甲狀腺乳腺外科

乳腺纖維腺瘤是一種常見(jiàn)的良性腫瘤。手術(shù)是首選的、有效的治療方法（當(dāng)然并不是所有的纖維瘤都需要手術(shù)）。那么，手術(shù)是選擇開放切除，還是“微創(chuàng)”切除呢？ 一般來(lái)說(shuō)，乳房較小、纖維瘤較大、接近腺體淺面或位于乳暈部，可選開放切除，切口也較小，而且可選擇乳暈切口，經(jīng)過(guò)美容處理，愈合后傷口隱秘； 而對(duì)于乳房較大，纖維瘤位于深面，術(shù)前難以定位時(shí)，可選“微創(chuàng)”手術(shù)，即MMT真空負(fù)壓旋切術(shù)，這種手術(shù)花費(fèi)稍多，一般多四千多元，皮膚切口小，但里面損傷的范圍并不小。當(dāng)纖維瘤大于2.5厘米、乳房較小、纖維瘤在乳暈范圍內(nèi)和近腋窩時(shí)常不要選擇。 實(shí)際上，微創(chuàng)只是相對(duì)皮膚的切口而言，而對(duì)于內(nèi)部的腺體組織來(lái)說(shuō)，“微創(chuàng)”手術(shù)的損傷更大，會(huì)切除部分周圍的正常組織。而且，腫瘤不是被完整地切除，所以，殘留的可能性夜較開放手術(shù)為大。所以，應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇。建議腫瘤較小、多發(fā)，或者疤痕體質(zhì)，或者對(duì)美容要求極高的患者才考慮微創(chuàng)手術(shù)。

乳腺增生癥屬中醫(yī)“乳癖”范疇，是一種婦女乳房部常見(jiàn)的非炎癥非腫瘤性疾病，以乳房腫塊和脹痛為主癥，多與月經(jīng)及情緒變化相關(guān)，常見(jiàn)于中青年婦女。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳腺增生癥與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，如黃體素分泌減少，雌激素的分泌相對(duì)增高等。其發(fā)病率占乳腺疾病的首位。近些年來(lái)該病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，年齡也越來(lái)越低齡化。門診可見(jiàn)9歲小女孩有乳腺囊性增生癥。臨床主要表現(xiàn)為乳房的不同部位單發(fā)或多發(fā)地出現(xiàn)一些腫塊，邊界不清，可活動(dòng)，常伴有不同程度的疼痛。尤其在月經(jīng)前、勞累后或是生氣等情緒波動(dòng)時(shí)，腫塊增大，疼痛加重，而在月經(jīng)后腫塊明顯縮小，疼痛減輕。常見(jiàn)癥狀1.乳房脹痛：程度不一，輕者并不為病人所介意，重者可影響工作和生活。早期乳房脹痛的特點(diǎn)是具有周期性，經(jīng)常發(fā)生或于月經(jīng)前期加重，病程進(jìn)展后疼痛無(wú)明顯規(guī)律性。2.乳房腫塊：常為多發(fā)性，可見(jiàn)于一側(cè)，也可見(jiàn)于雙側(cè);可局限于乳房的一部分，也可分散于整個(gè)乳房。此外，少數(shù)病人可有乳頭溢液，呈黃綠色、棕色，偶為無(wú)色漿液。乳房體格檢查主要是通過(guò)視診及觸診來(lái)檢查乳房的形態(tài)、乳房皮膚表面的情況、乳頭乳暈的情況、乳房腫塊、乳頭溢液等情況，最后，勿忘記區(qū)域淋巴結(jié)檢查及全身檢查。(1)乳房形態(tài)：需檢查乳房外觀、大小及位置是否對(duì)稱。(2)乳房皮膚表面的情況：需檢查乳房皮膚的色澤及有無(wú)水腫、皮疹、潰破、淺靜脈怒張、酒窩征及橘皮樣改變。(3)乳頭乳暈情況：需檢查乳頭有無(wú)畸形、抬高、回縮、凹陷、糜爛及脫屑;有無(wú)濕疹樣改變等。(4)乳房腫塊：正確的乳房檢查觸摸時(shí)手掌要平伸四指并攏，用最敏感的食指，中指，無(wú)名指的末端指腹按順序輕捫乳房的外上外下，內(nèi)下，內(nèi)上區(qū)域最后是乳房中間的乳頭及乳暈區(qū)。檢查時(shí)不可用手指抓捏乳腺組織，否則會(huì)把抓捏到的乳腺組織誤認(rèn)為腫塊。需檢查乳房腫塊的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、質(zhì)地、表面光滑度、活動(dòng)度及有無(wú)觸痛等。主要通過(guò)觸診來(lái)檢查。一般來(lái)講，雙側(cè)多發(fā)并伴有周期性乳痛的腫塊以良性病變可能性大;而單側(cè)單發(fā)的無(wú)痛性腫塊則有惡性病變的可能。(5)乳頭溢液情況：需檢查乳頭有否溢液，并詳查其是自行溢出還是擠壓后而出、單側(cè)還是雙側(cè)、溢液的性狀如何等。(6)區(qū)域淋巴結(jié)情況及全身情況：由于乳腺癌常易發(fā)生腋下及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故乳房部的體格檢查應(yīng)常規(guī)檢查上述區(qū)域的淋巴結(jié)的大小、質(zhì)地及活動(dòng)度等。彩超檢查因其便捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)成為臨床上較常用的檢查手段，隨著超聲影像的發(fā)展，高頻超聲的應(yīng)用，大大提高了超聲的分辨率，能夠發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)的微小病灶，尤其對(duì)囊性和實(shí)性腫瘤的鑒別，是其他影像學(xué)難以取代的。乳腺增生聲像圖具有多樣性、彌漫性、混合型、少血流等特點(diǎn)。1 彌漫型：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)乳腺組織回聲不均勻，見(jiàn)散在小低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)，直徑可由數(shù)毫米至數(shù)厘米，較大者可觸及。.2 乳管擴(kuò)張型：表現(xiàn)為乳腺腺體近乳暈區(qū)數(shù)條擴(kuò)張的乳管回聲，內(nèi)徑約2-3mm。3 結(jié)節(jié)型：此型易誤診為癌。1）、乳房?jī)?nèi)可見(jiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)實(shí)質(zhì)性較低或稍低回聲區(qū)，邊界清晰，光整，無(wú)包膜回聲，部分呈分葉狀。2）乳房?jī)?nèi)不規(guī)則實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)，邊界欠清晰，無(wú)球形感，常呈三角形、條帶狀，內(nèi)回聲不均或欠均，壓之可變形，4 混合型：雙乳數(shù)型病變并存，既有液性，又有實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或囊性混合性腫塊回聲。乳腺增生病的CDFI表現(xiàn)，大部分血流分布散在，位于周邊部分，實(shí)質(zhì)性腫塊者內(nèi)部可見(jiàn)星點(diǎn)狀血流。乳腺X線檢查乳腺X線檢查是發(fā)現(xiàn)早期癌和微小癌的重要手段，但不必要在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)檢查，尤其是青春期、妊娠哺乳期的乳腺對(duì)X線敏感，過(guò)度暴露會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病率。乳腺核磁檢查乳腺核磁檢查敏感性很高，特異性中等。其對(duì)于乳腺X線加超聲檢查陰性的微小乳腺癌、術(shù)后的復(fù)查、假體植入或注射豐胸乳腺的檢查、乳頭溢液、高危人群的篩查等方面有很大的優(yōu)勢(shì)。疾病鑒別乳腺增生病和乳腺纖維腺瘤的區(qū)別兩者均可見(jiàn)到乳房腫塊，單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)地韌實(shí)。乳腺增生病的乳房腫塊大多為雙側(cè)多發(fā)，腫塊大小不一，呈結(jié)節(jié)狀、片塊狀或顆粒狀，質(zhì)地一般較軟（但較正常腺體略硬），多伴有乳房疼痛，觸之亦感疼痛，且乳房腫塊的大小性狀可隨月經(jīng)而發(fā)生周期性的變化，發(fā)病年齡以中青年為多。乳腺纖維腺瘤的乳房腫塊大多為單側(cè)單發(fā)，腫塊多為圓形或卵圓形，邊界清楚，活動(dòng)度大，質(zhì)地一般韌實(shí)，亦有多發(fā)者，可伴乳房脹痛，觸痛，但腫塊本身無(wú)明顯疼痛。乳房腫塊的大小性狀不因月經(jīng)周期而發(fā)生變化，患者年齡多在30歲以下，以20～25歲最多見(jiàn)。此外，在乳房的鉬靶X 線片上，乳腺纖維腺瘤常表現(xiàn)為圓形或卵圓形密度均勻的陰影及其特有的環(huán)形透明暈，亦可作為鑒別診斷的一個(gè)重要依據(jù)。但一般不建議40歲以下婦女行乳腺鉬靶X 線片檢查。乳腺增生病和乳腺癌的區(qū)別兩者均可見(jiàn)到乳房腫塊。但乳腺增生病的乳房腫塊質(zhì)地一般較軟，或中等硬度，腫塊多為雙側(cè)多發(fā)，大小不一，可為結(jié)節(jié)狀、片塊狀或顆粒狀，活動(dòng)，與皮膚及周圍組織無(wú)粘連，腫塊的大小性狀常隨月經(jīng)周期及情緒變化而發(fā)生變化，且腫塊生長(zhǎng)緩慢，好發(fā)于中青年女性。乳腺癌的乳房腫塊質(zhì)地一般較硬，有的堅(jiān)硬如石，腫塊大多為單側(cè)單發(fā)，無(wú)明顯疼痛，邊界不清，活動(dòng)度差，易與皮膚及周圍組織發(fā)生粘連，腫塊與月經(jīng)周期及情緒變化無(wú)關(guān)，可在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，好發(fā)于中老年女性。此外，在乳房的鉬靶X線片上，乳腺癌常表現(xiàn)為腫塊影、細(xì)小鈣化點(diǎn)、異常血管影及毛刺等，也可以幫助診斷。腫塊針吸乳腺癌可找到異型細(xì)胞。最終診斷需以組織病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)。西醫(yī)對(duì)本病的治療上基本為對(duì)癥治療?？捎么萍に剞卓箘┤窖醢罚送?，尚有激素療法，如用雄激素治療本病，藉以抑制雌激素效應(yīng)，軟化結(jié)節(jié)，減輕癥狀；治療效果不一。而且這種治療有可能加劇人體激素間失衡，不宜常規(guī)應(yīng)用。中醫(yī)注重對(duì)患者全身臟腑功能的調(diào)整，提高機(jī)體的抗病能力，贏得患者的普遍認(rèn)同，中醫(yī)根據(jù)月經(jīng)周期可以較好地調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌，同時(shí)達(dá)到緩解癥狀和調(diào)節(jié)月經(jīng)的目的。不少患者在應(yīng)用中藥治療乳腺增生時(shí)發(fā)現(xiàn)，不但疼痛緩解，腫塊縮小或消失，月經(jīng)周期更規(guī)律，經(jīng)色、經(jīng)量也更正常。彩超檢查可見(jiàn)囊腫消失，性激素測(cè)定恢復(fù)正常。對(duì)于乳腺增生這種慢性病，主要采用調(diào)補(bǔ)肝腎、疏肝活血、化痰散結(jié)等中醫(yī)治法，往往需要一個(gè)相當(dāng)時(shí)間的治療過(guò)程（1至3月），患者才能獲得康復(fù)。

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)的疾病，尤其女性發(fā)病率更高。大多數(shù)患者通過(guò)體檢做甲狀腺彩超發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者被朋友發(fā)現(xiàn)，特別是面對(duì)面說(shuō)話時(shí)被朋友發(fā)現(xiàn)頸部會(huì)有一個(gè)會(huì)“活動(dòng)”的包塊。彩超是甲狀腺最常見(jiàn)的檢查方法，經(jīng)濟(jì)實(shí)用而且無(wú)輻射，可反復(fù)使用。而且有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判別準(zhǔn)確率是比較高的，準(zhǔn)確率可超過(guò)60-70%。少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)由于自身的特點(diǎn)決定，無(wú)法通過(guò)彩超判斷良惡性。彩超下甲狀腺結(jié)節(jié)的良特征有一個(gè)：結(jié)節(jié)良性特征包括純囊性、海綿樣和伴有"彗星尾征"偽像的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(－1分)。彩超下甲狀腺結(jié)節(jié)惡性特征有五個(gè)：1.結(jié)節(jié)可疑惡性特征包括垂直位(+1分)、2.實(shí)性(低回聲或低回聲為主時(shí)；+1分)、3.極低回聲(+1分)、4.點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(可疑微鈣化時(shí)；+1分)、5.邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯(+1分)。如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，可以把這六項(xiàng)表現(xiàn)合在一起計(jì)算得分總和。甲狀腺結(jié)節(jié)ctirads分級(jí)系統(tǒng)如下：如圖所示：隨著分?jǐn)?shù)的增加，惡性概率也會(huì)隨之增加。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)得分較高，高于4b及以上，一般會(huì)建議穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或者直接手術(shù)活檢。以上情況也有例外，比方說(shuō)，如果結(jié)節(jié)很小，小于5mm，而且結(jié)節(jié)位置距甲狀腺包膜或氣管大于2mm，且周圍淋巴結(jié)彩超未發(fā)現(xiàn)異常，那么即便評(píng)分較高，也可以征求患者意愿考慮密切觀察。當(dāng)然穿刺或手術(shù)也算合理選擇。還有一種特殊情況是臨床彩超無(wú)法判斷良惡性的結(jié)節(jié)，這就是濾泡癌，彩超表現(xiàn)非常溫和，實(shí)性的均勻的低回聲，邊緣光整。類似良性，穿刺也無(wú)法鑒別。遇到符合這種特征的甲狀腺結(jié)節(jié)，請(qǐng)務(wù)必找我們甲狀腺外科醫(yī)生做專業(yè)的評(píng)估或建議。