神經(jīng)內(nèi)科腦血管病二病區(qū)

腦動(dòng)脈狹窄是指比原來的管腔變細(xì)，是腦梗死的發(fā)病基礎(chǔ)，容易造成偏癱、不能說話、偏身麻木甚至昏迷致生命危險(xiǎn)。 腦動(dòng)脈狹窄到一定程度，除了藥物治療之外，是有支架植入辦法的，當(dāng)然頸動(dòng)脈狹窄也可以選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。原則上有臨床癥狀的腦動(dòng)脈狹窄50%、無癥狀的腦動(dòng)脈狹窄到70%有支架植入的指征。支架植入術(shù)是在狹窄部位植入支架，將狹窄部位打開并維持已擴(kuò)張的管腔，就像一個(gè)即將堵塞的渠道被通開了，預(yù)防再次腦缺血發(fā)生。以上兩幅圖片是頸動(dòng)脈支架植入前和支架植入后的圖片，希望給大家留下一個(gè)直觀印象。

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（CVST）是由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的特殊類型腦血管病。約占所有卒中的比例為0.5~1% 按部位可分為：腦內(nèi)淺靜脈、深靜脈或靜脈竇 按性質(zhì)可分為感染性和非感染性。臨床缺乏特異性，漏診率可達(dá)73%，40%的患者平均診斷時(shí)間在10天以上，各年齡組均可發(fā)病，常無高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等病史，大多為亞急性（48小時(shí)至30天）或慢性（30天以上）起病 。 癥狀體征主要取決于靜脈（竇）血栓形成的部位、性質(zhì)、大小以及繼發(fā)性腦損害的程度等因素，可單側(cè)或雙側(cè)，或左右交替出現(xiàn)，如存在局灶性神經(jīng)功能缺損同時(shí)合并顱內(nèi)壓增高，應(yīng)該考慮到CVST的可能，常出現(xiàn)急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視乳頭水腫、一側(cè)肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發(fā)作 、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征、不同程度的意識障礙或精神癥狀 。 一． 臨床常見分類及臨床特點(diǎn) 1. 上矢狀竇血栓形成 大多為非炎癥性，以嬰幼兒、產(chǎn)褥期婦女和老年患者居多，常為急性或亞急性起病，早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可出現(xiàn)不同程度的意識障礙，累及腦皮質(zhì)靜脈，可出現(xiàn)局限或全身性癲癇、偏癱、偏身感覺障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語等。 2. 海綿竇血栓形成 多為炎癥性，常繼發(fā)于鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的化膿性感染，急性起病，單側(cè)或雙側(cè)II 、III 、IV 、VI 對顱神經(jīng)受累，眶內(nèi)靜脈回流受阻可出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織、眼瞼、眼結(jié)膜、前額部皮膚水腫，眼球突出，并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、頸內(nèi)動(dòng)脈病變、垂體和下丘腦功能病變等。 3. 橫竇、乙狀竇血栓形成 多為炎癥性，常繼發(fā)于化膿性中耳炎、乳突炎主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)高壓癥狀和體征，也可伴有精神癥狀，可出現(xiàn)三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹（巖竇），或頸靜脈孔綜合征（頸靜脈），并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等 常伴原發(fā)病灶局部皮膚紅腫、疼痛、壓痛。 4. 大腦大靜脈血栓形成 多為非炎癥性，常累及間腦、丘腦、穹窿、底節(jié)等深部結(jié)構(gòu)，多急性起病，主要表現(xiàn)為無感染征象的高熱、意識障礙、顱內(nèi)高壓、癲癇發(fā)作等，常很快進(jìn)入深昏迷、去大腦強(qiáng)直、去皮層狀態(tài)甚至死亡，部分可以突發(fā)幻覺、精神行為異常為首發(fā)癥狀，存活者多遺留有手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等錐體外癥狀。 二、影像學(xué)診斷 1.頭顱CT/CTV可作為首選影像學(xué)方法，敏感性75～100%，特異性81～100%。間接征象表現(xiàn)為相應(yīng)靜脈/靜脈竇引流區(qū)腦水腫、缺血梗死灶，出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積直接征象：條索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）。CTV可顯示靜脈竇內(nèi)血栓，呈充盈缺損樣病變，上矢狀竇血栓形成可見特征性的“空三角征”（empty triangle sign） 但頭顱CT/CTV陽性率較低、特異性不強(qiáng)，20～30%的CVST頭顱CT正常，在單純顱內(nèi)壓增高患者該比例更可高達(dá)50%。增強(qiáng)掃描所用碘劑和X線輻射限制其用于隨訪檢查 2. 頭顱MRI可直接顯示顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)腦實(shí)質(zhì)損害，較CT更為敏感和準(zhǔn)確，血栓表現(xiàn)隨時(shí)間而變化：急性期（1～5天），T1WI等信號、T2WI低信號；亞急性期（6～15天），T1WI、T2WI均為高信號；慢性期（>16天），T1WI、T2WI信號降低且不均勻，又以亞急性期的血栓高信號較為可靠。 3. 頭顱MRV可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位靜脈和靜脈竇狹窄或閉塞，或靜脈側(cè)支形成或異常擴(kuò)張，大多數(shù)情況下，MRI/MRV 已可對CVST進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。T2*敏感加權(quán)成像（T2*SW）或T2*加權(quán)梯度回波序列（T2*GE），但它對小靜脈竇顯示能力較弱，不能顯示靜脈血流方向。 4. 數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）是目前診斷CVST 最可靠的依據(jù)，可直接顯示靜脈/ 靜脈竇血栓以及所屬血管病變狀況，具有CT/MRI無法比擬的優(yōu)勢，但屬于有創(chuàng)性的操作和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn) 通常用于其它檢查完成后仍不能確診或需要同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行藥物治療時(shí) 三、其它輔助檢查 1. D-二聚體增高（大于500ug/L）有助于CVST 的診斷。正常并不能除外 CVST ，特別是在最近才出現(xiàn)孤立性頭痛的CVST 中?？勺鳛镃VST 擬 診指標(biāo)之一 。 2. 腦脊液檢查對CVST診斷并無特異性，但有助于查找CVST的病因并指導(dǎo)治療。 3. 血栓形成傾向的易感因素 V因子Leiden突變 蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷 慢性炎性病變 血液系統(tǒng)疾病 腎病綜合征 癌腫 長期口服避孕藥物 四、指南推薦 1. 急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛，視乳頭水腫，一側(cè)肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲，癇性發(fā)作，孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，或不同程度的意識障礙或精神障礙，應(yīng)考慮CVST的可能（III級推薦，C級證據(jù)） 2．DSA是確診CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)性的操作和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)限制了其普遍應(yīng)用（I級推薦，A級證據(jù)） 3. CT/CTV可作為CVST疑似患者的首選影像學(xué)方法，但敏感性和特異性偏低，增強(qiáng)掃描所用碘劑和X線輻射也限制了其反復(fù)用于隨訪檢查（III級推薦，C級證據(jù)） 4. MRI/MRV可對CVST進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，可作為診斷和隨訪CVST 的最佳手段（III級推薦，C級證據(jù)） 5. D-二聚體高于正?？勺鳛镃VST擬診指標(biāo)之一（III級推薦，C級證據(jù)） 6. 腦脊液檢查和血栓形成傾向的易感因素檢查有助于明確CVST的病因（III級推薦，C級證據(jù)） 7. 病因治療 感染性的應(yīng)該積極查找引起CVST的可能病因，及早使用足量敏感抗生素或廣譜抗生素、外科手術(shù)清除原發(fā)化膿性病灶等；對非感染性的，在原發(fā)疾病治療基礎(chǔ)上，積極糾正脫水、降低血液粘度、改善局部血液循環(huán)，積極治療病因，感染性血栓應(yīng)及時(shí)足量長期使用敏感抗生素（I級推薦，C級證據(jù)） 8. 抗凝治療 目的在于防止血栓擴(kuò)展，促進(jìn)血栓溶解，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成，目前隨機(jī)小樣本研究支持CVST急性期的抗凝治療，匯總分析支持急性期抗凝治療的使用：死亡的絕對危險(xiǎn)度降低13%，相對危險(xiǎn)度降低54%，而與之相關(guān)的顱內(nèi)外出血并無明顯增高，無抗凝禁忌的患者及早接受抗凝治療，伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌癥 （1）急性期抗凝 1）低分子肝素：按體重調(diào)整劑量皮下注射，180 抗XaU/ （kg24h ），每日2 次，可能引起的出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且無需監(jiān)測凝血指標(biāo)，但作用持續(xù)時(shí)間較長 2)普通肝素：應(yīng)使APTT 延長至少1 倍，有建議首先團(tuán)注1000U ，隨后續(xù)予400 ～600U/h 的低劑量維持 3)已存在的顱內(nèi)出血如血腫逐漸減少，可給予抗 凝治療，否則則應(yīng)避免 (2)急性期后抗凝治療 1)多數(shù)CVST 恢復(fù)較好，死亡率和復(fù)發(fā)率均較低，但兒童患者死亡率較高 無論有無進(jìn)一步抗凝治療，CVST 在發(fā)病4 個(gè)月后均可出現(xiàn)閉塞血管的完全或不完全再通，即使沒有血管再通的CVST 也未見有復(fù)發(fā) 2）急性期后抗凝治療 急性期過后繼續(xù)口服一段時(shí)間抗凝藥物，尤其對于兒童患者，常用華法林，控制INR在2～3之間，對于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，治療應(yīng)持續(xù)6～12個(gè)月，對于發(fā)作兩次以上或有嚴(yán)重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長期抗凝治療，對于有可迅速控制危險(xiǎn)因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物，抗凝治療可在3個(gè)月內(nèi)推薦。推薦意見： （1）對于無抗凝禁忌的患者應(yīng)及早接受抗凝治療（II級推薦，B級證據(jù)） （2）伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌 癥（II級推薦，B級證據(jù)） （3）急性期使用低分子肝素或肝素，急性期過后繼續(xù)口服抗凝藥物，療程因 血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定（IV級推薦，D級證據(jù)） 9.溶栓治療 可直接溶解血栓，迅速恢復(fù)靜脈回流，目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，已有的小樣本非對照研究顯示再通閉塞血管的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。2008年的一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性研究顯示血管內(nèi)溶栓有肯定效果，但伴有大的出血性梗死和即將發(fā)生的腦疝的患者并不能從溶栓中獲益。推薦意見： （1）不常規(guī)推薦使用全身或局部的溶栓治療CVST（IV級推薦，D級證據(jù)） （2）經(jīng)足量抗凝治療無效、且無顱內(nèi)出血的重癥患者，可在有監(jiān)護(hù)條件下慎重實(shí)施局部溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)） 10.糖皮質(zhì)激素 理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱內(nèi)高壓，同時(shí)，糖皮質(zhì)激素 也可能促進(jìn)血栓形成、抑制血栓溶解、甚至誘發(fā)CVST再發(fā)，目前缺乏急性 CVST患者中使用糖皮質(zhì)激素的隨機(jī)對照試驗(yàn)，已有的基于ISCVT的數(shù)據(jù)分 析不支持糖皮質(zhì)激素的使用，尤其是在無腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者。推薦意見： （1）不常規(guī)推薦使用糖皮質(zhì)激素治療CVST，除非原發(fā)疾病有使用指征（III級 推薦，C級證據(jù)） （2）CT/MRI未發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者更應(yīng)避免使用糖皮質(zhì)激素（III級 推薦，C級證據(jù)） 11.機(jī)械取栓術(shù) 一項(xiàng)對8例CVST患者的回顧性系統(tǒng)評價(jià)顯示了較單純抗凝和溶栓更好的肯定效果，有效性和安全性仍有待于進(jìn)一步評估。推薦意見： （1）對于治療前已存在顱內(nèi)出血、或其它方法無效的CVST患者，機(jī)械血栓去除術(shù)可能是一個(gè)可選擇的方法（IV級推薦，D級證據(jù)） (2)有創(chuàng)性的操作和明顯的再閉塞事件限制了其廣泛應(yīng)用（IV級推薦，D級證據(jù)） 對癥治療 12. 癇性發(fā)作 預(yù)防性抗癲癇治療適用于存在局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學(xué)提示有腦實(shí) 質(zhì)損害的患者,在首次發(fā)作后應(yīng)盡快使抗癲癇藥物達(dá)到有效血藥濃度以控制發(fā)作，急性期過后可逐漸減量，一般不需要長期抗癲癇治療,常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等. 13．顱內(nèi)壓增高 抗凝治療對靜脈回流的改善可有效降低顱內(nèi)壓，大多數(shù)輕度腦水腫無需特殊處理。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可給予頭高腳低位、過度換氣、甘露醇、速尿、THAM等降顱壓治療，不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因其可能加重血栓形成的傾向，內(nèi)科治療無效時(shí)可考慮開顱去骨瓣減壓手術(shù)，孤立性顱內(nèi)高壓患者可考慮腰穿放腦脊液、口服乙酰唑胺或腦脊液分流術(shù) 。推薦意見： （1）盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作（I級推薦，C級證據(jù)） （2）嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可行脫水治療或手術(shù)治療（IV級推薦，D級證據(jù)）

頭痛的一般原因有哪些？ 頭痛極為常見，它可以為一般疲勞、緊張或感冒的表現(xiàn)；也可以是腦腫瘤，腦出血等嚴(yán)重疾病的癥狀。對于頭痛，不能只是對癥止痛治療，特別是頭痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)間持久，伴有視力障礙及肢體感覺障礙時(shí)，應(yīng)請醫(yī)生進(jìn)一步查明病因，明確診斷，及時(shí)治療。 頭痛的原因多種多樣，主要包括以下幾種： 外傷性頭痛。包括頭部局部外傷、腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫。以外傷為原因，根據(jù)損傷程度不同及受傷部位不同，其癥狀、體征、治療結(jié)果都有明顯的差異。 發(fā)熱性頭痛。指其他疾病出現(xiàn)發(fā)熱而伴隨頭痛癥狀，包括感冒、上呼吸道感染、肺炎等，不包括顱內(nèi)感染、外傷、腫瘤等中樞性高熱。 中毒性或藥物性頭痛。包括酒精中毒、一氧化碳中毒、鉛、苯、硝酸鹽等中毒及口服血管擴(kuò)張藥物，如硝酸甘油等。 五官科疾病頭痛。包括眼病如青光眼、屈光不正、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、齲齒、齒槽膿腫等。 高血壓性頭痛及顱內(nèi)低壓性頭痛。包括高血壓病伴有頭痛、顱內(nèi)低壓性頭痛以外傷、腦脊液耳漏、鼻漏以及腰椎穿刺后多見。 癲癇性頭痛。有癲癇病史，呈短暫的發(fā)作性頭痛，反復(fù)出現(xiàn)。 頸椎病引起的頭痛。包括頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤、骨關(guān)節(jié)及韌帶的變性等疾病所引起的頭痛。 神經(jīng)痛。包括三叉神經(jīng)痛，枕神經(jīng)痛。 偏頭痛與叢集性頭痛。屬于血管性頭痛。 肌收縮性頭痛。常由緊張、疲乏、環(huán)境喧鬧、光線刺目而引起，多見于青壯年，女性較多。以頭痛為主要癥狀伴枕頸部肌肉痙攣、壓痛、活動(dòng)受限等。 顱內(nèi)壓增高性頭痛。包括腦瘤、腦膿腫、腦血腫等占位性病變引起的頭痛。 腦膜炎癥性頭痛。包括乙型腦炎、結(jié)核性腦膜炎等。 自我診斷頭痛屬于哪一種原因，首先要結(jié)合病史。包括有無頭部外傷史，有無食物、藥物及環(huán)境引起頭痛的因素。有無高血壓病史，頭痛伴有發(fā)熱的要區(qū)分發(fā)熱是否為其他疾病還是中樞性發(fā)熱，也就是說頭痛是發(fā)熱的癥狀，還是顱腦本身病變的癥狀，這種區(qū)別有時(shí)不易。其次要結(jié)合起病快慢、頭痛部位、頭痛性質(zhì)、頭痛時(shí)間有無規(guī)律、以及伴隨癥狀，誘發(fā)疼痛加重或緩解的因素全面分析，更要了解各種原因頭痛的特點(diǎn)。簡要介紹如下，以助于區(qū)別。 外傷性頭痛，外傷史明確，容易診斷。 發(fā)熱性頭痛以發(fā)熱及其他疾病癥狀明顯、起病急、頭痛部位不明確，為痛隨發(fā)熱程度改變而變化。 中毒性或藥物性頭痛。有毒物或含有毒物物質(zhì)服用或接觸史，服用血管擴(kuò)張藥物更容易理解，一氧化碳中毒需分析其環(huán)境因素，離開原環(huán)境或經(jīng)通風(fēng)等措施改善環(huán)境，頭痛癥狀即可消失。 五官科疾病引起的頭痛。如眼病所引起的頭痛，常以眼眶、前額及顳部疼痛為主。屈光不正、遠(yuǎn)視及散光、長時(shí)間閱讀、凝視亮點(diǎn)或看電視、由于眼肌過度疲勞，可引起額部、顳部，甚至枕部疼痛，休息或戴眼鏡矯正后，頭痛減輕或消失。青光眼發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為劇烈的頭疼、眼痛、視力障礙并伴有惡心嘔吐、出汗等。鼻竇炎頭痛主要在額部、鼻翼部，常伴有鼻塞及鼻腔膿性分泌物。疼痛于晨起時(shí)較重，起床后緩解。彎腰低頭時(shí)頭痛加重，抬頭時(shí)好轉(zhuǎn)。中耳炎、乳突炎常有耳道反復(fù)流膿病史，疼痛以耳周及枕部為主。齲齒、齒槽膿腫常以病側(cè)面頜部疼痛為主，波及同側(cè)頭痛。 高血壓性頭疼，見于嚴(yán)重高血壓病人，特別是舒張壓超過100mmHg（13.3Kpa）時(shí)，疼痛為全頭痛，額顳部常較明顯，以暈疼鈍疼多見，治療后血壓下降、頭痛減輕。顱內(nèi)低壓頭痛常以額枕部疼痛為主，伴有眩暈及惡心，直立時(shí)疼痛明顯，平臥后緩解。 癲癇性頭痛。多位于額部、呈短暫的發(fā)作性頭痛。發(fā)作時(shí)常伴有頭暈嘔吐、面色蒼白、出汗等癥狀，亦可伴有手足抽搐凝視等癥。 頸椎病引起的頭痛。常以枕部疼痛為主，有時(shí)擴(kuò)散到額顳部。為緊箍樣、收縮樣鈍疼，疲勞、緊張、頸部活動(dòng)可加重頭痛，多伴有肩臂部疼痛及麻木。 神經(jīng)痛。其特點(diǎn)是發(fā)作性疼痛可呈針刺樣、抽搐樣疼痛，每日可發(fā)作數(shù)次，疼痛局限于神經(jīng)分布區(qū)域，如三叉神經(jīng)痛根據(jù)神經(jīng)分枝不同，可分別發(fā)生一側(cè)眼周圍額部或面頰部或下頜部疼痛。枕神經(jīng)疼位于枕部及上頸部。 偏頭痛，以反復(fù)發(fā)作性頭痛為主要癥狀，常由疲勞、情緒緊張誘發(fā)，發(fā)作前常有精神錯(cuò)亂，四肢無力及幻覺等先兆。發(fā)作時(shí)常以一側(cè)搏動(dòng)性頭痛為主，伴有惡心嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀，睡眠可緩解偏頭痛。 叢集性頭痛為劇烈灼痛。常自夜眠中痛醒，伴有流淚、流涕、鼻塞等，每日一次或數(shù)日發(fā)作。每次發(fā)作數(shù)十分鐘，可持續(xù)數(shù)日，飲酒可加重發(fā)作，麥角胺可緩解疼痛。 肌收縮性頭痛，是常見的慢性頭痛，也稱緊張性頭痛?？蔀轭^部緊箍感、重壓感、牽扯痛、脹痛等表現(xiàn)不一的全頭痛或單側(cè)，雙側(cè)枕及額、頂、顳單獨(dú)或混合區(qū)域的疼痛。常伴有頭暈、失眠、健忘等癥。常有枕頸部肌肉痙攣及壓痛，下午和傍晚頭痛加重，休息睡眠可減輕。 顱內(nèi)壓增高性頭痛，為深在的鈍痛?？人约坝昧墒诡^痛增劇。常伴有噴射樣嘔吐和意識障礙，為嚴(yán)重性疾病的表現(xiàn)。 腦膜炎癥性頭痛，一般起病急，呈持續(xù)性深部頭痛，伴有發(fā)熱及嘔吐。結(jié)核性腦膜炎為慢性頭痛。結(jié)合病史及發(fā)病特點(diǎn)，不難做出較為明確的診斷。最后診斷需經(jīng)過特殊檢查，才能做出。