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骨纖維結構不良/骨纖維異常增殖癥怎么治療？骨纖維結構不良又名骨纖維異常增殖癥（FibrousDysplasiaofBone，簡稱FD），是一種罕見的骨骼疾病，其特征是骨組織被纖維組織異常替代。股骨、頜面骨和骨盆是最好發(fā)部位。一、骨纖維結構不良是基因突變導致骨細胞生成異常，形成過多的纖維結締組織，導致骨骼變脆易碎骨纖維異常增殖癥是由一種基因突變引起的慢性疾病，該基因控制著骨組織的正常發(fā)育與代謝?；蛲蛔儗е鹿羌毎僧惓＃纬蛇^多的纖維結締組織。這些異常纖維組織無法像正常骨組織一樣提供足夠的支撐力，導致骨骼變脆易碎。骨內纖維組織的異常增生導致骨骼發(fā)育不良，骨骼變脆。二、骨纖維結構不良分為單發(fā)性骨病變、多發(fā)性骨病變，以及多器官病變（McCune-Albright綜合征）這類疾病可分為單骨型和多骨型。單骨型通常影響一個骨骼，而多骨型則涉及多個骨骼部位。此外，還有一種較為罕見的綜合癥稱為麥卡恩-奧爾布賴特綜合癥（McCune-Albrightsyndrome），其不僅影響骨骼，還涉及皮膚色素改變和內分泌異常。三、長骨如股骨的骨纖維結構不良主要導致骨痛，畸形和病理性骨折骨纖維異常增殖癥會給患者帶來多方面的危害，包括但不限于：1.骨折風險增加。2.骨痛和關節(jié)痛。3.骨畸形。4.功能障礙。5.內分泌問題：在某些情況下，特別是麥卡恩-奧爾布賴特綜合癥，患者還可能出現(xiàn)內分泌紊亂，如性早熟、甲狀腺功能亢進等。四、股骨等承重骨需手術積極處理，非承重骨以觀察、藥物治療為主是否需要治療取決于疾病的嚴重程度和患者的具體情況。對于許多無癥狀或輕微癥狀的患者，可能不需要立即進行積極治療，只需定期監(jiān)測病情進展。然而，對于那些已經(jīng)產(chǎn)生顯著癥狀或者存在較高并發(fā)癥風險的患者，如股骨、肱骨、脛腓骨等長骨，及時的治療是必要的。股骨部位若出現(xiàn)了內翻畸形、累及到股骨干、既往骨折病史等情況則需要手術治療。五、雙磷酸鹽、地諾單抗等藥物有一定療效。目前骨纖維異常增殖癥的藥物治療主要有帕米膦酸鈉、降鈣素、維生素D與鈣劑及非甾體抗炎藥等對癥治療。地諾單抗/地舒單抗對骨纖維異常增殖癥有一定療效，對二磷酸鹽治療無效的患者也有一定效果。1.帕米膦酸鈉：帕米膦酸鈉每日靜注60mg，18個月后一半以上患者骨痛明顯緩解，影像學檢查顯示病灶減小。不良反應是短暫發(fā)熱和低鈣血癥。2.地諾（舒）單抗：可用于對帕米膦酸鈉治療無效的患者建議劑量一般為60mg，每6個月在大腿、腹部或上臂經(jīng)皮下注射1次。需特別注意下頜骨壞死的風險。骨纖維異常增殖癥fibrousdysplasia的藥物治療一定要結合患者個人實際情況，綜合考慮各項因素選擇最合適的藥物。更多骨與軟組織腫瘤、骨轉移癌相關問題，請至上海市第十人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤診療中心就診咨詢。骨科張春林主任專家門診（每周一下午，門診5105診室），張春林主任特需門診（每周四上午，門診5408診室）骨科吳衛(wèi)平主任專家門診（每周三上午，門診5114診室）?！豆悄[瘤骨病》?？崎T診，每周一、三、五上午，門診樓2樓2110診室（胡劍平/朱昆鵬主治醫(yī)師）?！扼w表腫物、骨與軟組織腫瘤》專病門診，每周一、三、五上午，門診樓2樓2110診室（胡劍平/朱昆鵬主治醫(yī)師）。張春林醫(yī)生的科普號
股骨近端骨纖維異樣增殖癥的個體化治療進展股骨近端骨纖維異樣增殖癥的個體化治療進展1、纖維結構不良發(fā)病機理簡述纖維結構不良（FibrousDysplasia,FD）又稱為骨纖維異樣增殖癥，是一種先天性骨發(fā)育障礙。屬于良性骨樣病損，占所有良性骨腫瘤的7%（JAmAcadOrthopSurg，?2004）。青春期和年輕人多見。由于參與骨代謝的基因（編碼G蛋白亞基）發(fā)生突變，為獲得性功能亢進突變，正常體內GTP酶活性受到抑制，成骨細胞內cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過量產(chǎn)生，正常骨發(fā)育過程障礙，產(chǎn)生了大量異常纖維組織或未成熟的編織骨替代了正常的骨組織（圖1）。此病雖然有基因突變（體細胞突變），但非遺傳性基因突變（胚胎突變），因此此病不會遺產(chǎn)給下一代。纖維結構不良可為單骨型、多骨型或多骨型合并內分泌功能障礙，如合并牛奶咖啡斑和性早熟稱為McCune-Albright綜合征；合并多發(fā)肌內粘液瘤，稱為Mazabraud綜合征。圖1：受體G蛋白突變使cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過量產(chǎn)生，可刺激垂體、甲狀腺、腎上腺或性腺等；刺激皮膚細胞產(chǎn)生過量黑色素；出現(xiàn)骨代謝障礙（圖片參考InsightsImaging，2018）。2、纖維結構不良的臨床表現(xiàn)纖維結構不良的臨床表現(xiàn)各種各樣，輕重不一。80%為單骨型，最常見的發(fā)病部位是肋骨、顱骨和股骨；多骨型最常見的部位為顱骨、頜骨、骨盆和股骨。單骨型大多數(shù)患者均為偶然發(fā)現(xiàn)，而多骨型在幼年即可被診斷，10歲時出現(xiàn)明顯臨床癥狀，15歲之后不會再出現(xiàn)新的病變部位。單骨型一生中可能不發(fā)展或發(fā)展非常緩慢，但絕不會進展為多骨型或Albright綜合征或自行消失。圖2、股骨病變是肢體中最需要外科處理的部位（60%），（圖片參考StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）3、纖維結構不良影像學診斷單骨型和多骨型或合并綜合征的纖維結構不良影像學表現(xiàn)相同，常可單憑X線平片做出診斷。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性溶骨性病灶，骨皮質變薄，骨皮質內緣呈扇貝狀，膨脹骨髓腔呈特征性的磨砂玻璃狀。有些小病灶出現(xiàn)較厚的硬化邊。這些征象強烈提示骨纖維結構不良。病變部位沒有正常的骨髓組織和骨基質，可能出現(xiàn)出血或囊性變，因此纖維結構不良（FD）可繼發(fā)類似于動脈瘤樣骨囊腫（ABC）表現(xiàn)。纖維結構不良病變周圍絕不會出現(xiàn)骨膜反應和軟組織腫塊，除非出現(xiàn)了惡性轉化，但這種幾率非常罕見。另外，5歲之前一般不建議做骨掃描來除外多骨型，因為在5歲之前的骨掃描不能顯示一些小的病灶，骨掃描正常不能除外多發(fā)性病變。6歲之后所有病變幾乎均可被顯示（InsightsImaging，2018）。沒有癥狀和骨折的患者，2年復查一次。肢體其他部位的病變不必要每次都進行X線片檢查，但對于股骨的病變的患者要求每次復查X線片，觀察畸形的變化。FD病變可被描述為靜止（穩(wěn)定）、活躍（緩慢生長）和侵襲（生長迅速，并出現(xiàn)疼痛、病理性骨折、神經(jīng)壓迫或惡性轉化表現(xiàn)）。圖3、靜止性病變。男性40歲（A），女性55歲（B）女性75歲（C）。三名患者均為偶然發(fā)現(xiàn)股骨頸“磨砂玻璃樣”病變，邊緣硬化，無皮質破壞，邊界清楚，為典型纖維結構不良表現(xiàn)，不需要手術，定期復查無變化。圖4、活躍或侵襲性病變。女性18歲（A），男性27歲（B），男性14歲（C），女性29歲（D），女性23歲（E），女性30歲，“牧羊拐”（F）。這些都有病理性骨折的風險或已存在病理性骨折，需要手術治療4、為啥需要特別關注股骨近端纖維結構不良由上可見，無論單骨型還是多骨型，股骨都是臨床上最常見的受累部位。尤其在股骨近端，承受了身體的垂直壓力和旋轉應力，此部位的骨強度減弱，很容易出現(xiàn)疼痛和病理性骨折，大部分需要外科手段干預。如下圖，股骨近端出現(xiàn)病理性骨折的比例高達40%（圖5）。股骨近端病理性骨折或“牧羊拐”畸形矯形在臨床上極具挑戰(zhàn)性！至今沒有確切的關于股骨近端矯形的臨床指南，報道的病例也是依賴不同大夫的經(jīng)驗，根據(jù)每個患者的具體情況進行個體化處理。圖5、股骨近端纖維結構不良（圖片參考JChildOrthop，2014）5、個體化治療股骨近端靜止性病變不建議刮除植骨治療，觀察即可；活躍性病變主要位于股骨頸，股骨粗隆外側皮質正?；颊撸墒褂梦?chuàng)空心釘內固定；出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，建議DHS動力髖螺釘、股骨近端鋼板或近段髓內針治療，如果同時存在股骨弓狀畸形，可同時截骨矯正股骨畸形或待骨折愈合后二期再處理；對于股骨近端“牧羊拐”截骨矯形后使用股骨全長髓內針恢復下肢力線是相對比較公認的內固定手段。纖維結構不良的治療既往認為需要處理病灶、植骨，但現(xiàn)在認為應該以預防和避免病理性骨折，或畸形矯正為主要目的。遵循矯形原則，恢復下肢力線和活動功能，F(xiàn)D截骨矯形后骨愈合能力沒有問題（JBoneJointSurgAm，?1998；JChildOrthop，2014；OrphanetJournalofRareDiseases，2018；StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）。6、兒童患者的治療難點兒童患者的特點是股骨頭骨骺和大粗隆骨骺沒有閉合，且股骨髓腔較細，股骨近端直徑小，常規(guī)成人髓內針和DHS動力髖螺釘、股骨近端解剖板可能損傷骨骺或無法使用。矯形后隨著年齡增長，畸形容易復發(fā)，且某些多骨型患者股骨近端、股骨頸和股骨頭可能都受累，內固定不牢固，容易失敗。出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，可以使用成人肱骨髓內針或肱骨近端解剖鋼板替代，但需要與家屬充分溝通，手術只是穩(wěn)定骨折，對疾病發(fā)展沒有實質性作用。對于無癥狀無病理性骨折兒童患者是否需要過于積極的進行早期處理和畸形矯正沒有定論。7、藥物治療進展纖維結構不良的溶骨性破壞有破骨細胞參與，RANKL通路活躍，臨床上既往應用二膦酸鹽制劑，如唑來膦酸等輔助治療纖維結構不良，近來逐漸被地舒單抗替代，原因在于地舒單抗臨床使用方便，且在回顧性多中心研究中顯示對于唑來膦酸無效的患者，使用地舒單抗仍然有效（Bone,2023）。雖然目前地舒單抗在臨床上應用于纖維結構不良為超適應證用藥，但在纖維結構不良患者上應用是安全有效的（NEnglJMed，2023）。對于纖維結構不良患者使用地舒單抗，需要應用前告知患者。8、典型病例1）女性，30歲，右股骨近端病理性骨折，微創(chuàng)空心釘內固定，人工骨注射。術后1個月活動錄像2）男性31歲，因疼痛發(fā)現(xiàn)左股骨近端纖維異樣增殖癥，病理性骨折。手術采用病灶刮除，自體腓骨和異體骨植入，鋼板內固定術。術后2.5年復查，骨折愈合良好，無復發(fā)，患者日?；顒雍瓦\動完全正常（錄像）3）、男性，28歲，疼痛發(fā)現(xiàn)右股骨近端纖維異樣增殖癥，骨折風險很高，建議手術，然而在等待住院期間行走時突然摔倒，出現(xiàn)病理性骨折，急診手術4）、男性，43歲，年輕時在當?shù)匦杏夜晒腔纬C正鋼板內固定，但矯正不滿意。現(xiàn)股骨近端出現(xiàn)病理性骨折。這個病人首先處理病理性骨折，將原固定鋼板取出，股骨近段髓內針骨折內固定，待二期再進行股骨畸形矯正5）、男性，29歲，左股骨近端“牧羊拐”畸形，兒時曾行股骨彈性針置入，隨著年齡增長，畸形仍持續(xù)加重，現(xiàn)雙下肢相差7cm，患者行走跛行重，患者體重也較大，活動后容易疲勞不適，影響正常生活。制定詳細手術計劃，我們使用最新的3D打印技術，術前計算機模擬截骨角度，髓內針植入長度和位置，矯形后效果等。術中通過3D截骨導板，精確截骨矯形，髓內針內固定?；颊叱C形后雙下肢基本等長，隨訪骨折愈合良好。術后三個月復查，建議逐漸脫拐（活動錄像）9、總結股骨近端纖維結構不良容易出現(xiàn)病理性骨折或合并“牧羊拐”畸形，其臨床治療充滿挑戰(zhàn)，包括手術內固定的選擇、骨質條件差、是否一期進行矯形、矯形可能需要進行多次手術以及兒童股骨近端纖維結構不良的治療等。目前沒有現(xiàn)成的指南應用，強調個體化治療。隨著3D打印技術的出現(xiàn)，術前制定詳細的手術計劃，術中精確截骨矯形是最大進展，為手術帶來了便利，患者也獲得了良好的手術收益-風險比。北京大學第一醫(yī)院骨腫瘤科科普號