麻醉科

一、概述：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液中，局麻藥可隨腦脊液流動(dòng)而擴(kuò)散，使脊神經(jīng)根和脊髓表面被阻滯的麻醉方法。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯起效快、鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意、肌松良好，是臨床常用麻醉方法之一。二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉生理：腦脊液（成人）：總量：120~150ml，脊髓段蛛網(wǎng)膜下腔僅23~25ml。外觀：清亮、透明、37℃、pH=7.35比重：1.003～1.009，存在個(gè)體差異。阻滯順序：植物（交感/副交感）神經(jīng)→感覺(jué)神經(jīng)→運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維（有髓本體感覺(jué)纖維）最后被阻滯，消退順序與阻滯順序恰好相反。阻滯平面：交感神經(jīng)阻滯平面與感覺(jué)神經(jīng)阻滯平面不相平行。交感神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)阻滯平面高出2~4個(gè)神經(jīng)節(jié)段，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面又常比感覺(jué)阻滯平面低1~4節(jié)段。所以確定阻滯平面時(shí)，應(yīng)以感覺(jué)消失為準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)顧及交感神經(jīng)阻滯范圍過(guò)廣出現(xiàn)的血壓下降。三、常用局麻藥概述：鹽酸羅哌卡因是新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低。美國(guó)FDA已批準(zhǔn)0.5％的鹽酸羅哌卡因可用于蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，推薦安全濃度不應(yīng)超過(guò)0.5％。鹽酸羅哌卡因原液，0.5%屬低比重（d控制不滿(mǎn)意或并存冠心病者4、各類(lèi)休克病人5、慢性貧血，Hb≤60g/L（6mg/dl）6、脊柱外傷、畸形、結(jié)核感染7、術(shù)前有明確脊柱、脊髓疾病8、患者主訴有嚴(yán)重腰背痛、下肢痛史，可疑脊柱、脊髓、坐骨神經(jīng)疾病。9、高齡患者如無(wú)禁忌，應(yīng)選用低位脊麻（老年人施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯易引起低血壓，尤其術(shù)前合并高血壓、糖尿病、冠心病等。隨年齡增長(zhǎng)，心臟儲(chǔ)備功能降低，心肌對(duì)缺血、缺氧耐受性明顯下降，應(yīng)嚴(yán)格控制局麻藥量。報(bào)道稱(chēng)10mg羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于老年人單側(cè)下肢手術(shù)，可獲得良好阻滯效果，不良反應(yīng)少，是較合適的劑量）。10、腹壓明顯增高者（大量腹水、腸梗阻、剖宮產(chǎn)術(shù)*）11、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不能合作者八、并發(fā)癥處理：（一）術(shù)中并發(fā)癥：1、血壓下降：（SBP下降≥基礎(chǔ)血壓絕對(duì)值30%，或收縮壓絕對(duì)值小于90mmHg，或血壓降幅雖在30%以?xún)?nèi)，但患者自覺(jué)頭暈、胸悶、惡心等）。 處理：預(yù)防——麻醉前預(yù)擴(kuò)容 治療：（1）300~400ml膠體（晶體）液快速擴(kuò)容（2）靜注麻黃素10~15mg（無(wú)效時(shí)可重復(fù)給藥）2、呼吸抑制：阻滯平面過(guò)高，肋間肌麻痹或膈神經(jīng)受累 處理：（1）面罩吸氧、或加壓面罩輔助呼吸 （2）必要時(shí)，氣管插管或置入喉罩機(jī)械通氣3、心率減慢：麻醉后HR下降小于50bpm者處理：（1）靜注阿托品0.5～1.0mg。（2）伴血壓下降者，加快補(bǔ)液，靜注麻黃素10~15mg。4、惡心嘔吐：平面過(guò)高、繼發(fā)缺氧、內(nèi)臟牽拉、迷走神經(jīng)反射等。 處理：首先檢查是否有麻醉平面過(guò)高及血壓下降，并采取相應(yīng)對(duì)癥治療措施。（二）術(shù)后并發(fā)癥：1、頭疼：脊麻后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，典型頭痛可在穿刺后6-12h內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)生于脊麻后1-3天。 處理：切忌暗示脊麻后頭痛的可能性，手術(shù)日輸液量不少于2500ml，術(shù)中及時(shí)糾正低血壓。輕度頭痛可矚病人去枕平臥2-3天，并保證足夠睡眠。中度頭痛每日輸液2500-4000ml，并應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或肌注小劑量鎮(zhèn)痛藥。嚴(yán)重頭痛可行硬膜外自體血填充療法。2、尿潴留：由于骶2-4脊神經(jīng)被阻滯，使膀胱逼尿肌張力喪失，膀胱過(guò)度充盈，刺激腹膜，引起血壓升高及心率增快。 處理：術(shù)前常規(guī)放置導(dǎo)尿管。3、顱神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)（Ⅳ）受累較多見(jiàn)，其次為面神經(jīng)（Ⅶ），病程較長(zhǎng)，不易回復(fù)。 處理：急性期：脫水、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)； 慢性期：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、理療、功能鍛煉4、假性腦膜炎：臨床主要表現(xiàn)為頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征陽(yáng)性，有時(shí)有復(fù)視、眩暈及嘔吐。 處理：與脊麻后頭痛相似，需加用抗生素預(yù)防感染。5、粘連性蛛網(wǎng)膜炎：脊麻后約經(jīng)數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀，先有疼痛及感覺(jué)異常，逐漸加重，進(jìn)而感覺(jué)喪失。運(yùn)動(dòng)功能的改變從無(wú)力開(kāi)始，最后發(fā)展到完全性松弛性癱瘓。這類(lèi)反應(yīng)并不一定由麻藥引起，脊麻操作過(guò)程中帶入的有刺激性異物及化學(xué)品、高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下腔出血均可引起。6、化膿性腦脊髓膜炎：一旦發(fā)生，后果極為嚴(yán)重，常造成永久性神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。7、馬尾綜合征：發(fā)生原因同粘連性蛛網(wǎng)膜炎，脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，大小便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)異常緩慢。處理：（1）早期可采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物。 （2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等。 （3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征的患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等其它并發(fā)癥。8、脊髓炎：是局麻藥對(duì)含髓磷脂組織的影響，表現(xiàn)為感覺(jué)喪失及松弛性麻痹。癥狀可能完全恢復(fù)，也可能有一定進(jìn)步，也可能造成終生殘疾。

隨著大量新的氣道器械的引入，其中的一些已被ASA列為困難氣道的處理規(guī)范，氣道維護(hù)的實(shí)踐似乎變得日益復(fù)雜。通常而言，施麻醉者的熟悉程度和技能是選擇某一特定插管技術(shù)的決定因素。因此，所有氣道維護(hù)參與者應(yīng)該熟悉多種不同的器械或技術(shù)，以便在面對(duì)困難氣道時(shí)，能夠安全應(yīng)付。在本章節(jié)中，將介紹一些特殊的器械和技術(shù)，包括光芯和氣管導(dǎo)管/導(dǎo)管導(dǎo)引，剛性喉鏡（直接和間接）以及各種聲門(mén)上通氣裝置。光芯（light stylets）1957年Macintosh和Richards 首先描述了直視下通過(guò)光導(dǎo)（lighted introducer）引導(dǎo)氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)而完成氣管插管。兩年后，首例透視下引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管被報(bào)道。透視技術(shù)依靠對(duì)氣管和頸前組織的透視來(lái)確定氣管導(dǎo)管末端的位置。頸前的集聚光表明導(dǎo)管位于氣管內(nèi)，而彌散光則見(jiàn)于食道內(nèi)插管。過(guò)去十年中，發(fā)展了一系列用于透視的商業(yè)產(chǎn)品，包括拋棄型的Flexi－lum（Concept Corp，Clearwater，F(xiàn)L）和Tube－Stat（Xomed，Jacksonville，F(xiàn)L），部分拋棄型的Trachlight（Laerdal Medical Corp，Long Beach，CA）,Imagica（Fiberopic Medical Products，Inc，Allentown，PA）,Lighted stylet 和Vital Light（Vight Signs，Inc，Totowa，NJ）和非拋棄型諸如Fiberoptic Lighted Intubation Stylet和The Shuttle（Anesthesia Medical Specialties，Santa Fe Springs，CA），有成人和兒童兩型，可應(yīng)用于小至內(nèi)徑為3.5mm的氣管導(dǎo)管。這些產(chǎn)品的一些情況總結(jié)于表1。光杖（lightwand）是另一種既可用于簡(jiǎn)單氣道又可用于困難氣道的插管器械。它尤其適用于頸椎活動(dòng)受限（如頸椎不穩(wěn)）、張口受限、暴牙、牙結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重覆咬合（overbite）和面部創(chuàng)傷的患者。在沒(méi)有纖支鏡（如在救護(hù)車(chē)上或急診科）以及支氣管鏡檢困難時(shí)（當(dāng)氣道被血液和分泌物模糊）時(shí)，光杖也是相當(dāng)有用的。然而作為一種盲探技術(shù)，應(yīng)避免用于合并有氣道病理改變、咽部骨折、喉部腫物、咽后部膿腫及氣管異物的患者。已有許多報(bào)道描述了光杖成功用于經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管。Hung等研究了光杖在插管困難患者的應(yīng)用。在一組有206例存在已知和預(yù)期困難氣道的患者，光杖氣管插管（除2例外）均獲成功。Weiss 和Hatton報(bào)道了光杖的一系列臨床應(yīng)用，包括急診室、手術(shù)室和ICU。這些253例患者合并有諸如頸椎不穩(wěn)、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)不能、廣泛面部創(chuàng)傷、全身性肥胖、以及其他解剖異常。結(jié)果250例患者成功插管。在該研究中，插管失敗發(fā)生于合并有病態(tài)肥胖的患者（因?yàn)椴荒苄型敢暎?。最后，光杖還可與標(biāo)準(zhǔn)直接喉鏡或其他氣道器械聯(lián)合應(yīng)用以利于氣管插管。TrachlightTrachlight（Laerdal Medical Corp，Long Beach，CA）被稱(chēng)為拋棄型和部分拋棄型光杖的“卡迪拉克”。它集質(zhì)輕，便攜、易用、相對(duì)廉價(jià)等特點(diǎn)于一身。包括3部分：1個(gè)可重復(fù)使用的手柄、1個(gè)可拋棄的彈性光杖和1個(gè)硬性的可拔除的管芯。這一裝置配備有3個(gè)可重復(fù)使用的管芯，并且適用于2.5－10mm的氣管導(dǎo)管（圖1）。管芯通過(guò)棘齒吻合而連接于手柄，其在手柄上的位置是可調(diào)節(jié)的，這樣就可以裝入不同長(zhǎng)度的氣管導(dǎo)管。手柄遠(yuǎn)端的夾鎖將氣管導(dǎo)管鎖定。明亮的光源是由手柄內(nèi)的3節(jié)AAA電池供電的，可以使光線同時(shí)向前方和遠(yuǎn)方照射入氣道。30秒鐘后，光線開(kāi)始閃爍，以提示對(duì)患者行機(jī)械通氣和減少產(chǎn)熱。燈泡的末端被包于氣管導(dǎo)管內(nèi)，因此在插管過(guò)程中不存在燒傷的可能。光杖內(nèi)是一根硬性可延展的管芯，它通常被彎曲為“曲棍球棍”形狀以利于使氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)。在準(zhǔn)備行經(jīng)鼻氣管插管時(shí)或是單純?yōu)榱蓑?yàn)證氣管導(dǎo)管位置時(shí)，應(yīng)事先將內(nèi)芯拔除。Seeing Optical Stylet System （SOS,Clarus Medical，Minneapolis，MN）是一種新的可重復(fù)使用的高清晰度的纖維內(nèi)鏡，它有一根可延展的不銹鋼管芯，這管芯使得纖維內(nèi)鏡能插過(guò)氣管導(dǎo)管，并使之能在直視下完成氣管插管。SOS裝置能提供很好的氣道照明和視野暴露。它能兼容標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室攝像系統(tǒng)和纖維喉鏡手柄，如果需要，還能額外提供氧氣和局麻藥。目前，SOS系統(tǒng)有兩種型號(hào)：成人型用于內(nèi)徑》5.5mm，兒童型用于內(nèi)徑3.0－5.0mm的氣管導(dǎo)管。這一系統(tǒng)包括1個(gè)成人型或兒童型SOS Seeing Optical Stylet、1個(gè)管塞（位于管芯上方并將氣管導(dǎo)管鎖定在理想位置）SOS擁有作為管芯和纖支鏡的雙重功能，其設(shè)計(jì)使之能在完成快速插管的同時(shí)減少損傷。它能單獨(dú)使用對(duì)于不能支氣管鏡技術(shù)者尤其有用。通過(guò)使用該裝置，一只手可控制導(dǎo)管的方向，如若需要，另一只手則可托下頜或放置直接喉鏡。Shikani研究了對(duì)120名準(zhǔn)備行常規(guī)耳鼻喉科手術(shù)的患者運(yùn)用該鏡行氣管插管（其中7人為3－4級(jí)氣道）他成功對(duì)所有患者實(shí)施了氣管插管，而且未見(jiàn)并發(fā)癥。Agro等人也對(duì)該裝置用于20名準(zhǔn)備氣管插管行擇期手術(shù)的患者的情況進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：SOS是安全易用的，往往僅需短期的培訓(xùn)。盡管此研究?jī)H包含了為數(shù)不多的正常氣道的患者，，但該裝置對(duì)某些預(yù)計(jì)可能有困難插管的患者仍然是有效的。Saruki等人用纖維管芯約需20－30秒完成氣管插管，即便是困難氣道者亦是如此。小口、僵頸、大舌、頸椎損傷、頜活動(dòng)受限等情況往往會(huì)造成常規(guī)氣管插管困難，和其他一些裝置（諸如LMA或TL）一樣，SOS不受以上這些因素的影響。FAST在設(shè)計(jì)上與SOS類(lèi)似，然而它還有一個(gè)可延展的部分及能通過(guò)手調(diào)以適應(yīng)患者的解剖的末端，能大大減少創(chuàng)傷的可能。目前，F(xiàn)AST系統(tǒng)正被改良，其新的末端（FAST Plus）已獲專(zhuān)利，它使得FAST成為經(jīng)鼻氣管插管的較好的幫手。FAST能夠確認(rèn)ET(可小至2.5內(nèi)徑)、Combitube和LMA Fastrack的位置。BONFILS Retromolar Intubation Fiberscope（Karl Storz，GMB Co，KG,Tuttlingen，Germany）是一種5.5mm的纖維管芯，使得能對(duì)困難氣道者行“磨牙后入路”行氣管插管（見(jiàn)圖3）。它的設(shè)計(jì)使之能將內(nèi)徑》6.5mm的氣管導(dǎo)管直接放置在聲帶前而僅需很少的對(duì)會(huì)厭的操作。該產(chǎn)品的兒童型即將上市。不同于SOS，BONFILS的遠(yuǎn)端被塑形為40度的曲線，另有一直徑為1.2mm的工作管道可選。它還有一個(gè)可移動(dòng)的目鏡和一個(gè)用以固定氣管導(dǎo)管和吹氧的“滑椎”（slide cone），藉此可提高插管效率。同SOS一樣，分泌物、出血、和霧氣都可影響視野。通過(guò)預(yù)熱、防霧劑、或是吹入氧氣或空氣可達(dá)到使該系統(tǒng)防霧的目的。BONFILS是能勝任不同臨床領(lǐng)域困難氣道處理的快速、可靠、非創(chuàng)傷的一種裝置。它日益廣泛的應(yīng)用于頸椎退行性?。i髓閉鎖、頸椎病等）及小口的患者。盡管能使用標(biāo)準(zhǔn)正中入路導(dǎo)入該裝置，但還是推薦使用磨牙后入路（無(wú)論從左側(cè)還是從右側(cè)以避免牙齒的損傷。氣管導(dǎo)管導(dǎo)引（EndotrachealTube Guides）Eschmann Tracheal Introducer(Eschmann Health Care，Kent，United Kingdom or SIMS Portex，Keene，NH)或被稱(chēng)作橡膠彈性探針，長(zhǎng)60cm，是一根15Fr的管芯，距末端3.5cm處被曲成40度，是編織聚酯質(zhì)地。已經(jīng)風(fēng)行歐洲多年，其首次用于1949年。它有兩種使用方法。一種是將其插入氣管導(dǎo)管直至末端突出于氣管導(dǎo)管，然后通過(guò)末端的導(dǎo)引作用將氣管導(dǎo)管引入聲門(mén)。另一種方法是先將導(dǎo)引置入氣管，然后將氣管導(dǎo)管沿著導(dǎo)引插入氣管。Eschmann Tracheal Introducer在“喉前位”的病例尤為有效。只要會(huì)厭可見(jiàn)，Eschmann Tracheal Introducer就能被導(dǎo)引至?xí)捪虏⒆罱K進(jìn)入氣管。這一裝置在處理未預(yù)期的困難氣道病例（當(dāng)僅可見(jiàn)一小部分咽部結(jié)構(gòu)）時(shí)甚至是救命的。此外，它也可被用作更換氣管導(dǎo)管之用。然而由于其長(zhǎng)度的限制，這項(xiàng)功能并非上市之初的原意。當(dāng)感覺(jué)到其末端滑過(guò)氣管軟骨是的“咔嗒”感時(shí)預(yù)示著Eschmann Tracheal Introducer在氣管內(nèi)的位置正確。一旦到達(dá)小支氣管，探針就會(huì)遇到阻力，或是患者開(kāi)始咳嗽。如在導(dǎo)入氣管導(dǎo)管時(shí)遇到困難，可將氣管導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度以使其斜面向后，此時(shí)再?lài)L試導(dǎo)入氣管導(dǎo)管，往往就能避開(kāi)右杓狀軟骨。如果還不行，可更換細(xì)些的氣管導(dǎo)管或是聯(lián)合應(yīng)用直接喉鏡。當(dāng)遇到困難氣道時(shí)，既可單獨(dú)應(yīng)用橡膠探針，也可和其他器械或技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)和LMA聯(lián)合使用時(shí)，建議在插入氣管導(dǎo)管之前先確認(rèn)探針在氣管，這是因?yàn)樘结樥_定位的成功率可有不同。對(duì)初學(xué)者，將Eschmann Tracheal Introducer彎成常規(guī)放置喉鏡可模擬出困難氣道的解剖。一旦見(jiàn)到會(huì)厭和聲帶，撤出喉鏡鏡片直至僅能看到會(huì)厭的末端。這樣就模擬出了困難氣道，此時(shí)就可以使用探針作為插管導(dǎo)引。The Schroeder（ Parker Flex－It）Oral/Nasal Directional Stylet是一種拋棄型、有關(guān)節(jié)的管芯，無(wú)須事先彎折，通過(guò)壓近端可使管芯的末端抬起。有兩種不同型號(hào)（1型和2型），既可用于經(jīng)口也可用于經(jīng)鼻氣管插管。（圖4） Patil Two－Part Intubation Catheter是由聚氯乙烯材料制成的，其全長(zhǎng)有一不透放射線的條紋。全長(zhǎng)63cm，內(nèi)徑3.4mm，可用于內(nèi)徑》7.0的氣管導(dǎo)管。該裝置的兩個(gè)部分通過(guò)有線狀圖案裝飾的接頭連接。第一部分內(nèi)有可延展管芯，可協(xié)助插管。這一部分的遠(yuǎn)端有8個(gè)側(cè)口。第二部分可連接于第一部分，其中的延長(zhǎng)部分可用于更換氣管導(dǎo)管。包裝中還有2個(gè)Papi－Fit接口。這些接口拆卸容易，并使噴射通氣稱(chēng)為可能。一旦在沿延長(zhǎng)管推進(jìn)氣管導(dǎo)管遇到困難時(shí)，可通過(guò)連接Papi－Fit接口以實(shí)現(xiàn)通氣直至建立可靠的氣道。Frova Intubating Introducer 是最近才設(shè)計(jì)的用以輔助氣管插管及更換氣管導(dǎo)管之用。全長(zhǎng)65cm，遠(yuǎn)端成角，類(lèi)似于橡膠彈性探針，但它有2個(gè)側(cè)孔。另外，它還有1個(gè)中空管腔，是和硬性套管一并包裝的，它和用于通氣的可移除的Papi－Fit接口一樣，不一定用得上。（圖5）。此裝置有兩種型號(hào)：成人型用于內(nèi)徑》6.5mm的氣管導(dǎo)管，兒童型全長(zhǎng)33cm可用于內(nèi)徑3.0－5.0的氣管導(dǎo)管。A Jet Stylet or Airway Exchange Catheter（AEC）有一小內(nèi)徑中空的半剛性導(dǎo)管，它有雙重功能：1、提供通氣（諸如噴射通氣）2、和/或（如果需要）作為再次插管的導(dǎo)引（如管芯）。AECs用于更換損壞的氣管導(dǎo)管，插管前或拔管后還可行CO2監(jiān)測(cè)。另外還可為再次插管的提供導(dǎo)管、用于噴射通氣及供氧。這些導(dǎo)管能在大多數(shù)臨床情況下提供與完全通氣支持一致的分鐘通氣量。AEC所提供的氣道維護(hù)選擇是相當(dāng)重要的，它的作用亦被ASA很好地認(rèn)可。并且已經(jīng)形成了將其用于困難氣道拔管的一套規(guī)則。市場(chǎng)上有多種AECs可供選擇。Cook的產(chǎn)品是以直徑－深度作標(biāo)記的，有多種型號(hào)，大多能滿(mǎn)足臨床需要。Arndt Airway Exchange Catheter Set可用于纖支鏡更換喉罩或氣管導(dǎo)管。它有一個(gè)錐形的末端和多個(gè)側(cè)口，還包裝有一根硬性金屬導(dǎo)引、纖支鏡入口和Papi－Fit接口。Aintree Airway Exchange Catheter也可用于纖支鏡更換喉罩或氣管導(dǎo)管。和Supkis AEC類(lèi)似，它的中空管腔能使纖支鏡直接通過(guò)，這樣一來(lái)在應(yīng)用過(guò)程中，氣道是可視的（圖6）。雖然，Cook AEC家族的產(chǎn)品都被設(shè)計(jì)可應(yīng)用噴射通氣，但由于其相對(duì)較短的長(zhǎng)度（56cm）和大的管腔（4.7mm），Aintree Airway Exchange Catheter在和15mm的轉(zhuǎn)接口連接行通氣時(shí)顯得更為容易。Cook Airway Exchange Catheter EF是新近開(kāi)發(fā)的。格外堅(jiān)實(shí)，長(zhǎng)100cm，用于輔助內(nèi)徑》4.0mm雙腔管的更換。不象Supkis AEC時(shí)需要標(biāo)配的AEC,使用EF更換雙腔管時(shí)，只需一個(gè)AEC。當(dāng)使用AECs行噴射通氣時(shí)，需掌握以下原則：1、和標(biāo)準(zhǔn)噴射通氣技術(shù)（噴射氣流是通過(guò)AEC直接進(jìn)入氣管）一樣，需要最大可能地保持氣道通暢。2、通過(guò)纖支鏡確認(rèn)使AEC位于隆突以上，或是其插入深度在成人不超過(guò)26cm。一旦遇到阻力需停止推進(jìn)AEC。3、開(kāi)始行噴射通氣時(shí)，通過(guò)環(huán)路內(nèi)的調(diào)節(jié)器和限制吸氣時(shí)間小于1秒以使壓力達(dá)到25psi。4、調(diào)節(jié)吸呼比至1：2或1：3以使氣體排出充分。5、最后，患者發(fā)音時(shí)不行噴射通氣。剛性喉鏡自從1878年格拉斯哥皇家醫(yī)院著名的外科醫(yī)生MacEan首次用自己的手指引導(dǎo)完成氣管插管以來(lái)，出現(xiàn)了各式各樣的喉鏡。已經(jīng)有數(shù)百種喉鏡片被描述，本章節(jié)并不準(zhǔn)備涉及他們的全部，而是會(huì)選擇其中的一些予以討論，并重點(diǎn)比較他們的區(qū)別。設(shè)計(jì)一個(gè)喉鏡包括一個(gè)手柄、一個(gè)鏡片和一個(gè)光源。鏡片的主要部分是壓舌板， 鏡片上朝向口腔頂部的前向突起部分稱(chēng)為step或web，從web向側(cè)方的突起稱(chēng)為緣（flange）。鏡片末端有一突起，光源就在突起的旁邊。 歷史上有兩種基本的普通的喉鏡片值得關(guān)注，即便是現(xiàn)在它們依然保有其地位。 Miller喉鏡片1941年，Miller設(shè)計(jì)了一種喉鏡片以減少牙齒損傷的風(fēng)險(xiǎn)和上抬會(huì)厭。這種喉鏡的末端相對(duì)較長(zhǎng)，較小，底部亦相對(duì)較窄，呈圓形。并在距末端5cm處開(kāi)始有一特大的弧度。這種新穎的設(shè)計(jì)使得插管時(shí)所需的張口度更小，同時(shí)使得下頜更易向前移動(dòng)。這樣一來(lái)，當(dāng)有著小圓形末端的鏡片向上提壓舌頭及其遠(yuǎn)端置入會(huì)厭時(shí)，就形成了一個(gè)通道，能很好地暴露咽部。Miller喉鏡片已經(jīng)稱(chēng)為其他喉鏡片比較時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。Macintosh喉鏡片1934年，Macintosh設(shè)計(jì)了一種彎形喉鏡片，意圖插管時(shí)不提壓會(huì)厭。放置Macintosh喉鏡片直至遠(yuǎn)端到達(dá)會(huì)厭谷，然后向上牽引舌的基底部以利于暴露咽部。自從以上兩種主流喉鏡片問(wèn)世以來(lái)，先后提出了很多改良的建議，旨在應(yīng)對(duì)可能存在的氣道管理困難，1）張口受限有很多原因可引起張口受限，如創(chuàng)傷、先天性異?；蚴羌膊∷?。通過(guò)減小或去除step使喉鏡片更好的適應(yīng)牙齒，利于插管時(shí)喉鏡的置入，雖然這是以犧牲當(dāng)鏡片位置合適時(shí)其在分離上下齒的作用。目前已有許多用于張口受限患者的喉鏡，如Soper,Parrott,Gould,Bowen-Jackson,Gabuya-Orkin,Bizzarri-Giuffrida,Onkst,Orr,Schapira,和Henderson喉鏡片（一種Macintosh喉鏡片的改良型，是一種雙重角度的喉鏡片）以及Dorges急診喉鏡片。直喉鏡的設(shè)計(jì)方面的改良仍在繼續(xù)，大家又重新燃起了將其應(yīng)用于常規(guī)氣管插管的興趣。Hederson喉鏡片改良了末端和光源并增大了橫截面積，目前已有兩種型號(hào)（圖7）。Hederson發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用舌旁或磨牙后入路時(shí)能通過(guò)操控軟組織而或獲得更好的視野。磨牙后入路通過(guò)嘴角到達(dá)聲帶，減少了到達(dá)聲帶的距離，使得在開(kāi)口受限的患者獲得更好的暴露。當(dāng)遇到預(yù)料之外的困難插管時(shí)，舌旁直鏡片喉鏡可能比Macintosh更具優(yōu)勢(shì)。和其它的新技術(shù)一樣，在應(yīng)用于困難病例前，該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)先在日常插管中加以練習(xí)。雙角喉鏡片的設(shè)計(jì)旨在結(jié)合Miller和Macintosh喉鏡的優(yōu)點(diǎn)并去除它們的缺點(diǎn)。鏡片有2個(gè)角度（20度和30度），這使得對(duì)于喉前位者無(wú)需通過(guò)喉鏡的后方觀看。為了減少牙齒損傷并為插管提供更多的空間，該鏡片舍棄了垂直邊緣。此外，它的更寬更平的末端更便于對(duì)巨大舌體或是松軟會(huì)厭的操作。雙角喉鏡片是一種簡(jiǎn)單的鏡片，但在推廣應(yīng)用之前還需進(jìn)一步驗(yàn)證。Dorges急診喉鏡片目前已被發(fā)展為一種通用喉鏡片，它囊括了Miller和Macintosh喉鏡片的特點(diǎn)。它只有一種型號(hào)，用于體重>10kg者。鏡片上有10kg和20kg的標(biāo)記。根據(jù)不同的患者，將鏡片置入口咽部以達(dá)到合適的深度，操作簡(jiǎn)易。末端適應(yīng)性喉鏡或是杠桿喉鏡，入CLM喉鏡、Flipper和Heine Flex Tip （圖5），能提供更好的適應(yīng)性和可控性，尤其在喉部顯露困難者（張口度減小、頭頸部活動(dòng)受限）。具體應(yīng)用時(shí)，通過(guò)操作者向后抬起喉鏡以提升會(huì)厭可減少牙齒的損傷。以上這些均適用于日常插管之用。它們屬于Macintosh喉鏡的改良型，只不過(guò)增加了一個(gè)可由近端杠桿操控的可上提末端。將喉鏡置入口中，其遠(yuǎn)端置入會(huì)厭谷。通過(guò)手壓杠桿可以使末端向上抬起約70度，以達(dá)到提升會(huì)厭的目的。接著可按常規(guī)行氣管插管。之后，松開(kāi)杠桿并移出鏡片。已有許多關(guān)于此種喉鏡應(yīng)用于困難氣管的報(bào)道。Tuckey 等人最近連續(xù)評(píng)估了210例需氣管插管者應(yīng)用杠桿喉鏡時(shí)視野暴露情況。他們發(fā)現(xiàn)：對(duì)于喉部評(píng)估達(dá)3級(jí)的患者，通過(guò)上抬的末端將顯著改善喉部的顯露，而對(duì)于1或2級(jí)者，將鏡片置于正中位是最為有益的。2) 前位喉前位喉的患者往往不能顯露聲帶，為了克服這一問(wèn)題，設(shè)計(jì)了許多喉鏡， Siker喉鏡片是其中的一種。這種鏡片是針對(duì)顯著上切牙和或“天包地”以及前位喉者。該喉鏡片在距離遠(yuǎn)端3英寸處有一個(gè)鏡子。設(shè)計(jì)有棱鏡的喉鏡片有兩種：Huffman就是將一個(gè)棱鏡置于3號(hào)標(biāo)準(zhǔn)Macintosh喉鏡。另者稱(chēng)為Belscope關(guān)節(jié)喉鏡。它是一種直鏡片的喉鏡，鏡片的中間曲度為45度，共有3種型號(hào)。帶角度的鏡片很少需要提壓舌體或是將其前向移位以顯露喉部，和Miller鏡片一樣，會(huì)厭需要向前提升。Belscope關(guān)節(jié)喉鏡在構(gòu)思上和Siker喉鏡片類(lèi)似Belscope關(guān)節(jié)喉鏡可用于常規(guī)抑或困難插管。利用棱鏡可以看到角落并間接起到使聲門(mén)張開(kāi)的作用。頸伸困難、大舌、短下頜不利于Macintosh喉鏡片的定位，并會(huì)鏡片自身也會(huì)阻擋視野。此時(shí)建議使用Belscope。目前存在的問(wèn)題有：極少有其應(yīng)用方面的廣泛的臨床評(píng)估，熟練應(yīng)用前需大量的實(shí)踐以及棱鏡霧化等。3)胸部空間受限胸廓畸形、頸部屈曲異常、頭顱牽引、肥胖、女性患者過(guò)大的乳房、環(huán)狀軟骨施壓等都可引起胸部空間受限。而針對(duì)這一問(wèn)題開(kāi)發(fā)了許多喉鏡。對(duì)有以上情況的患者實(shí)施氣管插管時(shí)，一般可先將喉鏡片側(cè)向置入，然后再將其旋轉(zhuǎn)90度角。另外，也可先將鏡片和手柄分離，當(dāng)置入鏡片后再重新將它們接合。針對(duì)這一問(wèn)題開(kāi)發(fā)了許多喉鏡。解決辦法包括固定角度的改良鏡片、多角度可調(diào)適配器、單一位置適配器、hinge block。這些鏡片的問(wèn)題在于：手柄和鏡片之間的角度將導(dǎo)致不同于操作者所熟悉的插管方式，甚至有插管失敗的可能。另外，還犧牲了《90度的機(jī)械優(yōu)勢(shì)，大多數(shù)情況下最簡(jiǎn)單的解決方法縮短喉鏡的手柄。4)小口腔小口腔將大大減小了喉鏡片和氣管導(dǎo)管的操作空間。為了很好地將舌體向上提壓，需要一個(gè)有足夠的邊緣和階梯的鏡片。Wisconsin，F(xiàn)lagg和Guedel喉鏡就是較好的范例。Macintosh鏡片和它的變種，通過(guò)伸展舌骨會(huì)厭韌帶同樣也可增大口腔的空間。Bainton 咽喉鏡是專(zhuān)門(mén)為了有咽部阻塞的患者設(shè)計(jì)的。它類(lèi)似于標(biāo)準(zhǔn)的直鏡片，但在遠(yuǎn)端部分增加了一根7cm的管子。管腔內(nèi)有雙重光源，能夠避開(kāi)分泌物和周?chē)谘式M織的阻塞。鏡片遠(yuǎn)端斜面為60度的口腔開(kāi)口。鏡片的末端通過(guò)提升會(huì)厭以暴露喉部。通過(guò)運(yùn)用管狀結(jié)構(gòu)，這種喉鏡能提供較大的咽部空間，允許在沒(méi)有適配器的情況下通過(guò)喉鏡片或在其周?chē)萌雰?nèi)徑《8.0的氣管導(dǎo)管。當(dāng)鏡片從氣管導(dǎo)管的近端移出時(shí)，右手要注意穩(wěn)住氣管導(dǎo)管。5)頸椎移動(dòng)不能/不穩(wěn)定頸椎（見(jiàn)間接纖維喉鏡）喉鏡片的重新設(shè)計(jì)時(shí)，再塑型的不僅包括鏡片的，還有手柄和光源。Mecury Medical最近研發(fā)了2001 Fiberlight。這是一種光纖喉鏡片，能和標(biāo)準(zhǔn)喉鏡手柄接合。改良產(chǎn)品包括成人型和兒童型的Macintosh、Miller和Phillips喉鏡。最近還開(kāi)發(fā)了一些整合了攝像的系統(tǒng)，諸如X-lite Video Set。這一裝置包括了MAC喉鏡片若干、一個(gè)整合有攝像和控件的手柄以及一個(gè)液晶顯示器、氙氣光源。廣角的相機(jī)使該裝置具有極好的可視性，并能對(duì)放置喉鏡和插管的過(guò)程進(jìn)行錄像。沒(méi)必要將頭擺以極度位置。這一系統(tǒng)的臨床調(diào)研正在進(jìn)行中。間接光纖喉鏡傳統(tǒng)的直接喉鏡置入需要一定的張口度，頸椎的屈曲以及寰枕關(guān)節(jié)的伸展以獲得從口腔到聲帶的直線視野。在某些情況下，這樣的體位是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的甚至是禁忌的。同樣，由于前齒和喉部間的曲度不可能變直，想通過(guò)置入直接喉鏡以顯露喉部也是不可能的。而新的光纖喉鏡就是為解決上述問(wèn)題而設(shè)計(jì)的。這些喉鏡的適用范圍同彈性纖支鏡（如張口受限或頸部活動(dòng)受限）。與彈性纖支鏡相比，它們更具弧度，能更好地控制軟組織和分泌物，更便攜（除外新型的便攜式纖支鏡），而且不象后者那么昂貴。這類(lèi)喉鏡有很多共同點(diǎn)，如都有解剖塑型的鏡片，光纖束以及光源。然而，他們也有很多重要的區(qū)別，將在下面予以討論。Bullard Laryngoscope是一種間接光纖喉鏡，它有剛性解剖塑型的帶有光纖束的鏡片，是僅有的一種備有可拆卸金屬管芯的間接光纖喉鏡。間接喉鏡使用時(shí)無(wú)需對(duì)齊口腔、咽部和喉部3條軸線，這一點(diǎn)使得該裝置適用于合并有頸椎疾病的患者。有成人和兒童（新生兒/嬰兒和兒童）兩種型號(hào)。（圖10）Bullard Elite喉鏡是最新的版本。目前還很少有關(guān)于評(píng)價(jià)該產(chǎn)品相對(duì)于傳統(tǒng)喉鏡或彈性光纖喉鏡的優(yōu)勢(shì)的研究，但已有很多報(bào)道詳細(xì)描述了Bullard用于困難插管的情況。光纖束位于鏡片的后面，距離鏡片末端約26mm，這使得能很好地顯露喉部。在喉水平，視野范圍55＋/_5度。共有兩個(gè)光源，一個(gè)是電池供電的手柄，另一個(gè)是連接強(qiáng)光源（氦氣或氙氣）的彈性光纖。后者能提供極佳的視野。目鏡有一個(gè)可拆卸的屈光調(diào)節(jié)器，可用于矯正視野。另外，目鏡還可連接攝影機(jī)。還有一個(gè)通過(guò)Luer鎖合的3.7mm口徑的管道，通過(guò)它可以在操作時(shí)行吸引、吹入氧氣或給予局麻藥，如果加上一個(gè)三通，則可同時(shí)實(shí)現(xiàn)以上的功能。另有一入口可置入非延展性的插管管芯，管芯的弧度與喉鏡片的弧度是相吻合的。一些舊式的Bullard還包括插管鉗，由于新管芯的出現(xiàn)，插管鉗已被棄用。后來(lái)又開(kāi)發(fā)出有中空的插管管芯。中空的管腔可允許通過(guò)4mm的彈性纖支鏡或是其他用于引導(dǎo)插管器械。新管芯的接合方式同小的硬性管芯。薄的喉鏡片使之能在張口度?。?.64cm）的患者置入。由于是與氣管導(dǎo)管一同置入，因此氣管導(dǎo)管的外徑成為該裝置置入時(shí)的最大限制因素。Bullard喉鏡可用于清醒（充分表面麻醉后）抑或麻醉的患者。有6種插管方法，包括用帶可延展管芯插管、用更換氣管導(dǎo)管的裝置、用末端可控氣管導(dǎo)管、用Bullard插管鉗和用兩根插管管芯。最為常用的應(yīng)屬使用插管管芯。兩根管芯事先均需潤(rùn)滑，然后準(zhǔn)確地與Bullard接合。如果使用舊式的硬性管芯。先移除氣管導(dǎo)管的接口，接著將管芯套入氣管導(dǎo)管以使管芯的遠(yuǎn)端突出于氣管導(dǎo)管的Murphy孔。如果使用的是新式的中空管芯，只要套入氣管導(dǎo)管即可，而無(wú)需通過(guò)Murphy孔。氣管導(dǎo)管是否正確放置可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的方法予以確認(rèn)。某些時(shí)候，即使聲門(mén)暴露良好，也可能遇到不能將氣管導(dǎo)管置入氣管的情況。最常見(jiàn)的是氣管導(dǎo)管不能通過(guò)右側(cè)杓狀軟骨。和這一類(lèi)型中的其它裝置一樣，氣管導(dǎo)管需從右側(cè)拔出而不是正中位。有時(shí)可能需要向后移動(dòng)喉鏡片，然后向上垂直施力，或是將管芯對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)開(kāi)口的10點(diǎn)位置，以此來(lái)改善插管條件。還有一種做法：通過(guò)Bullard的鉗通道將彈性導(dǎo)引置入氣管，然后退出Bullard，并順著導(dǎo)引將氣管導(dǎo)管置入氣管。熟練掌握此裝置需勤加練習(xí)。與原先的三項(xiàng)機(jī)制相比，使用管芯者完成插管所需的時(shí)間更短，需要反復(fù)嘗試的可能性也小。同樣還發(fā)現(xiàn)，用該裝置插管不受喉鏡直視下氣道評(píng)估級(jí)別高低的影響。當(dāng)使用Bullard行氣管插管時(shí)，會(huì)有一些頸部的活動(dòng)（盡管可能是極輕微的），尚不知道這樣的活動(dòng)是否具有臨床意義。UpsherScopeUpsherScope也是一種根據(jù)解剖塑型的光纖喉鏡，并且它是這類(lèi)產(chǎn)品中最為簡(jiǎn)單的。目前僅有成人型，兒童型正在開(kāi)發(fā)中。UpsherScope是由3片不銹鋼構(gòu)成，最大的一個(gè)叫做“導(dǎo)管導(dǎo)引”，其橫截面大體呈C形。沿該裝置的右側(cè)是“釋放槽（delivery slot）”，其長(zhǎng)度同導(dǎo)管導(dǎo)引。C形槽的開(kāi)口部分可使完成插管后氣管導(dǎo)管脫離該裝置。C形截面一直延續(xù)到距離鏡片末端2cm處。和Bullard相同，UpsherScope也有兩個(gè)光源，一個(gè)是電池供電的手柄，另一個(gè)是連接強(qiáng)光源的彈性光纖。目鏡是變焦的。該裝置沒(méi)有其它的開(kāi)口，因此吸引、給氧或是注入局麻藥都需通過(guò)氣管導(dǎo)管管腔。和該類(lèi)型的其它鏡子一樣，分泌物會(huì)干擾視野，因此應(yīng)及時(shí)給予干燥劑，并且在置入之前需充分吸引口咽部。當(dāng)發(fā)生聲帶可視時(shí)的插管困難時(shí)，可有很多應(yīng)對(duì)措施：使用末端可控氣管導(dǎo)管可能使之通過(guò)聲帶。同樣，通過(guò)氣管導(dǎo)管置入探針也可起到引導(dǎo)作用。如果遇到困難氣道，還可通過(guò)纖支鏡將氣管導(dǎo)管導(dǎo)入聲門(mén)。這項(xiàng)技術(shù)在前位喉者尤為有效。最近有人對(duì)UpsherScope應(yīng)用于有正常氣道的200名患者的情況進(jìn)行了評(píng)估。共有191人獲得成功，平均插管時(shí)間為38秒。提升會(huì)厭、氣管導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)時(shí)、分泌物影響視野等都可出現(xiàn)困難。UpsherScope Ultra有了更多的改進(jìn)：諸如更好的光源，更長(zhǎng)的更低的邊緣（可減少垂直上提喉鏡的必要，并能向上導(dǎo)引氣管導(dǎo)管，增加空間適應(yīng)性）以及能兼容于多種光源的手柄。Wuscope 系統(tǒng)Wuscope 系統(tǒng)在構(gòu)思上類(lèi)似于Bullard 和UpsherScope。Wuscope 系統(tǒng)的光纖部分是由1個(gè)叫做Pentax的光纖鼻喉鏡Achi LA-S1,因此不能用于電池手柄。這種特制的光纖鏡類(lèi)似于Pentax FNL－3L彈性光纖鏡。鏡片部分包括3個(gè)可拆卸的不銹鋼組件，其中包括一個(gè)錐形管，從其上方可置入纖支鏡，而其遠(yuǎn)端則連主于鏡片的基底部。主鏡片和雙瓣部分呈拱形，它們各自形成大小兩個(gè)通路，分別通過(guò)氣管導(dǎo)管和纖支鏡插入部。當(dāng)3個(gè)部件正確接合后，就形成了插入氣管導(dǎo)管的入口。鏡片的管狀面使得在有腫瘤、創(chuàng)傷、水腫以及炎癥等可影響咽后部視野時(shí)仍能有足夠的可視空間。沿著纖支鏡置入通道的有給氧通道。手柄和鏡片的軸線成110度角。通過(guò)各自的相互鎖定機(jī)制，雙瓣部件能很容易地接合或是脫離主鏡片和手柄。剛開(kāi)始時(shí)，操控剛性雙瓣部件會(huì)有困難，不過(guò)這會(huì)很快克服。建議在組裝整套裝置之前先嘗試組裝剛性鏡片部分直至熟練掌握各個(gè)部件及鎖定機(jī)制。目前有兩種成人型號(hào)：大成人型和成人型。一般的，成人型能滿(mǎn)足大多數(shù)的插管需要（85％）。最好的估計(jì)型號(hào)的方法是將Wuscope方在患者側(cè)面，應(yīng)滿(mǎn)足是鏡片末端到達(dá)舌骨。當(dāng)使用成人型時(shí)，記住同時(shí)將延長(zhǎng)器（extender）接于手柄。一旦這套裝置組裝完成后，有以下幾項(xiàng)原則需要掌握：1)一直手持金屬手柄部分而不是延長(zhǎng)器部分。2)不要接觸關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)杠桿（可通過(guò)在杠桿上粘貼膠布以起到提示作用）。當(dāng)看到聲帶時(shí)，將事先通過(guò)氣管導(dǎo)管置入的吸痰管拉成與會(huì)厭呈一條直線，然后通過(guò)它置入氣管導(dǎo)管。完成氣管插管后，將Wuscope拆卸并移出口腔。先移出的是雙瓣部件，然后將手柄、主鏡片、光纖鏡一并移出，氣管導(dǎo)管以在位。當(dāng)用Wuscope行經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，需要將雙瓣部分卸下。在氣管導(dǎo)管通過(guò)鼻孔置入鼻咽部后，將Wuscope置入口腔（如前所描述的）。氣管導(dǎo)管能夠嵌入遠(yuǎn)端主鏡片的凹形底面，并在其導(dǎo)引下經(jīng)過(guò)喉部進(jìn)入氣管。Wuscope的發(fā)明者在15個(gè)多月內(nèi)對(duì)該裝置在350余名行氣管插管患者的應(yīng)用情況進(jìn)行了評(píng)估，其中有56人為 Mallampati分級(jí)3和4級(jí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。在所有病例都能很好的暴露喉部，平均插管時(shí)間為47秒（范圍25－75秒），上氣道的急性病理改變者可使平均氣管插管時(shí)間延長(zhǎng)至72秒。以上所描述的光纖喉鏡有很多共同之處：都要正中位插入，都有損傷氣道的可能，都需謹(jǐn)慎使用。它們都有解剖塑型的鏡片，故都無(wú)需插管時(shí)移動(dòng)頭部。另外，它們都能用于經(jīng)鼻氣管插管（Bullard時(shí)需要移除管芯）。氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻孔由光纖喉鏡導(dǎo)引在直視下最終定位。光纖喉鏡的目鏡都可連接攝像機(jī)用于教學(xué)。最后，它們都能用于麻醉或是清醒患者（事先行氣道局麻）。麻醉者應(yīng)熟悉這些裝置的使用，在用于困難氣道之前先應(yīng)在常規(guī)插管中反復(fù)練習(xí)。與其它插管方法相比，使用光纖喉鏡時(shí)最常見(jiàn)的錯(cuò)誤（包括操作者的個(gè)人習(xí)慣）有：1、移動(dòng)頭頸部，這一點(diǎn)在使用光纖喉鏡時(shí)是沒(méi)有必要的，在某些臨床情況下甚至是禁忌的；2、用力，這往往會(huì)改變患者的正常解剖結(jié)構(gòu)；3、移動(dòng)過(guò)快，定位不佳；4、過(guò)于接近聲門(mén)開(kāi)口，導(dǎo)致不能使氣管導(dǎo)管和喉鏡對(duì)齊。聲門(mén)上通氣裝置Laryngeal Mask Airway是過(guò)去20年氣道裝置的唯一的最重要的發(fā)明。自其引入臨床以來(lái)，已經(jīng)在全世界范圍成功應(yīng)用于超過(guò)1億患者，無(wú)一例死亡報(bào)道。盡管最初是作為對(duì)有自主呼吸的病例的氣道管理，但現(xiàn)在在ASA的困難氣道處理規(guī)范中至少有5處提及喉罩的應(yīng)用，無(wú)論是作為氣道（通氣裝置）或是作為氣管插管的通道。它能用于面罩通氣或氣管插管困難或不能時(shí)，既可用于成人也可用于兒童。另外，喉罩還可作為拔管的“橋梁”（bridge），通過(guò)它還可施加壓力支持或行正壓通氣。目前已有多種新的變種： LMA Classic（標(biāo)準(zhǔn)喉罩）諸如LMA Flexible（金屬加強(qiáng)彈性喉罩）、LMA Unique（拋棄型喉罩）、LMA Fastrach（插管喉罩）和最新近的LMA Proseal（胃型喉罩）。Proseal增加了一個(gè)改良的后方套囊（改善咽部的封閉效果）和另一根管道（用于放置胃管和引流返流胃液）。據(jù)稱(chēng)，由于能提供更好的封閉效果同時(shí)又在返流時(shí)保護(hù)氣道的優(yōu)點(diǎn)，Proseal將取代Classic LMA的趨勢(shì)。Esophageal Tracheal Combitube是一種拋棄型的雙腔管，它結(jié)合了傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管和食道堵塞氣道的特征。在近端有一個(gè)大的口咽球囊，遠(yuǎn)端有一個(gè)食道低壓氣囊，兩者之間有8個(gè)通氣孔。無(wú)論插入食道還是氣管都能實(shí)現(xiàn)通氣。雖然聯(lián)合管能盲插，最好還是通過(guò)喉鏡以期更好地定位。它能應(yīng)用于身高》40英寸者，可用于擇期或是急診，院內(nèi)或院外。和Proseal相似，聯(lián)合管應(yīng)該能返流時(shí)保護(hù)氣道。它在不能直視聲門(mén)的患者（如廣泛氣道出血、返流、氣道入口受限和禁忌頸部運(yùn)動(dòng)者）是尤為有用的。目前有兩種成人型號(hào)可用，兒童型正在開(kāi)發(fā)中。Laryngeal Tube是一種新近開(kāi)發(fā)的，多用途的，不含橡膠的單腔硅膠管，它同時(shí)有口咽和食道兩個(gè)低壓氣囊，氣囊之間有通氣口，還有一個(gè)盲端（很像一根短的單腔聯(lián)合管Combitube）。該產(chǎn)品在1999年在歐洲上市（圖12）。在美國(guó)尚未獲FDA批準(zhǔn)。它的通氣和氧合能力和喉罩及聯(lián)合管類(lèi)似。該產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì)在于：操作簡(jiǎn)單、可能的返流保護(hù)以及能提供新生兒到成人的各種型號(hào)（0－5）。最近又有了雙腔的Laryngeal Tube 被稱(chēng)為laryngeal tube suction（LTS）,在呼吸腔之后增加了一個(gè)食管腔。該產(chǎn)品研究還需進(jìn)一步深入。Pharyngeal Airway Xpress是一種無(wú)菌的，不含橡膠，單次使用的氣道裝置。設(shè)計(jì)時(shí)是準(zhǔn)備用于常規(guī)麻醉過(guò)程。它是一根彎管，其遠(yuǎn)端是一塑型后的肋型末端，一個(gè)口咽氣囊，以上兩者中間是一個(gè)3.5cm大小的可以通氣的“罩窗”（hooded window）（圖11）?！罢执啊钡撞康囊幌盗写怪蓖ǖ涝试S氣體通過(guò)，甚至當(dāng)該裝置和粘膜或會(huì)厭貼在一起時(shí)?！按罢帧保╤ood）的作用在于可以在插管出現(xiàn)會(huì)厭“下垂”時(shí)向前提升會(huì)厭。該裝置是盲探置入的，無(wú)需其它任何工具的輔助，一旦放置正確可以有效地封閉。彈性肋形末端應(yīng)最終置于下咽部，并在食道括約肌之上。高容低壓氣囊被放置在懸雍垂以下以達(dá)到在口咽部?jī)?nèi)實(shí)現(xiàn)氣道封閉。該裝置適合用于氣道峰壓《20cmH20時(shí)的自主和控制通氣。PAX的一大優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)該裝置纖支鏡檢能很容易地實(shí)現(xiàn)。如果有必要插管，PAX最大可通過(guò)7.5mm的氣管導(dǎo)管。PAX可被保留，只要將氣囊放氣就可?；蛘呔拖窠?jīng)典的喉罩一樣，將PAX通過(guò)氣管導(dǎo)管更換器械移除。仍需對(duì)該裝置和其它聲門(mén)上裝置行前瞻性對(duì)比研究以決定風(fēng)險(xiǎn)利益比率。Glottic Aperture Seal Airway是一種拋棄型單腔氣道，它能夠十分有效地從咽部入口外面或是直接將入口封閉。該產(chǎn)品預(yù)期將在一年內(nèi)投入市場(chǎng)。該裝置是通過(guò)塑料置入鏡片插入的。鏡片的末端上提會(huì)厭以暴露聲門(mén)，鏡片的走向?qū)б鼼O2氣道進(jìn)入。GO2氣道本身是一根彎管，其遠(yuǎn)端為一根彈性塑料結(jié)構(gòu)，周?chē)腥彳浀目蓧嚎s的泡沫墊子。墊子以下是氣囊，充氣后能更好地起到封閉作用，GO2氣道遠(yuǎn)端一小突起和鏡片的track接合。目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)出兩款成人型，兒童型的產(chǎn)品正在研制中。有必要將該產(chǎn)品和氣管插管及喉罩行前瞻性的臨床對(duì)比研究。結(jié)論困難氣道的管理仍然是麻醉施與者的一個(gè)最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。大多數(shù)氣道問(wèn)題可通過(guò)相對(duì)簡(jiǎn)單的裝置和技術(shù)得以解決，但這些裝置和技術(shù)的應(yīng)用取決于源自臨床經(jīng)驗(yàn)而做出的判斷。至于插管技術(shù)，不斷地實(shí)踐能提升技藝并減少并發(fā)癥。每種氣道裝置都有其特點(diǎn)，在某些情況下可能有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而在其他場(chǎng)合的應(yīng)用可能受到限制。特殊的氣道管理技術(shù)很大程度上受個(gè)體的疾病和解剖結(jié)構(gòu)的影響，聯(lián)合應(yīng)用不同的裝置和技術(shù)能成功地實(shí)現(xiàn)氣道維護(hù)。

一 鼾癥發(fā)病機(jī)理凡打鼾者，上氣道通常較非打鼾者狹窄。白天清醒時(shí)，咽喉部肌肉代償性收縮，使氣道保持通暢，不發(fā)生堵塞。夜間睡眠時(shí)，神經(jīng)興奮性下降，肌肉松弛，咽部軟組織塌陷，堵塞上氣道，當(dāng)氣流通過(guò)狹窄部位時(shí)，產(chǎn)生渦流并引起軟組織連續(xù)振動(dòng)，發(fā)出鼾音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停（OSAS）。病史較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期處于慢性缺氧狀態(tài)，可出現(xiàn)病態(tài)肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血壓、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、腦梗塞等并發(fā)癥。由于長(zhǎng)期通氣不足，患者腦缺氧，次日感精神倦怠，易瞌睡，且可繼發(fā)高血壓、冠心病、心律失常、腦梗塞等，重者可發(fā)生夜間猝死，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。鼾癥多見(jiàn)于成人，也可在兒時(shí)發(fā)生，男性居多，男女比例約“6 比1”。男性打鼾開(kāi)始較早，約在20 歲以后就可能發(fā)生，女性較男性遲，多數(shù)發(fā)生在40 歲以后。鼾癥的成因主要有：1、中樞性疾病因素；2、阻塞性疾病因素；3、混合性因素等。一般而言，成人以混合性因素多見(jiàn)，小兒則以阻塞性問(wèn)題居多。打鼾也可能是其它軀體疾病的反映。高血壓等心血管疾病患者打鼾發(fā)生率較高，體型肥胖者也易打鼾。另如胸部疾病、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者較常人打鼾發(fā)生率高。二 鼾癥的手術(shù)治療：（一）手術(shù)適應(yīng)癥：1、用聲級(jí)計(jì)監(jiān)測(cè)，鼾聲響度超過(guò)60 分貝以上，影響同居室友睡眠者。2、睡眠時(shí)打鼾過(guò)程中，反復(fù)發(fā)作呼吸暫停，每小時(shí)超過(guò)10 次/以上。3、由耳鼻咽喉科做咽喉部檢查，證實(shí)確屬咽腔狹小者。 4、小兒鼾癥除鼾聲大外，還有進(jìn)食緩慢，體形瘦小，發(fā)育差，檢查為扁桃體和腺樣體顯著肥大者。（二）麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前評(píng)估：1.全身情況評(píng)估：（1）全身情況：OSAS患者常伴發(fā)高血脂，高血粘度，假性紅細(xì)胞增多癥（三多）；術(shù)前合并高血壓、心肌勞損，ECG左室高電壓（兩高）；心臟儲(chǔ)備能力低下、低氧血癥等（兩低）；對(duì)麻醉、手術(shù)耐力差。麻醉前評(píng)估的重要性在于綜合患者一般狀況及重要器官、系統(tǒng)的功能狀態(tài)，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)患者耐受麻醉和手術(shù)的能力作出正確判斷。在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，針對(duì)不同患者具體情況，制訂出合理的麻醉方案。（2）體重的評(píng)估：OSAS患者多體態(tài)肥胖，如體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上，可認(rèn)為是超重（over weight）。以往估計(jì)體重多沿用Broca指數(shù)； 即：男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）- 100 女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）- 105該指數(shù)缺乏身高與體重的聯(lián)系，故近年多采用體重指數(shù)（Body Mass Index BMI）來(lái)表示體重標(biāo)準(zhǔn)更切合實(shí)際，是目前臨床用于衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。即：BMI（kg/m2）＝體重（kg）/身高（m）的平方 ＝體重（kg）/身高（m2）。即：男性標(biāo)準(zhǔn)體重BMI=22kg/m2女性標(biāo)準(zhǔn)體重BMI=20kg/m2 BMI≤25kg/m2屬于正常； BMI26～29kg/m2屬于超重；BMI≥30kg/m2但尚未標(biāo)準(zhǔn)體重100%——肥胖；BMI>40kg/m2體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重100%——病態(tài)肥胖。（2）氣道評(píng)估：頭顱過(guò)大、頸部粗短、頸部活動(dòng)受限、小下頜、口裂狹窄、頦甲間距、頦胸間距等均可作為粗略估計(jì)氣管插管困難的體征?；颊呷《俗贿M(jìn)行口腔局部檢查，包括張口度、張口后所能見(jiàn)到的口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)如舌體、硬腭、軟腭、舌腭弓、咽腭弓、懸雍垂、扁桃體、咽后壁、咽后壁增殖體等解剖結(jié)構(gòu)，采用臨床公認(rèn)的Mallampati困難氣道程度分級(jí)或結(jié)合Cormack-Lehane C-L）困難氣道分級(jí)指征等，綜合評(píng)估當(dāng)前患者是否存在困難氣道情況，正確估計(jì)／預(yù)計(jì)氣管插管的難易程度，制訂出解決困難氣道的合理措施。附一：Mallampati氣道分級(jí):I 級(jí)：可見(jiàn)咽顎弓、軟腭和懸雍垂；II 級(jí)：可見(jiàn)咽顎弓、軟腭，但懸雍垂被舌根部掩蓋而不可見(jiàn)；III級(jí)：僅可見(jiàn)軟腭；VI級(jí)：僅可見(jiàn)硬腭；III、IV級(jí)預(yù)示氣管插管困難，但不是絕對(duì)的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。此試驗(yàn)僅能預(yù)測(cè)50%的插管困難，發(fā)生插管困難與軟腭被舌根擋住有關(guān)。Mallampati氣道分級(jí)III、IV級(jí)患者屬快誘導(dǎo)禁忌，應(yīng)采用鎮(zhèn)靜＋表麻清醒插管或鎮(zhèn)靜＋表麻下，纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。附二：Cormack-Lehane（C-L）分級(jí)1984年，Cormack 與Lehane根據(jù)直接喉鏡檢查咽喉部解剖結(jié)構(gòu)時(shí)能夠顯露的口腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)情況，提出困難氣道評(píng)估的四級(jí)分類(lèi)法。C-L1級(jí)——可見(jiàn)大部分聲門(mén)；C-L2級(jí)——僅見(jiàn)聲門(mén)后聯(lián)合，輕壓喉頭，可見(jiàn)勺狀軟骨；C-L3級(jí)——僅見(jiàn)會(huì)厭，不見(jiàn)聲門(mén)；C-L4級(jí)——不能窺見(jiàn)咽喉部任何解剖結(jié)構(gòu)。 C-L3級(jí)患者存在潛在氣管插管困難，C-L4級(jí)肯定存在氣管插管困難，應(yīng)引起足夠重視，麻醉前必須備好困難氣道處理設(shè)備，以免誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生缺氧、插管困難，釀成意外。（3）麻醉前準(zhǔn)備：麻醉前準(zhǔn)備關(guān)鍵問(wèn)題在于改善與糾正患者術(shù)前已有的缺氧狀態(tài)、有效控制高血壓和盡可能改善心功能。嚴(yán)重呼吸暫停及術(shù)前監(jiān)測(cè)血氧水平較低，對(duì)低氧耐受力差患者，應(yīng)先行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP/BiPAP）治療，保持呼吸道通暢，消除呼吸暫停，提高PaO2，降低PaCO2，改善睡眠結(jié)構(gòu)及降低體循環(huán)動(dòng)脈血壓及肺動(dòng)脈壓。鼾癥患者大多伴有病態(tài)肥胖；頸部粗短，頦甲間距小于正常；扁桃體肥大；高血壓、心肌缺血等心血管疾病；糖尿??；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，術(shù)前應(yīng)予對(duì)癥治療與糾正，使患者全身狀況處于最佳時(shí)接受麻醉和手術(shù)。麻醉前，除準(zhǔn)備好常規(guī)用藥和物品外，還應(yīng)準(zhǔn)備好搶救藥品和器械。為防止麻醉誘導(dǎo)期間通氣障礙，備好困難氣道管理器械，如口／鼻咽通氣道、喉罩、插管鉗、舌鉗、困難插管喉鏡、纖維支氣管鏡等。對(duì)有合并癥的特殊病人，還應(yīng)備好可能用到的特殊藥品和特殊麻醉管理措施（如控制性降壓）等。（三）麻醉選擇：（1）術(shù)前如無(wú)禁忌，常規(guī)肌注阿托品0.01mg／kg。（2）多選擇全身麻醉，經(jīng)鼻氣管插管。注意事項(xiàng)：a術(shù)前檢查鼻腔通暢情況，選擇較通暢一側(cè)鼻孔插管。b插管側(cè)鼻腔內(nèi)滴入1%丁卡因粘膜表面麻醉。c 3%麻黃素液噴灑插管側(cè)鼻腔2～3次，收縮粘膜下血管。d選擇適當(dāng)號(hào)碼的氣管導(dǎo)管。e導(dǎo)管表面涂抹利多卡因膠漿或凡士林潤(rùn)滑。f操作輕柔，嚴(yán)禁暴力操作，以免造成鼻腔出血。（3）去氮：鼾癥患者術(shù)前多處于慢性缺氧狀態(tài)，存在低氧血癥，故誘導(dǎo)前去氮必須充分，合理延長(zhǎng)（去氮）吸純氧時(shí)間，使SpO2升高到100%并保持3～5min，以免遇插管不順利時(shí)，加重低氧血癥。（四）麻醉誘導(dǎo)／插管常規(guī)： 1. Mallampati或Cormack－Lehane氣道分級(jí)1～2患者，在準(zhǔn)備充分前提下，可考慮快速誘導(dǎo)；但快誘導(dǎo)患者氣管插管如不順利，不可反復(fù)試插，以免術(shù)后發(fā)生喉水腫，造成拔管困難或拔管后氣道再梗阻。2.Mallampati或Cormack－Lehane氣道分級(jí)3～4級(jí)患者，一般不應(yīng)采取快誘導(dǎo)方式，以采用充分鎮(zhèn)靜＋表面麻醉＋清醒氣管插管（插管前不用肌松藥）的方法為宜。3.如術(shù)前估計(jì)目前所能夠采用的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)手段難以完成控制氣道時(shí)，麻醉前，麻醉醫(yī)生應(yīng)考慮與ENT醫(yī)生協(xié)商，局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。A．鎮(zhèn)靜：可選用 1.芬太尼1～2μg/kg或舒芬太尼0.5～1.0μg/kg iv2.咪唑安定50～100μg／kg ivB. 表面麻醉：1.鼻、咽、喉部用1%丁卡因噴霧（有條件者用喉麻管行聲門(mén)／聲門(mén)下噴淋）。2.經(jīng)鼻（口）明視或經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)性氣管插管。3.插管成功后， (a)靜注異丙酚2mg／kg或依托咪酯0.3mg／kg(b)靜注芬太尼2μg/kg(c)靜注肌松劑：如維庫(kù)溴銨100μg／kg；阿曲庫(kù)銨500μg／kg；順式阿曲庫(kù)銨200～400μg/kg。 插管后，靜脈給予甲基強(qiáng)地松龍20～40mg，對(duì)預(yù)防／減輕喉頭水腫有效。（五）全身麻醉維持：誘導(dǎo)、氣管插管完成后，病人應(yīng)處于足夠的麻醉深度，迅速過(guò)度，進(jìn)入麻醉維持期。1.全靜脈麻醉（TIVA）：（1）丙泊酚2mg～6mg／kg／h持續(xù)輸注 依托咪酯10μg～15μg/kg/h持續(xù)輸注（2）芬太尼2μg／kg／h單次靜脈注射 舒芬太尼0.3μg/kg/h單次靜脈注射或連續(xù)輸注 瑞芬太尼0.5μg～1μ/kg/h連續(xù)輸注（3）順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg單次靜脈注射 維庫(kù)溴銨50μg/kg，間隔40～60min單次靜注； 羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg，間隔30～40min單次靜注； 阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg,間隔30～40min單次靜注。2.靜吸復(fù)合麻醉：（1）丙泊酚3mg／kg／h或依托咪酯8～10μg/kg/h持續(xù)輸注（2）吸入50%～60%的N2O或靜脈間斷注射芬太尼／舒芬太尼（3）間斷吸入七氟烷或異氟烷（4）單次靜脈注射肌松劑，劑量見(jiàn)TIVA內(nèi)容。（5）如術(shù)中需要加深麻醉，揮發(fā)性麻醉藥可控性較佳，適當(dāng)提高吸入藥濃度，?？色@得預(yù)期效果。3.吸入麻醉：（1）吸入七氟烷或異氟烷1MAC（2）吸入50%～60%的N2O或靜脈間斷注射芬太尼／舒芬太尼（3）單次靜脈注射肌松劑，劑量見(jiàn)TIVA內(nèi)容。（六）機(jī)械通氣： 機(jī)械通氣是全身麻醉患者術(shù)中必不可少的重要措施，能保證患者肺通氣與換氣，保證充分氧合。機(jī)械通氣模式可選用IPPV或IPPV+低水平PEEP，成人潮氣量8～10ml/kg，RR10～12bpm。小兒可適當(dāng)減小潮氣量，適度增加通氣頻率，前提是能滿(mǎn)足分鐘通氣量要求，保證患者不缺氧。（七）術(shù)中管理與監(jiān)測(cè)：維持手術(shù)病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度是術(shù)中管理的核心內(nèi)容，涉及到機(jī)械通氣的調(diào)整；液體出入平衡；體液滲透壓維持；深度足夠的麻醉、鎮(zhèn)痛與肌松；重要器官灌注及功能保護(hù)；抑制有害應(yīng)激反應(yīng)與反射等。麻醉醫(yī)生應(yīng)依據(jù)圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)結(jié)果，正確判斷患者整體情況，采取積極的態(tài)度，及時(shí)、準(zhǔn)確處理術(shù)中出現(xiàn)問(wèn)題。鼾癥患者手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG\HR\Bp\SpO2\尿量等生命體征。如需控制性降壓時(shí)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)IAP。估計(jì)術(shù)中出入量較大時(shí)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫和／或行連續(xù)CVP監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)輸血／補(bǔ)液。定時(shí)檢測(cè)血?dú)猓˙GA），依據(jù)檢測(cè)結(jié)果，合理調(diào)整輸血／補(bǔ)液速度與質(zhì)和量，并考慮適當(dāng)給予堿性藥物。（八）麻醉后處理：1.上呼吸道清理：手術(shù)臨近結(jié)束，應(yīng)保持患者有一定深度的鎮(zhèn)靜。麻醉醫(yī)生應(yīng)提醒術(shù)者，明視下將殘留在患者口、鼻、咽部的血液、分泌物等清理干凈。麻醉醫(yī)生此時(shí)應(yīng)盡可能減少盲目吸引口、鼻腔，以防止不必要的刺激，導(dǎo)致口、鼻腔粘膜水腫甚至傷口裂開(kāi)、出血等。2.下呼吸道清理：麻醉醫(yī)生應(yīng)通過(guò)聽(tīng)診，判斷是否有必要進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。如有必要，應(yīng)在一定的鎮(zhèn)靜深度（或肌松條件）下，用較細(xì)的無(wú)菌吸痰管輕吸氣管內(nèi)，以清理氣管內(nèi)的分泌物，注意吸引時(shí)不要使吸痰管插入過(guò)深，切勿刺激到氣管隆突，避免發(fā)生嗆咳。每次吸引時(shí)間要盡可能短，避免發(fā)生缺氧。原則上能不刺激氣道時(shí)，應(yīng)盡可能避免不必要的刺激。3.拔管：手術(shù)結(jié)束、呼吸道清理完畢，可考慮拔除氣管導(dǎo)管。注意拔管時(shí)仍應(yīng)保持一定深度的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，避免掙扎、躁動(dòng)、嗆咳。 拔除氣管導(dǎo)管的條件： （1）呼吸道清理滿(mǎn)意；（2）氣道通暢；（3）自主呼吸頻率