黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

公立三甲中醫(yī)醫(yī)院

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疾?。? 腎盂腎炎
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?女性是否應(yīng)該更重視非復(fù)雜性尿路感染？?非復(fù)雜性尿路感染（uncomplicatedUTIs，uUTIs），大腸桿菌是最主要的致病菌；而在有泌尿系統(tǒng)疾病的病人身上，主要致病菌則是腸桿菌及腸球菌。尿路感染占社區(qū)感染的第2位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性在女性中，年齡每增加10歲，發(fā)病率便增加1％。約有10％的女性每年會發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有30％-50％的女性患者在1年內(nèi)會再次發(fā)生感染。約有60％的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染。存在下尿路癥狀并排除婦科疾病或其他引起膀胱過度活動癥狀的疾病即應(yīng)考慮非復(fù)雜性膀胱炎：1）常突然發(fā)病。2）臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。3）尿液渾濁，常見終末血尿，有時為全程血尿，甚至有血塊排出。4）一般無全身癥狀，體溫正常或僅有低熱。5）在老年女性患者中，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀不一定與膀胱炎有關(guān)。診斷非復(fù)雜性尿路感染實(shí)驗(yàn)室檢查很重要！實(shí)驗(yàn)室檢需要：1.尿常規(guī)：亞硝酸鹽陽性可提示革蘭陰性菌的存在；白細(xì)胞酯酶提示尿液中白細(xì)胞的存在2.血常規(guī)：如果出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)行血常規(guī)檢查，急性腎盂腎炎常見血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，急性膀胱炎可無上述改變3.尿涂片鏡檢細(xì)菌：能快速診斷有意義細(xì)菌尿，但有假陽性和假陰性的可能4.尿細(xì)菌培養(yǎng)：推薦適用于下列患者：懷疑急性腎盂腎炎患者；癥狀沒有緩解或在治療結(jié)束2～4周復(fù)發(fā)患者；癥狀不典型的女性患者。對于非復(fù)雜性尿路感染，我們要分清幾種情況，針對性治療：1.絕經(jīng)前非妊娠女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的治療（1）短程抗菌藥物療法一線治療可選擇采用磷霉素氨丁三醇（3g隔日1次，共1-3次）呋喃妥因（100mg每日3次，連用5日）左氧氟沙星（500mg每日1次，連用3日）第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛酯、頭孢克洛等）若所在地區(qū)的大腸埃希菌耐藥率＜20％，可選復(fù)方新諾明（160/800mg，每日2次，連用3日）治療絕大多數(shù)急性非復(fù)雜性膀胱炎患者經(jīng)短程療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰.（2）對癥治療治療期間多飲水，可有效減少復(fù)發(fā)。可用抗膽堿能類藥物緩解尿頻、尿急等癥狀國內(nèi)有學(xué)者報道，對首次發(fā)生下尿路感染者，可選擇單次使用抗菌藥物，而對有多次發(fā)作史者，給予3-5日療程可降低尿路感染的再發(fā)率2.絕經(jīng)后女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)前非妊娠女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎。有研究表明，陰道局部使用雌激素霜劑（雌三醇乳膏）可使絕經(jīng)后婦女泌尿生殖道萎縮的黏膜恢復(fù)，并增加陰道內(nèi)乳酸桿菌的數(shù)量，降低陰道pH，從而有利于預(yù)防尿路感染再發(fā)。長期使用雌激素可能會增加女性腫瘤的發(fā)病率，故應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。3?.非妊娠女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎的治療急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物其治療原則是：控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生消滅侵入的致病菌預(yù)防再發(fā)輕癥患者在致病菌的特性和藥敏試驗(yàn)結(jié)果尚不清楚情況下，不推薦選用氨芐西林或第一代頭孢菌素作為急性腎盂腎炎首選治療藥物，因?yàn)楝F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)約有超過60％的大腸埃希菌對它們耐藥在大腸埃希菌氟喹諾酮類藥物耐藥率低于10％的地區(qū)，推薦使用喹諾酮類藥物作為一線治療方案目前推薦用于非復(fù)雜性腎盂腎炎口服經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物為氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星：500mg每日2次，連用7日；左氧氟沙星：500mg每日1次，連用5日）和第二、三代頭孢菌素類對氟喹諾酮類過敏或者已知耐藥的情況下，如果病原體敏感，可使用復(fù)方新諾明（160/800mg，每日2次，連用14日）或第二、三代頭孢菌素類藥物如果用藥后48～72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有癥狀，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周重癥患者采用靜脈用抗菌藥物進(jìn)行治療，可選用氟喹諾酮類，氨基糖苷類，第三、四代頭孢菌素僅在具有早期培養(yǎng)結(jié)果表明存在多重耐藥菌的患者中考慮使用碳青霉烯類藥物對于出現(xiàn)尿膿毒血癥的患者，有必要對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的病原體進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物覆蓋最初接受靜脈用抗菌藥物治療的患者，在臨床癥狀改善并且可以口服抗菌藥物時應(yīng)轉(zhuǎn)為口服抗菌藥物序貫治療，療程7～14天??
復(fù)雜病例：雙J管留置8年，雙腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石，重度積水，左腎包膜下血腫，發(fā)熱40度（BL001）5月18日入院的一位患者，病例編號：BL001。持續(xù)更新該患者后續(xù)治療過程。時間引導(dǎo)線：2024年5月18日入院：右側(cè)雙J管留置8年，雙腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石，雙腎極重度積水，左腎包膜下血腫，腎功能不全，急性腎盂腎炎，發(fā)熱40度。2024年5月19日急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術(shù)。2024年5月21日腹部平片提示右側(cè)輸尿管內(nèi)為兩根雙J管，其中一根已斷成3段。2024年5月29日全麻下行經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入+右側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石+右側(cè)輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右側(cè)輸尿管支架置入。輸尿管支架取出并置換全過程手術(shù)視頻2024年5月31日CT可見左腎包膜下積血已液化，對左腎組織壓迫嚴(yán)重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關(guān)。超聲引導(dǎo)下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導(dǎo)尿管。2024年6月7日出院。擬1月后返院，處理左側(cè)輸尿管及左腎結(jié)石。詳細(xì)病情：患者，男，47歲，8年前于上海某醫(yī)院行右腎結(jié)石手術(shù)（開放），術(shù)后右側(cè)輸尿管支架置入，后醫(yī)生告知需長期留置雙J管，或選擇行腎造瘺（具體原因不詳，估計(jì)是輸尿管狹窄），患者選擇留置雙J管，術(shù)后2月成功更換1次，醫(yī)生告知此管可留置1年。不到1年時，患者前去更換，更換失敗，醫(yī)生告知無法拔出（患者如此陳述，具體不詳）。后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就診我院，CT提示雙腎重度積水，皮質(zhì)變薄，左腎尚無包膜下出血，具體如下。門診醫(yī)生建議上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。（患者未行治療）2024年5月18日凌晨3點(diǎn)，突然出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛，持續(xù)性絞痛，稍劇尚可忍，伴發(fā)熱，體溫最高40℃，無寒戰(zhàn)肢冷，無惡心嘔吐。就診我院急診，CT、血常規(guī)、腎功能（Cr188umol/L）結(jié)果如下。擬“泌尿系結(jié)石”收住入院。入院測體溫37.5℃，左側(cè)腰痛明顯，予止痛治療后好轉(zhuǎn)。查尿白細(xì)胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、絕對臥床休息等對癥治療。I期處理方案2024年5月19日復(fù)查肌酐：217umol/L，血白細(xì)胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持續(xù)左腰腹疼痛。急診行經(jīng)尿道左輸尿管支架置入+右腎穿刺引流術(shù)，備左腎穿刺引流術(shù)（經(jīng)尿道左輸尿管支架置入失敗后選擇）。經(jīng)尿道輸尿管鏡下左輸尿管支架置入術(shù)，進(jìn)入膀胱，見膀胱內(nèi)尿液渾濁，右側(cè)輸尿管支架表面完全被結(jié)石覆蓋，左側(cè)輸尿管開口結(jié)石堵塞，經(jīng)反復(fù)推頂，略有松動后，置入導(dǎo)絲，該結(jié)石松動退回至輸尿管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F雙J管順利。留置導(dǎo)尿，尿液為膿白色。具體手術(shù)過程如下：右腎穿刺引流過程：2024年5月20日：術(shù)后至次日生命體征均平穩(wěn)，左側(cè)腰痛緩解。復(fù)查血白細(xì)胞，肌酐較前降低（217umol/L將至177umol/L）。美羅培南抗感染治療。2024年5月21日：尿培養(yǎng)：優(yōu)美顆粒鏈菌，美羅培南敏感。復(fù)查尿常規(guī)WBC3386/ul。繼續(xù)美羅培南抗感染。查腹部臥位平片，才發(fā)現(xiàn)原來右輸尿管內(nèi)留置的雙J管為兩根，其中一根已斷為3截，一段在腎臟，一段在輸尿管，一段在膀胱。影像圖片如下：雙J管2已自然斷裂，術(shù)中可能鉗夾困難，難以完整取除。這無疑又增加了手術(shù)難度。II期處理2024年5月29日全麻下行：先截石位：經(jīng)尿道膀胱鈥激光碎石（雙J管表面）+膀胱段雙J管取出+腹腔段雙J管②取出+左輸尿管支架置入改90°左側(cè)臥位：右側(cè)經(jīng)皮腎鏡（通道22F）雙J管表面碎石+右側(cè)輸尿管支架①拔除+輸尿管支架②腎臟段取出+右腎下極大量橢圓形結(jié)石碎石取石。經(jīng)腎鏡通道，見腎盂輸尿管交界處扭曲、黏膜增生水腫，無法找到正常通道。改截石位：輸尿管鏡沿右側(cè)輸尿管上行通過盂管交界處狹窄，進(jìn)入腎臟，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F腫瘤支架管1根。取出的兩根右側(cè)輸尿管支架，輸尿管支架①原為完整1根，于輸尿管開口處激光截斷，故為2段。輸尿管支架②為三段：膀胱段、腹腔段、腎內(nèi)段。支架管①支架管②2024年5月31日（夾閉右腎造瘺管狀態(tài)下）CT可見右腎積水明顯緩解，右腎多發(fā)結(jié)石（較前減少），右側(cè)輸尿管支架位置正常。但左腎包膜下積血已液化，對左腎組織壓迫嚴(yán)重，左腎周滲出較前明顯。2024年6月4日患者持續(xù)左腰痛，低熱，考慮與左腎包膜下血腫有關(guān)。超聲引導(dǎo)下行左腎包膜下血腫穿刺，抽出積血約340ml。穿刺前超聲下已難以辨別腎臟形態(tài)，穿刺后，壓迫解除，腎臟形態(tài)逐漸清晰。穿刺后腰痛緩解，體溫恢復(fù)正常：2024年6月5日拔除右腎造瘺管。2024年6月6日拔除導(dǎo)尿管。2024年6月7日出院，總共花費(fèi)約3萬元。III期處理擬1月后處理左側(cè)輸尿管及左腎結(jié)石。持續(xù)更新，歡迎關(guān)注。