耳鼻喉科

該患主訴在家用長(zhǎng)約10厘米，粗約5毫米鐵棒摳牙，不小心掉入口內(nèi)，并咽下，當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)劇烈咳嗽，呼吸困難，過(guò)一會(huì)兒癥狀好轉(zhuǎn)，但異物未咳出。為求診治急診來(lái)我院。胸部CT示氣管內(nèi)有一高密度影異物立即行氣管異物取出術(shù)。為一鐵棒，長(zhǎng)約10厘米，粗約5毫米。

該患男，13歲，睡眠時(shí)打鼾，憋氣多年。這二年左鼻偶淌黃水，到醫(yī)院多次就診，醫(yī)生建議手術(shù)?？苫純焊改笀?jiān)持患兒太小，不想給他手術(shù)。直到現(xiàn)在，患兒因受不了癥狀折磨，堅(jiān)持手術(shù)，父母親才讓患兒住院手術(shù)治療。 父母親的愚昧耽誤了孩子的病情。

一、概述 鼻咽癌是我國(guó)較為常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，在南方地區(qū)多發(fā)。其發(fā)病存在一定的家族聚集現(xiàn)象，與亞硝酸鹽攝入及EB病毒感染也可能存在相關(guān)性。 促使患者就診的最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頸部無(wú)痛性包塊和回涕帶血。另外，耳鳴、聽(tīng)力下降、頭痛亦為常見(jiàn)癥狀。病情較晚者可出現(xiàn)視力障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)受侵損傷的臨床表現(xiàn)。 二、臨床診療 如臨床懷疑鼻咽癌，需進(jìn)一步檢查以明確診斷。鼻咽部組織的病理活檢是最為關(guān)鍵的。可以采用電子鼻咽鏡，它是一種可彎曲的軟性光導(dǎo)纖維鏡，從鼻腔導(dǎo)入（黏膜表面麻醉后），全面仔細(xì)地觀察鼻咽部，可行照相、錄像及活檢，是檢查鼻咽部最有效的工具。如果一次活檢結(jié)果陰性，但臨床不能排除鼻咽癌時(shí)，應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行活檢，防止漏診。對(duì)于確診的患者還需要進(jìn)行全身的系統(tǒng)檢查，以明確腫瘤分期。頭頸部MRI（核磁共振）也是重要的檢查手段，可以判斷腫瘤的部位、范圍及對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況。這些對(duì)于后續(xù)的放射治療極為重要，醫(yī)生需要MRI圖像用以制定個(gè)體化的治療計(jì)劃。 鼻咽癌的治療包括放療、化療和手術(shù)。其中放療是鼻咽癌唯一的根治性治療手段?；熗ǔＥc放療同時(shí)進(jìn)行，以進(jìn)一步提高療效。手術(shù)的應(yīng)用較為有限，一般用于放療后頸部淋巴結(jié)殘留的患者，以及局部復(fù)發(fā)的挽救性治療。 三、傳統(tǒng)放療 放療是鼻咽癌最主要的治療方法。其原理是通過(guò)高能X射線照射腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致其DNA單鏈或雙鏈斷裂從而發(fā)生細(xì)胞死亡，臨床上表現(xiàn)為腫瘤消退。鼻咽癌對(duì)周?chē)＝M織的侵蝕力很強(qiáng)，就診時(shí)很多患者已經(jīng)出現(xiàn)深部的咽旁間隙、顱底侵犯和頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此在進(jìn)行放療時(shí)需要照射的部位和范圍較為廣泛。而同時(shí)頭頸部存在重要的正常組織如晶體、視神經(jīng)、視交叉、腦干、脊髓、腮腺等。造成的矛盾就是在治療腫瘤的同時(shí)，這些正常組織可能會(huì)受到損傷。這是療效和副作用的矛盾，是無(wú)法完全進(jìn)行調(diào)和的。在過(guò)去，由于放療技術(shù)的限制，基本無(wú)法同時(shí)保證腫瘤得到足夠照射劑量而正常組織不發(fā)生損傷，其結(jié)果是上世紀(jì)末鼻咽癌的5年生存率低于50%，且很多幸存患者要忍受口干、后組顱神經(jīng)損傷等嚴(yán)重影響生存質(zhì)量的后遺癥。 四、調(diào)強(qiáng)放療 進(jìn)入21世紀(jì)，隨著醫(yī)學(xué)放射物理和計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，放療設(shè)備也取得了革命性的進(jìn)步。主要體現(xiàn)在以IMRT（調(diào)強(qiáng)適形放療）為代表的各類(lèi)新型加速器和治療計(jì)劃系統(tǒng)的發(fā)明以及臨床應(yīng)用的開(kāi)展。醫(yī)療學(xué)術(shù)界已有無(wú)數(shù)的臨床研究探討了IMRT技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。就鼻咽癌而言，IMRT的應(yīng)用一舉將鼻咽癌放射治療的5年生存率提高到了80%左右。同時(shí)對(duì)于腮腺及其他正常組織的保護(hù)也具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前，IMRT已成為鼻咽癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。 五、TOMO放療 放療技術(shù)的進(jìn)步并未因此停止腳步。近10年來(lái)又發(fā)展出以TOMO（螺旋斷層放療）為代表的更新一代的放療設(shè)備，進(jìn)一步提高了鼻咽癌的放療效果，同時(shí)減輕副反應(yīng)的嚴(yán)重程度。螺旋斷層放療系統(tǒng)集IMRT（調(diào)強(qiáng)適形放療）、IGRT（影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療）、DGRT（劑量引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)適形放療）于一體，是目前世界尖端的腫瘤放射治療設(shè)備，其獨(dú)創(chuàng)性的設(shè)計(jì)以螺旋CT旋轉(zhuǎn)掃描方式，結(jié)合計(jì)算機(jī)斷層影像導(dǎo)航調(diào)校，突破了傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導(dǎo)下360度聚焦斷層照射腫瘤，對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行高效、精確、安全的治療。6MV能量的X射線在TOMO的高度調(diào)制下可以形成任意形狀的等劑量曲線分布，達(dá)到劑量“雕刻”的效果。在臨床應(yīng)用上可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤組織的高量照射，同時(shí)周?chē)恼＝M織劑量能迅速下降。另外，在每次實(shí)施治療前TOMO系統(tǒng)都要進(jìn)行實(shí)時(shí)的影像引導(dǎo)，對(duì)人工擺位進(jìn)行調(diào)整，最大限度地保證高劑量照射區(qū)域確實(shí)落在腫瘤靶區(qū)部位。形象地比喻一下，TOMO就像一枚精確制導(dǎo)的定向爆破導(dǎo)彈，對(duì)腫瘤實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的“斬首行動(dòng)”。TOMO通過(guò)多子野的螺旋斷層照射方式，實(shí)現(xiàn)一次照射多個(gè)腫瘤病灶，降低了因?yàn)橛?jì)劃復(fù)雜而帶來(lái)的正常組織受到反復(fù)照射的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于螺旋照射的獨(dú)特設(shè)計(jì)使它能夠?qū)崿F(xiàn)超長(zhǎng)范圍的調(diào)強(qiáng)照射野（160cm），而且無(wú)需考慮相鄰野的銜接問(wèn)題。 總結(jié)來(lái)說(shuō)，TOMO具有以下兩大特點(diǎn)：（1）照得準(zhǔn)。每次治療都進(jìn)行實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航，機(jī)械精度可達(dá)0.1mm。（2）照得狠。形成的等劑量曲線分布高量區(qū)集中于腫瘤靶區(qū)，正常組織受量低。 在實(shí)際的臨床應(yīng)用方面，TOMO在鼻咽癌的治療中已取得了良好的療效。解放軍八一醫(yī)院自2012年引進(jìn)TOMO放療設(shè)備，其后的兩年共進(jìn)行了112例鼻咽癌患者的治療，與同期采用普通直線加速器治療（LA）的35例患者進(jìn)行比較，結(jié)果如下：2年總生存率TOMO組為96.7%，LA組為84.4%；2年鼻咽部原發(fā)灶局控率TOMO組為98.2%，LA組為93.3%。因此，TOMO對(duì)鼻咽癌的腫瘤控制和總體生存均有優(yōu)勢(shì)。在副作用方面，兩組患者腮腺的平均照射劑量TOMO組為37.1Gy，LA組為40.9Gy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。口干發(fā)生率TOMO組0級(jí)5.2%、Ⅰ級(jí)53.9%、Ⅱ級(jí)40.9%，LA組0級(jí)2.8%、Ⅰ級(jí)38.9%、Ⅱ級(jí)58.3%，口干的嚴(yán)重程度TOMO組優(yōu)于LA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更長(zhǎng)期的臨床結(jié)果還有待進(jìn)一步隨訪觀察。 六、小結(jié) 對(duì)于鼻咽癌這種臨床治療效果較好的惡性腫瘤，治療的目的已經(jīng)不僅僅是控制腫瘤，對(duì)于治療后所伴隨的副作用直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量，也應(yīng)該得到足夠的重視。TOMO在對(duì)正常組織的保護(hù)上已經(jīng)顯現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)，可有效地提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。