福建省腫瘤醫(yī)院

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疾?。? 放療
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放療和貝伐本文僅討論盆腹腔放療放療期間能不能用貝伐？間隔多久？這是常見問題。對(duì)于盆腹腔放療來說，聯(lián)合貝伐主要的擔(dān)憂在于腸道、泌尿道反應(yīng)會(huì)不會(huì)加重，甚至出現(xiàn)大出血和瘺。可以從下面幾個(gè)方面考慮：一、是否有協(xié)同抗腫瘤作用？RTOG0417是一項(xiàng)前瞻性II期臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估貝伐珠單抗（Bevacizumab）聯(lián)合順鉑（Cisplatin）同步放療治療局部晚期宮頸癌患者的安全性和有效性?；颊呓邮軜?biāo)準(zhǔn)的盆腔放療和近距離放療，同時(shí)每周一次給予順鉑（40mg/m?）。貝伐珠單抗以10mg/kg的劑量，每兩周靜脈注射一次，共三個(gè)周期。入組主要為IIB期（63.3%）?？稍u(píng)價(jià)患者49例，3年OS率81.3%。入組類似的INTERLACE同步放化療組3年OS率是80%。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究納入129例接受根治性同步放化療的宮頸癌患者，其中64例患者接受貝伐單抗聯(lián)合治療，其余65例患者未接受貝伐單抗治療。貝伐是獨(dú)立的預(yù)后因素（P=0.017），64例接受貝伐治療的患者3年OS率為87.2%。該團(tuán)隊(duì)另外一項(xiàng)研究中，（貝伐+NACT）+（貝伐+CCRT）治療難治性（腫瘤＞5cm）局部晚期宮頸癌和僅鎖骨上轉(zhuǎn)移的IVB期宮頸癌。貝伐劑量為7.5mg/kg，3周給藥。共62例，4年OS率：78.5%。從這些數(shù)據(jù)看，在放療期間使用貝伐有增加宮頸癌治療效果的可能，但缺乏高質(zhì)量的確定性證據(jù)（對(duì)于初治宮頸癌，改變臨床實(shí)踐的證據(jù)一定是來自大三期臨床試驗(yàn)，證明改善OS：宮頸癌免疫、靶向、ADC藥物證據(jù)匯總）。二、安全性如何？RTOG0417提供了隨訪3.8年的長期數(shù)據(jù)，出現(xiàn)3級(jí)胃腸道反應(yīng)為6.1%（3/49），未出現(xiàn)4級(jí)反應(yīng)。所謂3級(jí)反應(yīng)是指臨床癥狀嚴(yán)重，但沒到危及生命的程度。國內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)的兩項(xiàng)研究都顯示出了良好的安全性，均未出現(xiàn)膀胱或直腸瘺，3-4級(jí)胃腸道反應(yīng)分別為0、4.8%。然而，其他一些非同步使用的研究顯示，接受過放療的患者使用貝伐胃腸道反應(yīng)更重（不能證明同步使用反應(yīng)會(huì)更重）。例如GOG240，胃腸道穿孔3.2%，這些患者均有盆腔放療史。韓國一項(xiàng)回顧性研究認(rèn)為盆腔放療后，10個(gè)月內(nèi)使用貝伐單抗顯著增加了瘺管形成的風(fēng)險(xiǎn)。三、合理的做法是什么？從目前數(shù)據(jù)看，放療聯(lián)合貝伐即使可能更好，但不是確定性的好處，不能排除潛在的風(fēng)險(xiǎn)并確定增加治療費(fèi)用，常規(guī)治療不應(yīng)該放療聯(lián)合貝伐。如果聯(lián)合使用，應(yīng)該在臨床試驗(yàn)中使用。四、貝伐和放療間隔多久？貝伐是宮頸癌復(fù)發(fā)后的基礎(chǔ)用藥，放療也是復(fù)發(fā)宮頸癌的有效治療手段。既然常規(guī)治療不應(yīng)考慮聯(lián)合使用，那么就要考慮間隔的問題。五、臨床試驗(yàn)方案GOG240：至隨機(jī)時(shí)，接受同步放化療的患者需間隔6周；接受單純放療的患者需間隔3周。KEYNOTE826：至隨機(jī)時(shí)，2周內(nèi)未接受放療，且已從所有放射相關(guān)毒性恢復(fù)。BEATcc：沒有明確定義間隔時(shí)間，但對(duì)器官狀態(tài)有規(guī)定，例如排除CTCAE（5.0版）≥2級(jí)腸炎，這樣的規(guī)定間接的要求了間隔時(shí)間。貝伐的藥代動(dòng)力學(xué)說明書顯示，人體清除貝伐的半衰期分別是18天（女性）、20天（男性）。六、臨床場景根治性放化療常規(guī)治療不建議聯(lián)合貝伐如果已經(jīng)使用了貝伐，跟著要做放療，和放療的間隔最好到3周臨床試驗(yàn)可以使用（有充分告知和知情同意，有倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，例如國內(nèi)研究團(tuán)隊(duì)開展的臨床試驗(yàn)：NCT04138992）術(shù)后輔助放療沒有數(shù)據(jù)，不建議聯(lián)合貝伐復(fù)發(fā)治療僅藥物治療，可參考KEYNOTE8262周間隔并且無嚴(yán)重的腸道反應(yīng)使用貝伐過程中，需要放療，例如處理一個(gè)病灶。情況比較復(fù)雜，放療技術(shù)、正常器官劑量、既往放療情況都是需要考慮的。七、總結(jié)放療與貝伐聯(lián)用是一個(gè)復(fù)雜的問題，需考慮多方面因素。目前沒有確定性的改善療效的證據(jù)，這種情況下，應(yīng)該遵循一般規(guī)則：常規(guī)治療不使用放療聯(lián)合貝伐的方式，但可在臨床試驗(yàn)中使用。放療與貝伐的間隔應(yīng)該根據(jù)具體的臨床場景來決定。張翔醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將持續(xù)為大家提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療，盡可能的為大家提供幫助，幫您解決相應(yīng)問題，感謝各位患友的關(guān)注！
放療能治療靠近大血管的腫瘤嗎？前言放射治療（放療）與手術(shù)、化療并列為腫瘤治療的三大主要手段，臨床實(shí)踐中超過一半的癌癥患者在疾病發(fā)展不同階段需要使用放療。對(duì)于腫瘤緊貼大血管、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或無法安全完全切除的患者，現(xiàn)代放射治療可望提供有效控制，同時(shí)保持較好的安全性。然而，不少人對(duì)于血管“離腫瘤太近”會(huì)否導(dǎo)致放療時(shí)損傷血管、甚至出現(xiàn)破裂等情形仍有顧慮。實(shí)際上，隨著SBRT（立體定向放療）、IMRT（調(diào)強(qiáng)放療）以及質(zhì)子、重離子等更先進(jìn)技術(shù)的發(fā)展，加之多學(xué)科合作與嚴(yán)格劑量限制，放療在此類復(fù)雜病例中也能取得良好的局部控制率和可接受的副作用。?一、幾種局部治療方式的特點(diǎn)與局限外科手術(shù)：能直接切除腫瘤并獲取完整病理，對(duì)早期或邊界清晰的病變可帶來治愈機(jī)會(huì)。但若腫瘤貼近或包繞大血管，手術(shù)可能面臨大出血或需要血管重建，術(shù)后恢復(fù)期也較長，對(duì)年長或多并發(fā)癥患者的耐受性較差。2.熱消融：包括射頻、微波和冷凍等方式，通過插入探針加熱或冷凍腫瘤。其優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，更適合直徑≤3cm且位置適當(dāng)?shù)牟≡?。缺點(diǎn)是貼近大血管時(shí)發(fā)生“熱沉效應(yīng)”，局部溫度難以達(dá)到足夠水平，導(dǎo)致消融不徹底及高復(fù)發(fā)率。3.外照射放療：利用高能射線在體外精確照射腫瘤，并能巧妙避開血管等重要組織而減少風(fēng)險(xiǎn)，無需開刀或置入器材。雖然不能獲取完整的手術(shù)病理標(biāo)本，且腫瘤消退速度較為循序漸進(jìn)，但對(duì)大血管鄰近的部位依舊可安全施治。?二、貼近大血管時(shí)放療的安全可行性血管破裂風(fēng)險(xiǎn)：放療為“非侵入式”照射，除非腫瘤本身已嚴(yán)重侵蝕血管壁或局部經(jīng)歷過多次高劑量照射，正常血管通常能耐受設(shè)計(jì)合理的放射劑量。極端情況在早年放療技術(shù)尚不成熟、單次劑量過高時(shí)出現(xiàn)過致死性大出血，但如今經(jīng)過分次照射策略和保護(hù)性技術(shù)的改進(jìn)，類似事件已顯著減少。2.頸動(dòng)脈爆裂綜合征：多見于頭頸部腫瘤接受大范圍手術(shù)及高劑量放療后，血管失去足夠軟組織覆蓋而脆弱化。其他部位如胸腹腔的大血管在同樣條件下出現(xiàn)這一極端并發(fā)癥更為罕見。三、現(xiàn)代放療技術(shù)與優(yōu)勢SBRT：在少數(shù)（1～5次，有時(shí)多至10次）照射中給予高劑量，借助陡峭的劑量梯度保護(hù)周圍重要組織。特別適合≤5cm的肺癌、肝癌或椎體病灶，對(duì)貼近心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等大血管的中央型病變，也可通過增加分次、降低單次劑量來提升安全性。2.IMRT：結(jié)合多方向、多子野調(diào)制的射線束，使腫瘤區(qū)獲得足夠劑量，而血管、脊髓和正常器官盡量少受影響。這種“量身定制”的方式適合頭頸部、胸腹或盆腔等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜區(qū)域。3.質(zhì)子/重離子：利用粒子束的布拉格峰特征，能在理想深度釋放主要能量，從而減少對(duì)后方正常組織和血管的照射。盡管對(duì)某些貼近大血管或脊髓的病變有更佳保護(hù)潛力，但考慮設(shè)備昂貴、技術(shù)門檻高，尚需根據(jù)具體情況評(píng)估是否優(yōu)于常規(guī)光子放療。?四、精準(zhǔn)放療背后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)多模態(tài)影像評(píng)估：CT、MRI、PET-CT等提供腫瘤與血管的三維定位信息，并通過個(gè)體化體位固定與呼吸運(yùn)動(dòng)管理，縮小每日擺位誤差。2.放療團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫和劑量設(shè)計(jì)：經(jīng)驗(yàn)豐富的放療科醫(yī)生會(huì)精準(zhǔn)勾畫腫瘤、血管、脊髓及周圍器官的保護(hù)范圍，并依照病理類型、腫瘤大小、位置等綜合考量，合理設(shè)定處方劑量與分次。物理師則借助逆向規(guī)劃軟件進(jìn)一步優(yōu)化射束分配。3.嚴(yán)格的圖像引導(dǎo)：使用加速器自帶的CBCT或其他成像手段，確保每次照射時(shí)腫瘤與大血管位置準(zhǔn)確；對(duì)于肺、肝等隨呼吸運(yùn)動(dòng)明顯的病灶，會(huì)采用腹部壓迫或深呼吸屏氣技術(shù)。4.正常組織劑量限值：臨床研究及大數(shù)據(jù)模型為血管等器官提供了耐受閾值，團(tuán)隊(duì)如果在計(jì)劃時(shí)遵循并盡量不突破這些限制，安全性會(huì)進(jìn)一步提升?；颊呒凹覍夙氈鄬W(xué)科會(huì)診：當(dāng)外科或消融醫(yī)生認(rèn)為血管風(fēng)險(xiǎn)較高，或病灶過大過深不宜操作時(shí)，放療科、介入科及相關(guān)?？瓶晒餐u(píng)估并定制個(gè)性化治療方案。2.明確目標(biāo)：根治性放療通常劑量很高、分次較多，追求徹底控制，技術(shù)難度最高；輔助放療在手術(shù)前后使用，用于縮小腫瘤或預(yù)防復(fù)發(fā)，技術(shù)難度中等；姑息放療則以緩解癥狀為主，劑量強(qiáng)度有限，技術(shù)難度最低。3.溝通細(xì)節(jié)：與醫(yī)生探討預(yù)估的照射次數(shù)、總劑量、是否能使用支架來保護(hù)血管等，以及可能副作用的種類與管理措施。必要時(shí)可咨詢大型腫瘤醫(yī)院的第二意見或請經(jīng)驗(yàn)豐富專家進(jìn)行會(huì)診。4.治療配合：放療前后注意保持體位固定，若治療中感到明顯不適或皮膚反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告。完成放療后須按照醫(yī)囑定期復(fù)查影像，監(jiān)測腫瘤變化。5.長期隨訪：放療的主要?dú)缧?yīng)會(huì)使腫瘤逐漸壞死、縮小，過程并非一朝一夕。放療后間隔1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月……的影像隨訪有助于醫(yī)生評(píng)估放療療效，影像檢查還能更早發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以便及時(shí)干預(yù)。?結(jié)論?腫瘤靠近大血管并不代表不能放療，恰恰在無法安全手術(shù)或熱消融不佳時(shí)，精準(zhǔn)放療往往能發(fā)揮舉足輕重的作用?，F(xiàn)代放療技術(shù)使對(duì)鄰近血管的傷害大大降低，在相當(dāng)多的案例中，既能獲得滿意的局控率，也能減少并發(fā)癥。只要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富，方案設(shè)計(jì)科學(xué)，患者積極配合治療與隨訪，大部分圍繞大血管的腫瘤都可以安全地接受放療，而血管破裂等極端情況已屬罕見。對(duì)此類復(fù)雜病情，患者無需過度恐慌或抵觸放療，不妨深入了解治療原理、主動(dòng)溝通細(xì)節(jié)，并在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)幫助下作出最佳決策，從而獲得更好的預(yù)后與生活質(zhì)量。??
腫瘤患者放療全流程科普教程(從準(zhǔn)備到結(jié)束的詳細(xì)指南）一、放療前準(zhǔn)備階段病情評(píng)估與決策多學(xué)科會(huì)診（MDT）：外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等專家共同討論，確定放療的必要性、目標(biāo)（根治/輔助/姑息）及聯(lián)合治療方案（如是否聯(lián)用化療）。關(guān)鍵檢查：增強(qiáng)CT/MRI（明確腫瘤范圍）、PET-CT（排查轉(zhuǎn)移）、血液檢查（肝腎功能、血常規(guī)）。模擬定位與計(jì)劃制定體位固定：根據(jù)腫瘤部位制作個(gè)性化固定模具（如頭頸熱塑膜、體部真空墊），確保每次治療位置一致。影像掃描：在固定體位下進(jìn)行CT模擬定位掃描（部分需MRI融合），勾畫腫瘤靶區(qū)和周圍正常器官。物理師設(shè)計(jì)計(jì)劃：通過計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算射線劑量分布，優(yōu)化“打擊腫瘤、保護(hù)正常組織”的方案（約3-7天）。皮膚標(biāo)記與宣教體表標(biāo)記：用不褪色記號(hào)筆或激光在皮膚畫定位線（避免擦洗，模糊時(shí)需補(bǔ)畫）?；颊呓逃悍暖熢怼⒋螖?shù)（通常15-35次）、時(shí)間（每次5-30分鐘）；常見副作用（如皮膚反應(yīng)、疲勞）及應(yīng)對(duì)措施；治療期間飲食、活動(dòng)建議（如避免感染、防曬）。二、放療實(shí)施階段首次治療驗(yàn)證影像驗(yàn)證：首次治療前通過CBCT（錐形束CT）或EPID（電子影像驗(yàn)證）確認(rèn)位置精準(zhǔn)，必要時(shí)調(diào)整。每日治療流程更衣準(zhǔn)備：穿寬松純棉衣物，去除治療區(qū)金屬物品（如項(xiàng)鏈、帶金屬扣衣物）。體位固定：按模具要求躺好，保持靜止（呼吸配合訓(xùn)練用于胸腹部腫瘤）。治療執(zhí)行：機(jī)器旋轉(zhuǎn)照射，無痛感，可能聽到設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)聲（兒童或焦慮者可陪同鎮(zhèn)靜）。每周評(píng)估與調(diào)整醫(yī)生查體：檢查皮膚反應(yīng)、腫瘤變化（如觸診或超聲）。影像復(fù)查：每周或隔周行CBCT驗(yàn)證靶區(qū)是否偏移（體重下降明顯者需重新定位）。三、放療期間自我管理皮膚護(hù)理清潔：治療區(qū)用溫水輕柔沖洗，避免肥皂、搓澡巾摩擦；保濕：放療開始后每日涂抹無刺激性保濕霜（如比亞芬、蘆薈膠）；禁忌：禁止貼膠布、熱敷或冰敷，出現(xiàn)水皰/潰爛時(shí)及時(shí)就醫(yī)。飲食與營養(yǎng)高蛋白飲食：雞蛋、魚肉、豆制品（促進(jìn)組織修復(fù)）；緩解黏膜炎：口腔/食管放療者選擇軟食，避免辛辣、過燙食物；應(yīng)對(duì)惡心：少食多餐，飲用姜茶或檸檬水。疲勞管理適度活動(dòng)：每日散步30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；規(guī)律作息：保證7-8小時(shí)睡眠，必要時(shí)午休。四、放療后護(hù)理與隨訪急性反應(yīng)處理（放療后1-3個(gè)月）皮膚反應(yīng)：繼續(xù)保濕至紅斑消退，避免暴曬；黏膜炎：口腔含漱康復(fù)新液，食管炎需流質(zhì)飲食；骨髓抑制：每周血常規(guī)監(jiān)測，必要時(shí)升白針支持。長期隨訪（放療后3個(gè)月起）影像復(fù)查：每3-6個(gè)月CT/MRI評(píng)估療效，持續(xù)2-5年；功能保護(hù)：頭頸部放療者定期檢查甲狀腺功能；胸部放療者關(guān)注心肺功能。晚期副作用預(yù)警纖維化：皮膚/組織變硬（如乳腺癌放療后胸壁緊繃），需康復(fù)鍛煉；第二原發(fā)癌：長期隨訪中警惕放療區(qū)新發(fā)腫瘤（概率極低）。五、放療全程時(shí)間表（示例）階段時(shí)間關(guān)鍵事項(xiàng)評(píng)估與定位第1周多學(xué)科會(huì)診、CT模擬定位計(jì)劃制定第2周物理師設(shè)計(jì)放療方案治療實(shí)施第3-8周每日放療，每周評(píng)估急性期護(hù)理放療結(jié)束-3個(gè)月處理皮膚反應(yīng)、營養(yǎng)支持長期隨訪放療后3個(gè)月起定期影像復(fù)查、功能監(jiān)測總結(jié)：放療是一場“精準(zhǔn)的持久戰(zhàn)”，需患者、家屬與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)緊密配合。從準(zhǔn)備到結(jié)束，每個(gè)環(huán)節(jié)都關(guān)乎療效與安全。保持良好心態(tài)，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，及時(shí)反饋不適，是戰(zhàn)勝腫瘤的關(guān)鍵！注：具體方案因腫瘤類型和個(gè)體差異可能調(diào)整，請以主治醫(yī)生指導(dǎo)為準(zhǔn)。