升高，前列腺磁共振MR未見明顯腫瘤，但是仍有術(shù)后病理惡性可能（我中心數(shù)據(jù)7%左右），需要一個月后行前列腺癌根治術(shù)。10部分患者尿常規(guī)及前列腺特異抗原psa升高：術(shù)后3個月內(nèi)小部分患者會有一些會陰部墜脹等情況，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞升高，psa升高，如果沒有發(fā)熱和排尿疼痛影響正常生活，是為前列腺術(shù)后創(chuàng)面生長愈合的生理過程，不用處理，等到術(shù)后三個月以后復(fù)查尿常規(guī)，psa，可以到我門診來復(fù)診。以上所有并發(fā)癥的發(fā)生率都很低，發(fā)這篇文章旨在給發(fā)生此類問題的患友們提供治療指南，消除疾病并發(fā)癥帶來的緊張情緒。
熱蒸氣消融治療前列腺增生放異彩前列腺增生影響全球1.1億男性，是中老年男性常見疾病之一；研究發(fā)現(xiàn)，大于50歲的男性中約50%~70%會受到前列腺增生相關(guān)LUTS的困擾[1]。隨全球人口老年化發(fā)病日漸增多，發(fā)病率隨年齡遞增，但有增生病變時不一定有臨床癥狀，多數(shù)患者隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀隨之增加，影響患者生活質(zhì)量。目前，治療手段除了保守之外就是手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)不做大切口傳統(tǒng)前列腺剜除術(shù)了，經(jīng)尿道汽化電切、鈥激光、綠激光手術(shù)最為流行，而且技術(shù)已經(jīng)很成熟了，也得到了全世界泌尿外科的認(rèn)可，患者痛苦小、恢復(fù)快、出血少。但還是會有一些后遺癥，比如仍有術(shù)后射精功能異常、可能的尿失禁等不良事件報道[2]。根據(jù)臨床需求，前列腺增生的其他微創(chuàng)治療也在不斷發(fā)展，包括尿道支架置入，電磁能消融治療(electromagneticenergythermaltherapy)等。傳統(tǒng)的電磁能消融治療主要是微波和射頻消融，這兩種消融方法容易受治療次數(shù)、手術(shù)時間，以及能量梯度等因素的影響，且對前列腺中葉的治療受限[3]。使有些患者望而卻步，再者，這畢竟還是一項手術(shù)治療，好多的患者不想接受手術(shù)療法，只能聯(lián)合和用藥、長期口服藥治療。王先生是一名老板，55歲的他正值中年，家庭和睦，事業(yè)紅火?？墒墙陙硭麉s深受“男”言之隱的困擾；排尿困難，出現(xiàn)明顯的尿頻的情況；同時，夜尿三四次。更有甚者，有時應(yīng)酬喝了點酒之后，還出現(xiàn)了無法排尿的現(xiàn)象。如此種種，讓王先生的生活陷入了極大的困擾。在醫(yī)生的詳細(xì)問診和檢查下，他被告知得的是一種中老年男性最為常見的泌尿系統(tǒng)疾病——前列腺增生。前列腺是男性所特有的性腺器官，起著重要的生殖功能。前列腺腺體的中間有尿道穿過，前列腺若出現(xiàn)病變，排尿便容易受到影響，通常來說，從男性35歲開始，前列腺便開始逐漸出現(xiàn)增生，到50歲左右會逐漸出現(xiàn)排尿癥狀。為了避免性功能障礙；在醫(yī)生的建議下，王先生實施了目前國際上公認(rèn)微創(chuàng)的Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)。作為傳統(tǒng)經(jīng)尿道手術(shù)的一種替代方案，Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)已經(jīng)成為緩解癥狀同時盡量減少或消除住院時間和術(shù)后并發(fā)癥（尿失禁、性功能障礙）的更優(yōu)選擇。王先生接受了熱蒸氣消融治療（Rezūm），術(shù)后當(dāng)天就出院回家了。從此，王先生不再忍受尿頻的苦惱。晚上也不再起夜，一夜睡到天亮，整個人的精氣神都回到了年輕狀態(tài)。一．Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)定義Rezūm熱蒸氣消融技術(shù)(RezūmSystem)是目前國際上最新的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方式；相當(dāng)于給前列腺蒸個桑拿浴，化水為刀，它成了處理前列腺增生的一柄利刃。這種療法將儲存的熱能（540卡路里/毫升水）作為蒸汽傳送到前列腺組織中，通過前列腺組織擴(kuò)散，并釋放其儲存的熱能，誘導(dǎo)細(xì)胞壞死，使得增生腺體萎縮，達(dá)到通暢尿道的目的。由于其獨特的熱對流技術(shù)，而不是用于經(jīng)尿道前列腺針頭消融(TUNA)和經(jīng)尿道微波熱療(TUMT)的傳導(dǎo)熱療法，在目標(biāo)治療區(qū)域之外不產(chǎn)生任何熱效應(yīng)，因此解決了其他導(dǎo)電及熱傳遞的微創(chuàng)手術(shù)治療的局限性，更加安全。二．Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)方法Rezūm水蒸氣消融系統(tǒng)主要包含射頻電源發(fā)生器，中心控制系統(tǒng)和配有30度內(nèi)鏡的一次性手持操作裝置(見下圖)[5]。具體方法如下：在手術(shù)過程中，將水蒸氣電極置入要消融的前列腺靶點，射頻電流加熱器將水加熱成103度的高溫水蒸氣，高溫水蒸氣通過手持操作裝置的水蒸氣電極將能量傳遞到治療靶點位置。消融過程中，需要使用無菌生理鹽水進(jìn)行灌洗，保證手術(shù)視野清晰并對尿道表面進(jìn)行降溫。每個靶點消融時間為9秒鐘，根據(jù)手術(shù)需要可對兩側(cè)葉及中葉進(jìn)行消融治療。根據(jù)McVary等[4-6]報道，手術(shù)時間約為5.3分鐘。三．Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)有哪些優(yōu)勢？1.手術(shù)時間短，治療效率高操作時間相對較短，平均手術(shù)時間約8-10分鐘，較傳統(tǒng)外科解決方案對麻醉要求低，局麻加鎮(zhèn)靜即可滿足手術(shù)要求，可以作為日間、門診手術(shù)的主要治療方式，解決了高危高齡患者麻醉高風(fēng)險的問題。術(shù)后觀察1-2小時即可回家，第二天就可以回歸工作及生活。真正實現(xiàn)了傳說中的“今天做手術(shù)，明天就上班”，療效會在術(shù)后1~3個月逐漸顯現(xiàn)。磁共振成像(MRI)已被用于評估Rezūm誘導(dǎo)的前列腺組織消融。狄克遜等人據(jù)報道，在30名男性中觀察到4個月后前列腺大小減少了26%，熱損傷幾乎完全消退，組織變化僅限于過渡區(qū)，外圍區(qū)沒有影響。Mynderse等人。報告前列腺大小減少了28.9%，過渡區(qū)體積減少了38%。根據(jù)McVary等[4-6]報道，在患者治療3個月，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組IPSS評分下降約11.2，而對照組IPSS評分下降約4.3。另外，QOL和Qmax均有明顯改善。進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后5年內(nèi)，IPSS，QOL和Qmax均能夠維持在較理想的水平。另外，BPHII術(shù)后改善的峰值為6個月，也能在術(shù)后5年內(nèi)維持在較理想的水平。McVary等[4-6]還發(fā)現(xiàn)，消融后需要外科手術(shù)進(jìn)一步治療的比例為4.4%，主要發(fā)生在消融治療后的2年內(nèi)。Chin等[7]進(jìn)一步對WVTT(Rezūm?)和PUL(Urolift?)治療方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)WVTT治療組AUA-SS，Qmax以及PVR均有明顯改善，而PUL治療組僅有AUA-SS和Qmax改善。2.技術(shù)先進(jìn)，良好保留患者的性功能相較于電切和激光法類似于燒灼的傳統(tǒng)外科治療方式，Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)對周圍組織和器官損傷較小，該技術(shù)完全不影響勃起和射精功能。Rezūm可以做到每9秒完成一次水蒸汽注射，不僅效率高，而且確保治療徹底的同時減少了并發(fā)癥風(fēng)險。這是因為，水蒸汽的高溫具有一定“熱對流”效應(yīng)，就像房間里開空調(diào)，能夠讓特定空間內(nèi)的溫度一致，這就確保了每個注射區(qū)域內(nèi)的組織細(xì)胞都能完全死亡；但同時，水蒸汽的熱量傳導(dǎo)區(qū)域有限，注射區(qū)域外圍的組織可免于高溫?fù)p傷，因此可以保留尿道粘膜及前列腺周圍的血管和神經(jīng)，患者的性功能也得以保留。可有效避免如術(shù)后出血、尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙、陽痿、尿道內(nèi)括約肌關(guān)閉不全、逆行射精生育功能障礙等并發(fā)癥，滿足了年輕患者對保留性功能的訴求。根據(jù)McVary等[4-6]報道，該治療方法對男性勃起功能及射精無明顯影響。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，其和PUL(Urolift?)治療后勃起功能障礙和逆行射精都非常罕見，且發(fā)生率無明顯差異[7]。3.超微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)中幾乎不出血使用專用治療器械以蒸汽作用于病變部位，根據(jù)前列腺病變情況多次多點熱蒸汽消融，使造成尿路梗阻病變組織萎縮，恢復(fù)尿路暢通，水蒸汽注入后可在0.01秒的時間之內(nèi)讓周圍組織溫度達(dá)到70℃，繼而死亡，包括其中的血管；同時水蒸汽在組織內(nèi)凝結(jié)的過程中可以讓血管迅速塌陷，起到實時止血的作用。因此手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)無出血，或者少量出血，從而促成“無血手術(shù)”。4.局部麻醉，對患有基礎(chǔ)疾病的高齡患者更友好前列腺增生在50歲以上男性人群中的發(fā)生率大于50%，80歲以上的男性患病比例高達(dá)90%。這些患者往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，不能耐受長時間的麻醉及手術(shù)。Rezūm熱蒸汽消融手術(shù)適用于50歲（含）以上男性、前列腺體積（伴或不伴前列腺中央?yún)^(qū)和/或中葉增生）為30-80cm?的良性前列腺增生患者，僅通過靜脈麻醉甚至局麻就可以完成手術(shù)，大大降低了原有疾病加重的風(fēng)險。5.Rezūm水蒸氣消融的手術(shù)安全性使用Rezūm的對流熱療法已顯示出強(qiáng)大的安全性，并且術(shù)中并發(fā)癥最少，因為產(chǎn)生的熱能會在目標(biāo)區(qū)域引起組織消融，涉及區(qū)域邊界。先前研究報告的大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥僅限于Clavien-DindoI-II型，這是由于對消融組織的急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致可能持續(xù)2至3周的刺激性LUTS。根據(jù)McVary等[4-6]報道，手術(shù)主要不良反應(yīng)為排尿困難(16.9%)，肉眼血尿(12.5%)，血精(7.4%)，尿頻(5.9%),急性尿潴留(4.4%)，可疑尿路感染(3.7%)，以及精液量減少(3.7%)。不良反應(yīng)均為輕到中度，進(jìn)行常規(guī)治療。Chin等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與PUL(Urolift?)治療方法相比，Rezūm主要表現(xiàn)為排尿困難等。參考文獻(xiàn)：1.EganKB:TheEpidemiologyofBenignProstaticHyperplasiaAssociatedwithLowerUrinaryTractSymptoms:PrevalenceandIncidentRates.UrolClinNorthAm.2016;43(3):289-972.FriedlA,SchneeweissJ,StanglKetal:TheAdjustableTransobturatorMaleSysteminStressUrinaryIncontinenceAfterTransurethralResectionoftheProstate.Urology.2017;109:184-93.BouzaC,LopezT,MagroAetal:Systematicreviewandmeta-analysisofTransurethralNeedleAblationinsymptomaticBenignProstaticHyperplasia.BMCUrol.2006;6:144.McVaryKT,GittelmanMC,GoldbergKAetal:Final5-YearOutcomesoftheMulticenterRandomizedSham-ControlledTrialofaWaterVaporThermalTherapyforTreatmentofModeratetoSevereLowerUrinaryTractSymptomsSecondary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