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疾病： 手外傷
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中央腱損傷之四?陳舊紐孔畸形伸肌腱裝置（extensor?mechanism）修復手術陳舊性中央束損傷紐孔畸形治療要點：1、皮膚、PIPDIP關節(jié)被動活動好；2、修復中央束，側束松解復位恢復正常解剖關系；3、肌腱張力調(diào)整：手指休息位時，近側指間關節(jié)伸直位。并且能夠被動屈曲至60°，此點非常重要。如果不能達到，需要拆除部分維持側束于近側指間關節(jié)背側的縫線。從而達到60°。4、預后：慢性紐孔畸形的治療，殘留10～20°伸直受限較為常見，注意醫(yī)患溝通。?中央束H形修補1、手指背側從中間指節(jié)中段到近側指間關節(jié)以近，做縱弧形皮膚切口。2、探查中央腱束斷裂后瘢痕連接的長度、側腱滑移程度及三角韌帶上橫纖維斷裂情況。中央束呈疤痕連接在松弛位置（常見），側束滑向兩側。3、沿中央腱束兩側切開，游離中央腱束及斷裂處的瘢痕。近側指間關節(jié)被動伸展到平伸位，克氏針直視下斜貫近側指間關節(jié)，使其伸直。4、中央腱束與斷裂處瘢痕充分顯露，游離。將瘢痕切除，中央腱束兩端拉攏，以5-0尼龍線褥式縫合。5、兩側側腱向中間靠攏，其遠端及三角韌帶、橫纖維加以間斷縫合。6、充分松解中央束和兩側側束，切除多余的中央腱束疤痕，直接縫合兩端。7、然后將兩側側束松解拉向指背，重疊縫合兩側的伸肌腱腱膜（不是側束腱本身）。8、注意修復三角韌帶PIP伸直位固定6周。?中央束止點缺損，中央腱近端肌腱沒有缺損，中央腱前移，腱骨固定。盡量靠遠端切斷中央束，然后將其翻轉，由骨和關節(jié)囊淺層分離松解腱膜及側束?？梢杂梦檬姐Q由背側向掌側進行松解。在中節(jié)指骨基底背側鉆2個孔，用于固定中央束。中央束固定于中節(jié)指骨基底，將側束向中央束靠攏縫合，如果靠攏困難可以切斷其側方的橫形支持帶?？p合中央束腱膜與側束靠背側的腱膜手術后4周拔針，再繼續(xù)外固定4周，開始功能鍛煉。?中央束止點存在，近端缺損，不能直接縫合，肌腱移植?？梢哉崎L肌腱移植橋接修復缺損，并且同時與側腱束編織縫合，將側腱束置于指背。?中央束止點缺損，近端肌腱缺損，肌腱移植+腱骨固定。中節(jié)指骨基底鉆孔，游離肌腱移植與指骨縫合固定重建止點。并且橋接中央束缺損，并且與側束編織縫合。?中央腱瓣翻轉修復將中央腱一半劈開，自近端切斷一側并翻向遠側，與中央腱遠斷端縫合，從中央腱止點處腹側穿至背側，調(diào)節(jié)張力后縫合，同時與側束旁腱膜縫合。?游離肌腱移植修復Fowler法取窄條掌長肌腱，其中段與中央腱附麗處通過骨隧道或通過三角韌帶深層做褥式縫合，然后游離肌腱在PIP背側交叉，分別與近端兩側束調(diào)節(jié)張力后縫合。?微創(chuàng)肌腱移植Fowler法（津下）切取掌長肌腱縱行劈裂，在中節(jié)指骨背側穿過伸肌腱三角韌帶下方，然后將其兩端在PIP背側交叉。交叉后分別由近節(jié)指骨側方的切口抽出，并且以螺旋形纏繞縫合于側束上。中央束H形修復臨床病例：xx女50歲左手中指紐孔畸形一月余手術前手術探查手術修復后山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組2024年9月9日于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點：山大二院五一路院區(qū)住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107門診時間地點：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）山大二院五一路院區(qū)骨科門診1017診室門診時間地點：周三上午（梁炳生主任醫(yī)師）山大二院南院區(qū)骨科專家門診預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”文章部分內(nèi)容來源于“格林手外科、梅奧手外科卷、坎貝爾手外科卷、津下手外科、手外科全書、韋加寧手外科”等與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。
中央腱損傷之二?紐孔畸形（Boutonniere）畸形發(fā)生機制與對策探討名詞解釋：?漢譯英：“紐孔”Boutonniere?［but(?)n??r］?作名詞時譯為“別于紐扣孔上的花束，胸花”。?鈕孔畸形定義?手指近指間關節(jié)（PIP）損傷累及中央束或側束，可導致近側指間關節(jié)（PIP）伸直受限及遠側指間關節(jié)（DIP）過伸。此時近節(jié)指骨頭從斷裂的中央腱束中突出，如同從紐孔中突出一樣，故稱為紐孔畸形。一、手指伸肌裝置解剖國外文獻常用的是伸肌腱裝置（extensormechanism）這個名詞。該裝置損傷導致的手部疾病有：錘狀指畸形、鵝頸畸形、紐孔指畸形和肌腱滑脫等，本章重點討論紐孔畸形。伸指肌腱在指背腱膜處，形成3個縱行腱束：?指伸肌腱的深層有纖維與掌指關節(jié)囊遠側部融合，止于近節(jié)指骨基底。?中央束—止于中節(jié)指骨基底，是PIP關節(jié)伸直的始動因素。?側束—在近節(jié)指骨兩側，從掌側繞向背側的骨間肌和蚓狀肌加入指背腱膜，形成2個側束。側束分別向中節(jié)指骨背面逐漸靠攏，匯合形成終腱，止于遠節(jié)指骨基底。?三角韌帶兩側束于手指背側PIP關節(jié)遠端，通過三角韌帶相連，維持其固有位置。三角韌帶的主要作用是防止側束在PIP關節(jié)屈曲時向掌側半脫位，如果三角韌帶損傷，可出現(xiàn)紐孔畸形。?橫行支持帶橫形支持帶起于屈肌腱鞘，止于側束。橫形支持帶將側束穩(wěn)定于屈肌腱鞘上。?、斜形支持帶起自近節(jié)指骨側方骨膜和屈肌腱鞘，從遠端斜向背側，經(jīng)橫束下方，止于外側腱和終腱的韌帶。作用是使近側、遠側指骨間關節(jié)產(chǎn)生共同的屈伸。?矢狀支持帶（矢狀束或橫向纖維）矢狀束也叫做“矢狀”支持帶，幾乎與指伸肌肌腱的長軸垂直。源自伸肌肌腱的橫向纖維附著在掌板上，圍繞近節(jié)指骨的基部形成“吊索”。指伸肌利用這種吊索伸展MP關節(jié)。此外，橫向纖維可使指伸肌的肌腱穩(wěn)定在MP關節(jié)的背側。二、指伸肌腱的生物力學基礎與紐扣畸形病理機制??生物力學：1）正常手指屈伸活動時，指伸肌腱三維構象發(fā)生改變：屈曲時—側束掌側移位；伸直時—側束復位至手指背側。?當手指屈伸活動時，側束以PIP關節(jié)縱軸為中心，存在著正常的掌、背側移位，此活動必須予以保留以獲得正常伸肌功能。2）簡而言之伸肌腱裝置（extensormechanism）分為動力部分與固定部分。①動力部分：中央束，外側束；②固定部分：支持帶橫部，支持帶斜部，三角韌帶，矢狀束等，起固定作用?；蛑醒胧c外側束的連接作用。3）動力部分的神經(jīng)支配①中央束來自手外在肌肌腱（指伸肌腱，由橈神經(jīng)支配），手外在肌的伸肌腱共有四處插入點：掌指關節(jié)處、近節(jié)指骨、中節(jié)指骨和遠節(jié)指骨。但其主要作用是伸掌指關節(jié)，輔助伸指間關節(jié)，是指間關節(jié)伸直的始動因素。?②外側束來自手內(nèi)在肌肌腱（骨間肌、蚓狀肌，由尺神經(jīng)、正中神經(jīng)支配），作用是屈掌指關節(jié)，并且是指間關節(jié)伸直的主要動力4）手指背側的伸肌腱滑程極短，很少的肌腱短縮或延長可以引起明顯的PIP和DIP關節(jié)伸直受限或屈曲受限。Vahey試驗發(fā)現(xiàn)近節(jié)指骨處肌腱每延長1mm，就會有12°的PIP關節(jié)伸直受限。?紐孔畸形機制：“紐孔畸形”產(chǎn)生機制為維持平衡的關鍵肌力失衡導致。?1）中央腱損傷，早期由于側腱束參與手指仍然可以伸直，此時往往容易出現(xiàn)漏診誤診！外傷導致中央腱束斷裂近端回縮，隨著時間延長兩側腱束向掌側滑脫形成鈕孔畸形，近側指間關節(jié)不能主動伸直。2）繼而側腱束攣縮，近側指間關節(jié)掌側關節(jié)囊攣縮，遠側指間關節(jié)的背側關節(jié)囊攣縮，形成固定的“紐孔”畸形，一般出現(xiàn)于傷后10～20天，治療困難。3）中央腱束損傷力學平衡喪失，側束移位至掌側，導致PIP屈曲；攣縮的斜形支持帶和側束使遠側指間關節(jié)過伸，形成代償性畸形。被動伸直PIP，可以加重DIP的過伸畸形。?4）其他因素有橫形支持帶攣縮、斜形支持帶攣縮、掌板、側副韌帶和指淺屈肌攣縮，三角韌帶被拉長，關節(jié)內(nèi)纖維化等。三、手指“紐扣畸形”診斷?病史、傷因、時間、手術前檢查、X片、肌骨超聲。?閉合性損傷后不會立即表現(xiàn)出典型的鈕孔畸形，PIP關節(jié)被動活動范圍正常，主動伸指正常，此類情況容易漏診。?如果中央束損傷2-3周內(nèi)未治療，可因三角韌帶延長、側束掌側移位而出現(xiàn)PIP關節(jié)屈曲、DIP關節(jié)過伸畸形。?紐孔畸形出現(xiàn)之前，早期診斷依據(jù)：1）腕關節(jié)掌指關節(jié)充分屈曲時，近側指間關節(jié)主動伸直差15～20°以上；2）近側指間關節(jié)抗阻力背伸無力；3）近側指間關節(jié)維持于伸直位時，遠側指間關節(jié)被動屈曲受限。?對可疑病例應進行Elson試驗以診斷中央束是否撕裂，此項檢查被認為是檢查急性中央束撕裂最為敏感的查體方法。檢查方法：患者被動屈曲PIP關節(jié)90°，檢查者限制住此關節(jié)，囑患者主動伸直PIP，如果中央束損傷，在PIP關節(jié)處感受不到伸指力量，或較健側伸指力量減弱，而DIP關節(jié)處可以有明顯伸指，甚至是過伸。四、功能評定?伸肌腱功能評價的Miller標準結果????總伸直功能損失???總屈曲功能損失優(yōu)??????0°???????????????0°良???????≤10°?????????????≤20°中??????11～45°??????????21～45°差???????≥45°?????????????≥45°注：MillerH：Repairofseveredtendonsofthehandandwrist，SurgGynecolObstet75:693-698，1942.?手指總主動活動度(TAM)2020?手指總主動活動度(TAM)是評估手指功能狀態(tài)的一種量化指標，它通過計算掌指關節(jié)、近側和遠側指間關節(jié)的最大主動屈曲角度總和，并減去這些關節(jié)主動伸直受限的角度總和來得出。?TAM的計算基于以下公式：TAM=(MCPf+PIPf+DIPf)-(MCPe+PIPe+DIPe)其中：MCP、PIP、DIP分別代表掌指關節(jié)、近側指間關節(jié)和遠側指間關節(jié)。f代表各關節(jié)的最大屈曲角度。e代表各關節(jié)主動伸直受限的角度。根據(jù)TAM的值，可以將手指功能狀態(tài)分為幾個等級：優(yōu)秀（TAM>220°）良好（TAM200~220°）中等（TAM180~200°）差（TAM<180°）這些等級反映了手指功能的恢復情況，從正常到嚴重受限?。五、治療?急性中央束損傷?1）閉合性損傷支具或克針將PIP關節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動或被動活動，促使滑移至側方的兩側束恢復到原位，使分離的中央束對合，同時起到糾正和預防關節(jié)攣縮的作用。6周后，再間斷的、以及夜間持續(xù)制動4～6周。2）中央束撕裂伴撕脫骨折極少見。小骨折塊無移位可以保守治療。如果骨折塊大且移位大于2mm以上，克針固定。粉碎骨折可以切除，鋼絲或縫合錨釘直接與骨面固定。3）中央腱束完全斷裂或橫斷，盡快手術修復。s切口顯露伸指裝置，1.2mm克針斜行固定近側指間關節(jié)，改良Kessler法腱心縫合+Silfverskiǒld縫合法加強。4）或4-0尼龍線改良Kessler縫合法+肌腱背側表面用5-0線做連續(xù)交叉縫合。5）當肌腱斷端較遠，中央束少量殘留時，可以采用穿過中節(jié)指骨基底的軸心縫合法（紅色線條）+?Silfverskild縫合法加強縫合（中節(jié)指骨基底橫形鉆孔）?；蝈^釘縫線將中央腱束固定到中節(jié)指骨基底。6）中央束翻轉腱瓣修復術Snow法中央束缺損>5mm，中央束近側斷端做一個逆行翻轉的腱瓣，長2～2.5cm，遠端連接部分5mm以上。逆行腱瓣與中央束遠斷端重疊縫合，縫合斷裂的側束。7）指伸肌腱側束肌腱瓣中央移位術Aiache法中央束缺損>5mm者。PIP背側弧形切口，顯露損傷中央束。在近側指間關節(jié)兩旁的側束中線切開，分為內(nèi)、外兩側半。將位于內(nèi)側半的側束向指骨中間合并，替代中央束的位置，用4-0線做連續(xù)交叉縫合。側束的外側半仍然留在原位，保留蚓狀肌附著。手術后處理：腕關節(jié)背伸40°，MP關節(jié)輕度屈曲，PIP關節(jié)完全伸直，持續(xù)固定4周。然后開始功能鍛煉，短弧屈伸活動，控制關節(jié)運動弧度，允許伸肌腱早期被動滑動3～5mm，可以減少肌腱粘連。?陳舊性中央束損傷陳舊性紐孔畸形中央束回縮，側束松弛掌側半脫位，PIP固定性屈曲攣縮，并伴有DIP過伸。Burton將陳舊性紐孔畸形分為四期：1期—畸形柔軟可以被動矯正。2期—關節(jié)固定屈曲攣縮，側束攣縮。3期—關節(jié)固定屈曲攣縮，側副韌帶及掌板攣縮。4期—3期+PIP骨性關節(jié)炎1期：柔軟的紐孔畸形保守治療大多有效。?支具或克針將PIP關節(jié)完全伸直位固定6周。固定期間DIP主動或被動活動，促使滑移至側方的兩側束恢復到原位，使分離的中央束對合，同時起到糾正和預防關節(jié)攣縮的作用。6周后開始PIPDIP關節(jié)屈伸功能鍛煉。夜間PIP關節(jié)伸直位固定繼續(xù)維持6～12周。2期：紐孔畸形功能鍛煉，有望畸形矯正。分為四步實施：A首先指導患者將健側示指放到患指近側指間關節(jié)背側。健側拇指放在患指遠側指間關節(jié)掌側；B只要患者能夠耐受，囑其自己盡量被動伸直近側指間關節(jié)。這樣可以被動矯正近側指間關節(jié)的屈曲畸形，卻增加了側腱束和側方支持帶張力，加重遠側指間關節(jié)過伸；C患者主動屈曲遠側指間關節(jié)，拉伸側方支持帶和側腱束。使側束復位。D、支具采用三點固定原理，遠端和近端固定點在掌側，第三點在近側指間關節(jié)背側或近端。固定帶逐漸拉緊，直至近側指間關節(jié)伸直。紐孔畸形矯正后，PIP關節(jié)伸直位靜態(tài)支具繼續(xù)固定4～6周，開始屈伸功能鍛煉。然后再夜間持續(xù)制動4～6周。1～2期紐孔畸形治療機理：置近側指間關節(jié)于充分伸直位，以減小薄弱的伸腱中央束末端的分離，允許肌腱攣縮到正常長度以達到結構的修復。通過遠側指間關節(jié)同步的主、被動屈曲鍛煉，牽拉掌側脫位的側束向遠端和背側移動至正常解剖位置，伸肌裝置重新獲得平衡。3期：關節(jié)固定畸形關節(jié)固定屈曲攣縮，側副韌帶及掌板攣縮形成紐孔畸形。可以先期行關節(jié)松解術，二期再行肌腱重建術。【1】許多患者在關節(jié)松解后開始功能鍛煉，PIP關節(jié)在支具的保護下通過認真的、有計劃的功能鍛煉，伸肌裝置重新獲得平衡，盡管中央束延續(xù)性不存在，但是通過緊張的橫行支持帶拉伸，使側束重新排列，獲得畸形矯正，此類患者多不需要二期手術。筆者曾經(jīng)治療一例紐孔畸形患兒，囑其第一期手術后再來院行二期手術，此后來院復查指伸屈功能恢復，未行二期手術。【2】PIP關節(jié)松解步驟近側指間關節(jié)掌側關節(jié)囊切除（屈曲位攣縮）制約韌帶、掌板、側副韌帶、肌腱松解。（1）掌側Bruner切口（鋸齒狀）或側方正中切口（同時行屈腱松解）。（2）切除屈肌腱鞘A2與A3滑車之間的C2部分。（3）于近節(jié)指骨遠端掌側，相當于掌板起點近端1cm處，形成U形骨膜掌板瓣至關節(jié)間隙，在制約韌帶（check-rein韌帶）深層分離并切斷二側的制約韌帶（呈U型附著），被動矯正關節(jié)至0度位。（4）如被動伸直困難，可以在關節(jié)二側副韌帶掌板附著處松解側副韌帶，小刀插入關節(jié)兩側的側副韌帶隱窩（指骨頭二側），從側副韌帶在近節(jié)指骨頭附著處將其松解。操作應依照掌側向背側的順序進行，直到伸直關節(jié)。（5）如仍不理想考慮屈腱近端粘連及皮膚軟組織攣縮等。松解步驟：check-rein韌帶—掌板—側副韌帶—屈肌腱近端粘連—皮膚（6）止血，引流裝置，5-0線縫皮膚。背側支具固定掌指關節(jié)40?60度，近側指間關節(jié)0度位克針固定2周。術后第二天DIP關節(jié)主被動鍛煉；術后2周取出PIP關節(jié)克針，然后短弧形間歇性鍛煉；3回/日，30次/回，間歇期支具固定。上述位置再繼續(xù)固定4周，改夜間固定3個月。（2周+4周+12周）（7）并發(fā)癥：屈腱弓玄繃起；血腫；感染；傷口延遲愈合；關節(jié)不穩(wěn)可支具或經(jīng)皮克針固定3周。指動脈痙攣可掌指最大屈曲位指間關節(jié)伸直位固定。【3】伸肌腱中央束修復與重建伸肌腱擴張部中央束的重建比較困難，需要采用精確而廣泛的手術才能重建損傷的中央束的功能和解除相關的攣縮。但是伸肌結構重建修復之前應首先用支具牽拉手法或手術方法松解近側和遠側指間關節(jié)的攣縮。陳舊性伸肌腱中央束修復與重建方法眾多，在以下幾篇文章中討論。《中央腱損傷之三、之四、之五伸肌腱裝置（extensormechanism）修復與重建》4期：X片提示明顯關節(jié)炎改變，伸肌裝置再平衡手術的同時，需要與關節(jié)成型（關節(jié)置換）或PIP關節(jié)融合一并完成。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組?2024年8月31日于太原聯(lián)系我們：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于“格林手外科、梅奧手外科卷、坎貝爾手外科卷、津下手外科、手外科全書、韋加寧手外科”等與網(wǎng)絡，如果侵權請聯(lián)系刪除。