上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 門靜脈高壓癥
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門脈高壓癥:胃底粗大曲張靜脈團合并胃腎分流、脾大脾亢患者的外科治療-脾部分切除斷流術患者女性，58歲，特發(fā)性門脈高壓癥，外院檢查是胃底部粗大的曲張靜脈團合并胃腎分流，出血風險大，且存在內(nèi)鏡下治療禁忌?；颊咂⑴K顯著增大，白細胞、血小板顯著降低，脾功能亢進重。輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，未確定合適的診療方案，最后于我院住院，行脾部分切除斷流術，術后恢復順利出院。術后3月復查，患者精神狀態(tài)好，體力好，進食好?；炇景准毎⒀“寤謴驼?，剩余脾臟存活良好。胃底粗大曲張靜脈團消失、胃腎分流消失。手術治療效果很好。下面顯示的是患者術前術后的對比資料:患者是個特發(fā)性的門脈高壓，胃底部特別粗大的曲張靜脈團，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及時，患者可能出現(xiàn)失血性休克而死亡。這么一個特別粗大的曲張靜脈團，就相當于一顆定時炸彈，讓患者吃不好睡不香，又擔心又焦慮。這個曲張靜脈團有胃腎分流，胃鏡治療有異位栓塞的風險，使得常規(guī)的內(nèi)鏡下治療沒法去降低出血風險，就算真的出血了，作為最為有效的止血手段之一的內(nèi)鏡下治療也沒法去止血。使得這類患者，有問題，沒有特別簡單有效的解決方法。更加加重了患者的憂慮。針對門脈高壓合并有胃底粗大曲張靜脈團合并胃腎分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除斷流術，同時解除了胃底粗大的曲張靜脈團合并胃腎分流，降低了出血風險。同時也解決了脾大脾亢問題，可謂一舉兩得。手術效果是立竿見影。對于這種疾病，我們的門脈高壓癥外科專科，積累了大量的外科診療經(jīng)驗。對于這類患者，是一個福音。
肝硬化門脈高壓癥患者慢性肝衰與TIPS手術經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓癥的一種方法，但部分患者術后可能出現(xiàn)慢性肝功能衰竭，主要有以下幾方面原因：?肝臟血流改變?-門靜脈血流灌注減少：TIPS手術通過在肝內(nèi)建立門靜脈與肝靜脈之間的分流通道，降低門靜脈壓力。然而，這會使大量原本應灌注到肝臟的門靜脈血直接經(jīng)分流道流入體循環(huán)，導致肝臟實質(zhì)細胞可獲得的營養(yǎng)物質(zhì)（如來自腸道吸收的各種營養(yǎng)成分）和氧氣供應明顯減少。長期處于這種相對缺血缺氧狀態(tài)，肝臟細胞的正常代謝和功能維持受到影響，進而可逐漸導致肝功能惡化，甚至發(fā)展為慢性肝功能衰竭。-肝竇血流紊亂：正常情況下，門靜脈血經(jīng)過肝竇時，能與肝細胞充分進行物質(zhì)交換。TIPS術后，血流動力學改變使得肝竇內(nèi)血流速度、壓力等發(fā)生異常變化，肝竇內(nèi)皮細胞受到異常血流的沖擊和剪切力作用，可能出現(xiàn)損傷。肝竇內(nèi)皮細胞損傷后，一方面會影響其正常的屏障功能，使得一些有害物質(zhì)更容易進入肝細胞間隙，對肝細胞造成損害；另一方面也會干擾肝竇內(nèi)的正常物質(zhì)交換過程，不利于肝細胞攝取營養(yǎng)物質(zhì)和排出代謝廢物，從而影響肝功能，長期積累可促使慢性肝功能衰竭發(fā)生。?肝功能儲備進一步受損?-肝細胞持續(xù)受損：肝硬化患者本身肝臟就存在不同程度的肝細胞壞死、纖維化等病變。TIPS術后，由于上述血流改變等因素，剩余相對健康的肝細胞面臨更大的代謝壓力，同時還可能受到來自腸道的內(nèi)毒素、細菌代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)經(jīng)分流道“繞過”肝臟解毒機制而直接進入體循環(huán)后又回流至肝臟的二次打擊，進一步加重肝細胞損傷，使得原本就有限的肝功能儲備不斷消耗，最終導致慢性肝功能衰竭。-肝臟再生能力受限：正常肝臟具有一定的再生能力，在受到部分損傷后可通過肝細胞的增殖等方式進行修復。但在肝硬化基礎上，肝臟的微環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大改變，存在大量纖維組織增生、細胞外基質(zhì)沉積等情況，而且TIPS術后持續(xù)存在的血流異常和代謝紊亂等均不利于肝臟再生。隨著時間推移，肝細胞數(shù)量不斷減少且功能持續(xù)下降，無法有效維持正常的肝臟代謝和合成等功能，從而走向慢性肝功能衰竭。?并發(fā)癥影響?-肝性腦?。篢IPS術后，腸道來源的氨等含氮物質(zhì)未經(jīng)肝臟充分代謝解毒就更多地進入體循環(huán)，容易誘發(fā)肝性腦病。反復發(fā)生的肝性腦病會使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，進而可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌等機制影響肝臟的血液循環(huán)、代謝調(diào)控等，對肝功能產(chǎn)生間接的不良影響。長期頻繁發(fā)作的肝性腦病可加重肝臟負擔，加速肝功能的衰退，最終導致慢性肝功能衰竭。-感染：術后患者由于機體抵抗力下降、腸道菌群易位等多種原因，容易發(fā)生感染，如自發(fā)性腹膜炎、肺部感染等。感染狀態(tài)下，機體產(chǎn)生的炎癥因子會對肝臟細胞產(chǎn)生毒性作用，同時為了應對感染，肝臟需要承擔更多的代謝和合成免疫相關物質(zhì)的任務，進一步加重肝臟負擔，在本身肝功能已受TIPS影響的基礎上，更容易促使肝功能進一步惡化直至出現(xiàn)慢性肝功能衰竭。?TIPS術后多種因素相互作用，使得肝硬化門靜脈高壓患者存在出現(xiàn)慢性肝功能衰竭的風險，臨床上需密切關注并采取相應措施盡量降低其發(fā)生的可能性。
肝癌合并門脈高壓癥，該如何治療？肝癌合并門脈高壓的治療，相對單純的肝癌以及單純的門脈高壓癥來說，比較棘手！國內(nèi)大部分的門脈高壓癥患者都有較為嚴重的肝硬化，肝功基礎不好。門脈高壓癥導致白細胞、血小板顯著降低，患者凝血功能會受到一定影響，增加了有創(chuàng)治療的出血風險。同時門脈高壓合并食道胃底的靜脈曲張，讓患者時刻有嘔血或者黑便的風險。這個時候，如果肝臟再長了肝癌，對于肝癌的治療，其因為肝硬化、門脈高壓等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，門脈高壓癥重，對于肝癌切除來說，圍手術其出血風險、肝功能不全風險大大增加。手術條件達不到時，為了保證安全，盡量不選擇手術切除。退而求其次的辦法有肝癌介入、熱消融或者靶向免疫治療，但是如果肝硬化重、門脈高壓癥嚴重，肝癌的介入、熱消融以及靶向免疫治療都會受到影響。對于肝癌合并門脈高壓癥的患者，既然手術、介入、熱消融以及靶向免疫都會受到影響，那么這種狀況下，什么樣的治療方式比較合適嗎？針對肝癌，我們的治療目標是滅活腫瘤或者控制腫瘤，前提是保證安全。對于門脈高壓癥，患者面臨的問題是食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、脾大脾功能亢進。我們需要降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾功能亢進。前提也是保證安全。當肝癌合并門脈高壓癥的時候，合適的治療方式就是同時或者分階段達到肝癌以及門脈高壓癥的治療目標。當患者肝功能基礎可的時候，我們可以通過脾（部分）切除斷流術，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險，解決脾大脾功能亢進。術中可以通過手術切除或者消融滅活腫瘤。到底是切除還是消融，取決于術中的處置能保證術后不發(fā)生肝功能不全。同時處置的好處在于一個手術解決了兩個問題。而且因為術后患者食道胃底曲張靜脈破裂出血風險大大降低、白細胞血小板恢復正常，患者術后如果發(fā)生腫瘤的復發(fā)，患者有條件進一步做肝臟的介入/消融等局部治療，也有條件用靶向、免疫等系統(tǒng)治療。手術不僅治療了肝癌，而且還為肝癌的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。如果患者門脈高壓癥比較重，肝功基礎不能耐受同時處理肝癌和門脈高壓癥。我們可以采取分階段進行處置的方式。首先采用脾（部分）切除斷流術，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決脾大脾亢。術后患者肝功能會好轉(zhuǎn)，同時因為白細胞、血小板恢復正常了。二期我們可以再針對肝癌采取介入/消融/手術切除等治療。這種分階段的處置方式最后也是達到了滅活或者控制肝癌，同時降低了食道胃底曲張靜脈破裂出血風險、解決了脾大脾功能亢進。下面是一個肝癌患者，同時有門脈高壓癥合并胃底曲張靜脈、胃腎分流、巨脾、脾功能亢進。針對肝癌采取了微波消融，針對門脈高壓癥，做了脾部分切除術、胃腎分流離斷術。術后三月復查，肝癌完全滅活，胃底曲張靜脈團消失，脾臟恢復正常，白細胞、血小板恢復正常。一次手術治療，一刀解決了所有問題。