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疾?。? 肺部疾病
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認(rèn)識(shí)呼吸系統(tǒng)常見的超敏反應(yīng)性疾病適應(yīng)性免疫應(yīng)答在宿主抵御微生物感染的過程中發(fā)揮著重要作用，但同時(shí)也可能引起宿主相關(guān)組織的損傷和疾病，這種由免疫應(yīng)答引起的疾病被稱為“超敏反應(yīng)性疾病“。此時(shí)，有利的免疫應(yīng)答反而成了疾病的罪魁禍?zhǔn)祝虼?，充分理解這類疾病的發(fā)病機(jī)制有利于制定正確的治療方案。支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱“哮喘“)、變應(yīng)性咳嗽、變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（eosinophilicbronchi-tis,EB）和過敏性肺炎（hypersensitivitypeneumonitis,PH)是呼吸系統(tǒng)常見的超敏反應(yīng)性疾病，但不同疾病的發(fā)病機(jī)制存在較大的差別。一、基礎(chǔ)概念與機(jī)制（一）定義1．變應(yīng)性疾病特應(yīng)性個(gè)體暴露于變應(yīng)原后，主要由免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE）介導(dǎo)的慢性非感染性炎癥反應(yīng)，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官。2．超敏反應(yīng)對(duì)正常人能耐受的劑量，再次接受后引起反復(fù)發(fā)生的癥狀或體征的反應(yīng)。3．過敏反應(yīng)由免疫機(jī)制引發(fā)，可由抗體介導(dǎo)，也可由致敏淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。大部分過敏反應(yīng)患者的典型抗體為IgE抗體，少數(shù)是IgG、IgA和IgM。4．變應(yīng)原能刺激免疫機(jī)制介導(dǎo)過敏的抗原。大部分變應(yīng)原是可與IgE和IgG起反應(yīng)的蛋白質(zhì)；但在某些情況下，糖、低分子化合物也可作為半抗原與IgE發(fā)生作用。（二）超敏反應(yīng)的分類目前，臨床仍普遍引用Gell和Coomb的建議，將超敏反應(yīng)分為I~IV型。I型超敏反應(yīng)又稱“速發(fā)型超敏反應(yīng)“或“過敏反應(yīng)“;II型超敏反應(yīng)又稱“細(xì)胞溶解型超敏反應(yīng)“或“細(xì)胞毒型超敏反應(yīng)“;III型超敏反應(yīng)又稱“免疫復(fù)物型超敏反應(yīng)“;IV型超敏反應(yīng)又稱“遲發(fā)型超敏反應(yīng)“。（三）超敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制4種超敏反應(yīng)類型的發(fā)病機(jī)制如下1、I型／速發(fā)型（1）抗體:IgE抗體（2）補(bǔ)體:無（3）免疫細(xì)胞:肥大細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞，嗜酸性粒細(xì)胞（4）機(jī)制:由IgE抗體與環(huán)境抗原特異性反應(yīng)所產(chǎn)生，是超敏反應(yīng)性疾病最常見的類型。通常被歸為變態(tài)反應(yīng)（過敏）或特異反應(yīng)癥，是由于產(chǎn)IL-4、IL-5和IL-13的Th2細(xì)胞的激活和IgE抗體的產(chǎn)生，激活了肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞而誘發(fā)炎癥所導(dǎo)致。（5）疾病:過敏性休克、變應(yīng)性哮喘、消化道過敏反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)。2、II型／細(xì)胞毒型（溶解型）（1）抗體:IgG、IgM（2）補(bǔ)體:有（3）免疫細(xì)胞:巨噬細(xì)胞，NK細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞）（4）機(jī)制:IgG和IgM抗體與細(xì)胞表面或細(xì)胞外基質(zhì)抗原特異性反應(yīng)，激活了補(bǔ)體系統(tǒng)、募集了炎癥細(xì)胞、干擾了正常細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致組織損傷。（5）疾病:輸血新生兒溶血病、自身免疫性溶血性貧血、藥物過敏性血細(xì)胞減少癥、肺出血腎炎綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、重癥肌無力、急性風(fēng)濕熱。3、Ⅲ型／免疫復(fù)合物型（1）抗體:IgG、IgM（2）補(bǔ)體:有（3）免疫細(xì)胞:中性粒細(xì)胞，嗜堿性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，PLT血小板（4）機(jī)制:IgM和IgG抗體與血液中的可溶性抗原特異性結(jié)合形成復(fù)合物，該免疫復(fù)合物沉積在多種組織的血管壁，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血栓形成和組織損傷（5）疾病:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鏈球菌感染后腎小球病、阿蒂斯反應(yīng)（Arthus反應(yīng)）、類Arthus反應(yīng)4、IV型／遲發(fā)型（1）抗體:無（2）補(bǔ)體:無（3）免疫細(xì)胞:效應(yīng)T細(xì)胞(CD4+Th細(xì)胞和CD8+Tc細(xì)胞毒性T細(xì)胞），單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞（4）機(jī)制:T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)或直接殺傷作用導(dǎo)致組織的損傷。在大多數(shù)此類疾病中，其主要機(jī)制為CD4Th細(xì)胞的激活，分泌了能促進(jìn)炎癥反應(yīng)并激活以中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞為主的白細(xì)胞的細(xì)胞因子。而在某些疾病中，CTL（細(xì)胞毒性T細(xì)胞）導(dǎo)致了組織的損傷（5）疾病:移植排斥反應(yīng)、結(jié)核病、接觸性皮炎二、常見的呼吸系統(tǒng)超敏反應(yīng)性疾?。ㄒ唬┫亲畛Ｒ姷臍獾缆匝装Y性疾病之一，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，夜間及凌晨多發(fā)，可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，其中變應(yīng)性哮喘占所有哮喘患者中的70%，變應(yīng)性哮喘的發(fā)病主要與IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)有關(guān)。1．發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性哮喘的發(fā)生受遺傳因素和環(huán)境因素雙重影響。變應(yīng)性哮喘發(fā)病具有家族聚集現(xiàn)象，親緣關(guān)系越近，患病率越高。環(huán)境因素包括吸入變應(yīng)原（塵螨、花粉等）、職業(yè)性變應(yīng)原、藥物、食物、感染、煙草暴露、大氣污染等因素。避免變應(yīng)原暴露是變應(yīng)性哮喘治療的關(guān)鍵。哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為氣道炎癥﹣免疫機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其相互作用。當(dāng)人體通過吸入、攝食或接觸外源性變應(yīng)原后，抗原呈遞細(xì)胞（如樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞）胞吞和處理變應(yīng)原，并進(jìn)一步激活T細(xì)胞成為Th2細(xì)胞；活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生白介素（interleukin,IL)（如IL-4、IL-5和IL-13等）激活B細(xì)胞，從而生成特異性IgE,IgE結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等細(xì)胞表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，結(jié)合細(xì)胞表面的IgE，使該細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等，進(jìn)而產(chǎn)生哮喘的臨床癥狀，這是典型的變態(tài)反應(yīng)過程。此外，活化的Th2細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子直接激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等，使之在氣道浸潤(rùn)和聚集。這些細(xì)胞相互作用并進(jìn)一步分泌多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子及趨化因子，與炎癥細(xì)胞相互作用導(dǎo)致氣道慢性炎癥。研究表明，在以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的激素依賴型哮喘和重度哮喘發(fā)病中，Th17細(xì)胞發(fā)揮了重要作用；調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（簡(jiǎn)稱“Tr細(xì)胞“）通過抑制T細(xì)胞免疫應(yīng)答也參與了哮喘的發(fā)病。以上多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子損傷氣道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致上皮下神經(jīng)末梢裸露，從而導(dǎo)致氣道對(duì)變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動(dòng)、藥物等各種刺激因子表現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，即氣道高反應(yīng)性。對(duì)于哮喘長(zhǎng)期未控制、癥狀反復(fù)發(fā)作的哮喘患者，炎癥細(xì)胞和多種炎癥介質(zhì)（轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、白三烯、基質(zhì)金屬蛋白酶﹣9、解整聯(lián)蛋白和金屬蛋白酶﹣33）長(zhǎng)期相互作用，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大／增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生，從而出現(xiàn)氣道重塑。自主神經(jīng)系統(tǒng)包括腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺素能非膽堿能（non-adrenergic,non-cholinergic,NANC）神經(jīng)，它們都參與了支氣管的支配。哮喘患者β﹣腎上腺素受體功能低下、膽堿能神經(jīng)張力增加，NANC神經(jīng)能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽（va-soactiveintestinalpeptide,VIP)、一氧化氮（nitricoxide,NO)，以及收縮支氣管平滑肌介質(zhì)如P物質(zhì)和神經(jīng)激肽，哮喘患者往往發(fā)生兩者平衡失調(diào)，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮。此外，哮喘患者的感覺神經(jīng)末梢可釋放P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide,CGRP）及神經(jīng)激肽A，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加和炎性介質(zhì)滲出，這種神經(jīng)源性炎癥通過局部軸突反射釋放感覺神經(jīng)肽而引起哮喘發(fā)作。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)典型哮喘的臨床癥狀和體征為：①反復(fù)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；②發(fā)作時(shí)及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘患者，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解?？勺儦饬魇芟薜目陀^檢查包括：①支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（forcedexpiratoryvolumeinfirstsecond,FEV?）＞12%，且FEV?絕對(duì)值增加＞200ml；或抗感染治療4周后與基線值比較，F(xiàn)EV?增加＞12%，且FEV?絕對(duì)值增加＞200ml（除外呼吸道感染）。②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。一般應(yīng)用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV?下降≥20％判斷結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在氣道高反應(yīng)性。③呼氣流量峰值（peakexpiratoryflow,PEF）平均每天晝夜變異率。至少連續(xù)7天，每天PEF晝夜變異率之和／總天數(shù)（7天）＞10%，或PEF周變異率（(2周內(nèi)最高PEF值一最低PEF值）/[(2周內(nèi)最高PEF值＋最低PEF)x1/2]x100%1＞20%。符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。此外，臨床上還存在著無喘息癥狀、也無哮鳴音的不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，除外其他疾病所引起的咳嗽，按哮喘治療有效，可診斷為不典型哮喘，包括咳嗽變異性哮喘、胸悶性哮喘和隱匿性哮喘。（二）變應(yīng)性咳嗽1．發(fā)病機(jī)制變應(yīng)性咳嗽是由Fujimura等于1992年首次提出并且定義的一種疾病，是指臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)性體質(zhì)，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞正常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效。變應(yīng)性咳嗽的病因目前尚未明確，有研究表明，可能與環(huán)境暴露刺激或吸入變應(yīng)原如螨蟲、蘑菇芽孢（真菌）等致使咳嗽反射敏感性增加有關(guān)。此外，中性粒細(xì)胞可能參與變應(yīng)性咳嗽的發(fā)病。目前有研究表明，MHCI類分子HLA-DR等位基因與變態(tài)反應(yīng)發(fā)生相關(guān)，其通過與蘑菇孢子變應(yīng)原間不同的相互作用來調(diào)節(jié)變態(tài)反應(yīng)，從而導(dǎo)致咳嗽反射敏感性上調(diào)。人類氣道神經(jīng)末梢受體（快速適應(yīng)性受體和C纖維）與慢性咳嗽病理生理有關(guān)。研究顯示，變應(yīng)性咳嗽患者的中心氣道黏膜活檢可見大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）中嗜酸性粒細(xì)胞正常，這提示變應(yīng)性咳嗽不存在外周氣道細(xì)胞浸潤(rùn)，從而與EB相鑒別（后者外周氣道嗜酸性粒細(xì)胞呈顯著浸潤(rùn)）。而與哮喘相比，變應(yīng)性咳嗽患者外周血傾向于Th2型炎癥，但比哮喘患者Th2型炎癥程度低。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)性咳嗽的診斷依據(jù)日本咳嗽研究會(huì)提出的以下標(biāo)準(zhǔn)。(1）干咳持續(xù)8周以上，無喘息或呼吸困難。(2）存在1項(xiàng)或多項(xiàng)表明特應(yīng)性體質(zhì)的發(fā)現(xiàn)：包括既往病史和／或變應(yīng)性疾病的并發(fā)癥（不包括哮喘）、外周血嗜酸性細(xì)胞增多（≥6％或≥400/ml)、血清總IgE水平升高（≥200U/ml)、針對(duì)空氣變應(yīng)原的特異性IgE抗體陽(yáng)性、變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性和／或誘導(dǎo)的痰嗜酸性粒細(xì)胞增多（≥2.5%)。(3）無支氣管可逆性：定義為吸入300μg硫酸沙丁胺醇后FEV?增加＜10%。(4）正常支氣管反應(yīng)性：陽(yáng)性反應(yīng)是指導(dǎo)致FEV?(PC20）下降20％的乙酰膽堿刺激濃度＜10mg/ml。(5）咳嗽反射敏感性增高：辣椒素濃度引起5次及以上咳嗽（C5)≤3.9mmol/L。(6）咳嗽抵抗支氣管舒張劑治療：即口服克侖特羅40mg/d聯(lián)合按需在睡前吸入丙卡特羅或沙丁胺醇≥1周。(7）胸部X線片未見咳嗽病因異常。(8）正常FEV?(≥預(yù)測(cè)值的80%)、用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC)(≥預(yù)測(cè)值的80%)、FEV1/FVC比值(≥70%)。當(dāng)所有標(biāo)準(zhǔn)均滿足時(shí)，明確診斷為特應(yīng)性咳嗽。如果1個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不滿足，當(dāng)出現(xiàn)以下所有情況時(shí)，診斷可能是特應(yīng)性咳嗽：①干咳持續(xù)8周以上，無喘息或呼吸困難；②咳嗽對(duì)支氣管舒張劑治療耐藥；③存在1個(gè)或多個(gè)表明特應(yīng)性體質(zhì)作為上述整體特征和／或誘導(dǎo)嗜酸性痰（≥2.5%）的發(fā)現(xiàn)；④組胺H1受體拮抗劑和／或皮質(zhì)類固醇治療后咳嗽完全緩解。（三）變應(yīng)性支氣管肺曲霉病1．發(fā)病機(jī)制ABPA是變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)性肺疾?。╡osinophilicpulmonarydiseases,EPD)。其發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，個(gè)體易感性、病原特點(diǎn)及病原﹣宿主相互作用等要素可能發(fā)揮重要作用?；蜻z傳因素在ABPA的發(fā)病機(jī)制中有重要作用。研究表明，不同哮喘患者即使具有相同的環(huán)境暴露，也僅有一部分會(huì)發(fā)生ABPA，提示宿主的遺傳易感性在ABPA發(fā)病中具有重要作用。此外，遺傳因素的不同也決定了曲霉定植的差異。煙曲霉分生孢子進(jìn)入氣道后，一旦開始生長(zhǎng)擴(kuò)增，其表面的病原體相關(guān)分子模式與宿主上皮細(xì)胞上的模式識(shí)別受體結(jié)合，激活下游的級(jí)聯(lián)放大信號(hào)通路，產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子、前列腺素和活性氧（reactiveoxygenspecies,ROS)。真菌產(chǎn)生的初級(jí)和次級(jí)代謝產(chǎn)物、外蛋白酶等可破壞宿主真菌清除機(jī)制，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞破壞，激活體內(nèi)固有免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。在ABPA發(fā)病過程中，曲霉特異性IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)和特異性IgG介導(dǎo)的III型超敏反應(yīng)起核心作用。致敏的CD4+T淋巴細(xì)胞激活Th2細(xì)胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，釋放IL-4、IL-5、IL-13等，誘導(dǎo)多種趨化因子釋放；B細(xì)胞產(chǎn)生大量IgE和IgG抗體，肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，后續(xù)級(jí)聯(lián)效應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)抗體的產(chǎn)生和氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。管腔內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞直接與煙曲霉孢子相互作用，產(chǎn)生嗜酸性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)相關(guān)的炎性細(xì)胞死亡（ETosis/ETs)，從而介導(dǎo)氣道黏液嵌塞、支氣管上皮細(xì)胞損傷、支氣管擴(kuò)張及氣道重塑等病理過程。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)2022年修訂的《變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)》提出的我國(guó)最新ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（頻具備第1項(xiàng)、第2項(xiàng)和第3項(xiàng)中的至少2條）。(1）相關(guān)疾?。孩傧?；②其他，如支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纖維化等。(2）必需條件：①煙曲霉特異性IgE水平升高或煙曲霉皮膚試驗(yàn)速發(fā)反應(yīng)陽(yáng)性；②血清總IgE水平升高（通常＞1000U/ml)。(3）其他條件：①血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.5x109/L:②影像學(xué)與ABPA一致的肺部陰影；③血清曲霉特異性IgG抗體升高。注：①如果滿足第1條、第2條中的①和第3條，即使血清總IgE水平≤1000U/ml也可以考慮診斷；②對(duì)于接受激素治療者，外周血嗜酸性粒細(xì)胞可＜0.5x109/L，使用糖皮質(zhì)激素前的檢查結(jié)果可作為診斷條件；③與ABPA一致的肺部陰影可為一過性病變或持久性病變。（四）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎EB最早由Gibson于1989年報(bào)道和定義。以慢性嗪嗽、呼吸困難為主要表現(xiàn)；血及BALF中嗜酸性粒細(xì)胞水平增高；CT檢查顯示雙肺彌漫的小葉中心結(jié)節(jié)、廣泛的細(xì)支氣管管壁增厚。EB患者存在類似哮喘的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，但缺乏氣道高反應(yīng)性。1．發(fā)病機(jī)制EB的病因可能與過敏因素有關(guān)，如塵螨、花粉和蘑菇孢子等。還有報(bào)道，患者因職業(yè)因素接觸某些化學(xué)試劑、化學(xué)制品或治療藥物致病，如佩戴乳膠手套，接觸丙烯酸鹽、苯乙烯和布西拉明等。EB的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，可能與氣道炎癥的嚴(yán)重程度、分布類型、部位，以及氣道重塑的差異有關(guān)。如哮喘患者氣道平滑肌肥大細(xì)胞浸潤(rùn)水平顯著高于EB患者，EB患者的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)多集中在中心氣道等。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)(1）血中嗜酸性粒細(xì)胞＞1x10°/L和／或BALF中嗜酸性粒細(xì)胞＞25%。(2）肺通氣功能提示持續(xù)的氣流受限及其他阻塞性細(xì)支氣管炎的特征改變，包括用力呼出25%~75％肺活量的呼氣流量（forcedexpiratoryflowat25%~75%ofFVCex-haled，F(xiàn)EF25~75）與FVC的比值降低，或殘氣量（residualvol-ume,RV）與肺總量（totallungcapacity,TLC）比值升高。(3）肺活檢提示細(xì)支氣管炎合并細(xì)支氣管壁嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和／或高分辨率CT(highresolutionCT,HRCT)中顯示肺小葉中心性支氣管結(jié)節(jié)影等細(xì)支氣管炎征象。（五）過敏性肺炎HP是易感個(gè)體暴露于環(huán)境中的變應(yīng)原后經(jīng)免疫介導(dǎo)機(jī)制而導(dǎo)致的非哮喘性變應(yīng)性肺疾病，又稱“外源性變應(yīng)性肺泡炎““外因性變應(yīng)性肺泡炎““變應(yīng)性間質(zhì)性肺炎““微小肉芽腫性過敏反應(yīng)“和“有機(jī)粉塵肺塵埃沉著病“。常見的癥狀體征包括咳嗽、氣短和吸氣中期的吸氣性喘鳴音，有時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀如消瘦、乏力和發(fā)紺。其病理特征包括肉芽腫、彌漫性間質(zhì)性肺炎及淋巴細(xì)胞性細(xì)支氣管炎等鏡下變化。1．發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致HP的抗原很多，含多種致病源和數(shù)百種含有這些抗原的職業(yè)環(huán)境來源。常見的致病源包括微生物抗原、動(dòng)物蛋白抗原，以及低分子量化合物、藥物、金屬等非蛋白抗原。微生物抗原包括細(xì)菌（如嗜熱放線菌）所致的“農(nóng)民肺“、真菌（如菌毛孢子菌屬）所致的“夏日肺“、分枝桿菌（如胞內(nèi)鳥型分枝桿菌）所致的“熱浴盆肺“；動(dòng)物蛋白抗原包括變異性鴿子血清蛋白（可能是IgA)所致的“飼鴿者肺“；低分子量化合物、藥物、金屬等非蛋白抗原包括二苯基甲烷二異氰酸酯（methylenediphenyldi-isocyanate,MDI）所致的“MDI過敏性肺炎“。HP患者暴露于抗原后誘發(fā)了包括體液免疫反應(yīng)（如抗原特異性IgG抗體）和Thl細(xì)胞免疫反應(yīng)，引起III型和Ⅳ型超敏反應(yīng)而發(fā)病。III型超敏反應(yīng)為特異性變應(yīng)原和其所致的變應(yīng)原特異性抗體形成免疫復(fù)合物所介導(dǎo)，激活細(xì)支氣管、肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞和滲液于肺泡間質(zhì)積聚，影響血?dú)饨粨Q。IV型超敏反應(yīng)是通過T細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞參與介導(dǎo)的免疫反應(yīng)形成肉芽腫和間質(zhì)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞為主的炎癥和肉芽腫性炎癥。中性粒細(xì)胞炎癥可影響病程早期和隨后的纖維化進(jìn)程。Tr細(xì)胞功能異常與過度免疫反應(yīng)相關(guān)，Thl細(xì)胞免疫反應(yīng)向Th2細(xì)胞免疫反應(yīng)轉(zhuǎn)化、上皮細(xì)胞凋亡和成纖維細(xì)胞的異?；罨矃⑴c了肺纖維化過程。在HP的發(fā)病過程中，多種超敏反應(yīng)可同時(shí)發(fā)生或在疾病的不同階段發(fā)生。研究表明，“飼鴿者肺“早期是由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的III型超敏反應(yīng)，隨著疾病慢性化進(jìn)展，轉(zhuǎn)向由T細(xì)胞介導(dǎo)的IV型為主的超敏反應(yīng)，其中肺泡巨噬細(xì)胞及由CD4+Th1細(xì)胞和CD4+Th2細(xì)胞在發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。HP的發(fā)生與基因易感性也有密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，HP的發(fā)生可能與主要組織相容性復(fù)合體II、蛋白酶體、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子的基因多態(tài)性有關(guān)。MUC5B啟動(dòng)子基因多態(tài)性與纖維化型HP和較短生存期相關(guān)，約10％的慢性HP患者存在端粒相關(guān)基因突變，與特發(fā)性肺纖維化患者和健康女性相比，大部分HP患者顯示出微嵌合體。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)HP的診斷主要基于暴露史、胸部HRCT特征、支氣管鏡和組織病理檢查結(jié)果等，指南建議的診斷檢查流程如下胸部影像學(xué)新發(fā)現(xiàn)ILD患者→暴露因素評(píng)估和胸部高分辨CT檢查→BALF細(xì)胞分類檢查，進(jìn)行或不進(jìn)行TBLB（1）明確暴露史和高分辨CT典型HP表現(xiàn)和BALF淋巴細(xì)胞增多，三者均滿足→多學(xué)科討論→診斷HP（很可能）（2）暴露史、胸部高分辨CT、BALF和TBLB結(jié)果的其他組合→診斷不明→多學(xué)科討論→TBLB或SLB→多學(xué)科討論→根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷HP注：HP．過敏性肺炎；ILD．間質(zhì)性肺疾?。籅ALF.支氣管肺泡灌洗液；TBLB．經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)；TBLC．經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢；SLB．外科肺活檢。
肺部實(shí)性病灶不容忽視38歲男性患者，右下肺存在實(shí)性病灶。歷經(jīng)數(shù)年隨訪，病灶形態(tài)圓潤(rùn)且無變化，多家醫(yī)院均診斷為良性。然而，肺部實(shí)性病灶性質(zhì)存在兩個(gè)極端，良性之外，還有生物學(xué)行為不佳者，如具有侵襲性，涉及小細(xì)胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相關(guān)的腫瘤類型。為進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，行PET檢查，結(jié)果顯示代謝不高，仍傾向良性判斷。但出于謹(jǐn)慎考慮，最終實(shí)施胸腔鏡下局部微創(chuàng)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺部腫瘤的重要類型之一，在肺部主要分為典型類癌、非典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細(xì)胞肺癌四類。術(shù)后病理揭示該患者為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤且偏向類癌。類癌雖通常增殖指數(shù)（如Ki-67小于10%）不高，但存在較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為10-23%。該患者術(shù)中冰凍診斷提示食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂進(jìn)一步行肺葉切除。此病例充分表明，對(duì)于肺部實(shí)性病灶，即便長(zhǎng)期隨訪無變化、影像及代謝檢查傾向良性，仍不可掉以輕心，需高度重視。臨床工作中應(yīng)綜合多方面因素評(píng)估，必要時(shí)積極采取病理檢查等手段明確診斷，以制定精準(zhǔn)適宜的治療策略，避免因誤診、漏診延誤病情。
肺實(shí)性小結(jié)節(jié)是真難定！尤其隨訪過變化有卻不多，切不切真糾結(jié)！前言：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時(shí)再觀察隨訪下，看有無進(jìn)展再?zèng)Q定。但若已經(jīng)隨訪，確實(shí)有所變化，但變化又不大，這時(shí)候還是會(huì)良惡性難以確定，對(duì)于手術(shù)與否會(huì)比較猶豫。如果激進(jìn)一點(diǎn)，位置還好，切了也無所謂，至少明確診斷也解除反復(fù)隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結(jié)了。本來PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實(shí)在實(shí)際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會(huì)是浸潤(rùn)性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準(zhǔn)確。今天分享的的這個(gè)病例有些糾結(jié)。基本信息：?男性?35歲?。第一次問診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年。現(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。希望獲得的幫助：主要問題就是，這三年多以來右下肺那個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)大小沒什么變化，但是之前兩次結(jié)節(jié)看起來圓一些，最近兩次那個(gè)結(jié)節(jié)看起來周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說這個(gè)特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時(shí)的報(bào)告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)時(shí)右上胸膜下有微小實(shí)性結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時(shí)右下病灶較前似乎密度顯得高點(diǎn)，邊緣光滑，更像良性點(diǎn)。到了2022年5月，右下結(jié)節(jié)好像又小了點(diǎn)去。2022年11月時(shí)冠狀位見病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見病灶類三角形，而且沒有膨脹感，也無收縮力。右上病灶仍是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當(dāng)時(shí)輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯。我的意見：左下葉5月份說的磨玻璃結(jié)節(jié)我覺得不確切，太淡也不明顯，有些牽強(qiáng)了。好在11月份復(fù)查沒有報(bào)了，我們暫且不管它。右下的結(jié)節(jié)密度高，邊緣凹陷沒有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒有轉(zhuǎn)彎或進(jìn)入，總體密度過高，加上右上葉也有小結(jié)節(jié)實(shí)性的，況且隨訪對(duì)比也無顯著進(jìn)展，所以此灶基本上考慮是良性的，風(fēng)險(xiǎn)低，能年度隨訪復(fù)查。應(yīng)該是慢性炎或淋巴結(jié)可能性較大。以上意見供參考！第二次問診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過，本次復(fù)查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。兩年前已咨詢過葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個(gè)定心丸，然后繼續(xù)復(fù)查。2023年復(fù)查時(shí)顯示未增大，今年2024年復(fù)查顯示有增大，一看這個(gè)結(jié)果就有點(diǎn)焦慮，這邊醫(yī)生建議做個(gè)增強(qiáng)ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應(yīng)該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復(fù)查一次，本次復(fù)查顯示有增大，不知是否有風(fēng)險(xiǎn)？應(yīng)該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實(shí)性，邊上有血管經(jīng)過，緊貼著病灶。病灶邊上有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進(jìn)入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴(kuò)張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導(dǎo)致來解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴(kuò)張伴痰栓或支氣管來源的鱗癌之類也是可能的。實(shí)性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實(shí)性。右上結(jié)節(jié)一直沒有明顯變化進(jìn)展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見：右肺下的這個(gè)病灶跟2022年比，確實(shí)有所增大，感覺也有點(diǎn)鼓鼓囊囊的感覺。感覺有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強(qiáng)CT可能價(jià)值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細(xì)支氣管擴(kuò)張，來源于細(xì)支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴(kuò)張伴有痰栓，也有可能會(huì)增大。我倒覺得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒有增高就4個(gè)月到6個(gè)月再?gòu)?fù)查一下再?zèng)Q定。上葉胸膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)沒有膨脹性，考慮是良性的。意見供參考！后續(xù)再回復(fù)：你這個(gè)病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實(shí)在2022年時(shí)的是較之前顯得小點(diǎn)，邊緣更平直點(diǎn)的，而今年這次的也確實(shí)膨脹性又明顯些。所以會(huì)大小有變化的話，感覺與惡性又不太符合，若是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過幾個(gè)月復(fù)查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的判斷有些難，關(guān)鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結(jié)節(jié)。對(duì)于此例來說，我是之前傾向良性是因?yàn)閷?shí)性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實(shí)有增大了，而且也有一些用良性無法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實(shí)應(yīng)該單孔局部切了化驗(yàn)更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因?yàn)檎鎼盒?，這種密度放著是擔(dān)心的，睡不踏實(shí)的。