神經(jīng)內(nèi)科

一、什么是幼年皮肌炎？幼年皮肌炎（juveniledermatomyositis，JDM）是兒童期發(fā)病的一種慢性、全身性的自身免疫性疾病，起病多緩慢，年發(fā)病率為（2-4）/100萬(wàn)，發(fā)病年齡多在5-10歲，男童較女童更易患本病。目前病因尚未明確，可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，一些免疫細(xì)胞和自身抗體在JDM的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。二、幼年皮肌炎有什么樣的表現(xiàn)？主要表現(xiàn)特征性皮疹和肌肉無(wú)力，有時(shí)可伴有發(fā)熱、咳嗽、腹痛、肌肉疼痛和關(guān)節(jié)炎等，存在多器官系統(tǒng)受累，重者病情進(jìn)展迅速甚至合并呼吸衰竭和心功能不全。典型的皮膚改變可見(jiàn)眼瞼紫紅色斑疹伴輕度水腫，漸蔓延至前額、鼻梁等，軀干和四肢伸側(cè)可出現(xiàn)現(xiàn)彌漫性或局限性暗紅色斑。另一特征性改變?yōu)镚otron征，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸面紅色或紫紅色斑丘疹。甲床毛細(xì)血管擴(kuò)張。而肌肉無(wú)力以四肢近端和頸部肌肉受累最嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮，表現(xiàn)爬樓困難、不能下蹲、坐、立、行困難、飲水嗆咳等，累及呼吸肌可引起呼吸困難?；純嚎砂橛蟹尾坎∽?、消化道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累。檢查上主要通過(guò)肌酶測(cè)定、肌炎相關(guān)自身抗體、血沉、肌電圖、肌肉活檢、影像學(xué)檢查等輔助診斷和評(píng)估病情。三、抗NXP2抗體陽(yáng)性的幼年皮肌炎是什么樣的？在JDM中，抗NXP2抗體是兒童最常見(jiàn)的抗體之一（20-23%），患兒可以有典型的皮疹表現(xiàn)，眶周浮腫較突出，肌力下降明顯，可以累及咽部肌群和消化道，表現(xiàn)吞咽困難、嘔吐、腹痛等，嚴(yán)重的出現(xiàn)誤吸、胃腸穿孔。治療不及時(shí)或反應(yīng)差的患者會(huì)出現(xiàn)肌肉萎縮或癱瘓，皮膚潰瘍、軟組織鈣化，預(yù)后差。四、幼年皮肌炎的治療和預(yù)后怎么樣？避免紫外線(xiàn)暴露，預(yù)防感染，急性期過(guò)后盡早合理的行康復(fù)訓(xùn)練避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮，針對(duì)一些吞咽困難的患兒可以給予鼻飼喂養(yǎng)。藥物方面主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，初始使用潑尼松/甲潑尼龍和甲氨蝶呤，效果不好或有不良反應(yīng)可采用激素聯(lián)合丙種球蛋白、環(huán)孢素A或硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯等藥物治療，病情仍難控制的可聯(lián)合沙利度胺、生物制劑等。皮膚病變嚴(yán)重可局部外用藥物治療。預(yù)后方面，部分患兒疾病活動(dòng)期為2年，經(jīng)治療后可以完全緩解，部分患兒會(huì)有多次復(fù)發(fā)或呈慢性持續(xù)狀態(tài)，可持續(xù)3-5年或更久，本病最常見(jiàn)的死因是肺部感染、胃腸道出血穿孔。最常見(jiàn)的后遺癥是肌肉萎縮、肌腱攣縮和鈣質(zhì)沉著。

PIGO是一種參與編碼糖基磷脂酰肌醇(GPI)錨定合成途徑的膜蛋白的基因，用于將各種蛋白質(zhì)附著到細(xì)胞表面，這些蛋白質(zhì)是正常神經(jīng)元和胚胎發(fā)育所固有的。目前，PIGO基因變異存在兩種表型，其中一種為伴有精神發(fā)育遲滯綜合征(HPMRS)的高磷酸酯酶癥，是一種常染色體隱性遺傳的智力障礙，其特征是面容畸形、發(fā)育遲緩和血清堿性磷酸酶持續(xù)升高（高磷酸鹽血癥）。PIGO基因變異另一種表型為發(fā)育性癲癇性腦?。涸绨l(fā)嬰兒型癲癇性腦病，可伴胼胝體發(fā)育異常，伴或不伴輕度堿性磷酸酶增高。該類(lèi)患者中血清堿性磷酸酶活性多正?；騼H輕微升高。其中美國(guó)、日本、阿拉伯等國(guó)家報(bào)道，該類(lèi)患兒有全面發(fā)育遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、軸性肌張力低下、癲癇性腦病，可伴面容等畸形，包括耳位低、眼距寬、瞼裂上斜、鼻梁寬、藍(lán)色鞏膜和細(xì)長(zhǎng)睫毛等。頭顱磁共振成像顯示在宮內(nèi)就已出現(xiàn)明顯的胼胝體發(fā)育不全及皮層萎縮等。癲癇發(fā)作為頑固性復(fù)雜局灶性發(fā)作等，對(duì)多種抗癲癇發(fā)作治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。目前在國(guó)際上，PIGO基因變異，在小鼠動(dòng)物模型上，已經(jīng)開(kāi)始了AAV基因遞送治療，其癥狀及表型明顯得到改善。

膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病（glialfibrillaryacidicproteinastrocytopathy，GFAP-A）是一組累及腦膜、腦、脊髓和視神經(jīng)的神經(jīng)綜合征，臨床上常以發(fā)熱、頭痛、腦病、脊髓炎、視力異常等為主要表現(xiàn)?；純呵膀?qū)癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、流涕、咽喉腫痛、咳嗽，之后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神行為異常、不同程度的意識(shí)改變、失語(yǔ)、抽搐、震顫、共濟(jì)失調(diào)及視覺(jué)障礙等，容易誤診為病毒性腦炎。部分患兒出現(xiàn)脊髓炎癥狀，如肢體麻木、感覺(jué)異常、乏力等，少數(shù)患兒表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能受累、體位性低血壓、胃腸動(dòng)力障礙、膀胱括約肌功能障礙。其病因迄今尚未明確，一致公認(rèn)與感染和免疫紊亂相關(guān)。腦脊液和（或）血清中可檢測(cè)到GFAP抗體陽(yáng)性。目前GFAP-A尚無(wú)明確、統(tǒng)一、國(guó)際上公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及GFAP抗體檢測(cè)陽(yáng)性是當(dāng)下診斷GFAP-A的主要模式。GFAP-A的治療方法與其他自身免疫性腦炎相似：包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑、血漿置換等。根據(jù)既往報(bào)道，大部分對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感的患兒使用糖皮質(zhì)激素治療后臨床癥狀、體征及影像學(xué)改變會(huì)得到快速改善。但部分患兒存在復(fù)發(fā)病程，需要更長(zhǎng)時(shí)間的免疫治療。難治性或反復(fù)復(fù)發(fā)病例使用免疫抑制劑治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺等。部分意識(shí)障礙明顯的患兒，在GFAP-A急性期過(guò)后，及時(shí)行高壓氧治療，對(duì)于患兒意識(shí)障礙恢復(fù)至關(guān)重要。