骨外科

（1）新生兒或3月嬰兒易驚、啼哭不止、厭乳和睡眠困難。（2）早期喂養(yǎng)、進(jìn)食咀嚼、飲水、吞咽困難，以及有流涎、呼吸障礙。（3）感覺(jué)閾值低，表現(xiàn)為對(duì)噪聲或體位改變易驚，擁抱反射增強(qiáng)伴哭鬧。（4）生后不久的正常嬰兒，因踏步反射影響，當(dāng)直立時(shí)可見(jiàn)兩腳交互邁步動(dòng)作。3月齡時(shí)雖然可一度消退，但到了3個(gè)月仍無(wú)站立表示或邁步者，既要懷疑小兒腦癱。（5）過(guò)“百天”的嬰兒尚不能抬頭，4～5月挺腰時(shí)頭仍搖擺不定。（6）握拳：一般生后3月內(nèi)嬰兒可握拳不張開(kāi)，如4個(gè)月仍有拇指內(nèi)收，手不張開(kāi)應(yīng)懷疑小兒腦癱。（7）正常嬰兒應(yīng)在3～5月時(shí)看見(jiàn)物體會(huì)伸手抓，若5月后還不能者疑為小兒腦癱。（8）一般生后4～6周會(huì)笑，以后認(rèn)人。痙攣型小兒腦癱患兒表情淡漠，手足徐動(dòng)型常呈愁眉苦臉的樣子。（9）肌肉松軟不能翻身，動(dòng)作徐緩。觸摸小兒大腿內(nèi)側(cè)，或讓小兒腳著床或上下跳動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)下肢伸展交叉。（10）僵硬，尤其在穿衣時(shí)，上肢難穿進(jìn)袖口；換尿布清洗時(shí)，大腿不易外展；擦手掌時(shí)，以及洗澡時(shí)出現(xiàn)四肢僵硬。嬰兒不喜歡洗澡。（11）過(guò)早發(fā)育：小兒腦癱患兒可出現(xiàn)過(guò)早翻身，但是一種突然的反射性翻身，全身翻身如滾木樣，而不是有意識(shí)的節(jié)段性翻身。痙攣性雙癱的嬰兒，坐穩(wěn)前可出現(xiàn)雙下肢僵硬，像芭蕾舞演員那樣的足尖站立。

脊柱畸形矯形手術(shù)會(huì)有哪些風(fēng)險(xiǎn)？ 大多數(shù)脊柱矯形手術(shù)是安全有效的。但與其他任何手術(shù)一樣，不可避免會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：麻醉及止痛藥物的不良反應(yīng)；肺炎及其他并發(fā)癥等。因?yàn)榧怪旧碛衅涮厥庑?，所以患者?duì)脊柱手術(shù)的擔(dān)憂遠(yuǎn)勝于肢體的手術(shù)。脊柱手術(shù)的切口較大，出血較多。但最主要的是脊柱手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷的并發(fā)癥，并可能導(dǎo)致癱瘓。幸運(yùn)的是，象脊髓癱瘓及其他嚴(yán)重的脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生率在數(shù)千分之一，尤其是特發(fā)性脊柱側(cè)凸常規(guī)手術(shù)中，神經(jīng)損傷的發(fā)生率相當(dāng)少見(jiàn)。術(shù)中會(huì)不會(huì)發(fā)生癱瘓及死亡等情況？特發(fā)性脊柱側(cè)凸常規(guī)手術(shù)中癱瘓的發(fā)生率是數(shù)千分之一。大多數(shù)側(cè)凸患者除側(cè)凸外身體較為健康，因此術(shù)后常規(guī)的并發(fā)癥中極少會(huì)致命。少數(shù)幾種可能致命的并發(fā)癥是肺栓塞，任何手術(shù)均可能發(fā)生，而不是限于側(cè)凸手術(shù)。和癱瘓一樣，因側(cè)凸手術(shù)而死亡的可能性是數(shù)千分之一。因此沒(méi)有必要因害怕側(cè)凸的癱瘓、死亡等并發(fā)癥而放棄手術(shù)。但需要注意的是，在復(fù)雜側(cè)凸（如神經(jīng)肌肉型側(cè)凸、退變性側(cè)凸、重度側(cè)凸、側(cè)凸手術(shù)翻修等）患者及年老而伴隨其他醫(yī)療問(wèn)題的患者中手術(shù)的危險(xiǎn)性大大增加。但即使是在這類(lèi)患者中，并發(fā)癥的發(fā)生率也是很低的。手術(shù)需要多長(zhǎng)時(shí)間？常規(guī)的前路或后路手術(shù)歷時(shí)3～4個(gè)小時(shí)。另外還要花2個(gè)小時(shí)以上用于準(zhǔn)備、定位和蘇醒。側(cè)凸角度加大、節(jié)段較長(zhǎng)和年紀(jì)較大的患者手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)持續(xù)6～7個(gè)小時(shí)。前后路一期手術(shù)所需時(shí)間在7到8個(gè)小時(shí)。為什么需要放置內(nèi)固定？各種內(nèi)固定如棒、鉤、鋼絲和螺釘用于支撐脊柱使其固定在矯形后的位置上直至植骨融合。內(nèi)固定同時(shí)也是進(jìn)行側(cè)凸矯形的工具。但如果沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)的骨融合，內(nèi)固定也是無(wú)效的。

脊柱、脊髓損傷簡(jiǎn)介 脊柱脊髓損傷常發(fā)發(fā)生于工礦，交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命。 病因 本病的病因可以有以下的分類(lèi)方法： 一、脊柱骨折分類(lèi)。 1、根據(jù)受傷時(shí)暴力作用的方向可分為：屈曲型、伸直型、屈曲旋轉(zhuǎn)型和垂直壓縮型。 2、根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。 3、Armstrong-Denis分類(lèi)：是目前國(guó)內(nèi)外通用的分類(lèi)。共分為：壓縮骨折、爆裂骨折、后柱斷裂、骨折脫位、旋轉(zhuǎn)損傷、壓縮骨折合并后柱斷裂、爆裂骨折合并后柱斷裂。 4、按部位分類(lèi)：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。 5、外傷性無(wú)骨折脫位型脊髓損傷。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點(diǎn)是影像學(xué)檢查無(wú)骨折脫位。 二、脊髓損傷病理及類(lèi)型。 1、脊髓休克脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。 2、脊髓挫裂傷 可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。 3、脊髓受壓 由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。 上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。 癥狀 一、脊柱骨折 1、有嚴(yán)重外傷史，如高空落下、重物打擊頭頸或肩背部、塌方事故、交通事故等。 2、病人感受傷局部疼痛，頸部活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。 3、由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。 二、合并脊髓和神經(jīng)根損傷 脊髓損傷后，在損傷平面 以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。 1、感覺(jué)障礙 損傷平面 以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)減弱或消失。 2、運(yùn)動(dòng)障礙 脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)髕陣攣和踝陣攣及病理反射。 檢查 本病的輔助檢查方法有以下幾種： 1. X線檢查 常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測(cè)量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度；測(cè)量棘突間距及椎間盤(pán)間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測(cè)量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類(lèi)型。 2. CT檢查 有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤(pán)。 3. MRI（磁共振）檢查 對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血，并可顯示脊髓損傷的各種病理變化，脊髓受壓、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。 4. SEP（體感誘發(fā)電位） 是測(cè)定軀體感覺(jué)系統(tǒng)（以脊髓后索為主）的傳導(dǎo)功能的檢測(cè)法。對(duì)判定脊髓損傷程度有一定幫助?，F(xiàn)在已有MEP（運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)電位）。 5. 頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影 頸靜脈加壓試驗(yàn)，對(duì)判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對(duì)陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。 6、括約肌功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100ml，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓（用手?jǐn)D壓腹部）或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣出現(xiàn)便秘和失禁。 7、不完全性脊髓損傷 損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱(chēng)之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型： （1）脊髓前部損傷：表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛覺(jué)消失。由于脊髓后柱無(wú)損傷，病人的觸覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和深壓覺(jué)完好。 （2）脊髓中央性損傷：在頸髓損傷時(shí)多見(jiàn)。表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。 （3）脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard's Symdrome）：表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨覺(jué)喪失。 （4）脊髓后部損傷：表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、深壓覺(jué)、位置覺(jué)喪失，而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見(jiàn)于椎板骨折傷員。 鑒別診斷 由于本病腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。另外還需注意，脊柱骨折脫位、爆裂骨折， 發(fā)生脊髓水腫、出血和斷裂的概率較高，單純性壓縮骨折發(fā)生脊髓損傷概率較低，但仍有并發(fā)脊髓損傷，甚至有的脊柱沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨折卻有脊髓損傷。因此當(dāng)臨床癥狀嚴(yán)重但與X線、CT 檢查不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)作MR I 檢查，以觀察了解脊髓情況。 預(yù)防 本病是由于外傷性因素引起，故無(wú)有效的預(yù)防措施，注意生產(chǎn)生活安全，避免創(chuàng)傷防治本病的關(guān)鍵。 對(duì)于手術(shù)治療的患者，應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，還需注意早期進(jìn)行功能鍛煉，可從被動(dòng)鍛煉開(kāi)始，逐步用主動(dòng)鍛煉代替，促使肢體保持最佳狀況，提高康復(fù)后的生活質(zhì)量。 并發(fā)癥 本病的患者由于機(jī)體抵抗力較弱，且多不能下床移動(dòng)，可有以下的一些并發(fā)癥： 1、褥瘡，這是由于局部長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致該處血液循環(huán)障礙而造成； 2、泌尿系統(tǒng)感染，脊髓損傷患者由于留置的尿管長(zhǎng)期在體內(nèi)刺激，導(dǎo)致膀胱防御機(jī)制減退，其感染率相當(dāng)高； 3、關(guān)節(jié)僵硬和畸形； 4、呼吸道感染的防治； 5、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂； 6、便泌； 7、應(yīng)激性潰瘍，多發(fā)生于創(chuàng)傷較大的患者，由于刺激大，可能會(huì)使植物神經(jīng)功能改變，消化功能紊亂，而發(fā)生胃及十二指腸應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。 8、下肢靜脈血栓形成，患者創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，靜脈回流緩慢，長(zhǎng)期臥床極易造成下肢靜脈血栓。 治療 本病的治療有包括以下幾點(diǎn)： （一）急救和搬運(yùn) 1. 脊柱脊髓傷有時(shí)合并嚴(yán)重的顱腦損傷、胸部或腹部臟器損傷、四肢血管傷，危及傷員生命安全時(shí)應(yīng)首先搶救。 2. 凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使病人脊柱保持正常生理曲線。切忌使脊柱作過(guò)伸、過(guò)屈的搬運(yùn)動(dòng)作，應(yīng)使脊柱在無(wú)旋轉(zhuǎn)外力的情況下，三人用手同時(shí)平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。 對(duì)頸椎損傷的病人，要有專(zhuān)人扶托下頜和枕骨，沿縱軸略加牽引力，使頸部保持中立位，病人置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢。 （二）單純脊柱骨折的治療 1. 胸腰段骨折輕度椎體壓縮 屬于穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3～4周后即可在胸背支架保護(hù)下下床活動(dòng)。 2. 胸腰段重度壓縮超過(guò)三分之一 應(yīng)予以閉合復(fù)位?？捎脙勺婪ㄟ^(guò)伸復(fù)位。用兩張高度相差30cm左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空，利用懸垂的體重逐漸復(fù)位。復(fù)位后在此位置上石膏背心固定。固定時(shí)間為3個(gè)月。 3. 胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折椎體壓縮超過(guò)1/3以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。 4. 頸椎骨折或脫位 壓縮移位輕者，用頜枕帶牽引復(fù)位，牽引重量3 ～ 5kg。復(fù)位后用頭胸石膏固定3個(gè)月。壓縮移位重者，可持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6 ～ 10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后用頭胸石膏或頭胸支架固定3個(gè)月，牽引復(fù)位失敗者需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。 （三）脊柱骨折合并脊髓損傷 脊髓損傷的功能恢復(fù)主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對(duì)脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復(fù)的首要問(wèn)題。手術(shù)治療是對(duì)脊髓損傷患者全面康復(fù)治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復(fù)脊柱正常軸線，恢復(fù)椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對(duì)脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過(guò)內(nèi)固定加植骨融合）。其手術(shù)方法有： 1.頸椎前路減壓植骨融合術(shù) 對(duì)頸3以下的頸椎骨折可行牽引復(fù)位，前路減壓或次全椎體切除、植骨融合術(shù)，用鋼板螺釘內(nèi)固定或頸圍外固定。明顯不穩(wěn)者可繼續(xù)顱骨牽引或頭胸石膏固定。 2.頸椎后路手術(shù) 脫位為主者牽引復(fù)位后可行后路金屬夾內(nèi)固定及植骨融合術(shù)或用鋼絲棘突內(nèi)固定植骨融合，必要時(shí)行后路減壓鋼板螺釘內(nèi)固定植骨融合術(shù)。 3.胸腰段骨折前路手術(shù) 對(duì)胸腰段椎體爆裂性或粉碎性骨折，多行前路減壓、植骨融合、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)陳舊性骨折可行側(cè)前方減壓術(shù)。 4.胸腰段骨折后路手術(shù) 后路手術(shù)包括椎板切除減壓、用椎弓根螺定鋼板或鋼棒復(fù)位內(nèi)固定，必要時(shí)行植骨融合術(shù)也可用哈靈頓棒或魯凱棒鋼絲內(nèi)固定。 （四）綜合癥法 1.脫水療法 應(yīng)用20%甘露醇250ml；2次/d，目的是減輕脊髓水腫。 2. 激素治療 應(yīng)用地塞米松10 ～ 20mg靜脈滴注，一次/d。對(duì)緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應(yīng)有一定意義。 3. 一些自由基清除劑 如維生素E、A、C及輔酶Q等，鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應(yīng)用被認(rèn)為對(duì)防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。 4. 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物 如三磷酸胞苷二鈉、維生素B1、B6、B12等。 支持療法 注意維持傷員的水和電解質(zhì)平衡，熱量、營(yíng)養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充。