杭州市第一人民醫(yī)院

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疾?。? 肺部結(jié)節(jié)
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學(xué)術(shù)前沿（2025.4.28）：如何看待華西醫(yī)院全球首創(chuàng)的“肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)”？昨天刷到華西醫(yī)院發(fā)布全球首創(chuàng)肺結(jié)節(jié)球形切除術(shù)！給我的第一個(gè)感覺是：這真的是肺結(jié)節(jié)患者的福音。之前放射科周健主任還多次在我們交流中說起，對(duì)于肺結(jié)節(jié)的楔形切除，有沒有可能與廠家聯(lián)系發(fā)明一種切割縫合器，對(duì)于較深部位或某些較為特殊部位的小結(jié)節(jié)也能像“打井”一樣的用有弧度的切割器予以切除，這樣切除的肺組織就會(huì)更少但同樣完整切除病灶。由于目前的可轉(zhuǎn)彎的切割縫合器，其刀頭仍是直的，只不過進(jìn)入胸腔后能轉(zhuǎn)彎，從而方便放置而已。若發(fā)明并生產(chǎn)釘匣與刀片都是弧形的才真的解決了這個(gè)問題。后來看了華西醫(yī)院發(fā)布的動(dòng)畫視頻，原來也不是我之前以為的這種模式，而是下面動(dòng)畫演示的這樣子：08可見其實(shí)它的原理仍是與消融類似的思維，用穿刺套管針在增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下到達(dá)病灶附近，然后釋放切割器，看動(dòng)畫是圓形的結(jié)構(gòu)將要切除的肺組織包住并切除，再?gòu)奶坠軆?nèi)取出。再來看劉倫旭教授對(duì)這一技術(shù)的介紹：主要的特征有三，分別是：全球首創(chuàng)、經(jīng)皮穿刺路徑、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)精準(zhǔn)穿刺和目標(biāo)定位。如果我們將該技術(shù)與消融來對(duì)比，會(huì)發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穿刺路徑、精準(zhǔn)定位都是類似或可以相通的，但消融是通過熱或冷效應(yīng)讓病灶部位包括結(jié)節(jié)與周圍一定范圍壞死滅活。但它最大的缺陷是“腫瘤有沒有完全滅活無法評(píng)估”，以及后續(xù)的“腫瘤在疤痕區(qū)有沒有復(fù)活無法評(píng)估”。但球形切除完美解決此問題，因?yàn)椴≡钜呀?jīng)被切除，顯然就不存在消融的這兩大我總結(jié)的弊端。作為一個(gè)外科醫(yī)生，也作為一個(gè)沒有直接接觸或?qū)W習(xí)此技術(shù)的胸外科醫(yī)生，對(duì)于此球形切除技術(shù)的感受主要有以下三個(gè)方面：（一）技術(shù)優(yōu)勢(shì)1、該技術(shù)相較于外科微創(chuàng)切除更微創(chuàng)，或可稱超微創(chuàng)，而且病灶是完整切除的；2、恢復(fù)更快、體表疤痕消失、可反復(fù)實(shí)施（這些其實(shí)也是消融的優(yōu)勢(shì)）；3、對(duì)于部分病例隨訪確實(shí)怕耽誤病情而胸腔鏡手術(shù)需切除較多肺組織的時(shí)候，該技術(shù)值得運(yùn)用，既是明確診斷解除風(fēng)險(xiǎn)，也是解除心理負(fù)擔(dān)。（二）困惑之處1、是否需要全麻進(jìn)行，而消融是局麻就可以的；2、殘腔如何止血，切除后是讓其出血積聚并之后自行吸收還是術(shù)中可同期電凝止血的？如果不是同期止血，畢竟有細(xì)支氣管和小血管切斷，且有殘腔，會(huì)不會(huì)容易發(fā)生感染以及咳血的情況，咳血會(huì)不會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，比如較多的咳血致要搶救甚至窒息；3、切除的范圍劉教授是說1.5厘米直徑，那么如果大于1厘米的病灶怎么辦？是否適用？還是有不同型號(hào)的穿刺器，大一些的也能切，但勢(shì)必切除的范圍就會(huì)大一些，殘腔也會(huì)大一些，并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)如何；4、對(duì)肺結(jié)節(jié)的位置要求如何？靠近段門或肺門部的應(yīng)該是不可行的吧，如果只是外周三分之一，本就是可簡(jiǎn)單楔形切除，切除組織并不多的，那么與普通微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)相比，也只是體表切口方面的優(yōu)勢(shì)，可胸腔鏡手術(shù)能采淋巴結(jié)，沒有肺內(nèi)殘腔，術(shù)中病理類型若不好，可轉(zhuǎn)更大范圍的根治術(shù)。（三）未來隱優(yōu)1、就如之前多次在科普中我提及的對(duì)消融的認(rèn)知與擔(dān)心，確實(shí)是好的技術(shù)，也是外科切除的有益補(bǔ)充，但適應(yīng)證的把握是關(guān)鍵。創(chuàng)傷越來越小的同時(shí)勢(shì)必患者的依從性與接受度會(huì)更好，但就如新聞中描述的這位接受該球形切除的女士，2021年時(shí)4毫米磨玻璃結(jié)節(jié)，到了2023年是進(jìn)5毫米，按目前的進(jìn)展定義，直徑增加要大于2毫米才算進(jìn)展，那顯然是沒有變化的。術(shù)后病理也是原位癌，而原位癌已經(jīng)被剔除出肺癌的范疇，也就是說回頭來看，此例不切除只隨訪肯定是可行的?；颊叩慕箲]是醫(yī)生給的！如果所有的醫(yī)生都告訴她這結(jié)節(jié)沒有危險(xiǎn)，常規(guī)年度體檢就可以，真有進(jìn)展再簡(jiǎn)單切除就行，哪有病人一定要切之而后快的？之所以焦慮是醫(yī)生的意見不一致、業(yè)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)不一致、醫(yī)生的理論與臨床實(shí)踐把握不一致的關(guān)系。而這是既是消融要慎重，也是此項(xiàng)技術(shù)推廣要慎重的重要緣由。下面是新聞中對(duì)此例手術(shù)情況的描述：2、適應(yīng)征的把握才是最關(guān)鍵的。如果由于創(chuàng)傷的越來越小，予以干預(yù)處理的機(jī)體創(chuàng)傷小從而接受度高，結(jié)果許多是過度治療的話，治療的必要性存疑時(shí)，我們?cè)跒榧夹g(shù)進(jìn)步感到欣慰的同時(shí)也要對(duì)技術(shù)應(yīng)用的過度反思并制定相應(yīng)的措施來規(guī)范?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)太多了，如果只要結(jié)節(jié)都處理，還有多少人是能真正免于處理的？好在華西的指征應(yīng)該是嚴(yán)格把握的，我看文中說從2023年10月到現(xiàn)在才實(shí)施了8例，而且劉教授總結(jié)的適應(yīng)證大概如下：該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于低度惡性惰性腫瘤或者以磨玻璃表現(xiàn)為主的早期肺癌、癌前病變，可以達(dá)到治療的目的，同時(shí)最大限度減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷。如果推廣以后，如何來規(guī)范全國(guó)各級(jí)醫(yī)院各專業(yè)醫(yī)生的行為？因?yàn)檫@技術(shù)的使用將不僅限于胸外科醫(yī)生，內(nèi)科、介入科、影像科、胸外科、呼吸內(nèi)科的醫(yī)生都能經(jīng)過培訓(xùn)較快掌握，由此帶來的并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)如何規(guī)避？3、該項(xiàng)技術(shù)的費(fèi)用如何？醫(yī)療行為不單要考慮機(jī)體創(chuàng)傷，也要考慮費(fèi)用效比，就如我一直反對(duì)優(yōu)勢(shì)肺段切除或普通肺葉切除過于推廣使用機(jī)器人輔助，因?yàn)樾Ч喈?dāng)而費(fèi)用增加4-5萬，這對(duì)患者或?qū)︶t(yī)療資源其實(shí)也是一種浪費(fèi)。球形切除技術(shù)的費(fèi)用怎么樣，新聞中沒有說，反復(fù)使用時(shí)會(huì)如何？對(duì)良性結(jié)節(jié)，或過小的磨玻璃結(jié)節(jié)是否有必要？花費(fèi)的錢多不多，也是重要的考慮因素。感悟：肺結(jié)節(jié)太多太常見，不同專業(yè)的醫(yī)生不斷追求探查更微創(chuàng)的技術(shù)、更早的發(fā)現(xiàn)、更精準(zhǔn)的影像診斷，那是大勢(shì)所趨，也是造福百姓的事。但任何技術(shù)的創(chuàng)新推廣必也會(huì)帶來一段時(shí)間的混亂、過度、并發(fā)癥以及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)一些問題，然后不斷糾正完善才會(huì)越來越成熟。在肺結(jié)節(jié)的診療中，致敬華西醫(yī)院的前輩們與大咖們，為肺結(jié)節(jié)患者的治療開辟了胸腔鏡手術(shù)與消融之外的又一種可行性很強(qiáng)的治療方法。但關(guān)鍵仍是適應(yīng)證的把握與規(guī)范。不管外科手術(shù)還是消融，抑或球形切除都會(huì)有自己的適合人群，如何真正以患者為中心考慮問題，綜合運(yùn)用不同的治療方法來處理肺結(jié)節(jié)患者必是以后的方向。而在針對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理決策中，“影像的診斷與是否要干預(yù)”的判斷卻是重中之重！所以我仍呼吁出臺(tái)有別于傳統(tǒng)的專門針對(duì)磨玻璃肺癌的診療指南才是規(guī)范目前肺結(jié)節(jié)混亂醫(yī)療行為的當(dāng)務(wù)之急與根本出路。
劉懿博士說肺癌（九三九九）肺磨玻璃結(jié)節(jié)良性的多怎么也有手術(shù)的有些朋友看報(bào)道會(huì)覺得奇怪，都是肺磨玻璃結(jié)節(jié)大多是良性，無需過于擔(dān)心。但怎么有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者卻收到了手術(shù)建議，這到底是怎么回事？肺磨玻璃結(jié)節(jié)確實(shí)大部分是良性的，如炎癥、出血、纖維化等原因都可能導(dǎo)致。然而，當(dāng)肺磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)一些特征時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)就不容忽視。比如，持續(xù)存在不消失、直徑較大、或者內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分、邊緣有分葉或毛刺等，這些都可能是惡性的信號(hào)。而且，有些肺磨玻璃結(jié)節(jié)的性質(zhì)有時(shí)難以通過影像學(xué)檢查百分百確定，長(zhǎng)期觀察存在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)干預(yù)并非“過度醫(yī)療”，而是基于對(duì)患者健康的長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。早期手術(shù)切除有惡性可能性的磨玻璃肺結(jié)節(jié)，能夠在疾病尚未嚴(yán)重時(shí)將其“扼殺”，提高治愈率和患者生存率。因此，是否手術(shù)需由醫(yī)生綜合評(píng)估結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、生長(zhǎng)速度、患者年齡及基礎(chǔ)健康狀況等因素，制定個(gè)性化診療方案。發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)，既不要過度恐慌，也別盲目忽視，及時(shí)與專業(yè)醫(yī)生溝通才是關(guān)鍵。簡(jiǎn)單總結(jié)一下，雖然大部分肺磨玻璃結(jié)節(jié)是良性的，但一少部分有惡性可能，需要手術(shù)切除。
劉懿博士說肺癌（九三九二）肺結(jié)節(jié)觀察中發(fā)生這樣變化要警惕惡性在肺部健康檢查中，肺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)常讓人心生不安。定期隨訪是觀察肺結(jié)節(jié)變化、判斷其良惡性的重要手段。那么，隨訪過程中哪些表現(xiàn)提示肺結(jié)節(jié)可能惡變呢？第一，大小與生長(zhǎng)速度是關(guān)鍵信號(hào)。若肺結(jié)節(jié)直徑不斷增大，且其倍增時(shí)間契合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律，就要高度警惕。實(shí)性肺結(jié)節(jié)倍增周期一般在20-400天，亞實(shí)性結(jié)節(jié)則相對(duì)較長(zhǎng)，為400-800天甚至更久。這就好比種下的“種子”，生長(zhǎng)速度異常加快，可能是“壞種子”在作祟。第二，成分改變暗藏玄機(jī)。病灶即便沒有明顯增大甚至有所縮小，但只要出現(xiàn)實(shí)性成分或者實(shí)性成分增加，都不可掉以輕心。原本較為“柔和”的結(jié)節(jié)，出現(xiàn)“硬朗”的實(shí)性部分，惡變風(fēng)險(xiǎn)便可能升高。第三，形態(tài)變化敲響警鐘。當(dāng)肺結(jié)節(jié)周邊血管生成符合惡性規(guī)律，或者出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征等形態(tài)特征時(shí)，更要重視。分葉使結(jié)節(jié)輪廓不規(guī)則，毛刺如同伸出的“觸角”，胸膜凹陷征則像結(jié)節(jié)牽扯胸膜形成的“小坑”，這些都可能是惡變的外在表現(xiàn)。當(dāng)然，出現(xiàn)上述情況并非就確診為惡性，只是惡變可能性增加。定期隨訪、綜合評(píng)估，才能在肺結(jié)節(jié)的“迷宮”中找到正確方向，守護(hù)肺部健康。