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疾?。? 甲狀舌管囊腫
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文獻(xiàn)述評(píng)——張冠李戴，表皮樣囊腫被誤診為甲狀舌管囊腫文獻(xiàn)述評(píng)——張冠李戴，表皮樣囊腫被誤診為甲狀舌管囊腫廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室甲狀舌管囊腫是最常見(jiàn)的頸部先天腫塊，約占兒童頸部中線腫塊的70%-75%。可發(fā)生于甲狀腺中間原基遷移路徑的任何地方，也即舌根部至縱膈之間的頸前中線區(qū)，包括舌根、舌體、舌骨上（包括口底）、甲舌間隙、胸骨上、縱膈等部位，但最常見(jiàn)的部位頸前中線舌骨鄰近區(qū)域（60%-80%）。表皮樣囊腫是比較少見(jiàn)的先天疾病，散發(fā)于全身各處，僅1.6%-7.0％發(fā)生于頭頸區(qū)域，尤以外耳道口與口角連線的頜面部區(qū)域和顱面頸部中線區(qū)域多見(jiàn)。1.6％的表皮樣囊腫發(fā)生在口腔內(nèi)，占所有口腔囊腫的0.01％。當(dāng)表皮樣囊腫恰好發(fā)生于口底或頸前頦下區(qū)，并且存留原發(fā)或繼發(fā)性皮瘺時(shí)，其外觀與甲狀舌管囊腫（瘺）形似難辨。假若認(rèn)知匱乏，張冠李戴之事，自然難免。【案例一，為外院誤診個(gè)案】患兒，杜某，男，17個(gè)月，籍貫貴州。主訴：出生后頸前頦下皮瘺17個(gè)月，伴溢液。病史：患兒出生后，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)頸前頦下偏右側(cè)存在針眼大小皮膚瘺口，擠壓可見(jiàn)白色干酪樣物滲出。2023年7月，患兒10個(gè)月時(shí)，在西南某省級(jí)醫(yī)院小兒外科擬診“甲狀舌管瘺”，并接受“甲狀舌管囊腫切除術(shù)”。術(shù)后病理提示：送檢腫塊符合表皮樣囊腫伴感染，囊壁周?chē)?jiàn)異物巨細(xì)胞，及小塊骨及軟骨組織。術(shù)后家長(zhǎng)同時(shí)發(fā)現(xiàn)原有頸部皮瘺并沒(méi)有切除。隨后7個(gè)月里，頸部切口上緣間隔腫痛兩次，均行切開(kāi)引流后改善。2024年4月經(jīng)推薦來(lái)診。體查：頸前頦下舌骨水平6cm切口疤痕，疤痕上緣偏右皮膚點(diǎn)狀瘺口存留。深面可及管狀結(jié)構(gòu)向口底延伸。輔查：外院CT及MRI檢查提示：頸前頦下到口底管狀結(jié)構(gòu)。診斷及治療：2024年4月，該病例在我院修正診斷為“口底頦下表皮樣囊腫并竇道術(shù)后復(fù)發(fā)”，并接受“右側(cè)口底表皮樣囊腫并竇道切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：瘺管內(nèi)襯復(fù)層鱗狀上皮，瘺管及周?chē)匆?jiàn)甲狀腺組織，符合表皮樣囊腫。【案例二，來(lái)自文獻(xiàn)】這是2019年發(fā)表在JIOMNepal的一篇個(gè)案報(bào)道，文題為“ThyroglossalDuctFistulawithanUnusualPresentation:ACaseReport”。作者本意是想報(bào)道一個(gè)特殊的罕見(jiàn)案例——一例開(kāi)口于頸前頦下區(qū)的甲狀舌管瘺。然而，通讀全文，若干細(xì)節(jié)并不符合甲狀舌管囊瘺。第一、瘺口位置。原文：asingle,smallopeninginthesubmentalregioninthemidline,approximately2.5cmfromthementum.（譯文：在頦下區(qū)中線部位有一小瘺口，距離頦部約2.5cm）。此處說(shuō)明，皮膚瘺口位于舌骨水平上方，靠近下頜骨頦部，并不符合甲狀舌管瘺的位置特征。第二、與舌骨的關(guān)系。原文：Sincethetractwasconsiderablyhigherupinrelationtohyoid,wedidnotremovethecentralportionofbodyofhyoid.（譯文：由于瘺管明顯位于舌骨上方，所以沒(méi)有切除舌骨體中段）。此點(diǎn)說(shuō)明，與皮膚瘺管連通的瘺管似乎與舌骨沒(méi)有關(guān)聯(lián)。第三、經(jīng)頦下皮瘺造影（附圖1）。原文：Itshowedconsiderablesizedtractextendingfromsubmentalregiontothefloorofmouth.（譯文：瘺管造影顯示竇道從頦下區(qū)延伸到口底）。此點(diǎn)說(shuō)明，瘺管并非沿著舌骨中段至舌盲孔的連線走行分布。第四、術(shù)后病理。原文：Histopathologicalexaminationshowedfeaturesofthryroglossalducttractwhichwaslinedwithstratifiedsquamousepitheliumcontainingkeratindebris.（譯文：組織病理學(xué)檢查顯示，甲狀舌管竇道內(nèi)襯有含有角蛋白碎片的層狀鱗狀上皮）。此點(diǎn)說(shuō)明，切除的送檢組織不僅沒(méi)有甲狀舌管囊腫常見(jiàn)的被覆上皮——假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，也未見(jiàn)甲狀腺組織。綜合上述幾處描述，這無(wú)疑是一例口底表皮樣囊腫并繼發(fā)性瘺管。可惜，不明就里的作者不但誤診，還煞有其事地報(bào)道。誤診的背后，其實(shí)是作者以及審稿專(zhuān)家將甲狀舌管囊腫與表皮樣囊腫混作一談。【那么甲狀舌管囊腫與表皮樣囊腫有何不同，臨床該如何區(qū)分呢？】第一、胚胎成因甲狀舌管囊腫：胚胎早期甲狀舌管不完全退化導(dǎo)致的發(fā)育性畸形。好發(fā)于0-10歲和40-50歲左右兩個(gè)年齡段。表皮樣囊腫（Epidermoidcyst）又稱(chēng)表皮包涵囊腫，可分為先天性和后天性。前者多見(jiàn)，多為胚胎時(shí)期埋入深部的外胚層組織未發(fā)生退變而繼續(xù)發(fā)育所致，多見(jiàn)于兒童和青少年。后者常因則皮膚外傷、摩擦破裂時(shí)，表皮碎屑隨外力或異物植入皮下組織內(nèi)繼發(fā)增殖形成，多見(jiàn)于成人。第二、是否存在皮膚瘺口（附圖2）（關(guān)于“甲狀舌管瘺”可參見(jiàn)“醫(yī)學(xué)思辨——先天性甲狀舌管瘺真的存在嗎？”）甲狀舌管囊腫：臨床所見(jiàn)的甲狀舌管瘺，均為甲狀舌管囊腫感染，自行潰破、或經(jīng)切開(kāi)引流或不徹底手術(shù)后，形成的繼發(fā)性皮膚瘺口。瘺口位置多見(jiàn)于舌骨水平以下，常居中線。表皮樣囊腫：可伴有瘺口，既可以是原發(fā)性瘺口，也可以是囊腫感染后潰破形成的繼發(fā)性瘺口。瘺口多位于舌骨水平以上，靠近頦部，位居中線或偏一側(cè)。第三、與舌骨關(guān)系甲狀舌管囊腫：與舌骨緊密聯(lián)系。臨床體查，當(dāng)患者做伸舌或吞咽動(dòng)作時(shí)，頸前頦下腫塊可隨吞咽移動(dòng)。表皮樣囊腫：當(dāng)表皮樣囊腫位于頦下或頸前舌骨鄰近時(shí)，囊腫雖與舌骨緊鄰，但不粘附舌骨，一般不隨吞咽移動(dòng)。第四、內(nèi)容物性狀甲狀舌管囊腫：內(nèi)容物為液體，通常為透明、粘稠、膠凍樣或凝膠狀（患者常用“粘稠鼻涕”描述）。合并感染時(shí)，呈粘膿性。表皮樣囊腫：內(nèi)容物為固性或液固混合，通常呈干酪樣（患者常用“豆腐渣樣物”描述）。第五、病理甲狀舌管囊腫：囊壁通常內(nèi)襯呼吸上皮（纖毛柱狀上皮）、非角化鱗狀上皮（扁平或復(fù)層）或兩者混合（50%的病例兩者共存），伴有不同程度的甲狀腺濾泡上皮（70%以上病例）。表皮樣囊腫：囊壁一般內(nèi)襯角化明顯的復(fù)層鱗狀上皮，沒(méi)有真皮及皮膚附屬器。第六、B超所見(jiàn)（本文已將兩種囊腫設(shè)定于頦下區(qū)）甲狀舌管囊腫：位于口底頦下區(qū)或舌肌內(nèi)，常居中線；邊界清晰、形態(tài)圓形或橢圓形、包膜完整的液性暗區(qū)；內(nèi)部可存在分隔；囊壁無(wú)或偶見(jiàn)少許血流信號(hào)，內(nèi)部無(wú)血流。表皮樣囊腫：位于皮下或粘膜下或深在的口底肌群內(nèi)，常偏一側(cè)；邊界清晰、形態(tài)橢圓、包膜完整的低回聲區(qū)；內(nèi)部回聲不均，無(wú)血流信號(hào)、無(wú)分隔、偶見(jiàn)鈣化；后方回聲增強(qiáng)。【結(jié)語(yǔ)】事實(shí)上，表皮樣囊腫被張冠李戴為甲狀舌管囊腫臨床并非少見(jiàn)。遺憾的是，不管是誤打誤撞的治愈，還是誤診誤治之后的頻繁復(fù)發(fā)，多數(shù)最終都變?yōu)槭链蠛５膲m封舊案。更有甚者，這些未被察覺(jué)的誤判，竟又被堂而皇之地發(fā)表而誤導(dǎo)。有讀者問(wèn)，頦下區(qū)表皮樣囊腫與甲狀舌管囊腫不都一樣需要手術(shù)嗎？又何苦鑒別？鑒別意義在于術(shù)前預(yù)判、選擇術(shù)式，從而有的放矢、穩(wěn)操勝券。如是表皮樣囊腫，在保護(hù)毗鄰重要神經(jīng)的前提下將囊腫完整切除術(shù)即可；而一旦明確為甲狀舌管囊腫，則必須實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的改良Sistrunk術(shù)式。【參考文獻(xiàn)】Gyawali,B,Dutta,H,Tripathi,P.ThyroglossalDuctFistulawithanUnusualPresentation:ACaseReportJInstMed.2019;41(2):65-66.Godinho,GV,DaSilva,EJ,DaSilva,CAL,etal.Epidermoidcystmimickingathyroglossalductcystinapediatricpatient:acasereport.GenDent.2022;70(1):61-64.ChandiokKaran,ZhangMichael,SulaimanBan,etal.Dermoidcystorthyroglossalductcyst?Ahistopathologicalcomplexity.ANZJOURNALOFSURGERY.2023;93(1-2)：381-383.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀?、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕?、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理究竟是畫(huà)蛇添足，還是不可或缺？》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說(shuō)中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門(mén)診咨詢(xún)）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長(zhǎng)期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫(huà)，還有因藝術(shù)瑰寶躲過(guò)二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹(shù)開(kāi)花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見(jiàn)鰓裂畸形，一種罕見(jiàn)的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長(zhǎng)成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)》、《無(wú)所不及：喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)延伸的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》、《舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無(wú)息的“殺手”》、《為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考》、《折翅的蝴蝶：甲狀腺偏側(cè)腺葉缺如》、《先天性甲狀舌管瘺真的存在嗎？》、《假如推遲手術(shù)，兒童甲狀舌管囊腫每年感染的風(fēng)險(xiǎn)有多高？》等。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州初稿于2024年4月16日終稿于2025年2月18日（乙巳雨水）（ILMSS、GBO、MFRIP）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢(xún)。如欲了解更多的頭頸先天疾病知識(shí)，可識(shí)別以下“陳良嗣醫(yī)生的科普號(hào)”二維碼
甲狀舌管囊腫Sistrunk手術(shù)的發(fā)展歷程甲狀舌管囊腫是小兒常見(jiàn)的一種頸部先天性疾病，是甲狀腺發(fā)育過(guò)程中甲狀舌管沒(méi)有完全消失的結(jié)果，主要表現(xiàn)是頸前正中包塊。如果囊腫發(fā)生感染，可能出現(xiàn)疼痛、紅腫，甚至破潰后形成不愈合的瘺管。甲狀舌管囊腫需要通過(guò)手術(shù)切除進(jìn)行治療，手術(shù)方式稱(chēng)為Sistrunk手術(shù)，也就是將囊腫、囊腫附著的舌骨中間部分以及通往舌盲孔的組織一起切除。這種手術(shù)方式是100年前由美國(guó)外科醫(yī)生WalterEllisSistrunk（1880–1933）提出，該術(shù)式雖然有不同的修改，但基本原則一直保留至今。本文旨在回顧這一經(jīng)典手術(shù)的發(fā)展歷程，有助于我們更好的理解該手術(shù)，也為今天探索新的外科技術(shù)提供借鑒。對(duì)甲狀舌管囊腫的早期認(rèn)識(shí)和治療嘗試Sistrunk手術(shù)是基于甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學(xué)基礎(chǔ)提出的。19世紀(jì)的胚胎學(xué)家已經(jīng)了解到鰓弓及其在面部和頸部發(fā)育中的作用，并認(rèn)識(shí)到兒童頸部囊性病變或瘺管遵循了已消失的鰓弓結(jié)構(gòu)的理論路徑。19世紀(jì)60年代，vonLangenbeck、Volkmann和Billroth等外科學(xué)先驅(qū)嘗試沿著它們的路徑，對(duì)先天性鰓裂來(lái)源病變進(jìn)行外科切除。最初，位于頸部中線囊腫和瘺管與沿胸鎖乳突肌的鰓弓病變被歸為一類(lèi)。MaxSchede在1872年發(fā)表的《AbouttheDeepAtheromataoftheNeck》論文中，描述了Billroth為一位20歲女性患者切除一個(gè)自幼存在的中線瘺管的過(guò)程，該瘺管緊密附著在舌骨上。Schede推測(cè)，“……，這些瘺管源自于頸側(cè)鰓弓在中間的不完全融合。”中線囊腫和瘺管是鰓弓融合缺陷的觀念一直持續(xù)到20世紀(jì)初。然而，中線位置的囊腫做單純切除存在很高的失敗率，很多患者術(shù)后不久就再次復(fù)發(fā)。德國(guó)醫(yī)生HansSchlange在1898年，描述了一種新的處理中線頸部囊腫的方法。他指出，中線囊腫比頸部一側(cè)的囊腫更常見(jiàn)，并且其瘺管并不僅僅終止于舌骨，而是會(huì)越過(guò)它。他主張切除與囊腫連續(xù)的舌骨中央1厘米部分。只有“隨著兩部分骨頭分離……才能獲得足夠的軟組織分離并徹底切除瘺管。”他進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，中線囊腫在組織學(xué)檢查中有多個(gè)分支。Schlange首次找到了切除甲狀舌管殘留物的正確解決方案，但他尚沒(méi)有理解病變的胚胎學(xué)基礎(chǔ)。Sistrunk手術(shù)的提出到19世紀(jì)中后期，隨著人類(lèi)胚胎學(xué)研究的迅速發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)了甲狀舌管及其在甲狀腺發(fā)育中的作用。萊比錫大學(xué)的解剖學(xué)教授WilheimHis使用連續(xù)切片技術(shù)對(duì)甲狀腺胚胎學(xué)的研究，使確定了甲狀腺原基為舌盲孔。Sistrunk對(duì)甲狀舌管殘留的解剖學(xué)和組織病理學(xué)有了深刻的理解，并利用這些知識(shí)來(lái)改進(jìn)現(xiàn)有的手術(shù)方法，促進(jìn)了對(duì)甲狀舌管殘留物手術(shù)的改進(jìn)。到了20世紀(jì)初，甲狀舌管被普遍接受為異位甲狀腺組織以及前頸部囊腫和瘺管的來(lái)源。1905年，芝加哥的JohnB.Murphy詳細(xì)描述了甲狀舌管的路徑，他主張?jiān)谕ㄟ^(guò)舌部解剖之前，使用淚腺探針沿著甲狀舌管路徑進(jìn)行手術(shù)，并注入亞甲藍(lán)。他指出“如果試圖在沒(méi)有這種幫助的情況下進(jìn)行切除……瘺管在達(dá)到其末端之前就會(huì)丟失。瘺管的上皮在顏色或質(zhì)地上與普通切割組織的差異不足以使我們的眼睛或觸覺(jué)來(lái)分辨它。任何留在頸部的上皮部分都會(huì)發(fā)展成另一個(gè)瘺管或囊腫?！盬alterSistrunk在1920年的里程碑式的論文中描述了甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學(xué)。他寫(xiě)道，“大多數(shù)治療甲狀舌管囊腫的手術(shù)如果不完全切除從囊腫到盲孔的襯覆上皮的管道，通常是不成功的?！盨istrunk進(jìn)一步修改了Schlange的手術(shù)：“通常囊腫和管道的舌骨以下部分可比較容易解剖出來(lái)，但在舌骨以上，管道通常非常纖細(xì)，以至于很容易被切斷，難以完整移除?！盨istrunk建議不去尋找和解剖舌骨上的瘺管，而是切除“舌盲管及周?chē)M織，大約在距離管道約八分之一英寸（約3mm）的距離，即是在舌骨和舌盲孔之間的組織中挖出一條線，舌盲管幾乎總是沿著這條線走，從舌骨中心的上表面以四十五度角在頸部中線向后上方，朝向舌根。”最初，Sistrunk的舌骨上方組織切除需要進(jìn)入咽部，但這樣存在較高的并發(fā)癥。到1928年，Sistrunk提出不需要進(jìn)入咽部，而是在舌盲孔附近結(jié)扎管道，保持口腔粘膜完整。同時(shí)指出可以用手指伸入口腔舌盲孔位置進(jìn)行加壓，對(duì)解剖提供引導(dǎo)。Sistrunk手術(shù)在70多年中演變，是數(shù)十位外科醫(yī)生、病理學(xué)家和胚胎學(xué)家的集體智慧的產(chǎn)物。他的最大貢獻(xiàn)是簡(jiǎn)化了舌骨以上解剖，并通過(guò)對(duì)整個(gè)手術(shù)流程的標(biāo)準(zhǔn)化，使得大多數(shù)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的外科醫(yī)生都可以復(fù)制它。100年后，Sistrunk手術(shù)仍然是甲狀舌管囊腫的標(biāo)準(zhǔn)外科方法。參考文獻(xiàn)：IsaacsonG.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.Laryngoscope.2020Feb;130(2):E45-E47.
醫(yī)學(xué)思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考醫(yī)學(xué)思辨——為美擇“鏡”，始料未及：一例內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的思考廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室美國(guó)參聯(lián)會(huì)主席奧馬爾·布萊德雷在1951年5月15日美國(guó)國(guó)會(huì)上說(shuō)過(guò)一句名言：“朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)是在錯(cuò)誤的地點(diǎn)、錯(cuò)誤的時(shí)間，同錯(cuò)誤的敵人進(jìn)行的一場(chǎng)錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭(zhēng)。”此后，很長(zhǎng)一段時(shí)間，“四個(gè)錯(cuò)誤”被當(dāng)成是美國(guó)后悔參與朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的有力證明。自從人類(lèi)有了記憶和思考，除了錯(cuò)誤的戰(zhàn)爭(zhēng)，令人追悔莫及的錯(cuò)誤決策時(shí)常上演。決策錯(cuò)誤如能及時(shí)反省、調(diào)整，或許還有轉(zhuǎn)機(jī)，可怕的就是自以為是，頭也不回地徑直狂奔。對(duì)于醫(yī)生或者患者來(lái)說(shuō)，疾病診療過(guò)程中的某些輕描淡寫(xiě)或者“自以為深思熟慮”的抉擇，所帶來(lái)的后果可能始料未及，甚至令人抱憾終生。2023年12月，我接診了一個(gè)特殊的復(fù)發(fā)甲狀舌管囊腫患者。劉小姐、28歲、來(lái)自中南某省，是一位新聞媒體從業(yè)人員。1年前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸前頦下囊性腫物，并確診甲狀舌管囊腫。因?yàn)閼峙滦g(shù)后頸部留疤影響形象、擇偶和職業(yè)發(fā)展，幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，劉小姐慕名在國(guó)內(nèi)某知名醫(yī)院接受了經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫切除術(shù)。然而，僅僅術(shù)后1個(gè)月，本以為可以就此告別的頸前鼓包，再次出現(xiàn)，更為麻煩的是術(shù)后頻繁的頜下及口底腫痛。不得已，劉小姐只能為自己當(dāng)初的選擇埋單，四處尋求真相，后被推薦至我處就診。復(fù)習(xí)既往資料結(jié)合現(xiàn)有影像，我分析可能原因，并如實(shí)告知解決方案。第一、頦下的再度膨隆實(shí)為囊腫復(fù)發(fā)，可能與舌骨上區(qū)組織的處理不徹底有關(guān)。第二、術(shù)后頻發(fā)的左側(cè)頜下及口底腫痛，可能為此前外院經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥。當(dāng)時(shí)手術(shù)可能損傷了口底左側(cè)的舌下阜，堵塞左側(cè)頜下腺導(dǎo)管開(kāi)口，導(dǎo)致頜下腺和舌下腺分泌的唾液引流不暢，最終繼發(fā)了慢性頜下腺炎和舌下腺炎。第三、如欲徹底根治，應(yīng)經(jīng)頸部入路實(shí)施sistrunk術(shù)式，同時(shí)一并切除同側(cè)頜下腺和舌下腺。聽(tīng)完我的分析與建議，早已沮喪的劉小姐后悔不迭，但又陷入了猶豫不決，畢竟當(dāng)初的決定就是為了避免頸部留疤。結(jié)合此案例，今日之科普不僅要聊聊多數(shù)患者日常關(guān)切的甲狀舌管囊腫切口設(shè)計(jì)和瘢痕預(yù)防，更要科普甲狀舌管囊腫內(nèi)鏡手術(shù)的必要與得失?！炯谞钌喙苣夷[經(jīng)典的Sistrunk術(shù)式，術(shù)后疤痕真的明顯嗎？】誕生于一個(gè)世界之前，以美國(guó)梅奧診所WalterEllisSistrunk博士名字命名的Sistrunk術(shù)式可有效降低復(fù)發(fā)，成為延續(xù)至今治療甲狀舌管囊腫的經(jīng)典。這一術(shù)式，遵循“距離病變最近、組織損傷最小、便于切口延長(zhǎng)、方便顯露操作、利于術(shù)后恢復(fù)”等原則，將切口設(shè)計(jì)于頸前頦下病變隆起的淺面或甲狀軟骨舌骨間隙（附圖1），切口水平略呈弧形，長(zhǎng)度一般5-6cm?？陀^地評(píng)價(jià)，Sistrunk術(shù)式切口相對(duì)隱蔽、美觀。由于上頸前區(qū)域皮膚組織較為松弛，張力不明顯，因此術(shù)后發(fā)生瘢痕的可能性不大。如果患者處于站立平視垂下頜狀態(tài)，切口痕跡一般不易被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，Sistrunk術(shù)式在上頸前區(qū)域確實(shí)不可避免地遺留切口疤痕。如有瘢痕體質(zhì)者，易繼發(fā)瘢痕?！九R床中，如何盡可能地避免甲狀舌管囊腫術(shù)后瘢痕】實(shí)施Sistrunk術(shù)式，如何盡可能地避免繼發(fā)瘢痕呢？具體實(shí)操還是有若干細(xì)節(jié)需要注意。手術(shù)時(shí)機(jī)：盡可能在炎癥靜止期實(shí)施手術(shù)，最大程度避免炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)瘢痕。切口位置：如果病灶部位淺面存在頸部皮紋，應(yīng)盡可能沿著頸紋設(shè)計(jì)切口；如果不存在皮紋，則將切口設(shè)計(jì)于舌骨水平上緣靠近頦下的皮膚。切口形狀：切口水平略微呈弧形，居中對(duì)稱(chēng)，避免偏移傾斜，與皮紋交叉。如有疤痕、肉芽，應(yīng)設(shè)計(jì)為梭形切口，將繼發(fā)性外瘺口、炎癥肉芽或原有手術(shù)疤痕涵蓋在內(nèi)。術(shù)中操作：無(wú)菌微創(chuàng)、適宜縫線、無(wú)張力縫合、不留死腔。術(shù)后注意：飲食控制、盡早拆線、預(yù)防感染、早期使用抗瘢痕產(chǎn)品?！驹陬i前區(qū)，還有沒(méi)有更隱蔽的切口？有！】為了避免上頸前區(qū)域舌骨水平的切口疤痕，國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)道一種安全且具有美容優(yōu)勢(shì)的甲狀舌管囊腫手術(shù)入路——頦下切口（附圖2）。該入路，將Sistrunk術(shù)式原來(lái)設(shè)計(jì)于病灶淺面的切口（多數(shù)在舌骨和甲狀軟骨前方）向上平移至下巴和舌骨之間的頦下皮膚。當(dāng)患者頭低位下垂時(shí)，頦下切口完全被下巴遮蓋，術(shù)后切口疤痕更加隱蔽。2022年韓國(guó)一項(xiàng)臨床研究評(píng)估了152例經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫手術(shù)的療效。結(jié)果顯示頦下切口入路未增加手術(shù)時(shí)間，無(wú)需廣泛分離皮瓣，便于舌骨體中段及舌骨上區(qū)組織切除，切口疤痕在頸部自然體位狀態(tài)下不易顯露，患者術(shù)后美容滿(mǎn)意度較高?！灸敲?，有沒(méi)有頸部沒(méi)有切口的手術(shù)入路？也有，只是......】隨著頸部?jī)?nèi)鏡外科的延伸，內(nèi)鏡手術(shù)已逐漸滲透到甲狀舌管囊腫的手術(shù)治療。內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式最大的優(yōu)勢(shì)在于將手術(shù)切口設(shè)計(jì)于遠(yuǎn)離頸前手術(shù)區(qū)域，避免頸前可視區(qū)的手術(shù)疤痕。2011年，韓國(guó)兩家不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先報(bào)道了經(jīng)口腔舌系帶下切口內(nèi)鏡輔助甲狀舌管囊腫切除術(shù)（附圖3-4）。此后，不同的手術(shù)入路陸續(xù)涌現(xiàn)，其中包括：內(nèi)鏡雙側(cè)腋乳入路、內(nèi)鏡雙側(cè)乳暈入路、內(nèi)鏡輔助經(jīng)口腔前庭入路（附圖5-8）。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸外科領(lǐng)域的應(yīng)用，也出現(xiàn)了相應(yīng)的機(jī)器人輔助耳后入路、機(jī)器人經(jīng)口入路（聯(lián)合口腔前庭切口和舌下腺切口）（附圖9-10）。必須強(qiáng)調(diào)的是，由于手術(shù)切口隱蔽，且遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，內(nèi)鏡手術(shù)往往需要潛行廣泛分離、建立手術(shù)隧道和操作空間。如果是采用CO2灌注建立手術(shù)操作空間，還可能存在皮下氣腫、呼吸性酸中毒、高碳酸血癥、心律失常等潛在風(fēng)險(xiǎn)。正因如此，內(nèi)鏡手術(shù)僅可稱(chēng)為美容手術(shù)，而并不等同于微創(chuàng)手術(shù)。真正意義上的微創(chuàng)外科應(yīng)該是：出血少、局部創(chuàng)傷小、內(nèi)臟損傷和功能干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、全身反應(yīng)輕、切口小等。綜上所述，根據(jù)已有的隱蔽切口位置，目前較常用的內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)大致可以分為兩大類(lèi)。第一類(lèi)，切口位于遠(yuǎn)離頸部的胸部或耳后，比如胸前雙側(cè)乳暈入路、腋乳入路（附圖11A）。此類(lèi)切口雖隱蔽，但舍近求遠(yuǎn)，增加了切口設(shè)計(jì)時(shí)損傷鄰近血管神經(jīng)，或分離皮瓣建立皮下隧道和手術(shù)空間的組織創(chuàng)傷。第二類(lèi)，經(jīng)口入路。此類(lèi)切口設(shè)計(jì)于口底的舌系帶處或唇齦前庭（附圖11B），完全隱蔽，但存在術(shù)后感染、頦神經(jīng)麻痹、頜下腺導(dǎo)管損傷等潛在風(fēng)險(xiǎn)?！?015年發(fā)表在《TheLaryngoscope》雜志上，針對(duì)2015年韓國(guó)內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式的一封來(lái)信（譯文）】尊敬的編輯：我懷著極大的興趣閱讀了Woo等發(fā)表在貴刊，題為《Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial》的文章。此項(xiàng)研究非常新穎，引人深思，值得稱(chēng)道。然而，對(duì)作者的結(jié)論我尚有保留意見(jiàn)，亦想藉此表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)。內(nèi)鏡輔助切除舌甲狀腺和經(jīng)頦下切口甲狀舌管囊腫切除術(shù)，早已有報(bào)道，但相對(duì)而言，內(nèi)鏡輔助經(jīng)口甲狀舌管囊腫切除術(shù)仍是一種嶄新術(shù)式，目前僅有少數(shù)報(bào)道。盡管，此項(xiàng)技術(shù)的美容優(yōu)勢(shì)明顯，但是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然值得關(guān)注。傳統(tǒng)Sistrunk術(shù)式的復(fù)發(fā)率為4%-10%不等。甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)受多因素影響，其中與甲狀舌管束支的殘留明顯相關(guān)。現(xiàn)有的內(nèi)鏡經(jīng)口術(shù)式可能無(wú)法根除所有前述分支，理論上增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，尚需緊記是，甲狀舌管囊腫的復(fù)發(fā)甚至可能發(fā)生在術(shù)后數(shù)年之后。因此，在得出明確結(jié)論之前，需要對(duì)接受這種新技術(shù)的患者進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪。已有的研究很少涉及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線、可獲取的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、成本效益、術(shù)后并發(fā)癥（尤其是出血）的處理等，因此，在推薦內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式作為甲狀舌管囊腫的治療標(biāo)準(zhǔn)之前，前述問(wèn)題仍有待研究評(píng)價(jià)。內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式無(wú)疑是一項(xiàng)令人興奮的選擇，然而，我建議在嘗試這項(xiàng)技術(shù)之前謹(jǐn)慎選擇病例。那些存在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者（如受感染病例），理應(yīng)采用常規(guī)術(shù)式。未來(lái)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)應(yīng)設(shè)計(jì)比較內(nèi)鏡輔助經(jīng)口術(shù)式和Sistrunk術(shù)式治療甲狀舌管囊腫的長(zhǎng)期隨訪，以確定最佳方式。SATVINDERSINGHBAKSHI,MS,DNBDepartmentofENTandHead＆NeckSurgeryMahatmaGandhiMedicalCollegeandResearchInstitutePondicherry,India【那么，內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫術(shù)式是否可以取代傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式嗎？】2024年7月，來(lái)自Laryngoscope的一篇文獻(xiàn)，評(píng)價(jià)了內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)的可行性和安全性。該研究搜集了來(lái)自PubMed、Embase和Cochrane電子數(shù)據(jù)庫(kù)，截止2023年1月，檢索到2011-2022年（11年）發(fā)表的9篇文獻(xiàn)，總共85位患者接受內(nèi)鏡術(shù)式，具體入路包括乳暈、腋窩、經(jīng)口前庭和經(jīng)口舌下。提取并分析有關(guān)手術(shù)方法、人口統(tǒng)計(jì)、手術(shù)過(guò)程和術(shù)后結(jié)果的數(shù)據(jù)。各項(xiàng)研究的手術(shù)時(shí)間從50-480分鐘不等，甲狀舌管囊腫的直徑為1-3厘米，7位患者(8%)出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括感染、皮膚瘀傷和構(gòu)音障礙，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的病例報(bào)告。該文獻(xiàn)綜述認(rèn)為：對(duì)于尋求甲狀舌管囊腫手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡術(shù)式或許是一種潛在的替代方案，在保證安全性的同時(shí)，可以獲得滿(mǎn)意的美觀效果。然而，現(xiàn)有證據(jù)不足以支持內(nèi)鏡甲狀舌管囊腫手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式。【結(jié)語(yǔ)】傳統(tǒng)的Sistrunk術(shù)式切口美觀隱蔽，完全可以滿(mǎn)足大多數(shù)甲狀舌管囊腫患者的需求。如果，患者對(duì)頸部美觀追求極致，也不妨嘗試選取內(nèi)鏡術(shù)式。但，正如中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科黃曉明教授，在其主編的《頸部?jī)?nèi)鏡外科學(xué)》一書(shū)中所指出的：“從全國(guó)總體狀況分析，真正能夠準(zhǔn)確理解和熟練掌握頸部?jī)?nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的單位還較少。對(duì)準(zhǔn)確判斷適應(yīng)癥、確定手術(shù)方式和手術(shù)范圍、選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)等方面還存在一些問(wèn)題，此外，手術(shù)技術(shù)不精或操作不規(guī)范，手術(shù)設(shè)備落后或殘缺不全以致發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題也不少見(jiàn)”。無(wú)論如何，在甲狀舌管囊腫術(shù)式選擇時(shí)，醫(yī)者切勿以巧立名目的“微創(chuàng)”之名誤導(dǎo)無(wú)知；患者也莫墮入盲目追求“無(wú)疤、美容”的陷阱！【參考文獻(xiàn)】Roh,JL.RemovalofThyroglossalDuctCystbyaSubmentalApproach.WORLDJSURG.2022;46(6):1431-1437.So,YK,Jeong,JI,Youm,HY,etal.Endoscope-assistedintra-oralresectionoftheexternalthyroglossalductcyst.AMJOTOLARYNG.2009;32(1):71-4.Kim,JP,Park,JJ,Lee,EJ,etal.Intraoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision.THYROID.2011;21(12):1381-4.Paek,SH,Choi,JY,Lee,KE,etal.Bilateralaxillo-breastapproach(BABA)endoscopicSistrunkoperationinpatientswiththyroglossalductcyst:technicalreportofthenovelendoscopicSistrunkoperation.SURGLAPAROENDOPER.2014;24(3):e95-8.Woo,SH,Park,JJ,Hong,JC,etal.Endoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;125(12):2730-5.Anuwong,A,Jitpratoom,P,Sasanakietkul,T.BilateralareolarendoscopicSistrunkoperation:anoveltechniqueforthyroglossalductcystsurgery.SURGENDOSC.2016;31(4):1993-1998.Han,P,Liang,F,Cai,Q,etal.Endoscope-assistedresectionofthyroglossalductcystsviaasubmaxillaryvestibularapproach.HEADNECK-JSCISPEC.2017;40(2):377-383.Qu,R,Wang,C,Dong,Z,etal.AnotherStrategyfortheTreatmentofThyroglossalDuctCyst:TotallyEndoscopicSurgerybyBreastApproach.SURGLAPAROENDOPER.2018;28(2):118-122.Ryan,MA,Russell,JO,Schoo,DP,etal.TransoralEndoscopicVestibularThyroglossalDuctCystExcision.ANNOTORHINOLLARYN.2020;129(12):1239-1242.Kim,CH,Byeon,HK,Shin,YS,etal.Robot-assistedSistrunkoperationviaaretroauricularapproachforthyroglossalductcyst.HEADNECK-JSCISPEC.2014;36(3):456-8.Tae,K,Kim,HR.Transoralroboticexcisionofthyroglossalductcystusingvestibularandsublingualincisions.HEADNECK-JSCISPEC.2022;44(11):2640-2644.Du,M,Chen,S,Wu,Y,etal.Endoscopy-AssistedThyroglossalDuctCystResection:AScopingReview.LARYNGOSCOPE.2024;134(7):3038-3043.Bakshi,SS.Inreferencetoendoscope-assistedtransoralremovalofathyroglossalductcystusingafrenotomyincision:Aprospectiveclinicaltrial.LARYNGOSCOPE.2015;126(5):E210.黃曉明，王平.頸部?jī)?nèi)鏡外科學(xué)（第1版）.廣州：廣東科技出版社.2021【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識(shí)，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)機(jī)》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長(zhǎng)心中的痛?。ㄉ掀贰ⅰ赌尲谞钌喙苣爷洺蔀榧议L(zhǎng)心中的痛?。ㄏ缕?、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細(xì)數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會(huì)厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》、《經(jīng)典恒久遠(yuǎn)，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)程序——Sistrunk術(shù)式》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，舌骨的處理不是畫(huà)蛇添足，而是不可或缺！》、《誰(shuí)跟你說(shuō)，甲狀舌管囊腫的發(fā)病部位只在......》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)，為何還要切除“舌骨上區(qū)組織”？》、《甲狀舌管囊腫癌變，傳說(shuō)中的黑天鵝！》、《異位甲狀腺，貌似甲狀舌管囊腫的罕見(jiàn)先天疾患》、《同源異流：甲狀舌管囊腫與異位甲狀腺的臨床特征對(duì)比》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)中，一個(gè)被遺忘的解剖三角——Lesser’sTriangle（雷塞氏三角）》、《失而復(fù)得的診室（記一位甲狀舌管囊腫患者的門(mén)診咨詢(xún)）》、《甲狀舌管囊腫手術(shù)并發(fā)癥的常見(jiàn)、少見(jiàn)與罕見(jiàn)》、《魔高一尺，道高一丈：為一位長(zhǎng)期被誤診誤治的甲狀舌管囊腫患兒翻案》、《甲狀舌管囊腫、世界名畫(huà)，還有因藝術(shù)瑰寶躲過(guò)二戰(zhàn)盟軍轟炸的歐洲小鎮(zhèn)》、《頭頸癌患者放療后一個(gè)既困惑又甚少被關(guān)注的現(xiàn)象：甲狀舌管囊腫，還是囊性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？》、《鐵樹(shù)開(kāi)花：當(dāng)甲狀舌管囊腫遇見(jiàn)鰓裂畸形，一種罕見(jiàn)的先天疾病并存現(xiàn)象》、《甲狀舌管囊腫術(shù)后，頸部傷口持續(xù)滲液就是復(fù)發(fā)嗎？未必！》、《甲狀舌管囊腫也可長(zhǎng)成“龐然大物”》、《百密一疏：舌骨后間隙的忽略，可導(dǎo)致甲狀舌管囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)》、《喉內(nèi)及伴有喉內(nèi)擴(kuò)展的甲狀舌管囊腫》、《從組織病理層面審視甲狀舌管囊腫（甲狀舌管囊與其他頸部先天囊腫的鑒別）》、《舌甲狀舌管囊腫：匿跡隱形、悄聲無(wú)息的“殺手”》等。（作者按：謹(jǐn)以此文紀(jì)念中國(guó)人民志愿軍抗美援朝出國(guó)作戰(zhàn)74周年！）End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2024年10月23日（甲辰霜降.遼）（ILMSS、GBO、GBMF）如需解惑和幫助，可識(shí)別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診或電話咨詢(xún)。