婦科

女性生殖器結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病，并經(jīng)常導(dǎo)致不孕，發(fā)生率也在逐年增加，全世界生殖器結(jié)核病中估計有5%~10%的不育女性。患者通常處于生殖育齡期，超過90%的女性生殖器結(jié)核患者年齡小于40歲，表明生殖器結(jié)核有激素依賴性。?一旦這些生殖道受到結(jié)核的侵犯，便會產(chǎn)生由急性滲出期到粘連形成期的病理變化。急性輸卵管結(jié)核主要導(dǎo)致內(nèi)膜及輸卵管表面肉芽形成，這些肉芽經(jīng)歷干酪潰瘍的轉(zhuǎn)變后，使輸卵管內(nèi)膜形態(tài)不規(guī)則，表現(xiàn)為輸卵管管腔凹凸不平，某些區(qū)域形成憩室膨出，稱結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎。急性期過后進(jìn)入由纖維化和瘢痕形成為主導(dǎo)的愈合期，這種纖維化的瘢痕沿著擴(kuò)張的輸卵管腔逐漸形成串珠樣的結(jié)構(gòu)，這是輸卵管結(jié)核的典型特征。輸卵管周圍組織的粘連則繼發(fā)于急性期的反復(fù)滲出，最后由于炎癥纖維化而導(dǎo)致輸卵管完全堵塞，其中最常見的是輸卵管峽部和壺腹部的堵塞，但其他部位也可發(fā)生。輸卵管及其周圍組織的纖維化瘢痕形成，最終使輸卵管變成一條僵硬的管道包裹于周圍組織中。愈合的輸卵管肉芽最后會發(fā)生鈣化。這樣的輸卵管是根本沒有能力完成拾卵、受精和運(yùn)送受精卵的任務(wù)的，因此徹底阻止了自然受孕的可能。?當(dāng)子宮內(nèi)膜受到結(jié)核桿菌侵犯后，同樣會發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)滲出和干酪樣結(jié)節(jié)。如果這些結(jié)節(jié)未被及時治療，就會進(jìn)入慢性纖維化和瘢痕形成期。這個過程是不可逆的，最終會導(dǎo)致宮腔粘連和宮腔扭曲縮小。此時即使受精卵通過重重阻隔來到宮腔，也無法在這塊“貧瘠的土地”上著床，所以無法繼續(xù)妊娠。?卵巢結(jié)核分為卵巢周圍炎和卵巢炎。卵巢周圍炎多來自輸卵管炎癥的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎則比較少見，由血行播散所致。當(dāng)卵巢表面受到粘連或者破壞，就會影響排卵，從而導(dǎo)致不孕。?宮頸及外陰陰道結(jié)核非常少見，急性宮頸結(jié)核可以上行感染子宮內(nèi)膜；慢性宮頸結(jié)核則會導(dǎo)致宮頸管的縮窄，宮頸內(nèi)口直徑可小于1毫米，從而影響精液的進(jìn)入，導(dǎo)致不孕。外陰陰道結(jié)核則甚為罕見，與不孕沒有相關(guān)性。?子宮內(nèi)膜環(huán)境是胚胎的重要搖籃，一旦受到侵犯，即使經(jīng)過抗結(jié)核病治療治愈后，對子宮內(nèi)膜血流和宮腔形態(tài)的損害常是不可逆的，從而影響胚胎著床，導(dǎo)致不孕，這些患者大多數(shù)需要接受輔助生殖治療。?子宮內(nèi)膜結(jié)核是由人型結(jié)核分枝桿菌引起的子宮內(nèi)膜炎性病變，為常見的女性生殖器結(jié)核，約占女性生殖器結(jié)核病的50～60%結(jié)核分枝桿菌可導(dǎo)致不同程度的子宮內(nèi)膜受損，從而妊娠期間底蛻膜發(fā)育受阻，影響胎盤血液供應(yīng)，胎盤功能下降，導(dǎo)致羊水減少；子宮內(nèi)膜損傷可致子宮內(nèi)膜纖維瘢痕形成，影響局部脫膜血供，為獲取足夠營養(yǎng)而促使胎盤面積擴(kuò)大、侵入深度增加，導(dǎo)致胎盤、絨毛入侵肌層、漿膜層，形成胎盤粘連、植入，甚至穿透型胎盤植入，形成兇險性前置胎盤。子宮內(nèi)膜結(jié)核的早期診斷意義和手段:子宮內(nèi)膜結(jié)核破壞子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能，嚴(yán)重影響患者的生育功能，對子宮內(nèi)膜結(jié)核早期做出診斷和治療，有助于保留患者的生育功能。但子宮內(nèi)膜結(jié)核大多病程緩慢，臨床上大部分患者缺乏結(jié)核病的典型癥狀，常用的X線、子宮輸卵管碘油造影、結(jié)核菌素試驗、B超、CT、MＲI等檢查陽性率較低，故診斷較為困難。子宮內(nèi)膜結(jié)核患者年輕者多以不孕及月經(jīng)失調(diào)就診多見，中老年患者則表現(xiàn)為盆腔包塊、腹痛、腹水、消瘦、乏力，常被誤診為不孕待查、卵巢良惡性腫瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等。診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的方法中病理組織學(xué)檢查的最可靠的依據(jù):在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)行刮宮術(shù)，顯微鏡下見典型結(jié)核結(jié)節(jié)可確診;但由于大多數(shù)病患無特殊癥狀，僅依靠此法診斷則比較困難，如病灶局限于宮角或內(nèi)膜疤痕化則易漏診。取月經(jīng)血或子宮內(nèi)膜作結(jié)核菌培養(yǎng)需要較高的技術(shù)要求和條件，需時較長。子宮輸卵管造影可顯示宮腔黏連、狹窄、變形，結(jié)合輸卵管的改變，可提示為本病，但病變早期宮腔無明顯形態(tài)改變，可延誤病情。宮腔鏡檢查為子宮內(nèi)膜結(jié)核診斷和治療提供了新的方法，已成為大多數(shù)醫(yī)院診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核的常規(guī)手段之一，宮腔鏡可以在直視下近距離觀察宮腔而無盲區(qū)，對宮腔和內(nèi)膜情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評價，并進(jìn)行定點(diǎn)活檢，其診斷效能較盲目診斷性刮宮大為提高。?對于育齡期不孕女性，要警惕生殖器結(jié)核的發(fā)生。一旦確診生殖器結(jié)核，要進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核藥物治療，孕期定期正規(guī)產(chǎn)檢，可有效減少孕婦損傷，降低母嬰死亡率。?

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層導(dǎo)致。是一種比較特殊的子宮內(nèi)膜異位癥,這些異位的內(nèi)膜組織在每次月經(jīng)期間都會出現(xiàn)和子宮內(nèi)膜一樣的變化,促進(jìn)子宮體積升高,增加月經(jīng)量,導(dǎo)致炎癥、粘連,引發(fā)痛經(jīng)。子宮腺肌癥的發(fā)病率逐年上升,且有年輕化趨勢。年齡≥40歲的不孕女性子宮腺肌癥的發(fā)病率為24.4%，年齡＜40歲的不孕女性子宮腺肌癥的發(fā)病率為22.0%，在反復(fù)妊娠丟失的情況下，這個比例增加到38.2%，在輔助生殖助孕失敗的患者中占34.7%。?子宮腺肌癥分型,根據(jù)病理檢查結(jié)果為劃分標(biāo)準(zhǔn),將子宮腺肌癥分為輕微型、局限型及嚴(yán)重型。病變區(qū)域及鏡下病灶較小,≤1/3子宮肌層記為輕微型;病變區(qū)域分布在子宮肌層的局部區(qū)域記為局限型;病變區(qū)域在子宮肌層彌漫性分布,>2/3子宮肌層甚至彌漫整個子宮肌層記為嚴(yán)重型。?從致病因素的角度分析,子宮內(nèi)膜炎、多次妊娠以及妊娠過程中子宮創(chuàng)傷是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要誘因。?雌激素是一類具有雌性生物活性的化合物,通過結(jié)合和激活雌激素受體來發(fā)揮其作用。通過與雌激素受體結(jié)合,雌激素可以調(diào)節(jié)許多生理過程和疾病的發(fā)展,如月經(jīng)周期、妊娠、乳腺發(fā)育、骨骼健康和乳腺癌等。目前研究已證實(shí)其發(fā)生與激素分泌異常有著密不可分的聯(lián)系,因子宮腺肌癥是激素依賴性疾病,臨床常采用釋放激素含量相對較低的藥物治療,通過抑制雌激素受體在子宮內(nèi)膜中的合成,降低子宮內(nèi)膜對血清雌二醇的敏感性,進(jìn)而改善子宮腺肌癥癥狀。通過對血清雌二醇水平與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)血清雌二醇水平越高,子宮腺肌癥患者的病情越重。?子宮肌層前列腺素(prostaglandinF2α,PGF2α)水平與子宮靜脈血清雌二醇水平具有正相關(guān)性,高表達(dá)的雌二醇可間接促進(jìn)PGF2α的合成與釋放,誘導(dǎo)子宮血管痙攣,致使患者產(chǎn)生痛經(jīng)癥狀,子宮腺肌癥患者血清雌二醇水平升高,且雌二醇高水平會引發(fā)痛經(jīng)及子宮體積增大。?在正常情況下,雌二醇由卵巢分泌,對調(diào)節(jié)生理周期具有重要作用。當(dāng)雌激素效應(yīng)增強(qiáng)時,子宮上皮和間質(zhì)細(xì)胞隨經(jīng)血變化開始逆流,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞快速增生,促進(jìn)新生血管內(nèi)膜發(fā)生遷移,引發(fā)子宮腺肌癥形成。輕微型、局限性、嚴(yán)重型子宮腺肌癥患者血清雌二醇水平逐漸升高,ROC曲線分析血清雌二醇水平診斷子宮腺肌癥不同分型的診斷價值,提示高水平的血清雌二醇水平會加重子宮腺肌癥病情。高雌激素水平成為子宮內(nèi)膜異位組織增殖、黏附及侵襲發(fā)生的基礎(chǔ),激發(fā)持續(xù)的慢性炎性反應(yīng),促進(jìn)病變不斷發(fā)展。對子宮腺肌癥患者選擇降低雌激素水平的治療方法,可抑制病灶擴(kuò)大,改善腹腔內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性,從而實(shí)現(xiàn)治療疾病的目的。子宮腺肌癥與不孕有關(guān)，可能的機(jī)制包括子宮內(nèi)膜及子宮肌層功能和結(jié)構(gòu)的缺陷、精子運(yùn)輸系統(tǒng)障礙、子宮蠕動異常、子宮環(huán)境出現(xiàn)高水平的自由基和子宮內(nèi)膜容受性損害等?因子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)侵入子宮肌層后所造成的局限性或彌漫性病變，病灶的局限性或彌漫性分布改變了子宮腔正常的解剖形態(tài)，干擾了子宮蠕動，從而干擾了受精卵結(jié)合和胚胎著床。?子宮結(jié)合帶為子宮肌層最內(nèi)層，位于子宮內(nèi)膜與肌膜交界面，超微結(jié)構(gòu)顯示子宮腺肌癥患者結(jié)合帶因病灶的侵入而被破壞，導(dǎo)致結(jié)合帶蠕動異常，以及子宮肌層的異常導(dǎo)致正常肌細(xì)胞的節(jié)律性收縮異常，引起子宮內(nèi)膜容受性受損，從而導(dǎo)致著床失敗。?子宮腺肌癥不僅會影響生育能力，也會影響妊娠結(jié)局。子宮腺肌癥患者妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、小于孕齡兒以及相關(guān)產(chǎn)科并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、胎先露異常、胎盤位置不正等風(fēng)險均增加。子宮腺肌癥導(dǎo)致子宮肌層前列腺素分泌增多、子宮收縮節(jié)律異常、宮內(nèi)壓力改變都可能與不良妊娠結(jié)局有關(guān)?激素治療?子宮腺肌癥的激素治療包括促性腺釋放激素激動劑(GnRHa)、孕三烯酮、米非司酮、連續(xù)服用口服避孕藥等，而GnRHa在不孕中應(yīng)用最為成熟。GnRHa應(yīng)用后被子宮腺肌癥病灶吸收、子宮變軟、局部循環(huán)改善，且使病灶刺激引起的子宮應(yīng)激性升高也有所改善，而且GnRHa有調(diào)節(jié)免疫活性的作用，使腹水內(nèi)細(xì)胞因子濃度減少，使白細(xì)胞介素-1和腫瘤壞死因子α顯著減少，抑制了腹膜炎性細(xì)胞因子和局部炎性反應(yīng)，從而改善和提高了子宮及內(nèi)膜對胚胎的接受性及維持妊娠至足月的能力。但是因為GnRHa的作用是可逆的，在停藥后子宮很快又恢復(fù)治療前的大小，痛經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)。?保守手術(shù)治療子宮腺肌癥或腺肌瘤可保守性切除一部分病灶，術(shù)后輔以GnRHa治療，妊娠率及活產(chǎn)率均有提高，提示病灶的切除提高了激素治療的敏感性，增加了腺肌癥病灶組織的血供，改善了局部的免疫功能。但是手術(shù)并不是子宮腺肌癥合并不孕癥的治療首選，這是因為子宮肌腺癥為彌漫性的，而肌腺瘤與正常肌層的界限不清，所以手術(shù)切除的范圍無法明確限定。?子宮動脈栓塞治療(VAE)經(jīng)動脈導(dǎo)管超選擇雙側(cè)VAE可以保留患者子宮的完整性，其機(jī)制為：①使異位子宮內(nèi)膜壞死，前列腺素分泌減少，緩解痛經(jīng)癥狀；②子宮體積在術(shù)后縮小，質(zhì)地變軟，月經(jīng)量減少；③子宮體積的不斷縮小及平滑肌收縮，可阻斷引起異位的微小通道，降低復(fù)發(fā)率；④局部雌激素水平和受體數(shù)量下降。使患者癥狀緩解，有利于受孕。但是VAE對生育的影響一直是有爭議的，主要的焦點(diǎn)是栓塞對卵巢功能及子宮內(nèi)膜的損傷，以及損傷能否恢復(fù)。?綜上所述，對于子宮腺肌癥合并不孕癥的患者，在治療上要兼顧癥狀的有效控制和妊娠的需要。對于明確診斷子宮腺肌癥或腺肌瘤的患者可以先嘗試接受3～6個療程的GnRHa治療，子宮縮小后停藥，在停藥6個月內(nèi)積極助孕。如果仍不能受孕，則推薦進(jìn)行保守性的病灶切除手術(shù)，術(shù)后再輔以6個月的GnRHa治療。輔助生殖的參與，將大大地增加這類患者的累積妊娠率。

病因：宮頸妊娠的發(fā)生原因可能與以下因素相關(guān)：（1）子宮內(nèi)膜損傷：造成子宮內(nèi)膜瘢痕形成、宮腔粘連等，使受精卵種植于宮頸管黏膜，而不能種植在宮腔內(nèi)。（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：導(dǎo)致子宮內(nèi)膜尚不具備著床容受性，受精卵在具有著床能力之前，就快速通過宮腔進(jìn)入了宮頸管內(nèi)。（3）宮腔形態(tài)改變：子宮發(fā)育不良或罹患子宮肌瘤、子宮畸形等進(jìn)而誘發(fā)宮腔變形，干擾了受精卵在宮腔著床。（4）輔助生殖技術(shù)：可能與移植過多或母體的排異反應(yīng)有關(guān)。?臨床表現(xiàn)：（1）患者有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)。（2）無痛性陰道流血。最常見的癥狀為孕早期大約6~8周出現(xiàn)陰道流血而無痙攣腹痛。由于宮頸管狹窄且宮頸黏膜薄弱，流產(chǎn)時不能刺激宮縮，常表現(xiàn)為無痛性出血。偶有下腹墜痛及腰痛癥狀。（3）貧血及難以控制的大出血。因?qū)m頸黏膜薄弱，宮頸收縮力弱，若孕囊植入宮頸肌層，流產(chǎn)時，因不能迅速排除妊娠組織，且血竇持續(xù)開放導(dǎo)致陰道流血、失血性休克。??治療：宮頸妊娠的臨床治療方案已是個體化治療，但不同的治療方法都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，臨床治療中需要根據(jù)患者的妊娠周數(shù)、出血程度及生育狀況等因素擬定個體化的治療方案，各種保守性治療方法的聯(lián)合使用成為宮頸妊娠的主要治療手段，其治療目的是為了減少出血及保留子宮。?1.藥物保守治療??依據(jù)宮頸妊娠屬于異位妊娠的范疇，因此，治療異位妊娠的藥物和方案都可應(yīng)用于宮頸妊娠患者。甲氨蝶呤（MTX）是一種常用的抗腫瘤藥物，是治療異位妊娠的藥物治療中的首選，可以全身用藥和局部用藥，包括超聲引導(dǎo)下給藥。MTX通過特異性干擾核酸生物合成，阻止細(xì)胞的分裂繁殖，同時聯(lián)合米非司酮、中藥口服殺胚起到治療的作用。局部用藥：MTX小劑量局部注射同時聯(lián)合米非司酮、中藥口服后配合清宮術(shù)，可獲得較好的治療效果，但推薦用于孕12周內(nèi)，血hCG低于10kU/L者。2.清宮術(shù)??宮頸妊娠在早期明確診斷后，常需聯(lián)合藥物、宮頸局部壓迫填塞、環(huán)扎或雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈介入栓塞等方法后采用清宮術(shù)治療。對于急性出血者，清宮術(shù)雖能夠快速止血，但對宮腔操作技巧要求較高，術(shù)中大出血率高。因此，對于病情穩(wěn)定患者，可以行宮腔鏡下清宮治療。宮腔鏡手術(shù)具有直視、無痛、微創(chuàng)的特點(diǎn)，可準(zhǔn)確定位、清除妊娠組織，并電凝止血達(dá)到治療的目的，保留了宮頸的完整性。近年來有報道，先在腹腔鏡下結(jié)扎子宮動脈，再行宮腔鏡切除妊娠組織治療取得滿意的療效。但是即使進(jìn)行了系列預(yù)處理，難以控制的大出血仍可能發(fā)生。因此，術(shù)前需建立靜脈通道、做好輸血及其他搶救準(zhǔn)備，術(shù)中局部注射稀釋的血管加壓素或垂體后葉素，同時操作需輕柔、術(shù)中監(jiān)測患者病情，術(shù)后使用紗布局部填塞或Foley尿管壓迫止血，可以降低子宮切除率至15%。目前，對于局部止血方法也在改進(jìn)，如雙腔球囊管“三明治”式壓迫止血，雙側(cè)子宮動脈臨時阻斷，可減少術(shù)中出血，改善患者預(yù)后。3.射頻消融術(shù)（RFA）?RFA是近年來應(yīng)用于臨床的微創(chuàng)治療新技術(shù)，它通過自凝刀將射頻治療源準(zhǔn)確定點(diǎn)地介入到人體的局部病變部位，自動精確地控制其治療功率、時間和治療范圍，通過熱效應(yīng)使局部病變組織蛋白發(fā)生凝固、壞死后再行清宮術(shù)，去除壞死組織。對于陰道流血少、血β-hCG值不高、妊娠囊小、無胎心搏動者，可單純應(yīng)用RFA治療。另外，也可聯(lián)合保守治療手段進(jìn)行，以達(dá)到最佳的治療效果。4.經(jīng)腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道宮頸切開縫合術(shù)可以在直視下切除妊娠，但臨床治療中應(yīng)用較少。5.根治療法???目前此方法只適用于孕周較大、無生育要求的患者?；蛘呱鲜霰Ｊ刂委熓『箅y以控制的大出血，繼發(fā)失血性休克時，為挽救患者的生命行全子宮切除術(shù)。?總之，超聲是目前早期診斷宮頸妊娠最直接有效的首選方法。此外，磁共振對于鑒別宮頸妊娠較為敏感。早期確診的病例，藥物及保守手術(shù)治療成功，可以改善患者的預(yù)后，當(dāng)保守治療無效或出現(xiàn)失血性休克時，切除子宮仍是挽救患者生命的最后選擇。