復旦大學附屬華山醫(yī)院（寶山院區(qū)）

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疾?。? 子宮腺肌癥
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子宮腺肌癥科普知識 查看全部

腺肌癥上了曼月樂，為啥子宮還會變大？很多患者朋友們都知道，曼月樂是治療腺肌癥的最重要的保守治療方式之一。但是對于曼月樂的效果，還是心存疑惑。子宮腺肌癥的最重要一個表現(xiàn)就是子宮增大，它的癥狀，如痛經(jīng)、月經(jīng)量多、月經(jīng)時間延長等，其實都跟子宮增大相關(guān)。因為這個疾病就是正常的子宮內(nèi)膜組織“遷移”到了子宮肌層形成異位的病灶所導致的肌層增粗增厚。曼月樂之所以能夠治療腺肌癥，是因為它可以每天持續(xù)不斷地釋放小劑量的左炔諾孕酮作用于子宮內(nèi)膜，入血的濃度極少。但這個小劑量的藥物，的確可以引起內(nèi)膜的變薄，從而減少月經(jīng)量；另外，孕酮本身也可以讓異位的病灶發(fā)生蛻膜化而產(chǎn)生減輕疼痛的效應。但是，為啥上了曼月樂，子宮還會變大？不是說可以治療它么？這個就跟前面講到的藥物釋放的方式很有關(guān)系。這個環(huán)主要是靠局部釋放局部起效，能夠減輕癥狀，但是的確不能縮小整個子宮的體積，因為病灶其實還是一直都在肌層當中的。而且無論是根據(jù)文獻的報道還是根據(jù)實際的臨床應用觀察經(jīng)驗，曼月樂的確是不會控制子宮的大小。也有一些患者是打了“閉經(jīng)針”（GnRha）縮小子宮之后上曼月樂的，在打針的效應過去以后，子宮也會慢慢恢復到打針前的大小，甚至又會慢慢長大。所以我們的治療效果，也不僅僅看超聲的表現(xiàn)，要綜合患者的癥狀、抽血結(jié)果和超聲檢查等綜合考慮。一旦出現(xiàn)了不適應或者是療效變差的情況，就要考慮別的治療方案了。
上曼月樂問題多，怎么破？曼月樂又稱為“左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)”，是治療月經(jīng)過多，以及子宮腺肌癥的最重要的保守治療的方法之一。與其說它是一個“環(huán)”，還不如說它是一種特殊的“藥”，只不過這個藥是在子宮內(nèi)緩慢地每天釋放藥物而已，避孕也只是它的一個附帶的功能而已。而且藥物也只是作用于子宮內(nèi)膜及子宮而已，入血濃度僅僅是子宮內(nèi)膜釋放濃度的千分之一。從這個角度去理解，很多病人提到的問題都會得到解答。很多人會拒絕上環(huán)，因為它是一個操作，也擔心上環(huán)后會引起婦科炎癥、腰痛等不適。但是，大家又有沒有想到，如果不上環(huán)，我可能就得要天天吃藥呢？而如果口服藥物治療的話，藥物還要經(jīng)過我的胃腸道吸收，通過我的肝腎代謝，然后再去到全身各個器官發(fā)揮作用，這樣的話，也會導致很多不良反應。所以，我們?nèi)绾螜?quán)衡，很重要。是用一次的宮內(nèi)操作換來5年的輕松，還是說堅持每天吃藥，繼續(xù)擔著口服藥物帶來不良反應的風險呢？當然，這個曼月樂也會引起一些不良反應。其中，最常見是就是不規(guī)則陰道流血，我們稱之為出血模式的改變，一般量不多，來的時間也不等，多數(shù)情況是不影響生活，也不需要處理，也不會影響夫妻生活。所以，總體來說，大部分病人是可以耐受的。還有，很多病人現(xiàn)在也了解到曼月樂環(huán)可以縫在子宮上，就會糾結(jié)是不是一定得縫。對于子宮偏大，或者是曾經(jīng)上過環(huán)之后脫落的病人來說，縫合可能是有一定的效果的，但是不能把宮內(nèi)縫合曼月樂環(huán)作為一個常規(guī)操作。合適的病人合適選擇，不能一概而論。建議還是跟?？漆t(yī)生討論后決定。縫合也是有一定的風險和弊端的（譬如增加手術(shù)時間、縫針斷裂在宮腔內(nèi)、以后取環(huán)困難等）。上環(huán)的問題多多，以后我們可以繼續(xù)探討。我們需要謹記的是，任何治療方案，都有其優(yōu)缺點，我們權(quán)衡利弊，綜合選擇就可以。
子宮腺肌癥痛經(jīng)腰痛月經(jīng)量多，能直接用地諾嗎？子宮腺肌癥的常見三大癥狀是:進行性痛經(jīng)，月經(jīng)量多和不孕。它的主要超聲表現(xiàn)為子宮的球形增大，肌層回聲不均。女性正常的子宮大小，大約為自己的拳頭那么大，但是有些腺肌癥的患者子宮可增大到自己在肚子上都摸得到(像懷孕10周或者以上才可以摸得到)至于子宮腺肌癥月經(jīng)量多，是由于子宮腔的內(nèi)膜面積隨著子宮的增大而增大，而且內(nèi)膜的血管結(jié)構(gòu)也發(fā)生異常，一旦出血，其量多，持續(xù)的時間也會長。痛經(jīng)的程度，為漸進性，腺肌癥病灶在子宮肌層內(nèi)的反復出血積聚，引起的子宮牽拉性的疼痛，往往非常明顯。有些人甚至痛到冒冷汗、惡心、嘔吐，需要臥床休息，影響日常生活和工作。腺肌癥的治療，有很多方案。治療內(nèi)異癥的藥物大多適用于腺肌癥，例如GnRha、口服避孕藥和地諾孕素等。當然，對于腺肌癥，還有一個曼月樂環(huán)可以使用。曼月樂可每天小劑量局部釋放左炔諾孕酮，可明顯減少月經(jīng)和緩解痛經(jīng)但是對于腺肌癥，能否用地諾孕素，是有爭議的，有日本的專家認為，地諾孕素對于腺肌癥引起的相關(guān)性疼痛，效果很好，因此在日本是有適應證的。但是在國內(nèi)，地諾孕素尚無明確適應證。但是在臨床上，我們也會根據(jù)情況使用，當然也有國內(nèi)的專家做過相應的研究發(fā)現(xiàn)地諾能明顯緩解腺肌癥引起的疼痛。就個人使用經(jīng)驗來說，如果子宮不大，沒有合并月經(jīng)量過多，可直接使用地諾孕素。如果子宮偏大，月經(jīng)量多，可在地諾使用之前打針，3-6針GnRha縮小子宮后，再序貫地諾維持治療。這樣就可以大大減少因為使用地諾所引起的不規(guī)則出血的幾率或者降低嚴重出血的風險。但是，我們也要知道，無論是曼月樂還是地諾，都是不能很好地控制子宮的大小的。所以，還是需要叮囑患者定期復查。如果子宮增大到出現(xiàn)壓迫癥狀，導致尿頻尿急或者便秘等，就要考慮手術(shù)了。