皮膚科

近期，中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志發(fā)表《毛發(fā)疾病皮膚鏡診斷專家共識(shí)》一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。毛發(fā)疾病的皮膚鏡診斷具有無創(chuàng)性和快捷性，能夠提供毛囊單位在皮面開口處、皮表微細(xì)結(jié)構(gòu)、毛干形態(tài)、毛細(xì)血管和發(fā)根形態(tài)的信息。而且常見的脫發(fā)疾病具有與病理改變相關(guān)聯(lián)的特征性皮膚鏡征象，可用于脫發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷工作，在一定程度上減少活檢和病理檢查的機(jī)率。本共識(shí)詳細(xì)闡述了常見脫發(fā)疾病的皮膚鏡征象，重點(diǎn)在于提供瘢痕性和非瘢痕性脫發(fā)診斷和鑒別診斷的依據(jù)。皮膚鏡診斷是近年來發(fā)展起來的一種無創(chuàng)的顯微診斷方法，在毛發(fā)疾病的診斷中，能夠提供毛囊單位在皮面開口處、皮表微細(xì)結(jié)構(gòu)、毛干形態(tài)、毛細(xì)血管和發(fā)根形態(tài)的信息。同時(shí)，常見的脫發(fā)疾病具有與病理改變相關(guān)聯(lián)的特征性皮膚鏡征象，可用于脫發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷工作，在一定程度上減少活檢和病理檢查的幾率。毛發(fā)疾病分類毛發(fā)疾病可分為多毛和脫發(fā)疾病，后者又可分為獲得性和先天性兩大類。先天性脫發(fā)比較少見，獲得性脫發(fā)性疾病可依病因是否造成永久性損害而分為兩大類，非瘢痕性和瘢痕性脫發(fā)。非瘢痕性脫發(fā)疾病的病因主要是頭皮局部的免疫性和非免疫性病因造成毛囊周期的改變，包括雄激素性脫發(fā)、斑禿、休止期脫發(fā)、拔毛癖、牽拉性脫發(fā)和梅毒性脫發(fā)等。瘢痕性脫發(fā)實(shí)質(zhì)為永久性禿發(fā)，毛囊遭受損害后不能再生，由膠原纖維增生充填。根據(jù)損害靶點(diǎn)是否針對(duì)毛囊又可將瘢痕性脫發(fā)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)疾病的致病靶點(diǎn)是毛囊，疾病主要有淋巴細(xì)胞性（如盤狀紅斑狼瘡脫發(fā)和毛發(fā)扁平苔蘚）、中性粒細(xì)胞性（如脫發(fā)性毛囊炎）、混合性和非特異性四類（北美毛發(fā)研究學(xué)會(huì) 2001 年分類法）。繼發(fā)性瘢痕性脫發(fā)由頭皮局部疾病或物化損傷累及毛囊者如燒傷和頭癬等。臨床上以非瘢痕性脫發(fā)多見，尤其是雄激素性脫發(fā)和斑禿。常見毛發(fā)皮膚鏡征象和術(shù)語1. 毛干形態(tài)觀察直徑、色澤、粗細(xì)是否均勻、末端是否異常。感嘆號(hào)發(fā)是由于毛發(fā)近頭皮處逐漸變細(xì)、形成上粗下細(xì)的感嘆號(hào)形態(tài)，是斑禿的特征性改變。斷發(fā)是在離皮面的一定距離處離斷，殘端卷曲或分叉是拔毛癖的特征性表現(xiàn)。毳毛為直徑均一、色素較淺、細(xì)軟的短毛發(fā)。短毳毛是營(yíng)養(yǎng)不良性或是新生的毛發(fā)，新生短發(fā)呈上細(xì)下粗的錐形、色素上淺下深的短毛，可最終生長(zhǎng)為終毛，在急性休止期脫發(fā)時(shí)最為常見。逗號(hào)發(fā)狀似逗號(hào)，出現(xiàn)于頭癬。圈狀發(fā)或螺旋狀發(fā)類似圓圈或開瓶塞的螺旋狀起子，存在于斑禿病情恢復(fù)時(shí)。念珠狀發(fā)則發(fā)生于毛干遺傳性疾病， 容易造成斷發(fā)。2. 毛囊開口毛囊開口是毛囊單位在皮面的孔狀結(jié)構(gòu)，也是永久毛囊存在的標(biāo)志物，在鑒別診斷廠痕性和非瘢痕性脫發(fā)中十分重要。黃點(diǎn)征位于毛囊單位的中央，主要為毛囊口漏斗部擴(kuò)大、角質(zhì)和皮脂聚集的結(jié)果；黑點(diǎn)征是毛干在皮面的水平齊根離斷后遺留的毛干，由于斑禿毛囊快速退行性變，離斷的毛干在毛囊口滯留，尚未排出所致。毛囊周紅點(diǎn)征是毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑，出現(xiàn)于紅斑狼瘡患者的脫發(fā)病灶。毛周角化過度表現(xiàn)為毛囊周棘狀突起，毛周褐色暈往往發(fā)生于雄激素性脫發(fā)的早期。簇狀發(fā)是幾個(gè)或數(shù)十個(gè)毛干共用一個(gè)毛囊開口，往往由于毛囊受到破壞而導(dǎo)致，常見于脫發(fā)性毛囊炎。3. 皮面結(jié)構(gòu)白點(diǎn)征可能是汗腺或皮脂腺結(jié)構(gòu)， 其病理基礎(chǔ)尚有爭(zhēng)議。色素性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)往往發(fā)生于毛發(fā)稀疏的頭頂部，例如女性型脫發(fā)，由日曬引起。 褐灰色征可能是色素失禁所導(dǎo)致，多見于毛發(fā)扁平苔蘚。其他征象還有鱗屑、痂皮、膿皰、毛囊口角栓等。4. 毛細(xì)血管主要觀察由毛細(xì)血管擴(kuò)張的形態(tài)和排列特點(diǎn)而組成的類型。形態(tài)有點(diǎn)狀、球狀、線狀、卵圓形、蛇形、圈狀、發(fā)夾狀（半圈狀）、逗號(hào)狀等等；排列的特點(diǎn)有彌漫性、網(wǎng)狀、分支狀、放射狀、蛇行狀、局灶性。類型為單一形態(tài)或多形性。常見非瘢痕性脫發(fā)疾病的皮膚鏡診斷1. 斑禿典型的皮膚鏡征象是黃點(diǎn)征（圖 1a）、黑點(diǎn)征（圖 1b）、斷發(fā)（圖 1c）、短毳毛（長(zhǎng)度<10 mm) 增多（圖 1d）和感嘆號(hào)發(fā)（圖 1e）。感嘆號(hào)發(fā)具有診斷意義，多發(fā)生于斑禿的急性脫發(fā)過程，與毛囊營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。黃點(diǎn)征和短毳毛是敏感性指標(biāo)，黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)發(fā)和斷發(fā)是特異性指標(biāo)，而黑點(diǎn)征、感嘆號(hào)發(fā)和短毳毛與疾病活動(dòng)性相關(guān)。上述皮膚鏡征象在斑禿與其他脫發(fā)疾病尤其是拔毛癖鑒別診斷方面作用很大，而且對(duì)彌漫性斑禿的診斷至關(guān)重要。圖 1 為斑禿的皮膚鏡征象（1a：黃點(diǎn)征；1b：黑點(diǎn)征；1c：斷發(fā)；1d：短毳毛增多；1e：感嘆號(hào)發(fā)）2. 雄激素性脫發(fā)毛干粗細(xì)不一，直徑變細(xì)的毛干增多（圖 2a），占全部毛干比例大于 20% , 早期病變毛囊口周圍可有略凹陷的褐色暈即毛囊周征（perifol-licular sign）（圖 2b）, 進(jìn)展期時(shí)可有黃點(diǎn)征 。女性患者毛干變細(xì)程度比男性輕，但以毛囊單位的毛干數(shù)目減少為主（圖 2c），嚴(yán)重的患者存在無毛干的毛囊開口和頭皮色素沉著。3. 拔毛癖典型皮膚鏡下表現(xiàn)為黑點(diǎn)征（圖 2d）、 斷發(fā)（圖 2e）等，拔發(fā)或搓發(fā)行為往往導(dǎo)致皮膚損傷， 表現(xiàn)為出血點(diǎn)、血痂和抓痕、繼發(fā)感染如膿皰等。其他皮膚鏡征象包括毛干殘端有分裂和卷曲、無毛干的毛囊開口，因?yàn)槊墒艿綘坷?，斷離前毛干纖維被拉 長(zhǎng)、分離。拔毛癖易誤診為斑禿，皮膚鏡有助于診斷和鑒別診斷。4. 急性休止期脫發(fā)急性休止期脫發(fā)拉發(fā)試驗(yàn)可為弱陽性，皮膚鏡下可見存在無毛干的毛囊開口，同時(shí)有大量短新生毛發(fā)（圖 3a），呈上細(xì)下粗、色素上淺下深的錐形短毛，可最終生長(zhǎng)為終毛。最大的特點(diǎn)是直徑變細(xì)的毛干比例小于 20% ，可與雄激素性脫發(fā)鑒別。5. 梅毒脫發(fā)類似斑禿，可見黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征和斷發(fā)（圖 3b），但無感嘆號(hào)發(fā)，而且脫發(fā)斑?。▓D 3c），數(shù)量多。6. 頭癬脫發(fā)多為斷發(fā)， 發(fā)干狀似逗號(hào)，稱逗號(hào)樣發(fā)（圖 3d），或營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)干（圖 3e）。常見瘢痕性脫發(fā)疾病的皮膚鏡診斷1. DLE皮膚鏡征像包括毛囊口減少或消失、毛囊角栓、頭皮色素脫失或色素沉著、瘢痕性白斑（圖 4a）、灰褐色征、鱗屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張征、毛囊紅點(diǎn)征等，后者被認(rèn)為是活動(dòng)期 LE 患者頭皮損軎的特點(diǎn)之一。2. 毛發(fā)扁平苔蘚皮膚鏡下見銀白色毛囊周鱗屑，毛囊角栓及色素失禁導(dǎo)致的藍(lán)紫色斑片（圖 4b）， 晚期出現(xiàn)白點(diǎn)征，毛囊開口減少或消失。3. 經(jīng)典型假性斑禿皮疹多見于頂枕部，無明顯炎癥表現(xiàn)，毛囊開口消失。數(shù)個(gè)脫發(fā)斑距離較近，經(jīng)典描述為「雪地里的腳印」。皮膚鏡征象的特異性不多，皮損處毛囊開口消失（圖 4c），周邊可有孤立的毛干存在。4. 脫發(fā)性毛囊炎皮膚鏡征象為簇狀發(fā)（圖 4d）、 毛囊間毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛囊角栓、淺表潰瘍、血痂和毛囊周圍膿皰，進(jìn)展期和晚期可見瘢痕性脫發(fā)的表現(xiàn),，即皮表光滑，真皮萎縮以及毛細(xì)血管顯露，毛囊開口消失。5. 膿腫穿鑿性毛囊周圍炎皮膚鏡特征早期毛囊開口存在，毛干減少或消失，可有黃點(diǎn)、毛囊角栓、斷發(fā)、黑點(diǎn)和毳毛留存（圖 4e）。晚期毛囊開口減少或消失。圖 2 為雄激素性脫發(fā)和拔毛癖的皮膚鏡征象（2a：雄激素性脫發(fā)患者直徑變細(xì)的毛干增多；2b：毛周褐色暈；2c：女性患者以毛囊單位的毛干數(shù)目減少為主；2d：拔毛癖患者的黑點(diǎn)征；2e：拔毛癖患者的斷發(fā)）圖 3 為急性休止期脫發(fā)、梅毒脫發(fā)、頭癬的皮膚鏡征象（3a：急性休止期脫發(fā)大量短新生毛發(fā)；3b：梅毒脫發(fā)黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征和斷發(fā)；3c：梅毒脫發(fā)斑??；3d：頭癬的逗號(hào)樣發(fā)：3e：頭癬的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)干 ）圖 4 為原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)的皮膚鏡征象（4a：DLE 的毛囊角栓、瘢痕性白斑；4b：毛發(fā)扁平苔蘚的毛囊角栓及色素失禁導(dǎo)致的藍(lán)紫色斑片；4c：經(jīng)典型假性斑禿的毛囊開口消失；4d：脫發(fā)性毛囊炎的簇狀發(fā)；4e：膿腫穿鑿性毛囊周圍炎的毛囊角栓、斷發(fā)、黑點(diǎn) ）皮膚鏡征象與病理聯(lián)系1. 斑禿斑禿的組織病理特征是毛囊的退行期、 休止期與生長(zhǎng)期的比例升高，生長(zhǎng)期毛囊的毛球部周圍有團(tuán)狀 （蜂擁狀）、以淋巴細(xì)胞為主的炎癥浸潤(rùn)。黃點(diǎn)征位于毛囊單位的中央，圍繞毛囊開口，在組織病理中表現(xiàn)為毛囊口擴(kuò)張, 角化過度和角栓形成。生長(zhǎng)期毛囊球囊周圍炎癥性浸潤(rùn)可以導(dǎo)致毛球部營(yíng)養(yǎng)不良，造成毛干粗細(xì)不等，故而有皮膚鏡征象中的營(yíng)養(yǎng)不良性短毳毛、感嘆號(hào)發(fā)、斷發(fā)和黑點(diǎn)征的出現(xiàn)，臨床所見脫發(fā)的發(fā)根處呈棒狀發(fā)是休止期發(fā)根的表現(xiàn)。2. 雄激素性脫發(fā)雄激素性脫發(fā)的病理改變主要是毛囊周期改變和毛囊微小化，退行期、休止期與生長(zhǎng)期毛囊的比例增加，毳毛的數(shù)目增加。終末期均為毳毛樣變的毛囊，毛囊索條增多。皮膚鏡所見的毛干變細(xì)是毛囊毳毛樣變的直接結(jié)果，因?yàn)槊殷w積的大小與毛干的粗細(xì)成正比。毛發(fā)疾病的皮膚鏡臨床價(jià)值1. 瘢痕性和非瘢痕性脫發(fā)的鑒別瘢痕性脫發(fā)的皮膚鏡表現(xiàn)為毛囊開口消失、皮表光滑平展、皮膚萎縮變薄，其下毛細(xì)血管顯露。而非瘢痕性脫發(fā)的皮面可見毛囊單位和毛囊開口。2. 急性彌漫性脫發(fā)的鑒別診斷彌漫性脫發(fā)的病因除藥物性外，常見有彌漫性斑禿、急性休止期脫發(fā)、 女性雄激素性脫發(fā)和 SLE 等。彌漫性斑禿多發(fā)生于青中年女性，斷發(fā)、黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征和感嘆號(hào)發(fā)出現(xiàn)率高，而女性雄激素性脫發(fā)、休止期脫發(fā)和 SLE 彌漫性脫發(fā)均基本無上述現(xiàn)象，可資鑒別。3. 評(píng)判斑禿的疾病活動(dòng)性和治療效果皮膚鏡可以了解斑禿患者脫發(fā)皮損的發(fā)展階段及指導(dǎo)臨床治療，斑禿患者的黑點(diǎn)、感嘆號(hào)、斷發(fā)與斑禿活動(dòng)性、輕拉發(fā)試驗(yàn)陽性皆呈正相關(guān)，提示患者的病情處于活動(dòng)期，需要積極治療。而如果這些皮膚鏡征象并不存在，又有新生短發(fā)的存在，則表明炎癥過程受到抑制， 毛囊已進(jìn)入生長(zhǎng)期?？傊?，毛發(fā)疾病的皮膚鏡診斷具有無創(chuàng)性和快捷性，能夠提供毛囊單位在皮面開口處、皮表微細(xì)結(jié)構(gòu)、 毛干形態(tài)、毛細(xì)血管和發(fā)根形態(tài)的信息。而且，常見的脫發(fā)疾病具有與病理改變相關(guān)聯(lián)的特征性皮膚鏡征象，可用于脫發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷工作，在一 定程度上減少活檢和病理檢查的幾率。但當(dāng)皮膚鏡無法識(shí)別且有臨床需要時(shí)，建議活檢確診。來源：中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志作者：中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)專業(yè)委員會(huì)皮膚影像學(xué)亞專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)痤瘡治療指南》專家組成員:鄭志忠,朱學(xué)駿,曾凡欽,朱文元,李恒進(jìn),郝飛,何黎,張建中,鄭敏,賴維,劉建航,項(xiàng)蕾紅,吳艷痤瘡是一種皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病率為70%～87%，對(duì)青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇。皮膚科醫(yī)師對(duì)痤瘡的治療選擇存在很大差異，有些治療方法療效不肯定，缺乏臨床試驗(yàn)的文獻(xiàn)依據(jù);有些甚至對(duì)患者有傷害，產(chǎn)生了不好的社會(huì)影響，使患者的經(jīng)濟(jì)受損。因此對(duì)目前正在從事臨床皮膚科工作而又未經(jīng)正規(guī)皮膚科專科訓(xùn)練的臨床醫(yī)師，有一套行之有效的治療痤瘡指南來規(guī)范其治療是非常必要的。當(dāng)然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新藥的研發(fā)，痤瘡的治療也需與時(shí)俱進(jìn)，定期更新。1、痤瘡發(fā)生的病理生理學(xué)因素痤瘡的發(fā)生主要與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管阻塞、細(xì)菌感染和炎癥反應(yīng)等諸多因素密切相關(guān)。引起痤瘡的病理生理基礎(chǔ)是皮脂腺快速發(fā)育和皮脂過量分泌，而皮脂腺的發(fā)育是直接受雄激素支配的。進(jìn)入青春期后雄激素特別是睪酮的水平快速升高，睪酮在皮膚中經(jīng)5-α還原酶的作用轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，后者與皮脂腺細(xì)胞雄激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。雄激素水平的升高可促進(jìn)皮脂腺發(fā)育，并產(chǎn)生大量皮脂。部分痤瘡患者血中睪酮水平較無痤瘡者高。此外孕酮和腎上腺皮質(zhì)中的脫氫表雄酮也有一定的促皮脂分泌作用。皮脂主要由角鯊烯、蠟酯、三酰甘油和少量固醇及膽固醇酯組成，痤瘡患者的皮脂中蠟酯含量較高，亞油酸含量較低，而亞油酸含量的降低可使毛囊周圍的必需脂肪酸減少，并促進(jìn)毛囊上皮的角化。毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化是另一個(gè)重要因素。粉刺的形成始于皮脂腺毛囊的擴(kuò)大，這種擴(kuò)張繼發(fā)于異常角化的角質(zhì)細(xì)胞。在毛囊漏斗下部，角質(zhì)形成細(xì)胞中板層顆粒減少，代之以大量張力細(xì)絲、橋粒和脂質(zhì)包含體，這種角質(zhì)細(xì)胞不易脫落，導(dǎo)致角質(zhì)層增厚和角質(zhì)物堆積，使毛囊皮脂腺導(dǎo)管堵塞、皮脂腺排出障礙，最終形成角質(zhì)栓即微粉刺。大量皮脂的分泌和排出障礙易繼發(fā)細(xì)菌感染。毛囊中存在多種微生物如痤瘡丙酸桿菌、白色葡萄球菌和馬拉色菌，其中以痤瘡丙酸桿菌感染最為重要。痤瘡丙酸桿菌為厭氧菌，皮脂的排出受阻正好為其創(chuàng)造了良好的局部厭氧環(huán)境，使得痤瘡丙酸桿菌大量繁殖，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的酯酶可分解皮脂中的三酰甘油，產(chǎn)生游離脂肪酸，后者是導(dǎo)致痤瘡炎癥性損害的主要因素。此外，痤瘡丙酸桿菌還可產(chǎn)生多肽類物質(zhì)，趨化中性粒細(xì)胞，活化補(bǔ)體和使白細(xì)胞釋放各種酶類，誘發(fā)或加重炎癥。除上述因素外，部分患者痤瘡的發(fā)生還與機(jī)體的免疫功能等有關(guān)，特別是在一些特殊的痤瘡如聚合性痤瘡和暴發(fā)性痤瘡，免疫反應(yīng)起著重要的作用。2、痤瘡的分級(jí)痤瘡分級(jí)是痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。根據(jù)痤瘡皮損性質(zhì)及嚴(yán)重程度可將痤瘡分為三度4級(jí)：1級(jí)（輕度）：僅有粉刺；2級(jí)（中度）：除粉刺外還有炎性丘疹；3級(jí)（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰；4級(jí)（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。3、痤瘡的局部治療3.1局部清洗用清水洗臉，去除皮膚表面的油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物。但不能過分清洗。忌用擠壓、搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含有糖皮質(zhì)激素成分的軟膏及霜?jiǎng)?.2外用藥物治療3.2.1維A酸類藥物①0.025%~0.1%維A酸（全反式維A酸）霜或凝膠：此藥可以調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5~12d時(shí)皮膚有輕微刺激反應(yīng)，如局部潮紅、脫屑，有緊繃或燒灼感，但可逐漸消失。故應(yīng)從低濃度開始使用，每晚應(yīng)用1次，避免光照后增加藥物刺激性，癥狀改善后每周外用1次。②13-順維A酸凝膠：調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，減少皮脂分泌，每日1次或2次。③第2代維A酸類藥：0.1%阿達(dá)帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。3.2.2過氧苯甲酰此藥為過氧化物，外用后可緩慢釋放出新生態(tài)氧和苯甲酸，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用?？膳渲瞥?.5%、5%和10%不同濃度的洗劑、乳劑或凝膠，應(yīng)從低濃度開始使用。含有5%過氧苯甲酰及3%紅霉素的凝膠可提高療效。3.2.3抗生素紅霉素、氯霉素或克林霉素（氯潔霉素）用乙醇或丙二醇配制，濃度1%~2%，療效較好。1%克林霉素磷酸酯溶液不含油脂和乙醇的水溶性乳液，適用于皮膚干燥和敏感的痤瘡患者。1%克林霉素溶液也同樣有效。3.2.4壬二酸此藥能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內(nèi)的菌群，尤其對(duì)痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對(duì)不同類型痤瘡均有效。可配成15%20%的霜?jiǎng)┩庥?，其不良反?yīng)為局部紅斑及刺痛。3.2.5二硫化硒2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細(xì)菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔凈皮膚后，用藥液略加稀釋均勻地涂布于脂溢明顯的部位，約20min后再用清水清洗。3.2.6硫磺洗劑5%~10%硫磺洗劑具有調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對(duì)痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。4痤瘡的抗生素治療口服抗生素是治療痤瘡特別是中、重度痤瘡有效的方法之一。在眾多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等）中，只有活的痤瘡丙酸桿菌與痤瘡炎癥反應(yīng)加重有明確的關(guān)聯(lián)，故選擇針對(duì)痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是非常重要的。除感染引起的炎癥外，免疫和非特異性免疫反應(yīng)也參與了痤瘡炎癥性損害的過程，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異性抗炎癥作用的抗生素應(yīng)優(yōu)先考慮使用。綜合以上因素，結(jié)合抗生素藥代動(dòng)力學(xué)特別是選擇性分布于皮脂溢出部位，應(yīng)首選四環(huán)素類，其次大環(huán)內(nèi)酯類，其他如磺胺甲惡唑-甲氧芐啶（復(fù)方新諾明）和甲硝唑也可酌情使用，但β內(nèi)酰胺類抗生素不宜選擇。四環(huán)素類中第1代四環(huán)素類藥物如四環(huán)素口服吸收差，對(duì)痤瘡丙酸桿菌的敏感性低；第2代四環(huán)素類藥物如米諾環(huán)素、多西環(huán)素和賴甲四環(huán)素應(yīng)優(yōu)先選擇，兩者不宜相互替代。對(duì)系統(tǒng)性感染目前重要或常用的抗生素如克拉霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等避免使用。由于抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是非特異性抗炎作用，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生耐藥十分重要，這就要求在使用抗生素治療痤瘡應(yīng)規(guī)范用藥的劑量和療程。通常米諾霉素和多西霉素的劑量為100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四環(huán)素1.0g/d，分2次空腹口服，紅霉素1.0g/d，分2次口服。療程6-12周。抗生素治療痤瘡應(yīng)注意如何避免或減少耐藥性的產(chǎn)生。包括：①避免單獨(dú)使用治療痤瘡，特別是長(zhǎng)期局部外用；②治療開始要足量，一旦有效不宜減量維持;③治療后2-3周無療效時(shí)要及時(shí)停用或換用其他抗生素，并注意患者的依從性和區(qū)別革蘭氏陰性菌性毛囊炎；④要保證足夠的療程，并避免間斷使用；⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達(dá)到完全消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長(zhǎng)療程，更不可以作為維持治療甚至預(yù)防復(fù)發(fā)的措施；⑥條件許可的情況下可監(jiān)測(cè)痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導(dǎo)臨床合理用藥。治療中要注意藥物的不良反應(yīng)，包括較常見的胃腸道反應(yīng)、藥疹、肝損害、光敏反應(yīng)、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內(nèi)壓增高癥(如頭痛)等。罕見的不良反應(yīng)有狼瘡樣綜合癥，特別是應(yīng)用米諾霉素時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期飲酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環(huán)素類藥物不宜用于孕婦和16歲以下的兒童。將米諾霉素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次服用，可部分減輕不良反應(yīng)。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或患者不能耐受時(shí)要及時(shí)停藥，并對(duì)癥治療。大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類藥物均易產(chǎn)生藥物的相互作用，聯(lián)合其他系統(tǒng)藥物治療時(shí)要注意藥物間的相互作用。5痤瘡的維A酸治療口服異維A酸是治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用于痤瘡發(fā)病的所有病理生理環(huán)節(jié)，治療效果雖顯著，但考慮到其不良反應(yīng)，故盡量不作為輕度痤瘡的首選治療?？诜惥SA酸的應(yīng)用指征：①嚴(yán)重的結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡及其變異形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；③對(duì)以下治療無效的中、重度痤瘡：采用聯(lián)合療法治療3個(gè)月，包括全身應(yīng)用四環(huán)素類藥物者；④伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼癥）；⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎；⑥頻繁復(fù)發(fā)的需要重復(fù)和長(zhǎng)程全身應(yīng)用抗生素者；⑦由于某種原因需要迅速痊愈的少數(shù)患者。使用劑量：常用劑量為0.25-0.5mg/(kg.d)，為了減少不良反應(yīng)，劑量不應(yīng)超過0.5 mg/(kg.d)。療程決定于患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg，為目標(biāo)，但如果累積劑量達(dá)到60mg/kg尚未取得滿意療效時(shí)，可以增加到75mg/kg.然而即使1級(jí)痤瘡?fù)耆宄?，在尚未達(dá)到60mg/kg域值時(shí)就停止使用異維A酸，則永久性治愈的概率會(huì)顯著降低。也有所謂的沖擊療法，就是每月的最初7d使用異維A酸0.5mg/(kg.d)，這種方法在曾經(jīng)完成全療程后仍然復(fù)發(fā)者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。在某些條件下，如患有嚴(yán)重粉刺的青少年，可以采用連續(xù)低劑量的異維A酸進(jìn)行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是異維A酸10-20mg/d，使用4-6個(gè)月療程能夠較快清除皮損，然后外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法，因?yàn)榀熜岣卟⒉幻黠@，反而可能出現(xiàn)潛在的嚴(yán)重毒性反應(yīng)。系統(tǒng)使用維A酸前，對(duì)患者的輔導(dǎo)和解說是非常重要的。應(yīng)向患者說明維A酸能引起很多不良反應(yīng)，特別是致畸胎作用?；颊咴谥委熐?個(gè)月應(yīng)嚴(yán)格避孕，直至在治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)也應(yīng)避孕。如果在治療過程中懷孕了，必須采取流產(chǎn)處理。少數(shù)患者使用維A酸后會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀。有抑郁病史或家族中的患者用藥要謹(jǐn)慎，一旦發(fā)生情緒波動(dòng)或出現(xiàn)任何抑郁癥狀，應(yīng)立即停藥。異維A酸的其他不良反應(yīng)主要是皮膚黏膜干燥。開始階段會(huì)有暫時(shí)的痤瘡加重。5%的患者會(huì)有光敏感，關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，在夜間行駛時(shí)發(fā)生嚴(yán)重夜盲，重度脫發(fā)，血三酰甘油可能升高。治療開始前進(jìn)行肝功能和血脂檢查，并在治療1個(gè)月后復(fù)查。如果均正常，就不需要進(jìn)一步的血液檢查。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可引起骨骺畸形，如骨質(zhì)增生、脊髓韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松。應(yīng)注意異維A酸不能與四環(huán)素類藥物同時(shí)應(yīng)用，也不能系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，因?yàn)楫惥SA酸與糖皮質(zhì)激素可能會(huì)協(xié)同誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。維胺酯也可以替代異維A酸，但口服吸收略差，起效慢，不良反應(yīng)相對(duì)較輕。6痤瘡的激素治療6.1雌性激素和抗雄性激素類藥物的應(yīng)用6.1.1雌性激素雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時(shí)伴有雄激素水平過高，雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)（SAHA）或存在多囊卵巢綜合癥（PCOS）,應(yīng)及時(shí)采用雌、孕激素治療。對(duì)于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制：（1）雌激素：①通過減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成（SHBG）,降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG合成量，減少游離睪酮量。③雌激素有縮小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。(2)孕激素：①為5-α還原酶抑制劑，它可以通過負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。②可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。③醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結(jié)合。（3）雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成?？诜茉兴幙诜茉兴幨谴萍に睾驮屑に氐膹?fù)方制劑，其種類選擇也非常重要。有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng)，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或引起痤瘡。目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片（達(dá)因-35，Diane35,每片含醋酸環(huán)丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月經(jīng)周期的第1天開始服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d,連用2-3個(gè)月后有效，療程3-4個(gè)月。對(duì)于皮脂溢出特別多的患者，常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達(dá)因-35的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。6.1.2其他抗激素治療安體舒通安體舒通又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。作用機(jī)制：①競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌。②抑制5-α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1-2mg/(kg.d)，療程為3-6個(gè)月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。甲氰咪胍（西咪替?。┯腥醯目剐奂に刈饔茫芨?jìng)爭(zhēng)性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200mg，每日3次，療程4-6周。6.2糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用?？诜瞧べ|(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)c過度的免疫反應(yīng)和炎癥有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身抗炎誘發(fā)痤瘡。口服僅有于炎癥較重的患者，而且是小量，短期使用。推薦劑量：①暴發(fā)性痤瘡：潑尼松20-30mg/d，持續(xù)4-6周，之后2周內(nèi)逐漸減量，加用維A酸口服。②聚合性痤瘡或暴發(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時(shí)出現(xiàn)病情加重，給予潑尼松20-30mg/d，持續(xù)2-3周，之后6周內(nèi)逐漸減量;同時(shí)停用口服維A酸或減量至0.25 mg/(kg.d)，然后根據(jù)病情增加或減少劑量。③潑尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，抗炎抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對(duì)于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10d開始服用潑尼松5 mg/d至月經(jīng)來潮為止。Fisher等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。7痤瘡的中醫(yī)治療中藥療法應(yīng)分型論治，隨癥加減。紅色丘皰疹性痤瘡治療宜清泄肺胃；膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結(jié)；月經(jīng)前痤瘡治療宜調(diào)理沖任法；對(duì)聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者宜活血散瘀法。針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30min，每日1次，7次為1療程。耳針療法：以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴，配以神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴3次，每次約10min。飲食療法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺）及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功效。多食含長(zhǎng)纖維的食品，保持大便通暢，對(duì)防治痤瘡有良效。此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含激素成分的軟膏和霜?jiǎng)咳找擞脺責(zé)崴茨?次，不要用堿性強(qiáng)的肥皂，洗時(shí)用力擦去面部脂垢，禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰，以防遺留瘢痕，保證睡眠充足，調(diào)整消化系統(tǒng)功能，這些均有助于痤瘡的治愈。8痤瘡的物理治療對(duì)于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動(dòng)力療法、激光治療和果酸療法。8.1光動(dòng)力療法使用特定波長(zhǎng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光（630nm）聯(lián)合療法以及紅光+5-氨基酮戊酸（5-AALA）療法治療各種尋常痤瘡。治療方案：每周1-2次，藍(lán)光能量為48J/cm2，紅光為126 J/cm2，治療4-8次為1療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑，未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。8.2果酸療法果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子質(zhì)量小，無毒無臭，滲透性強(qiáng)，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機(jī)制是通過干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時(shí)刺激真皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，其效果越好，但相對(duì)不良反應(yīng)也越大。治療方案：應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周1次，4次為1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率為30%-61%。增加治療次數(shù)可提高療效。8.3激光療法1 450nm激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1 450nm激光是美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療痤瘡的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對(duì)于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。8.4其他治療①粉刺挑除這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時(shí)使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。②結(jié)節(jié)和（或）囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的方法。③囊腫切開引流對(duì)于大的囊腫，切開引流是避免日后皮損機(jī)化并形成瘢痕的有效方法。9痤瘡的分級(jí)治療痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì)，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。無論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級(jí)的國(guó)際改良分類法，還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級(jí)法對(duì)痤瘡進(jìn)行分級(jí)，其治療方案的選擇基本上是相同的。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活掌握，充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。1級(jí)：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可作為輔助治療的方法。2級(jí)：通常采用1級(jí)痤瘡的治療方法，但對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類制劑，或聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、光動(dòng)力療法、果酸療法等物理療法。3級(jí)：此類患者常需要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合療法是口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類制劑，也可同時(shí)外用過氧苯甲酰。對(duì)要求避孕或有其他婦科指征的女性患者激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯(lián)合治療方法也可采用，如紅藍(lán)光、光動(dòng)力療法等，但要注意四環(huán)素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過氧苯甲酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個(gè)月以上者，聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥的產(chǎn)生。4級(jí)：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可先系統(tǒng)應(yīng)用抗生素聯(lián)合過氧苯甲酰聯(lián)合治療，待皮損明顯改善后再改用口服異維A酸治療囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第3級(jí)痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。無論哪一級(jí)痤瘡，待癥狀改善后予以維持治療均是非常重要的。10痤瘡的聯(lián)合治療口服抗生素和外用維A酸可通過各自不同的作用途徑產(chǎn)生協(xié)同作用，這兩種方法聯(lián)合治療對(duì)炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同時(shí)外用維A酸可以縮短抗生素的治療時(shí)間，增加抗生素的穿透和增加毛囊細(xì)胞的更替，從而使更多的抗生素進(jìn)入皮脂腺單位，并降低耐藥的發(fā)生率。聯(lián)合治療目前是輕、中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法，聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：①抗生素和外用維A酸臨床療效顯著優(yōu)于抗生素單獨(dú)使用；②對(duì)炎癥性損害和粉刺起效更快；③過氧苯甲?；蚓植坑镁SA酸與口服抗生素聯(lián)合使用，可降低耐藥的發(fā)生率；④當(dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合外用過氧苯甲酰；⑤外用維A酸與過氧苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用可以每日用一種或兩種藥物早、晚交替用。11痤瘡的維持治療11.1維持治療的重要性系統(tǒng)應(yīng)用異維A酸和抗生素療程結(jié)束后，在急性期痤瘡癥狀改善的情況下（改善率>90%），應(yīng)盡可能考慮維持治療以防復(fù)發(fā)，因?yàn)槟壳八嗅槍?duì)痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發(fā)病過程，而不是治愈痤瘡。因此，有必要在治療后進(jìn)行維持治療。在最初的系統(tǒng)治療完成后，局部使用維A酸是維持治療的主要方法，當(dāng)伴有炎癥性損害時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用過氧苯甲酰。11.2維持治療的必要性①微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程;②痤瘡清除后微粉刺的形成過程仍然是永久和持續(xù)的；③避免微粉刺的形成具有預(yù)防痤瘡的效果；④維A酸的主要作用機(jī)制是干預(yù)微粉刺的病理過程。11.3維持治療方案①局部外用維A酸：局部外用維A酸是維持治療的主要選擇；②維持治療的時(shí)間:6-12個(gè)月；③過氧苯甲酰：與局部維A酸聯(lián)合應(yīng)用可降低抗生素治療后的耐藥性；④第2線治療藥物的選擇：壬二酸和水楊酸。