神經外科

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疾?。? 舌咽神經痛
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舌咽神經痛容易被誤診為三叉神經痛???8年前，病人右臉出現針刺樣疼痛，一陣一陣的像觸電一樣?疼痛，進食及冷熱刺激時可以引起疼痛發(fā)作。疼痛范圍從嘴角到顏面部，痛幾分鐘后可以自行緩解。當時醫(yī)師診斷為“三叉神經痛”，予以“三叉神經射頻消融手術”，但是術后患者仍有疼痛。后來再考慮為“右側舌咽神經痛”，再做了“舌咽神經射頻消融手術”，術后疼痛消失，但是留有面部麻木。術后4年面部疼痛再次出現，再次行“舌咽神經射頻消融手術”，但是兩年后再次復查，后患者長期吃藥治療，疼痛有緩解。8個月前疼痛加重，吃藥無法緩解。于是，患者來到了我們醫(yī)院，尋求更進一步的診療。通過MRI檢查，醫(yī)師認為患者為“右側舌咽神經痛”，排除了“三叉神經痛”的可能。為了解決這一長期困擾患者的痛苦，醫(yī)師進行了舌咽神經的微血管減壓手術。手術過程順利，患者術后疼痛消失，恢復良好。???舌咽神經痛是一種罕見而又令人痛苦的神經疾病，但通過精準的診斷和合適的治療方法，患者的痛苦可以得到有效緩解。及時尋求專業(yè)醫(yī)療幫助，積極配合治療，是戰(zhàn)勝這類疾病的關鍵。?三叉神經痛和舌咽神經痛鑒別診斷???三叉神經痛（TN）為局限于三叉神經分布區(qū)的一種反復發(fā)作性、短暫性、陣發(fā)性劇烈疼痛。舌咽神經痛（GPN）是舌咽神經軀體感覺分區(qū)突然的、嚴重的、短暫的復發(fā)性疼痛，相對少見。兩者疼痛性質相似，部位相近，誘發(fā)因素交叉，還存在泛化痛現象，導致GPN不易與TN區(qū)別。雖然二者的內科治療相似，但是外科手術治療完全不同，正確診斷是有必要的。TN和GPN的鑒別診斷主要依靠不同的臨床表現，輔以MRI檢查。為此，我總結了以下幾點鑒別診斷的方法：①詢問病史時重視疼痛的部位和扳機點部位[1,2]。GPN疼痛主要發(fā)生于耳、咽、舌根、腭扁桃體和下頜角[3]，TN疼痛主要涉及面部、舌頭和頜骨[4]。GPN和TN可能具有相同的觸發(fā)行為，包括咀嚼、交談或刷牙，但前者的分布必須包括喉嚨、耳朵深部和頸部深部，后者通常不涉及這些[2]。②刺激和麻醉試驗協助定位[1]。舌咽神經痛的診斷測試包括用棉簽觸摸喉嚨后部，引起劇烈疼痛，然后使用利多卡因或布比卡因等局部麻醉劑緩解[3]。非典型病例可行可卡因試驗：用10%可卡因溶液噴涂在扁桃體及咽部，疼痛停止并維持1-2小時，做正常飲食、吞咽不再觸發(fā)疼痛發(fā)作，稱為可卡因試驗陽性。舌咽神經痛的患者試驗陽性率高達90%。③關注伴隨癥狀。據報道，大約10%的GPN患者會出現迷走神經癥狀，如心動過緩、暈厥、低血壓或心臟驟停[2]。GPN患者還可能伴有吞咽困難、聲音嘶啞、耳鳴等癥狀。而TN伴隨癥狀表現為自主神經功能紊亂癥狀，主要影響淚腺和血管功能，表現為疼痛發(fā)作時伴有出汗、流眼淚、流涎、面部潮紅。當患者的主要癥狀位于舌根時，必須詢問其他伴隨癥狀；伴發(fā)喉部疼痛可能是GPN，而面部疼痛可能與TN相一致。④輔助檢查[1,5]。頭顱MRI檢查是評價血管與神經接觸情況的首選方法。GPN的責任血管主要是小腦后下動脈，其次是椎動脈和小腦前下動脈；而TN主要是小腦上動脈，其次是小腦前下動脈和基底動脈。除此之外，CT、X線檢查、腦血管造影和電生理學檢查都對正確診斷有一定幫助。⑤GPN和TN可能共存[2,3]。當患者診斷為GPN或TN時，并不能排除另一種疾病的存在，應進一步檢查，以防漏診誤診。臨床醫(yī)生還應仔細認真地問清病史，要搞清楚疼痛突出的具體部位、誘發(fā)緩解因素、扳機點、疼痛的性質等病史。在遇到疑難病例時，不勉強下結論，可以會診或查閱文獻，這樣不僅可減少誤診，還有利于提高自身業(yè)務水平。?討論GPN的治療可以是內科的、微創(chuàng)的或外科的。治療藥物通常包括卡馬西平或奧卡西平。如果卡馬西平或奧卡西平不能充分緩解疼痛，也可以給予其他神經性止痛藥。GPN也可以用神經阻滯術，最常見的形式是脈沖射頻消融、神經阻滯或經皮射頻熱凝。治療GPN有兩種主要的手術方法：微血管減壓術和神經根切斷術。舌咽神經根切斷術是一種有效而徹底的治療方式，但是術后出現患側舌根及咽部麻木等并發(fā)癥多，且神經毀損是不可逆的；微血管減壓術是將壓迫舌咽神經的血管和神經分開，療效確切，有效率在90%以上，既解除了疼痛，又保留了神經功能，且術后并發(fā)癥較少[6]。目前，MVD是GPN的主要治療方式，當患者不適用MVD或不能徹底減壓時，神經根切斷術可以作為一種替代選擇[2,6]。此患者于八年前后行“三叉神經和舌咽神經毀損術”，但病情反復間斷發(fā)作，未有效緩解，且藥物治療效果欠佳，因此考慮行“舌咽神經微血管減壓術”。術后患者疼痛消失，患者恢復情況好。??參考文獻：[1]???????徐曉玉,曹心慧.舌咽神經痛誤診分析[J].中國實用神經疾病雜志,2017,20(06):80-2.[2]???????PARKJS,AHNYH.GlossopharyngealNeuralgia[J].JKoreanNeurosurgSoc,2023,66(1):12-23.[3]???????AH,CM,AZ,etal.GlossopharyngealNeuralgia:Epidemiology,Riskfactors,Pathophysiology,Differentialdiagnosis,andTreatmentOptions[J].Healthpsychologyresearch,2022,10(3):36042.[4]???????BENDTSENL,ZAKRZEWSKAJM,HEINSKOUTB,etal.Advancesindiagnosis,classification,pathophysiology,andmanagementoftrigeminalneuralgia[J].LancetNeurol,2020,19(9):784-96.[5]???????劉清軍.《三叉神經痛診療中國專家共識》解讀[J].中國現代神經疾病雜志,2018,18(09):643-6.[6]???????王煥明,胡飛,熊玉波,etal.顯微血管減壓術治療舌咽神經痛(2例報告并文獻復習)[J].立體定向和功能性神經外科雜志,2023,36(01):55-8.?