中日友好醫(yī)院

簡稱: 中日醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 小兒心律失常
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兒童間斷陣發(fā)性心悸：當(dāng)檢查正常時，家長如何成為醫(yī)生的“心臟監(jiān)聽員”？孩子突然說“心里亂跳”，可趕到醫(yī)院做心電圖、背24小時動態(tài)心電圖（Holter）卻一切正?！@種“查無實據(jù)”的心悸最讓人焦慮。問題核心在于：狡猾的陣發(fā)性心律失常（如室上速、房速、某些早搏）往往在檢查間隙“隱身”了。別擔(dān)心！您在家就能化身專業(yè)“心臟情報員”，用比數(shù)脈搏更精準的心音聽診法捕捉蛛絲馬跡，為醫(yī)生提供關(guān)鍵診斷線索：?核心升級：從“數(shù)脈搏”到“聽心音”——為什么更精準？破解“脈搏失靈”困局當(dāng)孩子血壓低、末梢循環(huán)差（如發(fā)作時手腳冰涼）或存在某些心律失常（如早搏）時，手腕脈搏可能微弱甚至“漏跳”（醫(yī)學(xué)稱“脈搏短絀”）。心音聽診直達源頭：用聽診器直接捕捉心臟搏動聲音，不受外周血管影響，計數(shù)更真實反映心跳次數(shù)和節(jié)奏。捕捉“節(jié)奏密碼”聽心音不僅能數(shù)心率，還能識別心跳是否絕對整齊（如室上速的“打鼓般勻齊”vs早搏的“亂跳一下”）——這是判斷心律失常類型的關(guān)鍵！?家庭操作指南：成為“心音偵探”（需備簡易聽診器）?第一步：黃金時間行動孩子訴說心慌或您發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)（突然安靜/面色蒼白/呼吸急）→立即讓孩子靜坐或平躺，掀開胸前衣物。?第二步：找準“心音最強點”（關(guān)鍵！）最佳位置：左側(cè)乳頭內(nèi)下方（約第5肋間）——這里是心尖搏動點，心音最清晰響亮。?第三步：精準聽診與計數(shù)戴好聽診器：耳塞向前傾斜插入耳道，膠管勿纏繞。輕壓聽頭：溫?zé)岬穆狀^緊貼皮膚，避免摩擦音。專注聽“l(fā)ub-dub”：每一聲”代表一次心跳（=1次）。緊盯手機秒表，完整計數(shù)60秒（最準！）若情況緊急：數(shù)15秒心跳×4（注明“估算”）。?第四步：記錄核心信息（立即書寫?。??重要提醒：聽診的“能”與“不能”能做的：?精準計數(shù)實際心跳（尤其當(dāng)脈搏摸不清時）?初步判斷心跳是否整齊（規(guī)則vs不規(guī)則）?記錄心音強弱（如“聲音特別響”）不能做的（需專業(yè)醫(yī)生）：?診斷具體心律失常類型（如區(qū)分房早/室早）?識別心臟雜音或結(jié)構(gòu)異常?替代醫(yī)療級檢查（如心電圖）家庭聽診核心目標：不是自我診斷，而是為醫(yī)生提供發(fā)作期關(guān)鍵數(shù)據(jù)！?給醫(yī)生的“心音情報報告”模板醫(yī)生您好，孩子6月又發(fā)作3次，我用聽診器記錄了以下信息：【發(fā)作1】6/2015:05-15:08心音計數(shù)：180次/分（1分鐘完整計數(shù)），節(jié)奏快而絕對整齊孩子描述：“心臟要跳出來，頭暈”誘因：玩拼圖時突然發(fā)作緩解：屏氣10秒后停止【發(fā)作2】6/1820:50-20:55心音計數(shù)：15秒35次→140次/分（估算），每5-6次就有1次“咯噔”停頓孩子描述：“心跳亂跳，像坐過山車”誘因：睡前刷牙時緩解：躺下5分鐘后自停在聽診心率明顯異常時，盡快前往就近的醫(yī)療結(jié)構(gòu)進行即刻心電圖檢查。?安全警報：出現(xiàn)這些情況立即急診！即使曾檢查正常，若發(fā)作時伴隨以下情況，馬上撥打120及立即就醫(yī)：??持續(xù)胸痛/呼吸困難??意識喪失或抽搐??嘴唇/指甲發(fā)紫??持續(xù)15分鐘以上不緩解?裝備建議：家庭聽診器選購?fù)扑]：單面聽診器（約50-100元），輕便易操作避坑提示：勿買玩具聽診器！選擇醫(yī)療級材質(zhì)（如Littmann基礎(chǔ)款）您耳邊的每一次“l(fā)ub-dub”，都是孩子心臟發(fā)出的摩爾斯電碼。當(dāng)精密儀器沉默時，您記錄下的心音節(jié)拍，就是醫(yī)生破譯“隱身的心律失?！弊钫滟F的密碼本。家的溫度，終將讓那些藏匿的心跳無所遁形。
孩子心跳快慢揪人心？居家監(jiān)測心率，請收好這份“安心指南”孩子發(fā)燒了、咳嗽了、或是玩耍后滿臉通紅…許多關(guān)心則亂的家長會立刻拿出智能手表、指尖血氧儀甚至聽診器，緊張地盯著那個跳動的數(shù)字——心率。一旦發(fā)現(xiàn)超過100次/分鐘，或者低于60次/分鐘，焦慮感瞬間飆升：“這正常嗎？是不是心臟出問題了？”愛子心切可以理解，但心率數(shù)字的絕對值常常會“說謊”。學(xué)會科學(xué)、理性地居家監(jiān)測孩子的心率和心律，才能守護孩子健康的同時，也守護好我們自己的“平常心”。首先，必須明確一個核心概念：兒童不是縮小版的成人！他們的心率天然比成人快，且變化范圍大得多。試圖用一個固定的“正常范圍”（比如成人常用的60-100次/分鐘）來套用所有年齡段的兒童，是最大的誤區(qū)，也是焦慮的主要來源。1.年齡是決定性因素：新生兒：心率通常在120-160次/分鐘，哭鬧時可達180次以上，睡眠時可降至100次左右。嬰兒(1-12個月)：靜息心率約80-140次/分鐘。幼兒(1-3歲)：靜息心率約80-130次/分鐘。學(xué)齡前兒童(3-5歲)：靜息心率約80-120次/分鐘。學(xué)齡兒童(6-12歲)：靜息心率約70-110次/分鐘。青少年(13-18歲)：逐漸接近成人水平，靜息心率約60-100次/分鐘。2.“正?！狈秶浅挿海和粋€孩子，在不同狀態(tài)下，心率可以相差巨大，但都可能是完全正常的。孩子的心跳就像靈敏的儀表盤，時刻反映著身體的“工作狀態(tài)”和外界環(huán)境的“刺激信號”：1.活動水平：活動/玩耍/哭鬧：這是心率增快最最常見、最最正常的原因！肌肉需要更多氧氣和能量，心臟自然要加速泵血。孩子跑跳后心率飆到140、160甚至更高，只要休息后能逐漸恢復(fù)，就無需擔(dān)心。休息/睡眠：尤其是深度睡眠時，心率會顯著下降。一個平時心率90的孩子，熟睡時降到55-65次/分鐘，只要呼吸平穩(wěn)、面色紅潤、無不適，很可能是迷走神經(jīng)作用下的正常生理現(xiàn)象（尤其是較大兒童和青少年），不必驚慌。2.情緒狀態(tài)：興奮、緊張、害怕、焦慮：腎上腺素分泌增加，心跳加速。放松、平靜：心率自然回落。3.體溫：發(fā)熱：這是家長最常監(jiān)測心率的情境。體溫每升高1°C，心率大約增加10-15次/分鐘。孩子發(fā)燒時心率達到120、130甚至更高，往往是發(fā)熱本身引起的正常代償反應(yīng)，是身體在努力“散熱”和“戰(zhàn)斗”。重點應(yīng)放在退熱和觀察精神狀態(tài)上，而非單純糾結(jié)心率數(shù)字。4.脫水：嘔吐、腹瀉、出汗多導(dǎo)致體液不足時，心臟需要加快跳動以維持血壓和灌注，心率會增快。及時補充水分是關(guān)鍵。5.疼痛或不適：任何引起孩子疼痛或明顯不舒服的情況，都可能導(dǎo)致心率加快。6.藥物影響：某些藥物（如治療哮喘的支氣管擴張劑-沙丁胺醇/特布他林）可能引起心率增快。了解了心率變化的復(fù)雜性，居家監(jiān)測時我們應(yīng)該怎么做？1.選擇合適的工具和時機：工具：指夾式脈搏血氧儀（顯示脈率，基本等同于心率）、帶心率監(jiān)測的智能手表/手環(huán)（注意其局限性，尤其在活動時誤差可能較大）、傳統(tǒng)數(shù)脈搏（安靜時相對準確）。時機：最關(guān)鍵的是在孩子安靜休息至少5-10分鐘后測量！哭鬧、剛活動完、剛吃完飯、情緒激動時測的數(shù)字，參考價值低，更容易引起誤判。對于發(fā)熱的孩子，記錄心率的同時務(wù)必記錄體溫。2.記錄“靜息心率”才有意義：把“孩子完全平靜下來（比如安靜看書、看電視、或剛?cè)胨痪茫睍r測得的心率作為基準值記錄下來。了解孩子平時的“靜息心率”是多少，比死記硬背一個范圍更重要。3.關(guān)注“心律”不僅僅是“心率”：規(guī)律性：心跳是否大致規(guī)律？偶爾一次“漏跳”或“早跳”在兒童中很常見，如果只是偶爾發(fā)生且孩子無不適，通常無需緊張（可參考之前關(guān)于竇性心律不齊和早搏的科普）。4.與癥狀關(guān)聯(lián)：孩子有不適嗎？這是比數(shù)字重要一萬倍的金標準！孩子是否同時感到：心慌、心悸（感覺心跳很重、很快、亂跳）？胸悶、胸痛？頭暈、眼前發(fā)黑、暈倒？異常疲憊、精神萎靡、臉色蒼白/青紫？呼吸困難、呼吸急促（與發(fā)熱或活動程度不匹配）？如果心率快/慢但孩子活蹦亂跳、吃睡玩正常，大概率沒問題。反之，即使心率在所謂“正常范圍”，但孩子有明顯不適癥狀，也需要重視。5.觀察“變化趨勢”和“恢復(fù)能力”：發(fā)熱時：心率隨體溫升高而增加是正常的。關(guān)注點是：用了退熱藥體溫下降后，心率是否也相應(yīng)下降？孩子精神狀態(tài)是否改善？活動后：停止活動休息后，心率是否能逐漸下降（通常在5-20分鐘內(nèi)明顯回落）？生病期間：隨著病情好轉(zhuǎn)，整體心率趨勢是否在向平時靜息水平靠攏？居家監(jiān)測是為了安心，也是為了及時發(fā)現(xiàn)真正的問題。遇到以下情況，建議及時咨詢醫(yī)生或就醫(yī)：1.心率異常伴隨明顯癥狀：持續(xù)的心慌、胸悶、胸痛（尤其描述不清位置或尖銳痛）。頭暈、眼前發(fā)黑、暈厥（意識喪失）。與發(fā)熱程度/活動量極不匹配的呼吸極度困難、面色蒼白/青紫/灰暗。精神極差、萎靡不振、叫不醒、煩躁不安難以安撫。小嬰兒出現(xiàn)拒奶、呻吟、哭聲弱、反應(yīng)差。2.心率持續(xù)異常且偏離孩子自身基線太多：持續(xù)心動過速：在安靜、不發(fā)熱狀態(tài)下，心率持續(xù)顯著高于該年齡段通常的靜息上限（例如，學(xué)齡兒童持續(xù)安靜時＞130-140次/分），且無法解釋。持續(xù)心動過緩：在清醒、非深度睡眠狀態(tài)下，心率持續(xù)顯著低于該年齡段通常的下限（例如，較大兒童清醒安靜時持續(xù)＜50次/分），伴有乏力、頭暈等不適，或嬰兒清醒時持續(xù)＜80-90次/分且狀態(tài)不佳。3.心律明顯不齊且有癥狀：感覺心跳“亂得一塌糊涂”、“停跳感很強”、“一陣一陣亂跳”且伴有不適。4.對常規(guī)干預(yù)無反應(yīng)：例如，發(fā)熱已退但心率仍居高不下且孩子狀態(tài)差；補充水分后脫水癥狀改善但心率仍很快。5.家長感到非常不安或無法判斷：相信自己的直覺，有疑慮時及時尋求專業(yè)幫助永遠是正確的選擇放下對“絕對數(shù)字”的執(zhí)念：100次/分鐘或60次/分鐘，對于孩子來說，脫離了具體年齡、狀態(tài)、情境，毫無意義。建立孩子的“心率檔案”：在孩子健康、平靜時，不同時間點（如晨起、午睡后、睡前）測幾次靜息心率并記錄下來，了解他的“個人正常值”。癥狀是“金指標”，狀態(tài)是“晴雨表”：孩子看起來怎么樣？感覺怎么樣？玩得怎么樣？這些直觀感受遠比冰冷的數(shù)字更能反映真實健康狀況。理解心率是身體的“響應(yīng)器”：它是身體對外界和內(nèi)部變化的反應(yīng)，而非問題的根源（心臟結(jié)構(gòu)正常的前提下）。治療病因（如退熱、補水、止痛）比盯著心率更重要。善用工具，但不依賴工具：監(jiān)測工具是輔助，醫(yī)生的專業(yè)判斷和你的細致觀察才是核心。避免因頻繁監(jiān)測而加重自己和孩子的焦慮。尋求可靠信息，屏蔽網(wǎng)絡(luò)噪音：不要輕信網(wǎng)絡(luò)上千篇一律的“正常范圍”，兒科問題請咨詢專業(yè)兒科醫(yī)生或參考權(quán)威兒科機構(gòu)的科普。孩子的心跳，如同生命的鼓點，本就充滿活力與變化。居家監(jiān)測心率，初衷是關(guān)愛，莫讓焦慮成負擔(dān)。記?。簝和穆史秶鷮?，年齡狀態(tài)是關(guān)鍵。發(fā)燒活動必然快，深睡心率會下來。單看數(shù)字多誤判，結(jié)合癥狀最可靠。活蹦亂跳不用愁，萎靡不適找醫(yī)瞧。放下對“100”和“60”的過度緊張，學(xué)會在情境中解讀心跳的語言，用科學(xué)的眼光和淡定的心態(tài)，陪伴孩子健康成長。畢竟，孩子紅撲撲的笑臉和旺盛的精力，才是健康最生動的注解。
多多的故事—體位性心動過速綜合征暈厥是小兒心臟專科門診就診的原因之一，但暈厥僅僅是一種癥狀描述，而不是一種疾病，引起暈厥的病因眾多，心源性疾病、神經(jīng)源性疾病、代謝性疾病、藥物中毒等均可引起，在眾多疾病中，功能性心血管疾病引起的暈厥占了較大的比例，本次分享的一例暈厥患兒就是其中的一個亞型—體位性心動過速綜合征。首先，我們來看看多多的故事，多多來醫(yī)院看病的時候已經(jīng)10歲了，1年來反復(fù)出現(xiàn)了暈厥發(fā)作，發(fā)作前站立位，訴胸悶，后出現(xiàn)意識喪失，無牙關(guān)緊閉，無口唇青紫，無雙眼凝視，無四肢抖動，無大小便失禁，持續(xù)5-6分鐘自行緩解，緩解后頭暈，心前區(qū)不適，發(fā)作前已進餐，反復(fù)發(fā)作了6次，既往體健，生長發(fā)育無落后，無暈厥及猝死家族史。來門診就診前已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了一些檢查，血象、血生化血糖、心肌酶、心電圖、超聲心動圖和顱腦磁共振、普通腦電圖檢查均未見明顯異常，那么為什么會發(fā)生暈厥呢？，入住醫(yī)院后，進一步完善了床旁視頻腦電圖大致正常，動態(tài)心電圖檢查未見異常，顱腦MRI+MRA+MRV：1.左側(cè)腦室稍擴大，2.右側(cè)椎動脈較左側(cè)纖細；3.顱腦MRV未見異常。通過這些檢查，我們基本排除了器質(zhì)性疾病引起的暈厥發(fā)作，兒童暈厥管理專家共識建議反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥，需行直立傾斜試驗（HUTT）明確診斷。暈厥的疾病譜包括以下：兒童暈厥的診斷流程圖很快，直立傾斜試驗完成了，基礎(chǔ)傾斜試驗陰性，藥物傾斜試驗陽性，多多檢查過程中發(fā)現(xiàn)60°站立出現(xiàn)胸悶，心電圖提示竇性心動過速，心率最快168次/分，提示直立傾斜試驗陽性，臨床考慮POTS。POTS到底是一種什么疾病呢？有哪些危險？怎么樣診斷該疾病，又有哪些治療手段？帶著這些疑問我們一起走進體位性心動過速。體位性心動過速（posturalorthostatictachycardiasyndrome，POTS）是直立不耐受的一種亞型，患兒在直立試驗或直立傾斜試驗的10分鐘內(nèi)心率顯著增加，同時伴有直立后頭暈、胸悶、頭痛、面色改變、視物模糊、倦怠、晨起不適，嚴重時出現(xiàn)暈厥發(fā)生。POTS的發(fā)生機制包括以下方面：1.中心血容量的絕對和相對下降：直立后心臟的靜脈回流不足導(dǎo)致中心靜脈壓下降。2.血管張力下降：血管活性物質(zhì)和自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)異常3.肌肉泵功能障礙：靜脈瓣功能障礙或先天性缺如影響肌肉泵功能發(fā)揮。4.心臟質(zhì)量下降：左心室質(zhì)量比降低。5.心血管神經(jīng)反射異常：6.其他：大腦有效灌注下降，自身免疫異常、基因異常。POTS的臨床癥狀有這些表現(xiàn)年長兒多見，常有持久站立、臥位置轉(zhuǎn)為站立、精神刺激或悶熱環(huán)境誘發(fā)，癥狀持續(xù)數(shù)年，多數(shù)自限性。主要表現(xiàn)為站立或久站時頭暈、眩暈、胸悶、視物模糊、面色蒼白、頭痛、惡心、嘔吐等；少部分患兒長出氣、心悸、多汗、乏力等，臥后癥狀消失，情緒緊張、激動、久站及悶熱環(huán)境中加重，加重時間多在晨起及精神刺激后。POTS的診斷依賴直立傾斜試驗患者在安靜、溫度適宜的環(huán)境下平臥10分鐘，監(jiān)測平臥安靜時心率、心電圖及血壓，隨后站立10分鐘，監(jiān)測心率、心電圖和血壓。陽性標準為平臥心率正常反射，在直立試驗或傾斜試驗10分鐘內(nèi)心率增加≥40次/分和心率最大者達到標準（6-12歲兒童心率＞130次/分，13-18歲兒童心率＞125次/分），同時收縮壓下降幅度小于20mmHg，舒張壓下降幅度小于10mmHg，伴有直立后頭暈、胸悶、心悸、面色改變、視物模糊、嚴重出現(xiàn)暈厥癥狀。POTS的治療有哪些呢？1.健康教育：避免突然改變體位，長時間站立、過度通氣、高溫環(huán)境、過度勞累、暴飲暴食、飲水不足、感染等。2.基礎(chǔ)治療：補水和食鹽：每日補液2-3L，10-12g氯化鈉，該項治療適用于24小時尿鈉含量低于124mmol或體重指數(shù)＜18mg/m2的患者。3.自主神經(jīng)功能鍛煉：包括直立訓(xùn)練，每天靠墻站立訓(xùn)練，時間由少到多。皮膚自主神經(jīng)鍛煉可采用干毛巾反復(fù)擦拭前臂掌側(cè)面或雙下肢內(nèi)側(cè)面，每次5分鐘，每日2次。4.運動療法：有氧運動：慢跑、游泳、劃船、騎自行車等。5.藥物治療：包括β受體阻滯劑、α受體激動劑、吡啶斯的明、去氨加壓素、奧曲肽等，如需使用請咨詢專科的小兒心血管醫(yī)生。