骨科

脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果，由于骨量減低、骨強度下降、骨脆性增加，日?；顒又杏奢p微損傷甚至沒有外傷，即可造成脆性骨折，故容易造成誤診和漏診。那么，得了脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折該怎么辦呢脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折疼痛可以給患者本人的生活質(zhì)量、家庭生活造成很大影響和負擔(dān)。椎體壓縮骨折可導(dǎo)致患者慢性背痛、失眠、活動減少、骨質(zhì)疏松因臥床而加重、意志消沉、甚至生活難以自理。它嚴(yán)重危害人們的健康，被稱為無聲的流行病。目前，治療方法包括保守治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。一、脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的保守治療對壓縮程度較輕的椎體穩(wěn)定性骨折可以先進行保守治療，臥床休息6周-8周、藥物鎮(zhèn)痛、在醫(yī)生評估下支具外固定、抗骨質(zhì)疏松等。但臥床治療也有一定的局限和風(fēng)險，因為發(fā)生脊柱骨質(zhì)疏松壓縮骨折的病人往往都是老年人，常常合并心肺疾患，長時間臥床容易出現(xiàn)便秘、尿路感染、肺炎、褥瘡、下肢肌肉萎縮，下肢深靜脈血栓及其他并發(fā)癥。又因長時間臥床缺乏運動，加重骨質(zhì)疏松，起床后再次發(fā)生其他椎體的新發(fā)骨折，保守治療骨折本身也有不愈合的風(fēng)險。所以臥床保守治療的照料護理、營養(yǎng)也相當(dāng)重要。二、脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療1、哪些病人適合微創(chuàng)手術(shù)治療呢？①對椎體壓縮程度明顯、脊柱失穩(wěn)、不伴隨明顯神經(jīng)壓迫的患者；②基礎(chǔ)情況較差，不能耐受長時間臥床或臥床并發(fā)癥發(fā)生幾率較高者；③疼痛劇烈者；④經(jīng)一段時間的保守治療，疼痛緩解不明顯者；⑤陳舊性椎體骨折骨不連者目前開展成熟的微創(chuàng)手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP)，微創(chuàng)手術(shù)可以通過穿刺、復(fù)位、注射骨水泥，達到穩(wěn)定骨折、恢復(fù)椎體力學(xué)強度、防止椎體進一步壓縮和緩解疼痛的目標(biāo)，使患者早期恢復(fù)正?；顒印ＥR床經(jīng)驗表明早期行微創(chuàng)手術(shù)治療是脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折較佳的方法。2、那這種微創(chuàng)手術(shù)有什么優(yōu)勢呢？①局麻下進行，不用全麻，老人全程清醒，減少了全麻手術(shù)的風(fēng)險②創(chuàng)傷小，僅0.3cm左右的一個穿刺的小切口，術(shù)后不用縫針，貼個創(chuàng)可貼即可。③時間短一般15-30分鐘（醫(yī)生的經(jīng)驗水平?jīng)Q定我聽說過做2-3個小時的）④做完后當(dāng)天疼痛緩解，即可起床活動，減少臥床時間及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第二天即可出院。3、脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折做了微創(chuàng)手術(shù)后會復(fù)發(fā)嗎？一般情況下做過微創(chuàng)手術(shù)的椎體不會再次發(fā)生骨折。但是我們腰椎有5個椎體、胸椎有12個椎體，這17個椎體中除了連接頸椎的上位胸椎和連接骶椎的下位腰椎不容易發(fā)生骨折之外，其他未做手術(shù)的椎體因為骨質(zhì)疏松依然有發(fā)生壓縮骨折的可能

1、 凍結(jié)肩影響的肩關(guān)節(jié)部位：Affected joint capsule 及影響的是關(guān)節(jié)囊。2、 影響了關(guān)節(jié)囊的什么內(nèi)容？Adhesions：粘連！那么說明凍結(jié)肩（肩周炎）是一種關(guān)節(jié)囊粘連性疾病，主要表現(xiàn)是疼痛，關(guān)節(jié)的主被動活動受限凍結(jié)肩應(yīng)該怎么治療呢？今天我們很明確的說明了凍結(jié)肩是關(guān)節(jié)囊粘連性疾病，那么治病必須治“根”。即緩解疼痛并讓粘連松解。方法：1、止痛藥物，冰敷，物理治療2、康復(fù)訓(xùn)練：圖1：手指爬墻：手指在爬墻，肩膀被帶著走 圖2：被動內(nèi)收 圖3：鐘擺運動圖 4：桌面下蹲 圖5：借助毛巾等工具練習(xí)內(nèi)旋圖 6：練習(xí)內(nèi)外旋肌肉力量 3、 關(guān)節(jié)腔注射：對肩關(guān)節(jié)進行加壓注射，是關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連的較好辦法，特別是小于3-6月的粘連大多效果較好。4、 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解：對時間較長的（一般來說大于6個月）或者磁共振顯示關(guān)節(jié)囊明顯增厚的凍結(jié)肩本文系陳志超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。并發(fā)癥是不是可以避免的？醫(yī)生需不需要為并發(fā)癥擔(dān)責(zé)？所有學(xué)醫(yī)的人都知道“并發(fā)癥”，教科書上很多疾病、手術(shù)、操作或特殊治療后面都有關(guān)于并發(fā)癥的說明。醫(yī)生潛意識里認為并發(fā)癥往往是不可避免的，醫(yī)生不應(yīng)對診療、護理過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥負責(zé)。因此，在醫(yī)療訴訟中，醫(yī)生常用不可避免的并發(fā)癥作為辯護的理由。曾經(jīng)有很多病例在進行醫(yī)療事故鑒定時都因為發(fā)生的是術(shù)后并發(fā)癥或疾病并發(fā)癥，而被判定不屬于醫(yī)療事故。但是，現(xiàn)在情況不同了。由于《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺，對醫(yī)療行為存在過錯導(dǎo)致的人身損害，醫(yī)院都需要賠償。于是，醫(yī)療過錯鑒定結(jié)果成為了醫(yī)療訴訟中主要判定賠償額度的指標(biāo)。在過錯鑒定中，并發(fā)癥并不是一個“免責(zé)條款”。并發(fā)癥真的不可避免嗎？下面讓我們先來看一個病例：張阿姨在洗澡時發(fā)現(xiàn)腘窩內(nèi)有一個腫塊，于是就診于北京的一家三級醫(yī)院骨科，經(jīng)過檢查診斷為神經(jīng)鞘瘤，為良性腫瘤，腫瘤包膜完整，其中有神經(jīng)穿過。雖然腫瘤是良性的，但是張阿姨還是害怕癌變，與醫(yī)生溝通之后執(zhí)意要手術(shù)治療。術(shù)前醫(yī)生向張阿姨交代此類腫瘤可以完全剝離，但手術(shù)中仍可能出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括神經(jīng)損傷，結(jié)果醫(yī)生在手術(shù)剝離腫瘤的時候?qū)⑸窠?jīng)纖維分支離斷，術(shù)中便向張阿姨告知如果繼續(xù)切除腫塊可能導(dǎo)致神經(jīng)嚴(yán)重損害，張阿姨和家屬均表示愿意冒風(fēng)險接受手術(shù)。最后，醫(yī)生仍感覺無法完成腫瘤切除，遂停止手術(shù)。術(shù)后張阿姨出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運動障礙、下肢肌肉萎縮等癥狀，肌電圖顯示腓總神經(jīng)神經(jīng)源性損害。醫(yī)生辯稱患者為神經(jīng)源性腫瘤，手術(shù)不可避免地造成神經(jīng)損害，并且在術(shù)前和術(shù)中均告知患者，獲得患者和家屬的同意，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。而張阿姨到其他三級醫(yī)院就診時卻得知，此類腫瘤成功切除率很高，因此無法接受醫(yī)生沒有成功切除腫瘤卻造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷的結(jié)果。后醫(yī)患雙方溝通無果，張阿姨將醫(yī)院告上了法庭。法院委托第三方鑒定中心進行鑒定，法醫(yī)認為醫(yī)方的主要過錯在于沒有采用“顯微鏡下手術(shù)”的方法，沒有最大程度地防止神經(jīng)損害的產(chǎn)生，未能達到所在地區(qū)的醫(yī)療水平。最終，鑒定張阿姨為九級傷殘，醫(yī)方負主要責(zé)任，過錯參與度為65％～75％。并發(fā)癥并非免責(zé)理由法學(xué)界將并發(fā)癥分為兩類，一類是可以避免的，一類是不可避免的。如果被認定為是可以避免的并發(fā)癥，而醫(yī)生由于存在過失導(dǎo)致未能避免，就需要承擔(dān)責(zé)任；而如果并發(fā)癥不可避免，醫(yī)生盡到了謹慎注意義務(wù)，對于發(fā)生的并發(fā)癥也進行了積極、正確的處理，就不需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。因此，并發(fā)癥絕對不是免責(zé)的理由。上面的病例中，醫(yī)生在術(shù)前實際上是比較謹慎的，進行了MRI檢查，術(shù)前對腫瘤進行了活檢，明確了腫瘤性質(zhì)。但由于沒有顯微手術(shù)的設(shè)備和技能，醫(yī)生采用普通手術(shù)的方式，結(jié)果導(dǎo)致不但沒有切除腫瘤，反而造成了嚴(yán)重的神經(jīng)損害。如果是在醫(yī)療水平較差的地區(qū)，沒有醫(yī)院具備實施顯微手術(shù)的能力，那么即使造成了神經(jīng)損害也不構(gòu)成過錯，不需要承擔(dān)責(zé)任。但在北京地區(qū)，很多醫(yī)院都具有實施顯微手術(shù)的能力，此類手術(shù)較少會造成永久、嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。術(shù)前醫(yī)生沒有告知患者可以采用不同的手術(shù)方法提高手術(shù)成功率，并盲目相信自己的能力，在術(shù)中沒有進行有效的神經(jīng)保護，因此很難推卸責(zé)任。但是醫(yī)生不是萬能的，有時候出現(xiàn)并發(fā)癥確實不可避免，而且不同地區(qū)的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件有所差異，比如基層醫(yī)生和低年資的醫(yī)生的技術(shù)、經(jīng)驗是需要在實踐中逐步提高的，因此如果對醫(yī)生要求太過苛刻，就可能導(dǎo)致醫(yī)生推辭掉那些沒有百分百把握的患者，這對于個人水平提高和整體醫(yī)療水平的發(fā)展都是不利的。因此，就目前的現(xiàn)狀，醫(yī)生只能努力成長，同時要盡職盡責(zé)。醫(yī)生在臨床工作中，對于并發(fā)癥要注意以下幾點：1.在術(shù)前和操作前是否能預(yù)見到可能發(fā)生的并發(fā)癥。2.對于可能發(fā)生的并發(fā)癥，患者是否知情同意。3.對于預(yù)見到的并發(fā)癥是否足夠重視并采取了必要的預(yù)防措施。4.在手術(shù)及操作中是否規(guī)范以避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。5.是否注意觀察并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。6.發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥后是否給予了及時、有效的處理，最大限度地減少并發(fā)癥的損害后果。醫(yī)患關(guān)系的小船說翻就翻，切不可逞一時威風(fēng)而斷送了職業(yè)生涯。多看病人，多參加手術(shù)，多實施各種操作固然是好，但仍需循序漸進、量力而為。高難度患者該轉(zhuǎn)就轉(zhuǎn)，以便讓其接受更好的醫(yī)療服務(wù)，否則得不償失。各位醫(yī)生不要認為知情同意書能當(dāng)擋箭牌，這充其量只能證明你曾經(jīng)告知病人某些事項，病人也同意了某些事項。外科治療為有創(chuàng)性，風(fēng)險極高，其中神經(jīng)外科手術(shù)操作區(qū)域神經(jīng)、血管分布復(fù)雜，風(fēng)險更是高。很多外科醫(yī)生認為手術(shù)中造成組織損傷在所難免，術(shù)后一些并發(fā)癥很難避免，很多患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥就認為醫(yī)生手術(shù)做“壞”了，很是冤枉！【案件回顧】法某，男性，51歲，于2012年因“雙下肢麻木無力伴小便失禁23年，加重2年”入住北京市一家三級乙等醫(yī)院治療，入院診斷為“腰椎段椎管內(nèi)占位性病變術(shù)后復(fù)發(fā)、腦積水、顱內(nèi)多發(fā)性病變；膀胱造瘺術(shù)后”。醫(yī)方為其實施“胸12-腰3髓內(nèi)表皮樣囊腫切除手術(shù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)雙下肢癱瘓，經(jīng)過康復(fù)治療無好轉(zhuǎn)。后患者轉(zhuǎn)診多家知名三甲醫(yī)院就診，治療均無效果?；挤接?013年委托吉林某司法鑒定所進行鑒定，鑒定意見認為醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，過錯與患者雙下肢癱瘓（三級傷殘）存在因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。最終，法院判醫(yī)方賠償患方120余萬元。在針對醫(yī)方為何承擔(dān)主要責(zé)任時，判決書中分析了術(shù)中損傷神經(jīng)的原因：患者手術(shù)區(qū)域已經(jīng)歷過手術(shù)，部分存在粘連和瘢痕，正常解剖結(jié)構(gòu)不清，甚至因瘢痕牽拉而造成神經(jīng)組織移位，增加了難度。醫(yī)方在術(shù)中未能正確辨別正常組織和腫瘤，損傷了脊髓，若腫瘤與脊髓之間確無清楚界面，應(yīng)絕對限于囊內(nèi)切除腫瘤，不宜強求完全切除腫瘤。另外，醫(yī)方還存在術(shù)前檢查不完善、術(shù)后檢查不全面、檢查記錄不符合要求及術(shù)后對患者病情加重未充分重視?！景讣治觥勘景甘聦嵠鋵嵄容^簡單，患者脊髓的腫瘤復(fù)發(fā)，醫(yī)方盡力切除了所有腫瘤，在手術(shù)中損傷脊髓，導(dǎo)致截癱。術(shù)中可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷在術(shù)前醫(yī)方就應(yīng)該已經(jīng)預(yù)見到了，常規(guī)在術(shù)前會和患者溝通，簽署知情同意書，可是手術(shù)真導(dǎo)致神經(jīng)損傷了，醫(yī)方還是要負責(zé)。醫(yī)院冤不冤？法院和鑒定機構(gòu)判斷責(zé)任的關(guān)鍵是什么？“醫(yī)眼看法”欄目之前的文章提到過手術(shù)并發(fā)癥并不是手術(shù)效果不佳的免責(zé)條款，術(shù)前簽署知情同意書也基本上只能證明醫(yī)生履行了告知義務(wù)，如果手術(shù)出現(xiàn)問題一樣不免責(zé)。在審理這類醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，鑒定機構(gòu)主要評價醫(yī)方是否盡到了診療義務(wù)，其中最關(guān)鍵的部分就是醫(yī)務(wù)人員是否盡到了高度謹慎的注意義務(wù)。以外科手術(shù)為例，任何手術(shù)的術(shù)式都會有術(shù)后并發(fā)癥，看看手術(shù)學(xué)上每個手術(shù)后面基本上都羅列著各種并發(fā)癥，而且還會有術(shù)中如何操作能避免并發(fā)癥的發(fā)生。作為一個內(nèi)科大夫，我還記得外科老師當(dāng)時講甲狀腺切除術(shù)時，詳細地講述如何避免損傷喉返神經(jīng)和周邊血管，還舉了很多損傷神經(jīng)的例子，來說明術(shù)中操作的錯誤。這種在診療過程中應(yīng)當(dāng)給予的高度謹慎和注意，就是注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)。如何判斷外科醫(yī)生是否盡到了注意義務(wù)？在醫(yī)療訴訟中一般法院的裁判主要依據(jù)鑒定中心對于案件的鑒定結(jié)論，而鑒定結(jié)論來自于“病歷”。因此，醫(yī)生的“水平”很大程度體現(xiàn)在病歷中。從病歷中可以看到患者入院時的情況，以及出院的情況，治療效果一目了然。醫(yī)囑單可以顯示出治療方案；病程記錄能體現(xiàn)醫(yī)生對于患者病情的判斷、分析、療效評估；手術(shù)記錄能看出手術(shù)方法、術(shù)式、術(shù)中情況的處理；術(shù)前討論和手術(shù)同意書是醫(yī)生為患者權(quán)衡利弊的過程……回答這個問題也可以換一個方式，即，當(dāng)一個醫(yī)生在書寫、整理病歷資料時如何體現(xiàn)自己盡到了注意義務(wù)：1.術(shù)前準(zhǔn)備是否到位了？上個月，院周會時麻醉科主任嚴(yán)肅地“通知”各個手術(shù)科室，擇期手術(shù)患者要嚴(yán)格根據(jù)《擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)意見》做好術(shù)前準(zhǔn)備。有個別醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備不全面就提交手術(shù)申請，麻醉師在術(shù)前訪視的時候認為需要進一步評估，造成手術(shù)延后的情況出現(xiàn)。第一次聽說我們醫(yī)院還有這個指導(dǎo)意見，會后我認真地讀完了這個18頁的文件。指導(dǎo)意見包括術(shù)前系統(tǒng)疾病評估、治療藥物調(diào)整（甚至包括某些中草藥）及其他特殊情況，評估從入院初篩到各器官具體評估，表格總結(jié)，一目了然，信息量很大。讓我這個內(nèi)科醫(yī)生都對麻醉科醫(yī)生肅然起敬。術(shù)前準(zhǔn)備是否到位了，拿著病歷中各項輔助檢查與指導(dǎo)意見對對，不用麻師提出意見就算是到位了。2.手術(shù)方案是不是獲益最大治療方法？記得曾有位外科老師給我們講他的老師寫的術(shù)前討論，基本內(nèi)容包括對患者病情的詳細評估，分析手術(shù)與保守治療的獲益，分析采取何種術(shù)式更為合理，是否能耐受麻醉等。記錄中列舉各種利弊、可能出現(xiàn)的情況、需要采取的預(yù)防措施、出現(xiàn)意外情況的處理，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中需要注意的事項。每一個患者的術(shù)前討論都是針對患者制訂的個性化治療方案，一切可能發(fā)生的意外都盡在掌握。相比之下，我看過一些術(shù)前討論，除了基本情況介紹，就是這兩句話：患者的疾病具有**手術(shù)適應(yīng)證，采用手術(shù)治療符合診療常規(guī)；術(shù)中注意保護神經(jīng)、血管，避免并發(fā)癥發(fā)生。不同患者的術(shù)前討論可能只是術(shù)式不同，其他的內(nèi)容大同小異。只有在病歷中寫出對病情的認真分析，比較不同方案，積極地權(quán)衡利弊，為患者推薦獲益最大的治療方法。之后詳細地與患者及家屬進行溝通，做到知情同意，才算是盡到了注意義務(wù)。權(quán)衡利弊的過程從腦中飄過，病歷中沒留只字片語，誰知道這個過程已經(jīng)完成了？3.術(shù)中操作是否準(zhǔn)確無誤，并發(fā)癥是否是能夠避免的？術(shù)前合理選擇術(shù)式并對可能導(dǎo)致的并發(fā)癥進行分析，證明醫(yī)生已經(jīng)足夠“注意”了。但這并不算完，手術(shù)中也需要足夠“注意”。在切除病灶的同時，是否細心地止血、避免周圍組織損傷、盡量保存器官功能，出現(xiàn)意外情況時醫(yī)務(wù)人員是否密切監(jiān)測并采取有效措施積極救治，這些都是評判醫(yī)生是否盡到注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。以上只是注意義務(wù)的部分內(nèi)容，術(shù)后的觀察及治療、藥物的使用及療效觀察、護理級別及質(zhì)量、會診及轉(zhuǎn)診等方方面面都需要醫(yī)務(wù)人員履行注意義務(wù)。律師點評本案的審判結(jié)果可能是讓很多醫(yī)務(wù)人員不能接受的，訴訟實踐中也經(jīng)常會遇到這種案例。醫(yī)生可能會覺得患者脊髓已經(jīng)接受過手術(shù)的部位再發(fā)腫瘤，在不損傷脊髓的前提下完全切除腫瘤幾乎是不可能的，而如果不完全切除囊壁，可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。而法院在判決中也承認這個手術(shù)是個高難的手術(shù)，之所以判決醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任的原因，是認為醫(yī)方并沒有為患者提供一種更有益于患者治療方法。如果醫(yī)方?jīng)]有過分追求腫瘤的“完美”切除，還能保證患者的生活質(zhì)量。如果按照囊腫的手術(shù)慣例，需要完整地切除囊壁，但是對于患者來說風(fēng)險過大。這種情況下，患者就會面臨著三個選擇：1.保守治療，癥狀可能逐漸加重，甚至癱瘓；2.完全切除腫瘤，可能損害神經(jīng)；3.部分切除腫瘤，避免損害神經(jīng)。醫(yī)生有義務(wù)將這些情況告知患者，讓患者充分了解。另外，手術(shù)中謹慎操作是否能避免或是減輕神經(jīng)損害也是鑒定專家評判醫(yī)生過錯的重要依據(jù)。此案中患者造成截癱，雙下肢肌力達到0級，脊髓損傷相當(dāng)嚴(yán)重，有理由認為醫(yī)生沒有采取有效的措施對神經(jīng)組織進行保護。訴訟實踐中曾遇到過醫(yī)生在神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)中看到多條重要神經(jīng)束從腫瘤中穿過，剝離腫瘤而不損傷神經(jīng)根本不可能，而腫瘤為惡性，不完全切除后果可能很嚴(yán)重。醫(yī)生術(shù)中與患者家屬溝通，如果切除腫瘤必然會導(dǎo)致該肢體癱瘓，可是不切除腫瘤也會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在這種情況下，雖然手術(shù)導(dǎo)致肢癱，醫(yī)生不承擔(dān)任何責(zé)任。另外，在一些醫(yī)療水平較差的地區(qū)，不能開展顯微手術(shù)，因此可能手術(shù)損傷就會比較嚴(yán)重，但只要達到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療平均水平，并發(fā)癥未能避免醫(yī)生也沒有過錯。執(zhí)業(yè)有風(fēng)險，行醫(yī)需謹慎，且行且珍惜……