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疾?。? 骨不連
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骨折不愈合（骨不連）的原因有哪些？隨著高能量損傷的日益增多，越來越多的復雜骨折經手術治療后，發(fā)生了骨折的延遲愈合甚至不愈合，就是我們常說的“骨不連”。很多門診骨不連患者比較關心，或者經常問我一個問題，他（她）的骨頭怎么會不長呢？這個問題還真挺難回答，不是門診一句兩句話說的清楚，所以撰一小文系統(tǒng)分析一下。骨不連發(fā)生的原因很多，總的來說可以分為局部因素和全身因素。局部因素也就是指影響骨折部位愈合的最直接的原因，其他如糖尿病、全身營養(yǎng)不良、患有其他基礎疾病或長期服用影響成骨的藥物以及吸煙酗酒等全身因素也都是導致骨不連的間接原因。我們主要說說直接的局部因素，又分為以下幾種情況：一、生物學因素1.骨折局部營養(yǎng)不良即血運欠佳。因為受傷時，暴力巨大破壞了供應骨的營養(yǎng)血管，或者周圍的軟組織，導致骨折斷端或小的游離骨片失去血運供應；骨折局部皮膚軟組織條件差，如周圍瘢痕組織覆蓋，沒有豐富的軟組織滋養(yǎng)；還有醫(yī)源性因素，嚴重粉碎骨折在手術復位時，為了達到滿意復位，或者有的醫(yī)生為了追求片子好看，剝離范圍大，甚至把碎骨頭拿出來拼，嚴重破壞了骨的血運，均可能導致營養(yǎng)不良型骨不連。如下幾個骨不連患者的片子，表現為骨折端萎縮，骨質吸收等。2.骨折斷端接觸不良即間隙太大。比較嚴重的粉碎骨折，就沒法完全對位；有的骨折醫(yī)生為了避免破壞局部碎骨塊的血運（見一.1），就不敢過多剝離，有時微創(chuàng)不行切開，閉合復位內固定，肢體力線可接受，都有可能留有骨折復位不良的結果，如果骨折斷端的間隙太大，超過了骨細胞爬行的最大距離，無法橋接，就會發(fā)生骨不連。大家看醫(yī)生也挺難的，暴露多了，骨頭沒血運，要骨不連；暴露不充分又很難復位滿意，間隙大了又骨不連。所以，有患者問我：“是不是當初醫(yī)生手術沒做好”？我沒有參加當時的手術，真的不好評價好壞，也不是醫(yī)生護著醫(yī)生的。放兩個間隙大而骨不連的片子。3.感染。如果是開放性骨折，就是受傷時有皮膚傷口，或嚴重的骨頭戳出皮膚外面來，手術后很容易發(fā)生傷口感染。一旦發(fā)生感染，對骨折愈合就是災難性的，會破壞局部的血運和軟組織，甚至遷延難治成慢性骨髓炎，骨折愈合更成問題了。骨及軟組織感染導致的骨不連，就涉及了骨感染及骨髓炎的范疇，治療原則就完全不同了。所以，開放性骨折后或手術內固定后發(fā)生的骨不連，有時我們要排除局部慢性感染的可能。骨感染骨髓炎的話題，我們其他篇幅詳述。二、生物力學因素生物力學因素，也就是說骨折固定方法選擇或固定方式，不利于骨折愈合。一般而言，骨折愈合需要骨折斷端保持絕對穩(wěn)定，所以AO要求堅強內固定。外固定或內固定之后，骨折斷端沒有完全穩(wěn)定，存在異常活動或微動。骨折部適當的微動會刺激骨折愈合，但過量或者不當方向的微動會影響骨折愈合。我們經常見到的導致骨不連常犯的幾個錯誤，比如固定方式選擇不當、髓內釘太細或太短、鋼板長度不夠或螺釘分布不合理等。尤其是有些醫(yī)生迷信髓內釘動力化，本身就是固定不牢固，再取掉鎖釘，導致更加不穩(wěn)定，更是愈合無望。所以這是個專業(yè)性很強的問題，對患者而言，是沒辦法選擇的，要依靠手術醫(yī)生的技術水平了。所以，當發(fā)生骨不連后，尤其是懷疑內固定有問題時，盡量多請經驗豐富的醫(yī)生一起分析一下，討論出合理方案后再決定二次手術為宜。總結一下，影響骨折愈合的因素很多，有時是多個因素同時作用的結果，如果骨折后6個月，骨折愈合不良，就要引起我們的注意了，就要找找骨折難以愈合的原因，針對病因，采取些必要措施，如保守治療的方案。然后密切觀察骨折愈合的跡象，如連續(xù)觀察3個月甚至6個月沒有變化，或影像學出現骨斷端硬化的表現，就可診斷骨折不愈合，需要尋找醫(yī)生進行必要的積極的治療方案，如手術植骨等，不要再猶豫浪費時間等待愈合。(附阮醫(yī)生治療的2個股骨骨不連的術前X片九宮格，希望不要和這些一樣就好。)（個人觀點，供患者及同行參考，如有不同觀點歡迎學術討論。）