介入治療科

75歲的老先生，因為肺轉(zhuǎn)移來我中心尋求消融治療，因為怕痛一直很緊張，在我團隊麻醉師局部神經(jīng)阻滯的輔助下，進行了清醒狀態(tài)下無痛消融治療。術(shù)中清醒，術(shù)后自己走下床，連呼“想象不到”。（患者已經(jīng)授權(quán)同意發(fā)布）

子宮肌瘤/腺肌癥的介入手術(shù)，又叫子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)（UAE）是國際上流行的子宮肌瘤和子宮腺肌癥的微創(chuàng)治療手段，是采用精確選擇到患者的子宮動脈注射微小的栓塞物質(zhì)達到子宮肌瘤和腺肌癥治療的目的，UAE手術(shù)的特點是微創(chuàng)、恢復快、保留子宮，并在一定程度上提高性功能、治療不孕。病友在咨詢選擇UAE治療子宮肌瘤/腺肌癥時除了關(guān)注它的療效還關(guān)心是否存在術(shù)后的不適、并發(fā)癥及如何處理。首先，國外多個大規(guī)模長時間的臨床對比研究證實，UAE手術(shù)的并發(fā)癥遠低于傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除手術(shù)（見SeminInterventRadiol 2008;25:378–386）。嚴重并發(fā)癥指：肺栓塞，需要輸血的大出血，術(shù)中組織損傷，器官功能衰竭，肺炎，敗血癥，盆腔靜脈血栓及膀胱陰道瘺從上表可以看出，UAE嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為傳統(tǒng)婦科手術(shù)的1/10-1/2，但并不是說UAE沒有并發(fā)癥，其常見并發(fā)癥如下：上表就是美國行業(yè)操作指南中提到的UAE術(shù)后的可能并發(fā)癥。下面我分別結(jié)合我的臨床經(jīng)驗講一下這些并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)防、處理：永久閉經(jīng)：文獻提示45歲以下的發(fā)生率為0-3%，在我這里做UAE的病友中，目前沒有一例出現(xiàn)永久閉經(jīng)。多數(shù)病友在術(shù)后3月內(nèi)會出現(xiàn)月經(jīng)的不規(guī)律，有些會出現(xiàn)月經(jīng)的延遲，但一般3月左右都能恢復。我們知道女性月經(jīng)是受卵巢功能決定的，文獻報道45歲一下的病友UAE術(shù)后的卵巢功能在術(shù)后半年到一年可以完全恢復。對于45歲以上的女性，因為已經(jīng)進入圍絕經(jīng)期，所有有可能術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)。但據(jù)我的臨床觀察，出現(xiàn)永久閉經(jīng)的比率低于5%。白帶/出血時間延長：在術(shù)后是比較常見的一種反應(yīng)，國外文獻的報道率為2-17%，我們的臨床觀察中術(shù)后第一個月的白帶/出血時間延長的比率高于國外同行的報道，但幾乎沒有需要輸血的大出血，一般使用止血藥（云南白藥、婦康片）等都可以得到控制。術(shù)后第二個月開始，這種再需要藥物治療的出血發(fā)生率就明顯降低了。經(jīng)陰道肌瘤排出：經(jīng)陰道的肌瘤排出其實是治療最好的結(jié)局，這常見于粘膜下子宮肌瘤的患者，肌瘤排出可以達到子宮肌瘤完全治愈的結(jié)果，但在排出的過程中，較大的肌瘤可能堵塞在子宮頸和陰道口造成疼痛、不適、感染、出血等，這通常發(fā)生在UAE術(shù)后1-3月內(nèi)，如果在這個時間出現(xiàn)了上述癥狀一定要聯(lián)系給你手術(shù)的介入醫(yī)生，找團隊其他經(jīng)驗的婦科醫(yī)生取出肌瘤。感染：UAE術(shù)后出現(xiàn)子宮肌瘤感染的比率非常低為1-3%，在我中心曾長期保持子宮肌瘤術(shù)后0感染的記錄，但近期出現(xiàn)了一例明確的肌瘤術(shù)后感染患者。UAE術(shù)后感染一般出現(xiàn)在術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為腹痛、高熱、寒戰(zhàn)等。要立即進行經(jīng)驗/敏感抗生素的規(guī)范抗感染治療，對部分膿腫液化的患者也可以做經(jīng)皮穿刺置管引流排出膿液。DVT（深靜脈血栓）/肺栓塞：這是UAE術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生幾率非常低（<1%）,但一旦發(fā)生或者搶救不及時會造成患者的死亡。我中心目前非常注重這種并發(fā)癥的預(yù)防，所有的UAE術(shù)后患者一定鼓勵早期下床和下肢活動，因為采取了這些措施，目前沒有一例深靜脈血栓及肺栓塞這種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。異位栓塞：同肺栓塞一樣，也是發(fā)生率極低但后果非常嚴重的并發(fā)癥，主要發(fā)生于沒有做到子宮動脈的超選擇，或者沒有在術(shù)中注意到子宮動脈與髂外動脈系統(tǒng)存在危險吻合的情況下。這要求在術(shù)前一定做好子宮動脈的磁共振血管成像（MRA），術(shù)中仔細操作，全程在X線透視下完成栓塞（這樣會讓醫(yī)生接受的輻射劑量比較高但對手術(shù)操作非常安全）。由于我們團隊完善的術(shù)前檢查和規(guī)范的操作，至今沒有出現(xiàn)過異位栓塞的并發(fā)癥。術(shù)后疼痛：這個沒有歸在手術(shù)并發(fā)癥里面，可能被認為是正常的術(shù)后反應(yīng)。子宮肌瘤UAE術(shù)后的疼痛比率比較高，幾乎達到100%，但程度會比子宮腺肌癥患者略輕。UAE術(shù)中不會出現(xiàn)疼痛，通常在結(jié)束手術(shù)時會馬上開始疼痛，一般持續(xù)時間在12小時之內(nèi)，當然也有持續(xù)更長時間的。我們團隊在利用各種手段控制子宮肌瘤病友UAE術(shù)后的疼痛：包括靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用和局部疼痛神經(jīng)阻滯的實施。我們的目標是在保證療效的基礎(chǔ)上盡量減輕患者術(shù)后的疼痛。

談之色變的肺癌在世界范圍內(nèi)肺癌居癌癥發(fā)病率和死因之首，全球每年發(fā)病約250萬人，每年有超過160萬人死于肺癌。在我國肺癌的發(fā)病形勢更加嚴峻， 2015年我國新發(fā)肺癌733,300人，死亡610,200人，絕對數(shù)均排在世界第一。中國腫瘤發(fā)病率前十位：可見肺癌的發(fā)病率在男性中居第一位，在女性中僅次于乳腺癌居第二位。中國腫瘤死亡率前十位：肺癌的死亡率更加觸目驚心，無論男女均列第一位。肺癌的治療手段原發(fā)性肺癌對于早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），外科切除是治愈的主要手段，但是由于各種原因，大約80%的肺癌無法通過手術(shù)切除治療。對于無法手術(shù)切除的多數(shù)肺癌患者在傳統(tǒng)的放化療中獲益有限，因此許多新的局部治療方法應(yīng)運而生，包括局部消融治療等。局部熱消融術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于早期肺癌的治療，并被“中國肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016年版）”推薦為不能耐受手術(shù)患者的治療選擇，每年經(jīng)局部消融治療肺癌患者的例數(shù)迅速增加。轉(zhuǎn)移性肺癌肺部轉(zhuǎn)移瘤在臨床上十分常見，是所有腫瘤轉(zhuǎn)移的第二器官，目前已證實經(jīng)皮熱消融也可以有效地治療肺部轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)國外腫瘤消融的權(quán)威專家Solbiati教授為期10年的研究和隨訪結(jié)果（見Solbiati L et al. Radiology. (2012);265(3):958-68），局部消融治療治療結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移1, 3, 5, 7和10年OS分別為98.0%, 69.3%, 47.8%,25.0%, and 18.0%，10年的生存率還略好于外科手術(shù)治療結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移17%的生存率（見Tomlinson JT et al.J Clin Oncol 25:4575-4580）。什么是腫瘤的消融治療腫瘤熱消融是針對某一臟器中特定的一個或多個腫瘤病灶，利用熱產(chǎn)生的生物學效應(yīng)直接導致病灶組織中的腫瘤細胞發(fā)生不可逆損傷（irreversible injury）或凝固性壞死（coagulation necrosis）的一種精準微創(chuàng)治療技術(shù)。通俗的說就是把一個針尖大小像微波爐一樣的熱源精確放置到腫瘤局部，通過微波、射頻等產(chǎn)生的物理高熱把腫瘤在體內(nèi)燒熟殺死。局部消融的特點是只有針尖的創(chuàng)傷，但高效、精準，不用開刀，不會切除或者破壞正常的組織，病人痛苦小，恢復快，在較早開展的肝癌的治療領(lǐng)域已經(jīng)被認為是和外科切除、肝移植療效一致的根治性腫瘤治療手段。肺腫瘤局部消融的專家共識我中心參與制定的熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤 專家共識(2017年版) （見中國肺癌雜志2017年7月第20卷第7期）中明確提出對于一些不能手術(shù)或者不耐受手術(shù)的肺部腫瘤患者，可以通過治愈性消融達到良好的治療效果。5.1 治愈性消融（curative ablation）的適應(yīng)證：治愈性消融是指通過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治愈效果。 5.1.1 原發(fā)性周圍型肺癌：①患者因心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②拒絕行手術(shù)切除；③其他局部治療復發(fā)后的單發(fā)病灶（如適形放療后）；④原發(fā)性肺癌術(shù)后或放療后肺內(nèi)孤轉(zhuǎn)移；⑤單肺（各種原因?qū)е乱粋?cè)肺缺如）；⑥多原發(fā)肺癌，且雙肺腫瘤數(shù)量≤3個。腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。 5.1.2 肺部轉(zhuǎn)移瘤：某些生物學特征顯示預(yù)后較好的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤（如肉瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細胞癌）。如果原發(fā)病能夠得到有效治療，可進行肺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。單側(cè)肺病灶數(shù)目≤3個（雙側(cè)肺≤5個），多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤3 cm，單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤5 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移。對于雙側(cè)肺腫瘤，不建議雙側(cè)同時進行消融治療。對于符合上述適應(yīng)癥的患者，與其在痛苦和焦慮中觀望、等待幾乎不可能出現(xiàn)的奇跡，不如選擇精準、微創(chuàng)的局部消融治療。我們的臨床實踐下面請看一些我們的病例：病例1：A先生，是一個退休的三甲醫(yī)院外科醫(yī)生，且是醫(yī)學世家，家中幾個兄弟都是醫(yī)學專家，但長期伴有血小板減低（只有正常人低限不足1/5），一旦有了創(chuàng)傷出血又很難止血，有非常高的大出血甚至死亡的風險。3年前因為肺部癌性結(jié)節(jié)開過一刀，但手術(shù)的創(chuàng)傷和風險讓他膽戰(zhàn)心驚、不忍回顧。不幸的是最近復查又出現(xiàn)了新發(fā)的肺結(jié)節(jié)，這次不敢再冒險開刀，通過熟人介紹找到我咨詢。老前輩通過認真細致的溝通堅定了通過局部消融這種新手段治療這個病灶的決心。上圖是我們手術(shù)過程的片子，首先通過CT掃描明確了結(jié)節(jié)的部位，然后將一根只有1mm的細針在CT引導下精準地插入腫瘤中心，僅僅通過6分鐘的的微波消融，就可以看到GGO（毛玻璃影，顯示消融的范圍）完全覆蓋了腫瘤，沒有老先生擔心的出血和氣胸，觀察2天就回家休養(yǎng)了。病例2：B先生，曾經(jīng)因為肝癌接受介入治療，在肝癌治愈后的定期復查中發(fā)現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移，因為對介入治療的信心，毫不猶豫地選擇了局部消融治療從上圖看，術(shù)前肺轉(zhuǎn)移瘤有約3cm左右且有明顯的強化，消融術(shù)后2月復查病灶已經(jīng)縮小，且沒有了腫瘤特有的強化，在術(shù)后2年的復查中腫瘤已經(jīng)完全消失變成一個纖維條索了。不用手術(shù)和放化療，這個肺轉(zhuǎn)移瘤一樣可以得到徹底治愈。病例3：C先生，10年前因為晚期肝癌來我這里治療，當時腫瘤已經(jīng)長到心臟里，但通過介入治療完全控制了腫瘤，多年復查一直沒有出現(xiàn)異常。2年前復查時發(fā)現(xiàn)肝臟情況很好，但出現(xiàn)了比較嚴重的肺轉(zhuǎn)移，這個轉(zhuǎn)移病灶較大且位置很不好，靠近心臟、大血管、主支氣管等肺部幾乎所有重要臟器，外科手術(shù)的風險極高，且可能預(yù)后不好，萬般無奈接受了局部消融治療，我們耐心細致地對這些靠近危險部位的腫瘤都進行了消融治療，精心的準備術(shù)中沒有出現(xiàn)任何并發(fā)癥。術(shù)后2年后復查，我們也被局部消融的療效震驚了。那些我們當時認為非常危險的病灶都得到了治愈性的消融，張牙舞爪的癌腫已經(jīng)完全不見蹤影，變成了幾支像枯藤一樣的纖維條索，心臟、大血管、支氣管、肺組織都沒有任何損傷的痕跡。肺腫瘤消融治療的類似的病例還有很多很多，我們希望用我們的努力加上介入消融的利器，讓癌魔不再猖狂，讓病友不再心傷，讓肺腫瘤的治療走上精準、微創(chuàng)、器官保護、快速康復的綠色治療之路。專家介紹———————————————————————————————————靳 勇：國務(wù)院政府特殊津貼專家、蘇州大學附屬第二醫(yī)院介入科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)學博士、碩士生導師、中國抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會青年委員、中國協(xié)會肺癌微創(chuàng)綜合治療委員會常委、科技部創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟肺癌消融委員會副主任委員、江蘇省抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會常委、江蘇省婦幼學會婦產(chǎn)介入委員會副主任委員、蘇州市介入學會副主任委員。曾榮獲蘇州大學優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、蘇州市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及青年文明標兵、蘇州市醫(yī)德醫(yī)風標兵、蘇大附二院“十佳”醫(yī)生等稱號。門診時間：周二上午 周四上午