南京市中醫(yī)院

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疾?。? 三高癥
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解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）解讀“三高”：成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年版）高血壓、糖尿病、血脂異常被統(tǒng)稱為“三高”，經(jīng)常以共病形式存在于同一個(gè)體中，顯著增加患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，以及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。因此，有必要對(duì)三者進(jìn)行共同風(fēng)險(xiǎn)管理和規(guī)范治療，以提高更為全面和個(gè)性化的治療方案，為“三高”防治提供科學(xué)的策略支持及共管奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，最大限度為患者提高良好的健康獲益。01、“三高”患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有“三高”的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍沿用單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。需要注意血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）低危人群，不強(qiáng)調(diào)疾病診斷順序，經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷（含既往診斷）同時(shí)具備“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即為“三高”。02、“三高”高危人群的識(shí)別和篩查①正常高值血壓（120~139/80~89mmHg，1mmHg=0.133kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖受損或兩者同時(shí)存在］，或妊娠期糖尿病或一過(guò)性類(lèi)固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；⑥長(zhǎng)期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過(guò)量等；⑦長(zhǎng)期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類(lèi)固醇類(lèi)藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發(fā)心血管疾病家族史（男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患ASCVD）。03、ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定血脂管理策略的前提和基礎(chǔ)。04、“三高”患者的綜合治療目標(biāo)?（1）可監(jiān)測(cè)葡萄糖目標(biāo)范圍時(shí)間（TIR），建議血糖波動(dòng)范圍維持在3.9~10.0mmol/L的TIR＞70%（至少16.8h/d）。（2）血壓目標(biāo)范圍時(shí)間（TTR）是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，建議TTR＞75%。（3）可完善ApoB、Lp（a）等相關(guān)檢查，建議ApoB＜0.8g/L，Lp（a）＜300mg/L。（4）推薦“三高”患者靜息心率控制在60~70次/min］。需關(guān)注患者夜間最低心率和運(yùn)動(dòng)期間心率。生活方式干預(yù)合理膳食，科學(xué)食養(yǎng)1.按照105~126kJ（25~30kcal）/kg理想體質(zhì)量，計(jì)算總能量攝入，每日碳水化合物供能比為45%~60%；總脂肪供能比為20%~35%；蛋白質(zhì)供能比為15%~20%。2.適當(dāng)控制精白米、面攝入；增加食用谷類(lèi)、薯類(lèi)，減少食用油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉和加工肉類(lèi)等。3.限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。4.適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可多選擇奶類(lèi)、魚(yú)蝦、大豆及其制品作為蛋白質(zhì)來(lái)源。5.每日膳食中包含25~40g膳食纖維，推薦每日攝入500g新鮮蔬菜，深色蔬菜應(yīng)當(dāng)占一半以上。6.成人飲水量控制在1500mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日飲水量達(dá)到1500~1700mL。7.食鹽攝入量限制在5g/d以內(nèi)?？茖W(xué)運(yùn)動(dòng)1.每周至少累計(jì)進(jìn)行150~300min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，每次30~45min?；?5~150min較大強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。每周運(yùn)動(dòng)量超過(guò)300min中等強(qiáng)度，或150min較大強(qiáng)度將獲得更多健康益處。2.推薦運(yùn)動(dòng)方式主要為有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。前者包括步行類(lèi)（快/慢跑、上下臺(tái)階、登山等）、騎行類(lèi)、舞蹈、游泳、太極拳、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。后者包括高抬腿、引體向上、彈力帶、啞鈴等。如無(wú)禁忌，最好每周進(jìn)行2次抗阻運(yùn)動(dòng)。戒煙限酒強(qiáng)烈建議戒煙并避免被動(dòng)吸煙，建議“三高”患者滴酒不沾。無(wú)法避免飲酒時(shí)，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過(guò)25g，成年女性不超過(guò)15g。??體質(zhì)量管理推薦“三高”患者將BMI維持在18.5~24.0kg/m2，體質(zhì)量控制范圍可隨著年齡增長(zhǎng)而適當(dāng)放寬。心理干預(yù)精神心理因素可以影響“三高”的發(fā)生和進(jìn)展，必要時(shí)通過(guò)量表評(píng)估，堅(jiān)持以預(yù)防為主，遵循預(yù)防、治療和康復(fù)相結(jié)合的原則。藥物治療原則根據(jù)“三高”患者達(dá)標(biāo)情況及并發(fā)癥、合并癥等情況選擇不同的藥物。降壓藥物初始治療應(yīng)采用較小的有效治療劑量，優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：優(yōu)先選用，ACEI常見(jiàn)不良反應(yīng)干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長(zhǎng)期應(yīng)用RAAS抑制劑可導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐。2.鈣通道阻滯劑（CCB）：常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。3.利尿劑：大劑量使用利尿劑時(shí)易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類(lèi)利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。4.β-受體阻滯劑：常見(jiàn)胃腸道不適，針對(duì)心率增快（靜息心率＞80次/min）的患者，建議在排除傳導(dǎo)阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選。5.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：尤其適用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的高血壓患者，禁止與ACEI聯(lián)用，必須在停止ACEI36小時(shí)后才可使用。降糖藥物在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，當(dāng)7.0%≤HbA1c≤7.5%，可單藥降糖，7.5%≤HbA1c≤9.0%，可直接啟用二聯(lián)降糖方案。1.口服降糖藥物:（1）雙胍類(lèi):?作為基礎(chǔ)降糖藥物,無(wú)嚴(yán)格禁忌證時(shí)應(yīng)全程保留在治療方案中。（2）促胰島素分泌劑：包括磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，老年人用藥需格外關(guān)注，可導(dǎo)致體質(zhì)量增加，在接受治療時(shí)關(guān)注患者體質(zhì)量變化。（3）α-糖苷酶抑制劑：常見(jiàn)胃腸脹氣、腹瀉、腸鳴音增加。（4）噻唑烷二酮類(lèi)：可引起水鈉潴留，與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯；與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，有相關(guān)禁忌證的患者禁用。（5）二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）：總體耐受性良好，少見(jiàn)鼻咽炎、頭痛，腹痛等。（6）SGLT2i：有泌尿生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)。處于急性期尿路感染者應(yīng)暫停使用該類(lèi)藥物，在感染得到充分控制后可恢復(fù)SGLT2i治療。反復(fù)尿路感染者不建議繼續(xù)使用。?以上降壓及降糖口服藥物均有固定復(fù)方制劑（FDC），可簡(jiǎn)化臨床治療方案，提高用藥依從性。2.注射類(lèi)降糖藥物：（1）胰島素及類(lèi)似物：適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重合并癥的“三高”患者。采用3種不同機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合治療時(shí)，血糖不達(dá)標(biāo)可加用胰島素；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)調(diào)整方案為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療應(yīng)停用胰島素促泌劑，對(duì)于FPG≥11.1mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時(shí)伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強(qiáng)化治療，治療期間停用胰島素促泌劑。（2）GLP-1RA：常見(jiàn)胃腸道不良反應(yīng)，有增加心率的風(fēng)險(xiǎn)。其中司美格魯肽等在體質(zhì)量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優(yōu)先應(yīng)用。（3）胰島素-GLP-1RA復(fù)方制劑：在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優(yōu)于基礎(chǔ)胰島素，并且能減少低血糖的發(fā)生，避免胰島素治療帶來(lái)的體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)。?合并ASCVD或心血管高危因素時(shí)，無(wú)禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i或GLP-1RA；?合并慢性腎臟病或心力衰竭時(shí)，無(wú)禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎(chǔ)上優(yōu)先選用SGLT2i；?慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時(shí)，考慮使用GLP-1RA。調(diào)脂藥物當(dāng)通過(guò)生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮藥物治療。建議根據(jù)病情個(gè)體化選擇降脂強(qiáng)度。根據(jù)作用機(jī)制，可將降脂藥物分為主要降低膽固醇和主要降低TG的藥物。1.主要降低膽固醇藥物（1）他汀類(lèi)藥物是目前高脂血癥治療的一線藥物。鑒于我國(guó)人群對(duì)大劑量他汀類(lèi)藥物耐受性較差，建議采用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療。使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝腎功能、肌肉癥狀、新發(fā)糖尿病和出血性卒中等潛在不良反應(yīng)。圖1：不同強(qiáng)度的常見(jiàn)降膽固醇藥物治療方案（2）膽固醇吸收抑制劑不良反應(yīng)輕微，多為一過(guò)性，要表現(xiàn)為頭痛、消化道癥狀，一般無(wú)需特殊處理。???（3）抗氧化類(lèi)：普羅布考常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。（4）膽酸螯合劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。（5）前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）?抑制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為注射部位不適等。2.主要降低TG的藥物（1）貝特類(lèi)：可降低TG水平約30%，同時(shí)對(duì)總膽固醇和HDL-C水平也有輕微影響。（2）煙酸類(lèi)：是一種水溶性維生素B3，可通過(guò)激活煙酸受體減少脂肪分解。煙酸具有廣譜的調(diào)血脂作用，可降低TC、TG、LDL-C和VLD-C水平，提高HDL-C水平。煙酸尤其是緩釋制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)包括皮膚潮紅、胃腸不適、腹瀉和肝毒性等。（3）處方級(jí)ω-3脂肪酸：可抑制VLDL-C生成、促進(jìn)VLDL-C清除或激活蛋白脂肪酶活性，降低TG水平。盡管ω-3脂肪酸對(duì)心血管疾病高?；颊哂幸?，但需注意其可能增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。?圖2：常見(jiàn)非他汀類(lèi)降脂藥物方案05、匯總“三高”患者逐年增多，且此類(lèi)患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康獲益和經(jīng)濟(jì)效益。本共識(shí)結(jié)合我國(guó)人群“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“三高”共管路徑、分類(lèi)管理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、綜合管理目標(biāo)、藥物治療原則和健康教育、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、體質(zhì)量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”選擇個(gè)體化管理目標(biāo)，制定個(gè)體化綜合管理方案，可以為基層醫(yī)務(wù)人員更好地管理“三高”患者提供參考。來(lái)源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線
想要遠(yuǎn)離“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意飲食？想要遠(yuǎn)離“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”如何注意飲食？如今人們吃得越來(lái)越好富貴病也隨之而來(lái)你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)身邊得“高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸”的人越來(lái)越多了？要想遠(yuǎn)離這“四高”首先要從飲食入手那些升糖快、嘌呤高、膽固醇高的食物一定要認(rèn)清，有意識(shí)地減少攝入！“四高”的影響一項(xiàng)在Cell（細(xì)胞）代謝子刊發(fā)表的基于2019全球疾病負(fù)擔(dān)研究的新分析表明，包括高血壓、高脂血癥、高血糖、高體重（超重和肥胖）在內(nèi)的“四高”，已經(jīng)成為全球冠心病死亡的主要原因。1990年，前五大危險(xiǎn)因素包括高血壓、高脂血癥、吸煙、高血糖、不健康飲食（飲食中全谷物較少）。到了2019年，危險(xiǎn)因素排序有所變化。高血壓和高脂血癥（高低密度脂蛋白膽固醇水平）依然排前兩位，其次是高血糖、超重或肥胖，而吸煙和不健康飲食排位下降。研究作者指出，成功降低冠心病相關(guān)死亡率的最有效、最具成本效益的策略是早期采用全人群的預(yù)防措施，即有效實(shí)施針對(duì)各種危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，包括控制高血壓、高膽固醇血癥、高血糖、超重或肥胖、戒煙、減鹽等等。升糖快的食物升糖指數(shù)（GI）是指攝入食物后，身體中血糖變化程度。攝取高升糖指數(shù)的食物，血糖值會(huì)急劇上升造成胰島細(xì)胞壓力過(guò)大，糖友因?yàn)橐葝u素分泌不足會(huì)出現(xiàn)高血糖。稀飯很多老年人喜歡喝熬得軟軟爛爛的稀飯，但其實(shí)比起米飯和饅頭，軟爛的稀飯更容易升高餐后血糖。因?yàn)槭澄锛庸r(shí)間越長(zhǎng)、溫度越高則升糖指數(shù)越高。粥熬的時(shí)間長(zhǎng)，大米中的淀粉就部分分解成了短鏈的碳水化合物，如糊精。糊精比淀粉更易消化吸收，在人體很快分解成葡萄糖，被人體吸收后，直接升高血糖濃度，即升高餐后血糖。土豆泥把土豆煮熟搗碎做成土豆泥，其釋放到血液中的糖要比薯?xiàng)l多很多。土豆和其他碳水化合物都含有大量的淀粉顆粒。通過(guò)加熱和研磨等程序，增加了食物的表面積，使其更容易被腸道吸收和消化，從而將淀粉質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖，加速釋放糖到血液中的速度。西瓜西瓜屬于高升糖指數(shù)的食物，如果一次吃得太多，可以使血糖在短時(shí)間內(nèi)明顯上升，如果在吃西瓜前，血糖就已經(jīng)比較高了，吃太多還可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。建議糖友空腹血糖不超過(guò)7mmol/L和餐后血糖不超過(guò)10mmol/L時(shí)，每天可以吃200克（不帶皮）西瓜。如果高于這個(gè)值的話最好不吃或少吃。如果近期血糖控制不佳，尤其是血糖較高時(shí)，還是等控制好以后再吃西瓜吧。嘌呤高的食物長(zhǎng)期過(guò)多攝入嘌呤含量高的食物，造成血液中尿酸水平升高，不但會(huì)增加患痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，血尿酸偏高者還會(huì)加重高血脂、高血壓、糖尿病及腎病的發(fā)病率和病情嚴(yán)重程度。根據(jù)相關(guān)測(cè)試研究發(fā)現(xiàn)，這些食物是“嘌呤大戶”：動(dòng)物內(nèi)臟研究團(tuán)隊(duì)測(cè)定了174種動(dòng)物性食物及190種植物性食物的嘌呤含量（計(jì)總嘌呤含量）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物內(nèi)臟是“嘌呤大王”，嘌呤含量極高，尤其是豬肝，達(dá)2752毫克/千克，高尿酸和痛風(fēng)患者不能食用。魚(yú)蝦蟹貝從測(cè)定結(jié)果看，各種海鮮河鮮中貽貝肉嘌呤含量很高（達(dá)4135毫克/千克，比豬肝還高），但總體來(lái)看，蝦類(lèi)食物嘌呤含量最高。對(duì)于高尿酸及痛風(fēng)患者，海鮮盡量不吃，魚(yú)肉可少量食用（在不引起不適和相關(guān)癥狀的前提下）。干菌藻類(lèi)食物還需要注意的是，干菌藻類(lèi)和干豆類(lèi)嘌呤含量普遍高于其他食品，紫菜比貽貝肉和豬肝都高，干猴頭菇等菌類(lèi)嘌呤較高，盡量少吃。膽固醇高的食物膽固醇有好壞之分，“壞膽固醇”也就是低密度脂蛋白膽固醇，攝入過(guò)多會(huì)被氧化，變性后會(huì)成為誘發(fā)血管炎癥的因素之一，最終可造成沉積和動(dòng)脈狹窄，引發(fā)心血管疾病。豬、牛、羊等動(dòng)物腦據(jù)《中國(guó)居民膳食指南》，豬腦中膽固醇含量堪稱食品屆的冠軍了，每100克豬腦的膽固醇含量約為3100毫克，其次為牛腦和羊腦，分別為2670毫克，2099毫克。因此，高血脂患者應(yīng)該杜絕吃該類(lèi)食品。動(dòng)物內(nèi)臟生活中，動(dòng)物內(nèi)臟被很多人喜愛(ài)，是餐桌上常見(jiàn)的美食。但是動(dòng)物內(nèi)臟（如：豬腰、豬肝、豬肺、豬大腸以及牛羊雞內(nèi)臟）中的膽固醇含量較高，要少吃。雖然動(dòng)物肝臟的含鐵量高，但是因?yàn)楦闻K的膽固醇含量也很高，因此膽固醇高的人并不適合通過(guò)食用動(dòng)物肝臟來(lái)補(bǔ)鐵。干制海產(chǎn)品很多人知道動(dòng)物內(nèi)臟膽固醇高，但對(duì)魷魚(yú)、鮑魚(yú)、蟶子等貝殼類(lèi)和軟體類(lèi)水產(chǎn)品的膽固醇含量高卻知之甚少，尤其是其干制品，膽固醇含量非常高。新鮮或泡發(fā)的鮮魷魚(yú)中膽固醇含量與動(dòng)物內(nèi)臟相當(dāng)，而魷魚(yú)干的含量則更高，食用一定要限量。脂肪量高的食物脂肪吃多了最直接的危害就是肥胖或超重，而肥胖可以說(shuō)是“百病之源”。豬蹄很多人都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，吃豬蹄可以補(bǔ)充膠原蛋白，從而達(dá)到美容的效果。但是從豬蹄中攝取膠原蛋白，到轉(zhuǎn)化為皮膚中的膠原蛋白，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，最后能否“長(zhǎng)”在臉上尚無(wú)定數(shù)。而且豬蹄中的脂肪和膽固醇含量很高。豬蹄中的脂肪含量比牛肉和羊肉都高，吃太多豬蹄不但不能美容養(yǎng)顏，反而可能會(huì)引起超重和肥胖。肥牛、肥羊吃火鍋永遠(yuǎn)少不了肥牛、肥羊。牛羊肉的平均脂肪含量是比豬肉低，但也分我們實(shí)際食用的部位，肥牛片和肥羊片都是牛羊身上比較肥的地方，屬于高脂肪肉品，脂肪含量可達(dá)30%以上。而很多人喜歡點(diǎn)的“雪花牛肉”，脂肪含量更高，白色的花紋其實(shí)就是綿密細(xì)膩的脂肪，大理石般的花紋其實(shí)就是肥肉和瘦肉融為一體呈現(xiàn)出來(lái)的。奶油不管是天然奶油，還是黃油，都是脂肪和熱量很高的食物。將全脂鮮牛奶經(jīng)離心攪拌器的攪拌，便可使奶油分離出來(lái)。得到的天然稀奶油（可加在咖啡、紅茶中）中20%~30%都是脂肪，如果制成更濃的奶油，脂肪高達(dá)50%以上。如果再將奶油進(jìn)一步用離心機(jī)攪拌，就能得到黃油，脂肪含量達(dá)80%以上，本質(zhì)上跟一塊肥肉差不多。另外，食品工業(yè)使用植物性油脂原料制造的“人造奶油”，為了能降低奶油中的飽和脂肪含量。但不管是人造奶油、植物奶油、植物黃油，其本質(zhì)都是氫化植物油，里面會(huì)有一定的反式脂肪酸，對(duì)心血管健康更不利。來(lái)源健康時(shí)報(bào)
三高”共管規(guī)范化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023版）作者：“三高”共管規(guī)范化診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023版）專(zhuān)家組轉(zhuǎn)載自：中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）引言?高血壓、糖尿?。ㄒ愿哐菫樘卣鳎┖脱惓以血清膽固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高為主要表現(xiàn)]常統(tǒng)稱為“三高”，是心血管疾病發(fā)病和死亡的3項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素。我國(guó)患有高血壓、糖尿病和血脂異常的人數(shù)已經(jīng)高達(dá)數(shù)億，且許多患者“三高”并存，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高。為了遏制和逆轉(zhuǎn)我國(guó)心血管疾病患病率和死亡率的上升趨勢(shì)，必須加強(qiáng)對(duì)這些危險(xiǎn)因素的預(yù)防和管理。而與3項(xiàng)危險(xiǎn)因素分別單獨(dú)管理相比，實(shí)行“三高”共管可顯著減少重復(fù)管理所需要的人力、物力和財(cái)力，產(chǎn)生良好的健康效益和經(jīng)濟(jì)效益。?《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》明確提出要推進(jìn)“三高”共管，做好血壓、血糖、血脂的規(guī)范化管理，具體計(jì)劃是到2030年高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率均提升至≥70%，治療率和控制率持續(xù)提高，35歲及以上居民年度血脂檢測(cè)率≥35%。為推動(dòng)“三高”共管的落地與實(shí)施，建議由衛(wèi)生健康行政部門(mén)發(fā)揮行政管理職能，主導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三高”共管上下級(jí)聯(lián)動(dòng)體系的構(gòu)建，統(tǒng)籌各方資源，提升管理效率，循序漸進(jìn)將“三高”共管真正落到實(shí)處。?然而，目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有專(zhuān)注于“三高”共管的指南或共識(shí)。為積極推廣“三高”共管的理念，提升臨床醫(yī)生的“三高”共管技能，我國(guó)心血管、高血壓、糖尿病、血脂管理和社區(qū)醫(yī)療等領(lǐng)域的專(zhuān)家，通過(guò)廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐，撰寫(xiě)了關(guān)于“三高”共管規(guī)范化診療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。?本共識(shí)強(qiáng)調(diào)以下觀點(diǎn)：（1）高血壓、糖尿病和血脂異常都是可防可控的危險(xiǎn)因素，對(duì)“三高”應(yīng)同等重視和綜合管理；（2）“三高”共管的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。應(yīng)通過(guò)早期篩查和評(píng)估“三高”患病情況，結(jié)合分析其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床合并疾病，對(duì)患者進(jìn)行心血管總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層，并個(gè)體化地選擇管理目標(biāo)；（3）構(gòu)建“三高”共管上下級(jí)聯(lián)動(dòng)體系，實(shí)施符合我國(guó)國(guó)情的規(guī)范化的“三高”全程管理和分層管理?！叭摺被疾÷始拔：?一、我國(guó)人群“三高”的患病與控制現(xiàn)狀?目前，我國(guó)18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異?；疾÷史謩e為27.9%、12.4%和40.4%?！叭摺背３：喜⒋嬖冢诓煌芯恐?，高達(dá)61.5%的高血壓患者合并有血脂異常，65.8%的血脂異常患者合并有高血壓，67.1%的糖尿病患者合并有血脂異常。湖北省調(diào)查35~75歲城鄉(xiāng)居民64151人，檢出同時(shí)存在高血壓、糖尿病和血脂異常的患者5717例，患病率為8.9%。中國(guó)2型糖尿病患者血糖、血壓和血脂研究顯示，29.8%的門(mén)診糖尿病患者同時(shí)合并有高血壓和血脂異常，然而僅有5.6%的患者經(jīng)治療實(shí)現(xiàn)了“三高”達(dá)標(biāo)。?二、“三高”并存的危害?高血壓、糖尿病和血脂異常均是心血管疾病的獨(dú)立的主要危險(xiǎn)因素。血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍，而血脂異常尤其是低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）升高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。高血壓、高血糖和致動(dòng)脈粥樣硬化的血脂異常都是代謝相關(guān)性危險(xiǎn)因素，有明顯的聚集傾向，常常會(huì)成對(duì)或三聯(lián)一起發(fā)生在同一患者身上，形成“兩高”并存甚至“三高”并存?！叭摺辈⒋鏁r(shí)，這三項(xiàng)危險(xiǎn)因素相互影響、相互加重，產(chǎn)生協(xié)同作用，誘發(fā)和加速動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能異常、炎癥過(guò)程和靶器官損害，成倍增加發(fā)生心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。?美國(guó)一項(xiàng)研究納入當(dāng)?shù)厝?5歲以上無(wú)心血管疾病的高血壓患者57573例，6年隨訪期間有5196例患者發(fā)生心血管事件。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示，與單純高血壓患者相比，合并血脂異常、糖尿病和“三高”共存的患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)比分別為1.21[95%置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）為1.10~1.32]、2.07（95%CI為1.86~2.30）和2.20（95%CI為1.89~2.55）。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究觀察3022名成年居民，基線時(shí)5項(xiàng)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常、超重/肥胖、吸煙）的檢出率分別為52.40%、8.14%、30.91%、52.93%和25.90%。平均隨訪6.9年后，134名成年人發(fā)生主要心血管事件；有1項(xiàng)、3項(xiàng)和5項(xiàng)危險(xiǎn)因素者發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)危險(xiǎn)因素者的2.84倍、3.71倍和16.10倍。“三高”共管獲益的臨床證據(jù)?真實(shí)世界研究顯示，與僅管理1項(xiàng)或2項(xiàng)危險(xiǎn)因素相比，“三高”共管能更好地預(yù)防心血管事件。例如，香港地區(qū)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入144271例無(wú)心血管病史的糖尿病患者，評(píng)價(jià)糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobin，HbA1c）、血壓和LDL-C控制達(dá)標(biāo)[分別為<7.0%、<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）和<2.6mmol/L]對(duì)心血管事件發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，HbA1c達(dá)標(biāo)、血壓達(dá)標(biāo)、LDL-C達(dá)標(biāo)及3項(xiàng)均達(dá)標(biāo)的患者，心血管事件發(fā)生率分別較3項(xiàng)指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)者降低13%、18%、42%和55%（P均<0.05）。美國(guó)一項(xiàng)研究納入2018例無(wú)心血管病史的糖尿病患者，平均隨訪10.8年，目的是評(píng)估血壓、HbA1c和LDL-C控制達(dá)標(biāo)能否降低心血管事件。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的降低幅度與控制達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)相關(guān)：有1、2和3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的患者，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)分別較3項(xiàng)指標(biāo)均不達(dá)標(biāo)者降低36%、52%和62%（P均<0.0001）。?評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素綜合管理效益的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，大多數(shù)僅干預(yù)2個(gè)危險(xiǎn)因素，并證實(shí)干預(yù)2個(gè)危險(xiǎn)因素的臨床獲益優(yōu)于只干預(yù)1個(gè)危險(xiǎn)因素。例如，盎格魯-斯堪的納維亞心臟結(jié)果試驗(yàn)（ASCOT-LLA）顯示，在接受降壓藥物治療的高血壓患者中，與單用降壓藥物組相比，聯(lián)合他汀治療組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低36%（17%~50%,P=0.0005）。?丹麥Steno糖尿病中心2型糖尿病隨機(jī)研究（Steno-2）納入160例伴有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，隨機(jī)分入常規(guī)治療組和多種危險(xiǎn)因素強(qiáng)化干預(yù)組，強(qiáng)化干預(yù)措施包括生活方式干預(yù)和使用降壓、降脂及降糖藥物進(jìn)行“三高”共管。平均隨訪7.8年后，強(qiáng)化干預(yù)組的心血管主要終點(diǎn)事件發(fā)生率較常規(guī)組降低53%（27%~76%，P=0.008）。隨機(jī)試驗(yàn)階段結(jié)束后，Steno-2的研究者對(duì)患者繼續(xù)進(jìn)行隨訪?？偣搽S訪21.2年后，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化干預(yù)組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低45%（23%~61%，P<0.001），全因死亡率降低45%（17%~64%，P=0.005）。?美國(guó)的年齡標(biāo)化冠心病死亡率自20世紀(jì)60年代中期開(kāi)始呈現(xiàn)下降拐點(diǎn)，1980—2000年下降40%以上，其中治療進(jìn)展的貢獻(xiàn)約占47%，危險(xiǎn)因素控制的貢獻(xiàn)約占44%。英國(guó)、芬蘭、荷蘭和新西蘭等國(guó)家的同類(lèi)歸因分析研究也一致顯示，危險(xiǎn)因素控制對(duì)冠心病死亡率下降的貢獻(xiàn)率約為50%?！叭摺惫补艿穆窂胶突颊唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估??一、“三高”共管的路徑?實(shí)現(xiàn)“三高”共管的第一步是通過(guò)測(cè)量血壓、血糖和血脂指標(biāo)檢出高血壓、糖尿病和血脂異常的患者，并確定是否為“三高”并存。然后，對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層，在此基礎(chǔ)上確立適合患者的血壓、血糖和（或）血脂控制目標(biāo)值，確定啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)，優(yōu)化治療方案和進(jìn)行綜合管理（圖1）。?二、“三高”患者的篩查和“三高”診斷標(biāo)準(zhǔn)?高血壓、糖尿病和血脂異?；颊叽蠖鄶?shù)無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，需要通過(guò)篩查才能得以早期發(fā)現(xiàn)。因此，除定期人群健康體檢外，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立“首診測(cè)血壓”的制度，成人全科門(mén)診首次就診的患者和就診的高血壓患者應(yīng)一律測(cè)量血壓。應(yīng)采用多種方式提高廣大民眾的防病知識(shí)和自我保健意識(shí)，建議血壓正常者至少每年測(cè)量1次血壓，高危人群經(jīng)常測(cè)量血壓，積極推廣使用家庭測(cè)量血壓技術(shù)。?為了檢出糖尿病患者，建議對(duì)2型糖尿病高危人群和40歲及以上成人每年至少檢測(cè)1次血糖，方法可為空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）或HbA1c。篩查結(jié)果為糖尿病前期者，建議每半年檢測(cè)1次血糖，每年到醫(yī)院進(jìn)行1次糖尿病診斷性評(píng)價(jià)。?為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議對(duì)40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，40歲及以上成年人每年至少檢測(cè)1次，ASCVD高危人群應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測(cè)。血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為血清總膽固醇（totalcholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（high-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG），并計(jì)算非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C計(jì)算公式為：非HDL-C=TC-HDL-C）。降低LDL-C水平是防控ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。需要時(shí)或有條件時(shí)也可檢測(cè)其他血脂成分如載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）和脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]，每個(gè)人的一生中至少應(yīng)檢測(cè)1次Lp(a)。?應(yīng)特別重視高危人群的糖尿病和血脂異常早期篩查與診斷。高危人群主要包括：（1）心血管疾病患者；（2）體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）≥24kg/m2和（或）中心型肥胖者（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）；（3）有高血壓史，或正在接受降壓治療者；（4）糖尿病前期患者；（5）家族性高脂血癥患者；（6）有早發(fā)性心血管疾病家族史者（男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前發(fā)病）；（7）慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）患者；（8）10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的其他個(gè)體。此外，一級(jí)親屬有糖尿病史，缺乏體力活動(dòng)，黑棘皮病患者，有巨大兒分娩史、妊娠期糖尿病病史或多囊卵巢綜合征病史的女性，有類(lèi)固醇類(lèi)藥物或免疫檢查點(diǎn)抑制劑使用史，以及長(zhǎng)期接受抗精神病藥物或抗抑郁癥藥物治療的患者，也是易患糖尿病的高危人群。?“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)圖2。需要強(qiáng)調(diào)的是，圖2中的血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要適用于ASCVD低危人群。降脂治療時(shí)應(yīng)把降低LDL-C水平作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，并根據(jù)患者的ASCVD危險(xiǎn)分層確定目標(biāo)值。?三、“三高”患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?個(gè)體發(fā)生心血管疾病危險(xiǎn)的高低不僅取決于單個(gè)危險(xiǎn)因素如血壓、血糖或膽固醇水平的高低，還取決于同時(shí)存在的其他危險(xiǎn)因素的數(shù)目和水平、靶器官損害和臨床并發(fā)癥。因此，必須對(duì)“三高”患者進(jìn)行心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和分層。全面評(píng)價(jià)心血管疾病總體風(fēng)險(xiǎn)有助于臨床醫(yī)師針對(duì)多重危險(xiǎn)因素制定出個(gè)體化的綜合防治決策，從而較大程度地降低患者發(fā)生心血管事件的總體危險(xiǎn)。心血管疾病的預(yù)防可分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。心血管疾病一級(jí)預(yù)防是指在心血管事件發(fā)生之前，通過(guò)控制吸煙、高血壓、糖尿病和血脂異常等心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。對(duì)于心血管病一級(jí)預(yù)防的對(duì)象，本共識(shí)采用《中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南》推薦的“中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程”進(jìn)行心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層（圖3）。評(píng)估流程分為三步：第一步，檢出直接列為高危的個(gè)體。第二步，對(duì)于不符合直接列為高危條件的個(gè)體，建議按流程分別評(píng)估ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在評(píng)估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，將LDL-C或TC水平和高血壓作為危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)，同時(shí)結(jié)合吸煙、低HDL-C和年齡（男性≥45歲/女性≥55歲）等3個(gè)危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)，按<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。第三步，評(píng)估余生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡<55歲的人群應(yīng)進(jìn)行心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以識(shí)別中青年群體中心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高危的個(gè)體（圖3）。?上述10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層的方法主要用于指導(dǎo)降脂和降糖治療。而在確定降壓治療策略時(shí)，還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)，血壓為正常高值（130~139/85~89mmHg）且合并吸煙、低HDL-C及年齡≥45/55歲（男性/女性）3個(gè)危險(xiǎn)因素，或1級(jí)高血壓合并上述危險(xiǎn)因素中的2個(gè)，或2~3級(jí)高血壓合并上述危險(xiǎn)因素中的1個(gè)時(shí)，估算的總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，即為高危（圖3）。其他情況下，總心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層與ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)分層一致。?已確診的ASCVD患者屬于極高?；颊?，需要進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。但是，不同ASCVD患者再次發(fā)生ASCVD事件的風(fēng)險(xiǎn)仍存在較大差別，他們的心血管病風(fēng)險(xiǎn)水平可細(xì)分成極高危和超高危?！俺呶！钡睦砟钅壳爸饕糜谥笇?dǎo)降脂治療，目的是從極高危人群中劃分出那些能夠從更加強(qiáng)化的降膽固醇治療中獲益的患者。我國(guó)血脂管理指南將發(fā)生過(guò)≥2次嚴(yán)重ASCVD事件或發(fā)生過(guò)1次嚴(yán)重ASCVD事件且合并≥2個(gè)高危險(xiǎn)因素的患者，定義為超高危人群。嚴(yán)重ASCVD事件包括：（1）近期急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）病史（<1年）；（2）既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；（3）缺血性卒中史；（4）有癥狀的周?chē)懿∽?，既往接受過(guò)血運(yùn)重建或截肢。高危險(xiǎn)因素包括早發(fā)冠心?。行?lt;55歲，女性<65歲）、家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C≥4.9mmol/L、曾接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、糖尿病、高血壓、CKD3~4期和吸煙等。?四、“三高”共管臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值?“三高”患者需綜合管理，將血壓、血糖和血脂等臨床指標(biāo)盡可能控制在目標(biāo)值范圍內(nèi)。本共識(shí)綜合國(guó)內(nèi)外高血壓、2型糖尿病和血脂異常防治指南及共識(shí)的推薦，將“三高”患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值列于圖4。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)遵循個(gè)體化原則來(lái)實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)的目標(biāo)值，綜合考慮患者的年齡、意愿、預(yù)期壽命、病程長(zhǎng)短、有無(wú)并發(fā)癥和治療反應(yīng)等因素。尤其是在血糖管理時(shí)，對(duì)老年患者，低血糖高風(fēng)險(xiǎn)患者，病程較長(zhǎng)、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，可采取相對(duì)寬松的空腹血糖、非空腹血糖或HbA1c目標(biāo)值（例如HbA1c可放寬至<8%）。“三高”共管的干預(yù)策略?一、生活方式干預(yù)?生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏巍叭摺被颊叨际呛侠?、有效的治療，其改善血脂異常和降低血壓、血糖以及心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。生活方式干預(yù)的主要措施包括：（1）合理膳食，建議高血壓患者采用美國(guó)的阻止高血壓飲食（DietaryApproachestoStopHypertension，DASH）或中國(guó)心臟健康飲食；（2）減少鈉鹽攝入，每日食鹽不超過(guò)5g；（3）增加身體運(yùn)動(dòng)，減少久坐等靜態(tài)生活方式，每周至少150min中等強(qiáng)度身體運(yùn)動(dòng)；（4）控制體重，使體重指數(shù)<24kg/m2，腹圍男性<90cm、女性<85cm；（5）不吸煙、徹底戒煙、避免被動(dòng)吸煙；（6）不飲酒或限制飲酒；（7）減輕精神壓力，保持心理平衡；（8）健康睡眠，養(yǎng)成每天7~8h的睡眠習(xí)慣。?二、藥物治療?（一）高血壓的藥物治療?高血壓治療的根本目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)患者的總體風(fēng)險(xiǎn)水平選擇降壓藥物，實(shí)現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)；同時(shí)干預(yù)可糾正的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病，降低總體心血管事件和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)。?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting-enzymeinhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinreceptorblocker，ARB）、鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）均可作為一線降壓藥物，應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)水平選擇初始單藥或聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括藥物自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑（single-pillcombination，SPC），從改善治療依從性和持續(xù)性的角度可考慮優(yōu)先應(yīng)用SPC（圖5）。優(yōu)先選擇一日一次的長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24h血壓。管理血壓的同時(shí)還應(yīng)兼顧心率，對(duì)高血壓伴持續(xù)性心率增快的患者（靜息心率>80次/min），應(yīng)考慮使用β受體阻滯劑，優(yōu)選β1受體阻滯劑如琥珀酸美托洛爾緩釋片或比索洛爾。?（二）糖尿病的藥物治療?對(duì)確診的2型糖尿病患者，在飲食管理和運(yùn)動(dòng)治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降糖藥物治療。應(yīng)選擇安全、有效、能使血糖達(dá)標(biāo)并維持達(dá)標(biāo)的降糖藥物，二甲雙胍是大多數(shù)2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。超重和肥胖的患者可優(yōu)先考慮能減輕體重的降糖藥物。ASCVD患者、心血管病高?；颊?、心力衰竭患者和（或）CKD患者，治療方案中應(yīng)包括能降低心腎風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucoseco-transporter-2inhibitor，SGLT2i）和（或）胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）（圖6）。糖尿病合并CKD的患者需強(qiáng)化綜合管理，包括中等強(qiáng)度他汀或聯(lián)合其他降脂藥物治療。降糖藥物通常首選SGLT2i和（或）GLP-1RA。合并高血壓和蛋白尿的患者應(yīng)使用一種ACEI或ARB,并將劑量上調(diào)至能耐受的最大劑量。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≥25ml·min-1·（1.73m2）-1、有蛋白尿且血鉀正常的2型糖尿病患者，可考慮使用已證實(shí)對(duì)心腎有益的非甾體類(lèi)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮。?經(jīng)足量口服降糖藥物聯(lián)合治療后HbA1c不能達(dá)標(biāo)的患者，可開(kāi)始口服藥和注射降糖藥（GLP-1RA或胰島素）的聯(lián)合治療。有高血糖癥狀（如多尿或多飲）、持續(xù)分解代謝證據(jù)（如出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重顯著下降）、HbA1c（>10%）或血糖（>16.7mmol/L）水平很高的患者，應(yīng)考慮盡早啟動(dòng)胰島素治療。?（三）血脂異常的藥物治療?血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。大量臨床研究反復(fù)證實(shí)，無(wú)論采取何種藥物，只要能降低血清LDL-C水平，就可穩(wěn)定、延緩甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變，并能顯著減少ASCVD的發(fā)生率、致殘率和死亡率。因此，LDL-C是降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C降得越低，維持LDL-C低水平的時(shí)間越長(zhǎng)，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)下降越顯著。盡管目前尚未發(fā)現(xiàn)降LDL-C治療有明確的下限值，但各國(guó)指南仍然推薦根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層來(lái)決定LDL-C的目標(biāo)值（圖4）。設(shè)定目標(biāo)值的好處是優(yōu)化獲益風(fēng)險(xiǎn)比、有利醫(yī)患溝通和促進(jìn)治療依從性。?臨床上可供選用的降脂藥物大體上可分為2大類(lèi)：（1）主要降膽固醇的藥物，包括他汀類(lèi)、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9）抑制劑及其他降脂藥（膽酸螯合劑、普羅布考、血脂康、脂必泰等）。（2）主要降TG的藥物，包括貝特類(lèi)、煙酸類(lèi)和高純度omega-3脂肪酸。部分降脂藥物兼有降低膽固醇、降低TG和/或改善其他血脂成分的作用。對(duì)于嚴(yán)重的高脂血癥，常需多種降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好療效。?多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果一致顯示，他汀類(lèi)藥物在ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均能顯著降低心血管事件。因此，為了降脂達(dá)標(biāo)，應(yīng)首選他汀類(lèi)藥物。一般推薦起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀（可降低LDL-C水平25%~50%），根據(jù)個(gè)體的降脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量；若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑；如LDL-C仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)加用PCSK9抑制劑。?對(duì)血清TG水平增高（≥1.7mmol/L）的患者，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。TG≥2.3mmol/L者可考慮在他汀治療基礎(chǔ)上加用貝特類(lèi)或高純度omega-3脂肪酸。對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥患者（TG≥5.7mmol/L），為降低急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG的藥物（圖7）。（四）其他綜合治療?“三高”患者合并冠心病、CKD、心力衰竭等疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南對(duì)這些疾病進(jìn)行綜合性的優(yōu)化管理和治療?！叭摺惫补艿姆謱庸芾聿呗?“三高”共管需要統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)、部門(mén)協(xié)作、動(dòng)員社會(huì)、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制?！叭摺惫补苌舷录?jí)聯(lián)動(dòng)體系的構(gòu)建需要以下機(jī)構(gòu)和部門(mén)的參與。因不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況不同，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整各機(jī)構(gòu)的等級(jí)歸屬、分工和職責(zé)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、數(shù)字化和信息化等手段促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的密切協(xié)作，共同做好“三高”患者的全程管理（圖8）。此外，藥師也可參與“三高”管理，充分發(fā)揮其提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)。?1.衛(wèi)生健康行政部門(mén)：主導(dǎo)“三高”共管上下級(jí)聯(lián)動(dòng)體系的構(gòu)建，統(tǒng)籌各方資源，在有條件的前提下實(shí)現(xiàn)信息化自動(dòng)整合和共享，提升疾病管理效率。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)、診治規(guī)范和流程，建立“三高”診治的質(zhì)控制度。建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和績(jī)效評(píng)價(jià)，推動(dòng)“三高”共管回歸基層診治，推進(jìn)上下級(jí)聯(lián)動(dòng)體系的構(gòu)建。?2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和村衛(wèi)生室等，負(fù)責(zé)“三高”患者的初步診斷和隨訪管理等。工作內(nèi)容包括：（1）承擔(dān)主要篩查工作和“三高”的初步診斷，建立健康檔案，重點(diǎn)提高“三高”指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。（2）實(shí)施患者年度體檢，在二級(jí)及以上醫(yī)院協(xié)助下開(kāi)展專(zhuān)科體檢和并發(fā)癥篩查。（3）開(kāi)展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療。（4）開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理，引導(dǎo)和推廣居民體檢和主動(dòng)自測(cè)“三高”指標(biāo)。?3.二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：包括縣、區(qū)、市級(jí)轄區(qū)范圍內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院或縣域醫(yī)療中心。當(dāng)區(qū)域內(nèi)無(wú)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合實(shí)力較強(qiáng)時(shí)，也可直接承擔(dān)上級(jí)醫(yī)院部分或全部任務(wù)。具體內(nèi)容為負(fù)責(zé)基層上轉(zhuǎn)的急癥和重癥患者的救治，疑難復(fù)雜病例的進(jìn)一步評(píng)估和治療，完善治療方案。?4.上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：包括轄區(qū)范圍內(nèi)具有教學(xué)及科研能力的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)域內(nèi)無(wú)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前提下的綜合實(shí)力較強(qiáng)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)域醫(yī)療中心。負(fù)責(zé)為二級(jí)醫(yī)院和/或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行高水平專(zhuān)科性技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，協(xié)助開(kāi)展相關(guān)科研項(xiàng)目，并協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門(mén)制定規(guī)范化的“三高”臨床診療路徑和流程。?“三高”共管知易行難，臨床實(shí)踐中會(huì)遇到很多問(wèn)題。例如：（1）血脂異常尚未納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的慢病管理項(xiàng)目，成為我國(guó)心血管病防控工作中的“短板”；（2）綜合性醫(yī)院分科太細(xì)，以疾病為中心的模式不利于共病的管理；（3）國(guó)內(nèi)目前缺乏統(tǒng)一的“三高”共管質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。然而，情況正在改變。國(guó)家已經(jīng)提出要推進(jìn)“三高”共管，青島等地已經(jīng)推出以全科醫(yī)師為主力軍的“三高共管、三級(jí)協(xié)同”醫(yī)療服務(wù)模式，正在積累經(jīng)驗(yàn)?！叭摺惫补苁且曰颊邽橹行牡尼t(yī)療實(shí)踐，能節(jié)省醫(yī)療資源和費(fèi)用，還將有助于遏制我國(guó)心血管病死亡率的上升勢(shì)頭。小結(jié)???“三高”并存的患者發(fā)生嚴(yán)重心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高，而實(shí)行“三高”共管可產(chǎn)生良好的健康效益和經(jīng)濟(jì)效益。本共識(shí)結(jié)合我國(guó)人群的“三高”患病率、控制現(xiàn)狀和“三高”共管獲益的臨床證據(jù)，提出了符合我國(guó)國(guó)情的“三高”共管路徑、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、“三高”診斷標(biāo)準(zhǔn)和管理目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)早期篩查和對(duì)患者進(jìn)行心血管總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為患者選擇個(gè)體化的管理目標(biāo)。