創(chuàng)傷與顯微骨科

光陰荏苒，屈指數(shù)來，我已經(jīng)在外工作三個(gè)多月了。猶記來時(shí)，寒風(fēng)凜冽，天地之間一片肅殺；現(xiàn)在卻春意盎然，陽光燦爛，勃勃生機(jī)盈于視野。有時(shí)，我喜歡在醫(yī)院鄰近的小河邊去走走，雖然這里的朋友會(huì)稱它為臭水溝；但春天似乎最早在這里顯露了她的蹤跡。看著這些無名的小花和茁壯成長的綠草，身旁的河水緩緩向遠(yuǎn)方流走，真有閑云野鶴之感。 我們每個(gè)人在人生中都似乎有太多的不如意，亦有太多的不甘，我們總覺得自己沒有碰到一個(gè)伯樂，甚至是伯樂的徒弟也好；我們也總覺得自己賺的錢不夠多，生活不夠富足和愜意；我們在嘆息這個(gè)社會(huì)體制太死，自己不能隨意生活……..生活中我們也在處處埋怨，譬如說，旁邊鄰居家的男主人成為了一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)，自己會(huì)被老婆在半夜敲醒：“看人家老公……”，自然大半夜睡不著了；又如朋友買了一套別墅，雖然在參觀房子的時(shí)候會(huì)滿口稱贊，但恐怕回家會(huì)偷偷地說幾句：“他不貪怎么可能這有錢，這好事怎么沒輪上我？想我讀書時(shí)比他強(qiáng)多了?！鄙踔羷e人生了一個(gè)兒子，自己也要不舒服幾天：“憑什么他能生兒子？”這似乎是我等國民的一個(gè)通病了：表面上大家和和氣氣，背地里可能咬牙切齒。但文明社會(huì)已經(jīng)步入了21世紀(jì)，皇帝也下臺(tái)一百多年了，生活并非處處皆為我等設(shè)計(jì)，這正如那河水，無論周邊天翻地覆，我自等閑視之。 透過現(xiàn)象看本質(zhì)，這實(shí)際上是一個(gè)人對得與失的態(tài)度。把不在乎掛在口頭上的人，未必是真的那么看破紅塵。話題轉(zhuǎn)到我，回武漢度周末，與朋友聚會(huì)，無論老朋友抑或是新朋友，見面總要問一句：你到那個(gè)醫(yī)院去工作到底為了什么？能升官么？能發(fā)財(cái)么？你絕對會(huì)失去很多。朋友們說完話，當(dāng)然會(huì)東扯西拉地去談?wù)撈渌掝}，比如誰誰又賺了多少，哪個(gè)又添了輛豪車，剛才說的話猶如浮云一般，大家笑笑就過了。可于我而言，叮嚀和關(guān)注實(shí)際是一種善意的表現(xiàn)。捫心自問，確實(shí)的，我失去了許多。如國人最關(guān)注的收入，肯定地說，減少了不少；與妻兒會(huì)分別一年，親情也似乎失去了些；辦公環(huán)境也不如以前了；不能與朋友們時(shí)常走動(dòng)，友情也會(huì)割舍些吧；。。。。與人聊天說到得與失，大家總會(huì)自我解嘲一番：“塞翁失馬，焉知非福。”但滾滾紅塵，究竟幾人能夠?yàn)t灑若此？捫心自問，我也不是圣人，我也有七情六欲，誰不羨慕閑云野鶴、天馬行空、自由自在、無拘無束的生活？但理智下來，靜心一想，實(shí)質(zhì)我到外地似乎也得到了很多。譬如說，我現(xiàn)在生活規(guī)律了，每天可以按時(shí)作息，這完全是金錢也買不到的；這里的空氣比武漢也要好很多，我不用每天穿行于武漢的霧霾之中；原來的老朋友并沒有忘記，這邊又結(jié)識了許多新朋友；我每天可以埋頭攻克一些新穎的難度較大的或是少見的手術(shù)，而做到心無旁騖；最重要的，我的兒子不用我每天接送，他可以自己坐地鐵上學(xué)了，…..所以說，我還是從心底感謝生活。一扇門的關(guān)閉，往往意味著另一扇門的開啟。生活是如此的多姿多彩，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是一句簡單的得到或失去能概括的。所以，當(dāng)我面帶微笑、目不轉(zhuǎn)睛甚至有時(shí)道貌岸然地穿行于醫(yī)院時(shí)，不要以為我?guī)е榫w，也不要以為我是苦笑，因?yàn)椋乙恢闭J(rèn)為：踏踏實(shí)實(shí)地做人，不去計(jì)較什么得與失；每個(gè)人都是我的朋友，每一天，我都無怨無悔。

潘振宇 喻愛喜 余國榮 鄧凱 【摘要】 目的 探討拇指末節(jié)軟組織缺損的顯微外科修復(fù)方法及臨床效果。 方法 根據(jù)拇指末節(jié)軟組織缺損的不同情況,采用5種皮瓣進(jìn)行修復(fù),包括第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣8例,拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣9例,示指背側(cè)島狀皮瓣13例,指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣2例，踇甲瓣3例，第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣和示指背側(cè)島狀皮瓣同時(shí)使用2例。 結(jié)果 1例采用踇甲瓣修復(fù)者術(shù)后7天拇指傷口感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)后，感染控制，移植存活。1例示指背側(cè)島狀皮瓣第2天皮瓣血液供應(yīng)不良，經(jīng)及時(shí)處理后血運(yùn)恢復(fù), 1例第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，經(jīng)換藥后自愈。其余均成活。隨訪6～24月,2例指間關(guān)節(jié)功能輕微受限，其他患者功能良好，感覺功能恢復(fù)在S1～S3+之間。 結(jié)論 對拇指末節(jié)軟組織缺損選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ赀M(jìn)行修復(fù),可獲得滿意的臨床效果?！娟P(guān)鍵詞】 拇指; 外科皮瓣; 顯微外科The microsurgical repair of soft tissue defect in thumb paratelum PAN Zhen-yu,YU Ai-xi, YU Guo-rong, DENG Kai. Department of Microsurgery,Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, 430071, China【Abstract】 Objectives To probe the microsurgical method and clinical effect of soft tissue defect in thumb paratelum. Method According to the different site of soft tissue defect in thumb paratelum, five kind of flaps were adopted. 8 cases were underwent the retrograde dorsal aponeurosis flap of first metacarpal, 9 were the reversible thumb dorsal ulnar arterial island flap, 13 were the index finger dorsal island flap, 2 were the lateral digital island flap, 3 were the 作者單位：430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院顯微骨科wrapping flap with nail from the big toe, 2 were underwent retrograde dorsal aponeurosis flap of first metacarpal and the index finger dorsal island flap simultaneously. Result Wound infection was appeared in 1 case who was underwent the wrapping flap with nail from the big toe 7days after operation, infection was controlled postoperation of thorough debride. 1 index finger dorsal island flap had a bad blood supply 2 days after operation, blood supply recovered immediately through prompt management. Epidermis necrosis occurred in 1 case who was underwent the retrograde dorsal aponeurosis flap of first metacarpal, which was self-cured after change of dressing. The others were all survived. 6 to 24months follow-up shows that joint function of 2 cases is slightly restricted and the remaining is satisfactory. Sensory function is recovered between s1 to s3+. Conclusion A good curative effect can be obtained only by choosing a proper flap to repair the soft tissue defect in thumb paratelum. 【Key words】 Thumb; Surgical flap; Microsurgery拇指末節(jié)軟組織缺損在臨床工作中并不鮮見，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，可以應(yīng)用多種方法進(jìn)行治療，但針對具體的病例，需要選擇何種治療方法仍然是臨床醫(yī)生重點(diǎn)考慮的問題[1-4]。我科在2002年1月至2008年1月之間，根據(jù)患者的局部情況，采用5種皮瓣來修復(fù)該類軟組織缺損，茲總結(jié)報(bào)告如下。資料與方法一、臨床資料本組37例,其中男24例,女13例。年齡17～52歲,平均27.4 歲。致傷原因: 電鋸傷5 例,沖壓傷24 例,撕脫傷8例。損傷指別:左側(cè)12例,右側(cè)25例。損傷范圍:末節(jié)指尖部組織缺損6指,指腹組織缺損12指,指背部組織缺損9指,指側(cè)方組織缺損5指,脫套性損傷5指。合并有末節(jié)指骨骨折者10例，末節(jié)指骨部分缺損者16例。缺損面積: 1.0 cm ×1.5 cm ～3.0cm ×6cm。應(yīng)用皮瓣:第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣8例,拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣9例,示指背側(cè)島狀皮瓣13例,指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣2例，踇甲瓣3例，第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣和示指背側(cè)島狀皮瓣同時(shí)使用2例。切取皮瓣面積:1.5 cm ×2.0 cm～3.5cm ×6cm。急診修復(fù)者26例，7～30d修復(fù)者11例。施行踇甲瓣移植者均為擇期修復(fù)。二、手術(shù)方法徹底清創(chuàng)拇指，合并有末節(jié)指骨骨折者先用克氏針固定骨折。根據(jù)缺損面積的大小以及部位分別選用以下5種皮瓣予以修復(fù)；1、第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣：以拇指甲根橈側(cè)緣與第一掌骨橈側(cè)緣的連線為中線設(shè)計(jì)皮瓣,皮瓣近端可達(dá)腕掌關(guān)節(jié),遠(yuǎn)端可達(dá)拇指指間關(guān)節(jié)近端1cm處。拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)近端1cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。保留筋膜蒂寬約2cm ,在拇指近節(jié)橈側(cè)切開皮膚,通過明道將皮瓣轉(zhuǎn)移到軟組織缺損區(qū)，將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與拇指掌側(cè)指神經(jīng)斷端行端端吻合。此組中有2例未行神經(jīng)吻合。供區(qū)用中厚皮片游離移植。2、拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣：以拇指腕掌關(guān)節(jié)尺側(cè)與指間關(guān)節(jié)尺側(cè)連線為軸心線，皮瓣近端可達(dá)腕掌關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端可達(dá)掌指關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)與指間關(guān)節(jié)尺側(cè)之間均可作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，蒂部應(yīng)包括拇指尺背側(cè)動(dòng)脈，帶1cm左右筋膜，通過明道將皮瓣轉(zhuǎn)移到軟組織缺損區(qū)，將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與拇指掌側(cè)指神經(jīng)斷端行端端吻合。此組中有3例未行神經(jīng)吻合。供區(qū)用中厚皮片游離移植。3、示指背側(cè)島狀皮瓣：該皮瓣設(shè)計(jì)在示指近節(jié)背側(cè)，兩側(cè)到側(cè)中線。旋轉(zhuǎn)軸為掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)緣與鼻煙壺之間連線，在伸指肌腱腱周組織淺層掀起皮瓣，蒂部解剖平面位于第一骨間背側(cè)肌淺層，須將第一掌背動(dòng)脈包含在內(nèi)，帶1.5cm寬深筋膜，明道轉(zhuǎn)位后覆蓋拇指創(chuàng)面。供區(qū)全厚皮片移植。4、指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣：該皮瓣由指動(dòng)脈和指總動(dòng)脈供血。在中指尺側(cè)近中節(jié)設(shè)計(jì)皮瓣（一般皮瓣不宜超過遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)），皮瓣兩側(cè)不超過中指掌中線和背中線，皮瓣內(nèi)包含尺側(cè)指血管神經(jīng)束，在腱鞘淺層掀起皮瓣，游離含血管神經(jīng)束的蒂部至掌淺弓水平，通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)中厚皮片移植。 5、踇甲瓣：該皮瓣由吻合足背動(dòng)脈——橈動(dòng)脈供血。在同側(cè)踇趾設(shè)計(jì)皮瓣，按常規(guī)方法切取以足背動(dòng)脈和大隱靜脈為蒂的踇甲皮瓣，斷蒂后移植到受區(qū)，端端吻合趾-指神經(jīng)、足背動(dòng)脈-橈動(dòng)脈深支、大隱靜脈-頭靜脈。供區(qū)植皮。 結(jié) 果本組皮瓣全部成活。其中1例采用踇甲皮瓣修復(fù)者術(shù)后7天拇指傷口感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)2周后，感染控制，移植存活。1例示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指遠(yuǎn)節(jié)偏橈側(cè)指腹缺損者，術(shù)后第2天皮瓣血液供應(yīng)不良，及時(shí)清除血腫，拆除部分縫線，將拇指屈曲固定，血供恢復(fù)。1例第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣遠(yuǎn)端表皮壞死，經(jīng)換藥后自愈。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月。皮瓣血運(yùn)、質(zhì)地、彈性良好。1例拇指指間關(guān)節(jié)輕度屈曲畸形，屈曲角度約15°；1例拇指屈曲功能略微受限，最大屈曲40°，其余拇指功能良好。指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍15°～70°（平均56°），掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常。拇指可正常對掌和對指。皮瓣感覺均有部分恢復(fù)，根據(jù)1954年英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺功能恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)，吻合神經(jīng)者至S1～S3，未吻合神經(jīng)者1例達(dá)S1，3例S2，1例S3。自帶神經(jīng)（指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣與示指背側(cè)島狀皮瓣）者，感覺恢復(fù)可達(dá)S3+，兩點(diǎn)辨別能力在5～9mm之間，平均7mm。討 論拇指占整個(gè)手功能的40%～50%,其任何部位組織的缺損均會(huì)帶來整個(gè)手部功能的丟失，因而務(wù)必要慎重修復(fù)。拇指末節(jié)掌側(cè)小于1cm的軟組織缺損，可以通過換藥或V-Y推進(jìn)皮瓣來進(jìn)行修復(fù)，大于1cm的軟組織缺損，一般需要使用皮瓣進(jìn)行修復(fù)。在選擇何種皮瓣進(jìn)行修復(fù)時(shí)，需要考慮拇指末節(jié)的如下特點(diǎn)：⑴要盡可能恢復(fù)拇指的長度。拇指的捏、夾以及對指功能的完成，均需要一定的長度才能與其他手指協(xié)調(diào)一致；⑵拇指掌側(cè)皮膚硬韌，含有豐富的游離神經(jīng)纖維和觸覺小體，因此，掌側(cè)軟組織的缺損應(yīng)盡量恢復(fù)神經(jīng)功能；⑶拇指僅有兩個(gè)關(guān)節(jié)，故而保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的正常至關(guān)重要。皮瓣移位修復(fù)軟組織缺損后，需要能使指間關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，否則會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受限。 在本組病例中，我們選用的5種皮瓣，均系臨床工作中十分常用并且血液供應(yīng)可靠的皮瓣。踇甲瓣一般適用于對外觀要求較高、拇指末節(jié)包含指甲丟失的皮膚撕脫傷患者。相對其他幾種皮瓣而言，該皮瓣風(fēng)險(xiǎn)較大，并且供區(qū)植皮往往不易存活，即使植皮存活后也容易出現(xiàn)破潰。我們?yōu)樘岣哂坞x植皮的成功率，對傳統(tǒng)的打包加壓的方法進(jìn)行改進(jìn)，一般使用封閉式負(fù)壓引流均勻加壓于足部創(chuàng)面，負(fù)壓控制在150～250KPa之間，7天后拆除負(fù)壓引流裝置，效果較好。近年來對于急診拇指末節(jié)脫套傷的患者，我們使用第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣和示指背側(cè)島狀皮瓣進(jìn)行瓦合后予以修復(fù)，其療效滿意，已基本可以代替踇甲瓣游離移植，僅外形不及踇甲瓣。指動(dòng)脈側(cè)方島狀皮瓣可以直接提供皮瓣的血管神經(jīng)束，其位置隱蔽，皮瓣顏色質(zhì)地與受區(qū)近似，因此對于修復(fù)指尖和指腹的軟組織缺損具有明顯優(yōu)勢。但由于會(huì)造成供指感覺功能障礙，臨床應(yīng)用有一定限制。示指背側(cè)島狀皮瓣在臨床上應(yīng)用廣泛，但對于拇指尖端和偏橈側(cè)的軟組織缺損，其蒂部張力較大，使用應(yīng)慎重。本組病例中，1例出現(xiàn)皮瓣血管危象以及1例術(shù)后出現(xiàn)屈曲功能障礙的患者，均系應(yīng)用示指背側(cè)島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。該皮瓣直接包含有橈神經(jīng)淺支的分支，故而皮瓣存活后即能重建感覺，對于拇指背側(cè)的軟組織缺損以及合并有末節(jié)指骨部分缺損的病例，尤為適用。拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣的血液供應(yīng)主要來源于拇指尺背側(cè)動(dòng)脈，其在近節(jié)指骨頸部與拇指固有動(dòng)脈的背側(cè)支吻合，只要不損傷交通支，該皮瓣血液供應(yīng)十分可靠。在該皮瓣切取范圍內(nèi)，有多支橈神經(jīng)淺支分支，術(shù)中可方便地將該分支與掌側(cè)神經(jīng)斷端進(jìn)行吻合以恢復(fù)感覺。第一掌骨背側(cè)逆行筋膜皮瓣與缺損區(qū)的皮膚質(zhì)地、色澤相當(dāng)[5],用魚際區(qū)掌側(cè)皮膚修復(fù)指腹,皮紋接近,外形好，亦可通過神經(jīng)吻合恢復(fù)感覺功能。但該皮瓣內(nèi)拇指背側(cè)動(dòng)脈細(xì)小且無吻合支與掌側(cè)固有動(dòng)脈交通，因此血供不及拇指尺背側(cè)逆行島狀皮瓣。此兩種皮瓣蒂較長，可用于修復(fù)末節(jié)尖端、指腹以及尺側(cè)或橈側(cè)方的缺損。本組病例中，我們在切取皮瓣時(shí)，蒂部一般帶有0.5cm左右的皮蒂，并且通過明道進(jìn)行轉(zhuǎn)位，大大減少了蒂部血管受壓的幾率，能有效改善其靜脈回流，提高了皮瓣的存活率；供區(qū)不直接縫合，均植皮加壓包扎，減少了拇指出現(xiàn)虎口攣縮和關(guān)節(jié)功能受限的可能。參考文獻(xiàn)1. 龐水發(fā),于國中,劉均墀,等.皮瓣移植修復(fù)組織缺損臨床分析.中華顯微外科雜志, 1999,22:104-1062. 侯書健,程國良,方光榮,等.拇指末節(jié)部分缺損的再造與修復(fù).中華顯微外科雜志, 2001,24:23-253. 王衛(wèi)國,曹學(xué)誠,蔡錦方.應(yīng)用兩鄰指微型皮瓣重建拇指遠(yuǎn)端缺損.中華顯微外科雜志, 2004,27:69-704. 張光正, 李培, 封帆, 等.應(yīng)用小皮瓣急診修復(fù)拇指軟組織缺損.中華顯微外科雜志,2006,29:89-915. 黃飛, 吳水培, 申屠剛, 等. 帶拇背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損.中華顯微外科雜志,2005,28:203-204絲 中華顯微外科雜志中