內(nèi)分泌科

推薦的標(biāo)準(zhǔn)化方法：受試者在試驗(yàn)前 3 天正常飲食，每天食物中碳水化合物含量不低于 150 g，并停用可以影響血糖的藥物（避孕藥、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降糖藥和煙酸等）。在準(zhǔn)備測試的前 8小時(shí)禁食（可飲水），然后在患者平靜時(shí)5分鐘內(nèi)飲入250-300ml含75g無水葡萄糖的糖水，檢查期間靜坐、禁煙。普通成人測服用糖水前及服后2小時(shí)血糖，孕婦加測服后1小時(shí)血糖（從開始服用糖水計(jì)算）。注意：如有發(fā)熱、感染、劇痛、手術(shù)等應(yīng)激情況，此時(shí)不能作該檢查。結(jié)果判讀：普通成人：正常血糖：空腹≤5.5mmol/l，OGTT2小時(shí)≤7.7mmol/l；糖尿病前期：空腹5.6-6.9mmol/l，OGTT2小時(shí)7.8-11.0mmol/l；糖尿?。嚎崭埂?.0mmol/l，OGTT2小時(shí)≥11.1mmol/l（多尿多飲、消瘦等癥狀需2次非同日結(jié)果）。孕婦：正常血糖：孕24周后，空腹、1小時(shí)、2小時(shí)分別低于5.1、10.0、8.5mmol/l；妊娠糖尿病：孕24周后，任何一項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)；若達(dá)普通成人糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，診斷糖尿病。

Graves眼?。ㄒ韵潞喎QGO）是一種經(jīng)常困擾甲亢患者的自身免疫性疾病，常表現(xiàn)為突眼、畏光、流淚、疼痛、充血、水腫等。約1/5的甲亢患者可能出現(xiàn)眼病，可在甲亢前、后或同時(shí)出現(xiàn)，多數(shù)為輕度，病情較輕、可自行緩解，少數(shù)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至威脅視力。GO的治療相對復(fù)雜，由于其診斷標(biāo)準(zhǔn)及循證依據(jù)在近年才逐漸積累建立,許多地區(qū)對其認(rèn)識(shí)往往不足，治療也不規(guī)范。以下對GO的規(guī)范治療進(jìn)行簡要介紹。1.評估：發(fā)現(xiàn)眼病癥狀，首先評估病情的活動(dòng)性（是否在進(jìn)展加重期）和嚴(yán)重程度，指導(dǎo)眼病的治療，最輕度的GO經(jīng)控制甲亢和局部應(yīng)用潤眼液可以恢復(fù)正常，其余需要進(jìn)行特殊藥物或手術(shù)的治療。2.基礎(chǔ)治療：1）戒煙：吸煙（包括二手煙）是GO的明確危險(xiǎn)因素，吸煙GO往往較重，吸煙容易在碘131治療后誘發(fā)加重GO，吸煙影響治療效果，戒煙改善治療效果。2）保持甲功正常：甲亢、甲減都會(huì)加重GO，出現(xiàn)GO應(yīng)盡快恢復(fù)甲功正常。3）局部治療：出現(xiàn)干眼, 應(yīng)全程使用無防腐劑并具有滲透壓保護(hù)作用的人工淚液;如 有角膜暴露,則在夜間加用保護(hù)作用更強(qiáng)的凝膠或軟膏。4）預(yù)防：發(fā)生GO的高危患者或有GO惡化趨勢的患者進(jìn)行碘131治療前，應(yīng)潑尼松治療3月預(yù)防GO發(fā)生或惡化。3.輕度GO：大部分經(jīng)上述治療可好轉(zhuǎn)。在缺硒地區(qū)，給予硒劑6月補(bǔ)充治療，對新發(fā)GO有效。4.中重度活動(dòng)期GO：激素治療：目前大劑量激素靜脈沖擊治療是一線方案，證據(jù)最足，效果明確。標(biāo)準(zhǔn)方案是足量每周一次X6周+減量每周一次X6周。任何口服方案都不是指南一線推薦。但糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，應(yīng)排除肝炎、嚴(yán)重心血管病、未控制的高血壓糖尿病、精神疾病等情況，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，才能保證利大于弊。二線治療：當(dāng)靜脈糖皮質(zhì)激素治療不敏感或復(fù)發(fā)是，可考慮二線治療：第二療程靜脈激素，口服激素聯(lián)合眼眶放療，口服聯(lián)合環(huán)孢素，利妥昔單抗，眼眶減壓術(shù)，局部注射等治療。5.中重度非活動(dòng)期GO：病情穩(wěn)定6月以上，仍有相關(guān)的視力或生活治療影響，可采取手術(shù)治療。6.威脅視力的極重度GO：盡快激素及手術(shù)治療。Graves眼病的治療相對復(fù)雜，活動(dòng)期（病情加重進(jìn)展時(shí)）是關(guān)鍵治療窗，出現(xiàn)眼病癥狀，應(yīng)盡早就診處理，在活動(dòng)期的早期及時(shí)使用激素，病情可能很快控制，一旦耽誤至非活動(dòng)期，治療效果往往不佳，突眼等癥狀將不易恢復(fù)。

我們通常所說的甲亢，即最常見的甲亢，叫Graves病，它由外國學(xué)者Graves等人詳細(xì)闡述報(bào)告，因此得名。Graves病目前公認(rèn)是一種自身免疫性疾病。由于遺傳、環(huán)境等因素，機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生了一種能與自身甲狀腺細(xì)胞反應(yīng)的抗體（TSH受體抗體）。這種抗體與甲狀腺細(xì)胞表面TSH受體結(jié)合，不斷刺激細(xì)胞增生并分泌甲狀腺素，導(dǎo)致甲狀腺腫大、甲狀腺素過量，即甲亢。少數(shù)情況下，這種抗體還可與眼球后的組織反應(yīng)，刺激眼球后組織增生、各種物質(zhì)沉積，導(dǎo)致眼球突出、視力下降。由于目前的抗甲狀腺藥物主要作用在于抑制甲狀腺素的過量產(chǎn)生，對于這種免疫紊亂、異?？贵w的作用微乎其微，所以藥物只能保證控制甲狀腺功能，不能保證治好，在總體人群，藥物治療停藥后復(fù)發(fā)率達(dá)50-60%，因此，藥物治療更適合抗體水平低的人群。由于對這種免疫紊亂沒有好的辦法，要根治甲亢只能靠破壞甲狀腺，方法有兩種：碘131通過放射線破壞甲狀腺、手術(shù)完全切除甲狀腺。但這兩種方法的共同副作用都是甲狀腺破壞，甲狀腺最終功能衰竭，需要終身補(bǔ)充甲狀腺素治療。接下來一一分析它們的優(yōu)缺點(diǎn)：藥物優(yōu)點(diǎn)：療效肯定，不引起甲減，方便、經(jīng)濟(jì)、較安全，尤其適合抗體水平低者；缺點(diǎn)：療程長，一般需一年以上，有時(shí)達(dá)數(shù)年甚至10年以上；治愈率低，僅50%左右，易停藥復(fù)發(fā)；可并發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少等。碘131優(yōu)點(diǎn)：治愈率＞85%，復(fù)發(fā)率＜1%，無創(chuàng)，尤其適合不耐受藥物者；缺點(diǎn)：大多最終出現(xiàn)甲減，需要終身補(bǔ)充甲狀腺素治療；偶可甲亢眼病加重；偶可治療后甲狀腺破壞引起甲亢短暫加重；治療后半年內(nèi)不能懷孕。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：完全切除治療率高，復(fù)發(fā)率低，尤其適合不能藥物、甲狀腺有壓迫癥狀者；缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)創(chuàng)口出血、呼吸道壓迫、感染、甲亢危象、周圍神經(jīng)損傷致聲嘶、甲狀旁腺損傷致低鈣血癥等手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)驗(yàn)豐富者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率可降至1%以內(nèi)；基本都需要終身補(bǔ)充甲狀腺素治療；有嚴(yán)重心肺肝腎基本者不適合；妊娠早、晚期不適合。所以，由于藥物只能治愈部分甲亢，而治愈率高的碘131和手術(shù)可能帶來甲減、瘢痕的后遺癥，當(dāng)前甲亢治療是一個(gè)三大方法并存的局面，三者各有優(yōu)劣，沒有誰優(yōu)勢顯著能取代其他。最終治療方式的選擇需要參考病情特點(diǎn)（如TRAb水平、肝腎功能、白細(xì)胞水平、有無突眼等）、文化習(xí)俗和個(gè)人喜好意愿，充分個(gè)體化。本文系陳思永醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。