杭州市第一人民醫(yī)院

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科普文獻：超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的針尖追蹤技術在現(xiàn)代醫(yī)療技術的神奇世界里，有一種技術如同黑暗中的明燈，為手術麻醉帶來了前所未有的精準與安全，那就是超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的針尖追蹤技術。想象一下，醫(yī)生要對患者的上肢進行手術，需要讓手臂的神經(jīng)暫時“沉睡”，不再傳遞疼痛信號，這就需要用到臂叢神經(jīng)阻滯技術。而超聲引導和針尖追蹤技術的結(jié)合，就像是給醫(yī)生的雙手裝上了“透視眼”和“導航儀”，讓整個過程更加精準無誤。一、什么是超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)，是我們上肢感覺和運動的“信號指揮官”，它由第5頸神經(jīng)至第1胸神經(jīng)的前支構(gòu)成，這些神經(jīng)根會聚成上干（C5-C6）、中干（C7）和下干（C8-T1），近鎖骨時又分為前、后兩股，重新形成外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束和后束，最終發(fā)出眾多分支，支配著上肢的各個部位。當進行上肢手術時，通過阻滯臂叢神經(jīng)，能讓手術區(qū)域失去痛覺，便于手術操作。超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，就是借助超聲設備，讓醫(yī)生清晰看到臂叢神經(jīng)以及周圍的血管、肌肉等結(jié)構(gòu)。醫(yī)生將高頻線陣超聲探頭垂直于鎖骨，放置于鎖骨下方、鎖骨中外1/3處。在超聲圖像中，搏動的腋動脈就像一個顯眼的“地標”，很容易被識別出來（如圖1）。而在腋動脈的外側(cè)、后方、內(nèi)側(cè)，隱藏著高回聲的臂叢側(cè)束。有時候神經(jīng)束可能不太明顯，但沒關系，只要定位到腋動脈周圍，就找到了關鍵區(qū)域。圖1“Onvision”針尖追蹤（NTT）技術。（A）一個壓電傳感器纏繞在靠近針尖的針體上。箭頭所指的是傳感器的位置。該針沒有回聲紋理。（B）這種針的設計與標準的神經(jīng)阻滯套管針類似，有一根用于注射液體的管道和一根用于將信號從傳感器傳輸?shù)竭B接器的電線。當把神經(jīng)刺激器連接到連接器上時，同一根電線可用于進行神經(jīng)電刺激。（C）針上的壓電傳感器收集由超聲換能器發(fā)出的超聲波。一個信號處理單元計算并在二維超聲圖像上顯示傳感器的位置。針尖在超聲圖像上以疊加的綠色圓圈形式顯示出來。二、針尖追蹤技術的奧秘傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯，就像是在黑暗中摸索，醫(yī)生主要依靠體表解剖標志來定位神經(jīng)，然后穿刺進針注入麻醉藥物。但這樣做，有可能針尖或注藥位置不理想，導致阻滯失敗。而且在解剖定位困難的患者身上，反復穿刺不僅讓患者承受不必要的疼痛，也讓醫(yī)生倍感挫敗。圖2（A）當針處于超聲平面內(nèi)時，超聲屏幕上的一個綠色圓圈代表針尖的位置。對于平面內(nèi)操作，針尖位于圓圈線上，與進針的一側(cè)相對。（B）當針尖位于超聲平面之外時，系統(tǒng)仍然能夠接收到微弱的信號。此時，超聲屏幕上會出現(xiàn)一個直徑逐漸增大的紅色和藍色圓圈來指示針尖的位置（圓圈直徑大小取決于針上的壓電傳感器與超聲平面之間的距離）。針尖追蹤技術的出現(xiàn)，徹底改變了這一局面。以Onvision針尖追蹤技術為例，它由一支特殊的StimuplexOnvision針和一臺Xperius超聲系統(tǒng)組成。在靠近針尖的位置，纏繞著一個壓電傳感器（如圖2）。當進行神經(jīng)阻滯操作時，超聲換能器發(fā)出超聲波，針尖上的壓電傳感器就像一個敏銳的“信號接收器”，收集這些超聲波。然后，信號被傳輸?shù)揭粋€信號處理單元，經(jīng)過復雜而精密的計算，最終將針尖的位置以一個綠色圓圈的形式，清晰地顯示在超聲圖像上.如果針處于超聲平面內(nèi)，綠色圓圈就會明確指示出針尖的準確位置；要是針尖不在超聲平面內(nèi)，系統(tǒng)也能捕捉到微弱信號，此時超聲屏幕上會出現(xiàn)一個直徑逐漸增大的紅色和藍色圓圈，來告訴醫(yī)生針尖的大致位置。這就好比給針尖裝上了一個實時定位裝置，醫(yī)生在操作過程中，能時刻清楚針尖的動向，大大提高了操作的準確性和安全性。三、具體操作過程當患者準備進行超聲引導下平面內(nèi)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時，首先要調(diào)整好體位。患者需仰臥位躺好，頭轉(zhuǎn)向阻滯對側(cè)，這樣能更好地暴露手術區(qū)域。醫(yī)生先利用超聲探頭進行預掃描，仔細觀察鎖骨下區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，找到腋動脈這個重要“地標”，同時確認臂叢神經(jīng)束的位置。接下來，就要開始進針操作了。醫(yī)生采用平面內(nèi)技術，從頭側(cè)、緊靠鎖骨下緣進針。穿刺針就像一個被精準操控的“小飛船”，在超聲的實時引導下，穿過胸大肌、胸小肌，朝著目標——腋動脈周圍的臂叢神經(jīng)束前進。當針尖快要到達目標位置時，醫(yī)生會先回抽一下，確認沒有回血、沒有氣體，這一步至關重要，能避免麻醉藥物誤入血管，引發(fā)嚴重后果。確認無誤后，醫(yī)生會先注射1-2ml局部麻醉藥，這就像是先“探探路”，看看局部麻醉藥的擴散位置是否理想。如果擴散情況良好，能“U”型包繞腋動脈，那就可以繼續(xù)注射剩余的局部麻醉藥了。在整個注射過程中，醫(yī)生會密切觀察超聲圖像，確保麻醉藥物均勻地擴散到臂叢神經(jīng)周圍，讓神經(jīng)充分“浸泡”在麻醉藥里，達到理想的阻滯效果。推薦使用0.2%-0.5%羅哌卡因，劑量一般為15-20ml。四、技術優(yōu)勢與意義提高阻滯成功率：通過超聲引導和針尖追蹤，醫(yī)生能清楚看到神經(jīng)和針尖的位置，準確地將麻醉藥物注射到神經(jīng)周圍，大大提高了阻滯的成功率，減少了阻滯失敗的情況發(fā)生。比如在一些復雜的解剖結(jié)構(gòu)中，或者患者體型特殊導致傳統(tǒng)定位困難時，這項技術依然能發(fā)揮精準定位的優(yōu)勢。減少并發(fā)癥：能實時避開血管，避免穿刺針誤傷到血管，降低出血、血腫等并發(fā)癥的風險。同時，也能減少對神經(jīng)的損傷，因為醫(yī)生能清楚知道針尖與神經(jīng)的相對位置，避免不必要的觸碰。例如，傳統(tǒng)方法可能因定位不準確，導致穿刺針意外損傷神經(jīng)，而該技術大大降低了這種風險。縮短操作時間：精準的定位和引導，讓醫(yī)生操作更加流暢，減少了尋找神經(jīng)和調(diào)整針尖位置的時間。研究表明，在一些操作熟練的醫(yī)生手中，使用這項技術能明顯縮短神經(jīng)阻滯的操作時間，這對于提高手術效率、減少患者等待時間非常有意義?？梢暬虒W：對于醫(yī)學生和年輕醫(yī)生來說，超聲圖像的可視化以及針尖追蹤的清晰展示，是非常好的教學工具。他們可以直觀地學習神經(jīng)阻滯的操作技巧，更快地掌握這項技術，有助于培養(yǎng)更多優(yōu)秀的麻醉專業(yè)人才。
科學認知 家長無憂｜家長關心的兒童麻醉七大熱點問題解析對于小朋友，手術室是一個陌生又神秘的地方，充滿了好奇與恐懼，手術室是不是一個陰森恐怖的小黑屋？是不是像電影一樣，一捂鼻子，我就倒下了？下面讓我?guī)∨笥褌冋J識一下手術室以及另各位小朋友及家長都擔心的兒童麻醉。手術室是一個寬敞明亮的屋子，正中央放置一張手術床，圍繞在手術床周圍的是各種麻醉以及手術相關的儀器，這些儀器實時監(jiān)測著孩子的狀態(tài)，保護著孩子的安全，進入手術室，你會看到很多人，包括手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及手術室護士，他們都是孩子的守護者。手術室內(nèi)的溫度與外界不同，這是因為手術間一直維持在一個恒定的溫度和濕度，由于手術的特殊需要，會讓孩子脫掉衣褲，不過不用擔心，手術室護士會為孩子進行遮擋，保護隱私，并且及時用被子給孩子蓋好，不會讓孩子受涼，進入手術室還需要摘掉所有的飾品及金屬物品，以免在麻醉狀態(tài)下傷害到孩子。下面著重給大家介紹一下兒童麻醉：1.兒童麻醉與成人麻醉一樣嗎？如果認為兒童只是成人的縮小版，麻醉藥物只要成比例的縮減就可以，那是極其錯誤的。兒童由于各種器官尚未發(fā)育成熟，對藥物有較高的敏感性，對于手術中出現(xiàn)的心率、血壓波動的代償能力與成人相比較差。兒童對體溫調(diào)節(jié)能力較差，術中散熱較快，在手術中必須對體溫進行監(jiān)測，及時采用保暖措施，體溫過低會給孩子造成很大傷害。因此在進行麻醉時要根據(jù)兒童的生理特點選擇合適的藥物劑量和適合兒童的監(jiān)護設備，這樣才能使兒童在手術期間處于平穩(wěn)的狀態(tài)，在術后不會產(chǎn)生副作用。兒童與成人麻醉還有一個顯著區(qū)別，兒童遇到問題無法進行表述和溝通，在恐懼時常常出現(xiàn)哭鬧等不配合情況，會對手術造成嚴重的困擾，所以在麻醉的選擇上與成人也有較大差異。2.全身麻醉和局部麻醉，該如何選擇？首先，麻醉方式可以粗略的分為：全身麻醉和局部麻醉（椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、區(qū)域或局部浸潤麻醉)，每一種麻醉方式都有很多形式和用途。那究竟是選擇全身麻醉還是局部麻醉，首先要根據(jù)孩子病情及手術性質(zhì)來考慮。其次，要把握安全高效，避繁就簡的原則。兒童是一個特殊的群體，自控力差，表達能力參差不齊，學齡前兒童對手術的恐懼及與家人分離困難造成患兒配合度低，難以耐受局麻手術。兒童最常用的麻醉方法就是全身麻醉，開始麻醉后，麻醉醫(yī)生會將一個氧氣面罩罩在孩子的口鼻處，用于吸氧，不要驚慌，麻醉藥物一般采用呼吸道吸入、靜脈或者肌肉注射等方式對患兒進行麻醉，麻醉藥物起效后，患兒會神志消失進入昏睡狀態(tài)，身體痛感會消失、肌肉也會進入松弛狀態(tài)。手術將在孩子的睡夢中不知不覺的進行，手術室的醫(yī)務人員始終陪著孩子身邊，保護著孩子的安全，直到手術順利完成。當孩子手術結(jié)束，慢慢醒來時，嘴里會有一根管子，口咽部可能會有些不舒服，這時，孩子會聽到麻醉醫(yī)生的聲音，記得配合醫(yī)生，張開嘴，配合拔出口中的管子，深呼吸，不要憋氣，睜開眼睛，就可以見到爸爸媽媽了。3.全身麻醉會影響孩子智力嗎？這個問題也是家長最關心的，目前，麻醉大夫所使用的新型高效麻醉藥物和精密高檔的儀器越來越多，比如多模式麻醉機、麻醉深度監(jiān)護儀及腦部氧供監(jiān)護儀等麻醉設備，臨床麻醉的安全性已大大提高。一般麻醉不會對兒童智力有不良影響，但由于靜脈麻醉藥物有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛的作用，因此會對患兒手術前后的記憶力有短時間（數(shù)小時）的影響，這可以使患兒更好地配合手術，避免患兒在康復以后仍然保留手術的恐懼記憶造成心理影響。目前所使用的靜脈麻醉藥在體內(nèi)包括血液和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中清除快，蘇醒迅速，在體內(nèi)無蓄積，因此對患兒完全蘇醒后的記憶沒有任何影響，也不會影響孩子智力發(fā)育。據(jù)研究，大腦損傷是與孩子本身的病情相關，如術中嚴重喉痙攣、大出血、心跳驟停等情況，造成對腦組織細胞缺氧損害，這時才會影響孩子的智力發(fā)育，與麻醉藥物本身無直接關系。反之，由于懼怕麻醉而延誤手術、選擇不麻醉或術中保持兒童清醒，反而會造成孩子的心靈創(chuàng)傷或痛覺過敏。當然，很多患兒患有先天性疾病，需要早期甚至出生即刻進行手術干預，才能挽救患兒生命，此時，還是應該權衡利弊，如需手術，還是要及早進行手術，對麻醉醫(yī)生來說，將患兒“麻過去”只是麻醉醫(yī)生工作中很小的一部分，更重要的是負責患兒整個手術期間的生命維持，保證手術過程的安全、順利、平穩(wěn)，這才是麻醉醫(yī)生工作的重中之重，也就是常說的“手術醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命”。4.孩子手術前為什么要禁食水？禁飲食可顯著降低麻醉過程中嘔吐及誤吸的風險。麻醉以后，機體的各項保護性反射消失，孩子在無意識的狀態(tài)下，如果胃內(nèi)有食物可隨胃酸返流到氣管，由氣管進入到肺，引起吸入性肺炎，可導致呼吸衰竭，危及生命。所以為了安全，手術前6-8小時停止食用固體食物，包括牛奶或有顆粒的果汁。5.孩子有些咳嗽、流鼻涕，可以麻醉嗎？咳嗽、流鼻涕等癥狀為上呼吸道感染表現(xiàn)。上呼吸道感染在兒童中很常見，冬季的時候大約30％的兒童都存在上呼吸道感染。手術前兩周以內(nèi)發(fā)生過上呼吸道感染，以及目前正處于上呼吸道感染期都會增加圍術期呼吸道相關的風險。例如喉痙攣、支氣管痙攣，缺氧等，合并了肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染表現(xiàn)的患者則風險明顯增高，在單純上呼吸道感染患兒中，正處于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物風險發(fā)生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染會增加圍術期氣道風險，因此提倡推遲擇期手術。如果涉及到緊急手術，麻醉醫(yī)生應充分和家長溝通風險，做好相應的預案，保證孩子的安全。6.孩子手術后哭鬧，能否使用止痛藥？孩子無法用語言交流，如果有不適則會表現(xiàn)為哭鬧。疼痛、饑餓、排尿困難、發(fā)熱等不適均會造成患兒哭鬧不安，疼痛是其中常見原因。全麻中使用的藥物主要是維持術中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，孩子恢復意識后全身麻醉期間所使用的藥物濃度水平較低，無法維持術后的鎮(zhèn)痛，孩子這個時期的鎮(zhèn)痛主要依靠鎮(zhèn)痛泵及病房追加鎮(zhèn)痛藥物。當患兒煩躁不安時，在排除無手術并發(fā)癥及其他情況下，可考慮適當追加止痛藥物。7.手術很簡單，為什么孩子進去幾個小時出不來？孩子進入手術間后首先是核對病情再次評估麻醉風險，連接各種保證安全的監(jiān)護設備，然后進行麻醉誘導并建立安全的氣道，常規(guī)麻醉誘導大約10分鐘左右，如果患兒存在通氣困難，那么為了麻醉安全，麻醉誘導時間將會延長，如果手術比較復雜，相應的麻醉準備時間會更長，麻醉誘導結(jié)束后由外科醫(yī)生消毒鋪巾準備就緒后才開始手術。手術結(jié)束后，開始麻醉蘇醒，也就是讓孩子恢復良好的自主呼吸，如果是氣管插管的患兒，還需要拔出氣管插管。拔出氣管導管后觀察患兒自主呼吸良好，則轉(zhuǎn)運至麻醉復蘇室，等待患兒恢復意識后才會送到家長身邊。因此除了手術時間以外，還有麻醉誘導建立安全氣道，手術消毒鋪巾，麻醉復蘇的時間，因此家屬會覺得孩子在手術室的時間很長。END作者：北京兒童醫(yī)院麻醉科副主任醫(yī)師高佳主任醫(yī)師李立晶插圖：北京兒童醫(yī)院手術室芮巖
好馬配好鞍，精準麻醉下的靜脈曲張微創(chuàng)手術一個成功或者一場完美的靜脈曲張手術，在我們看來有3個主要的確定因素。第一個是醫(yī)護團隊：醫(yī)生手要穩(wěn)，護士手要快。第二個手術的理念：需要有嚴格的循證醫(yī)學的支持。第三個是麻醉方案：確保手術要安全、要無痛并且恢復還要舒適。怎么滿足這些條件呢？今天就來科普一下，USG聯(lián)合微創(chuàng)的麻醉方案。其實麻醉在靜脈曲張這個環(huán)節(jié)也同等的重要，我們一般會優(yōu)先建議用局麻，但是單純局麻做靜脈曲張可不是一個省心的事。需要加一點神經(jīng)阻滯，這樣聯(lián)合起來就完美解決疼痛的問題。次要的選擇是局麻，之后的才是腰麻，就是椎管麻醉，再次就是全身麻醉，為什么會這樣安排？因為每個醫(yī)院對麻醉都有自己的理解，和醫(yī)生選擇的傾向。在確保麻醉效果無痛的條件下，局麻加神經(jīng)阻滯這個方案會更加的精準，特別是安全，費用也很低，護理的成本也很少，住院的時間也會大大縮短，尤其是外地的患者，做聯(lián)合微創(chuàng)后第二天就可以正常的出院，一點不誤事。若選擇椎管麻醉或者全麻，可能身上還帶著尿管，或者呼吸還沒恢復好，第二天出不了院，為了大家對麻醉的方法有一個更深度的了解，我們下面來看一看，這些麻醉的基本概念。首先來講全身麻醉，這種類型的麻醉是通過麻醉面罩吸入或者靜脈注入藥物來完成全麻。它會使患者在手術的過程中，處于無意識無痛覺，肌肉松弛的狀態(tài)。一般比較大型的手術或者時間很長的手術，比如說做顱內(nèi)的開刀，腹部的開刀或者心臟手術，肯定是需要做到全麻的。而且大部分情況下，在整個過程中需要氣管的插管和導尿。然后就是椎管麻醉這是一種在手術區(qū)域這個平面以上，選擇相應的椎管，從脊髓脊柱上阻斷這個平面以下的神經(jīng)傳導，從而做到無痛的麻醉，最常見的椎管麻醉是腰麻，或者連續(xù)硬膜外麻醉兩種。這種麻醉多用于分娩，就是剖腹產(chǎn)或者腿部或者腰部的手術。在這種麻醉的前提下，患者是清醒的，甚至還可以說話，但感知不到手術區(qū)域的所有觸覺或者痛覺。靜脈曲張的傳統(tǒng)高位結(jié)扎手術，最常用的就是這種椎管麻醉。但椎管麻醉它有兩個小小的不足，一個是它可能阻斷了膀胱的收縮功能，導致需要導尿。第二個有的患者，特別是有些椎管不太好的，手術后出現(xiàn)長時間的腰痛。再來看局部麻醉局部麻醉是在手術的區(qū)域注射麻醉藥，阻斷這一塊區(qū)域的淺感覺和深感覺。局麻的時候患者意識肯定是清醒的，這個藥物不會影響到大腦的判斷。并且注射藥物之后，這個地方是沒有痛覺的，一些創(chuàng)傷比較小平面比較淺，或者時間短的一些手術，比如說切個痣，縫合一個傷口，局部的清創(chuàng)都會常常用到局部麻醉。還有一個就是神經(jīng)阻滯麻醉這是一個比較特殊的局部麻醉技術，就是說它也屬于局麻的范疇。它的原理是通過神經(jīng)的周圍注射麻醉藥物，讓這個麻醉藥物對神經(jīng)鞘進行包裹，這個藥物慢慢滲透到神經(jīng)里面，從而暫時的阻斷神經(jīng)支配區(qū)域的傳導，讓深淺感覺暫時屏蔽。這種麻醉方式，它有一個高選擇性。就是可以選擇特定的部位，只阻斷這一部分手術的區(qū)域，其它部分不受影響。如果右腿內(nèi)側(cè)有靜脈曲張，那會定點在右腿內(nèi)側(cè)的局部小范圍。同時患者一定是清醒的，并且補充了單純局麻疼痛壓制力不夠的不足。局部麻醉跟神經(jīng)阻滯聯(lián)合使用，可以達到深淺的聯(lián)合，更加精確的對手術區(qū)進行麻醉，最主要的是保證安全和真正的無痛。這種小范圍的復合麻醉，它是非常有效的，藥物的代謝時間很短。白天手術，晚上完全恢復正常狀態(tài)。但是神經(jīng)阻滯使用的麻醉藥物，以及給藥的針頭，它并不是扎到神經(jīng)里面，而是在神經(jīng)的周圍。在這里就有個問題了，如果針頭和藥物有沒有準確地定位到神經(jīng)周圍，它會發(fā)生什么情況？那只會發(fā)生一種情況，就是止疼效果不好。這種麻醉技術，它潛在的風險是很小的，唯一的失誤可能就是注射的不精確，止痛效果不好。隨著現(xiàn)在超聲技術的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)在超聲的引導下，可以做到非常精確的神經(jīng)阻滯麻醉定位。是不是有一臺好的超聲，神經(jīng)阻滯就能一定到位？這既要有儀器也要有技術，在打神經(jīng)阻滯的時候，醫(yī)生是左手拿超聲探頭，右手拿著針管兩手配合進行精確的定位。在左右手配合之間，會有一段時間的學習曲線，神經(jīng)阻滯配藥的一些方案，根據(jù)手術的不同都有一定的講究，這個麻醉要打好，需要大量的這個病例作為沉淀。超聲引導下的麻醉，有一個大前提是，讓醫(yī)生對人體的宏觀的大體的解剖、橫斷面的解剖，超聲的圖像特征都要了如指掌，才能做到左右手配合轉(zhuǎn)換自如。理想的情況下專業(yè)的麻醉醫(yī)生，去操作神經(jīng)阻滯會很迅速。但遺憾的是在很多地方醫(yī)院，因為設備人員的配備問題，或者說手術例數(shù)的不夠，沒有太多的這種實操的機會，沒有辦法做到精確的神經(jīng)阻滯，所以在靜脈曲張手術的時候，大部分醫(yī)院還采取的是椎管麻醉。椎管麻錐的腰麻，在傳統(tǒng)的大隱靜脈開刀的手術里面非常的常見，但它也會出現(xiàn)一些尿潴留，然后被迫去上尿管?？赡艹霈F(xiàn)椎體永久的纖維化的損傷，導致長時間的腰痛或者硬膜外的血腫，導致截癱或者諸多的并發(fā)癥。并且有脊椎疾病的，比如脊椎嚴重變形的，有嚴重的椎間盤狹窄的或者心肺功能很差的，這些患者是不適合這樣麻醉方式的。手術的過程安全舒適，手術間的氛圍也很輕松，這是一件很有意義的事情，這能讓患者對手術的焦慮大大降低了。所以現(xiàn)在做聯(lián)合微創(chuàng)手術匹配的麻醉方案，患者的評價是非常高的。在此也希望通過這篇文章，可以讓更多的靜脈曲張患者能了解到，雖然整個手術的過程只有三四十分鐘，但真真切切做到了精準安全和舒適。#USG聯(lián)合微創(chuàng)##下肢靜脈曲張無疤痕手術#